Kliničke karakteristike i ishod lečenja kod bolesnika sa akutnom limfoblastnom leukemijom

Uvod: Akutna limfoblastna leukemija (ALL) predstavlja malignu transformaciju i proliferaciju progenitorskih limfoidnih ćelija. Na ishod bolesti značajno utiču citogenetsko- -molekularne karakteristike, broj leukocita, procenat blasta u krvi i koštanoj srži, zahvaćenost centralnog nervnog sistema (CNS), i modalitet primenjene terapije.

Cilj: Utvrditi kliničke, imunofenotipske i citogenetske osobine bolesnika sa ALL-om i odrediti stopu postizanja remisije, zastupljenost rezistentnih oblika, stopu relapsa, i ukupno preživljavanje (UP) (engl. overall survival – OS) bolesnika sa ALL-om; utvrditi prognostičke faktore preživljavanja bolesnika.

Materijali i metode: Retrospektivna studija sprovedena je na 74 bolesnika a obuhvatila je petogodišnji period, od novembra 2013. do oktobra 2018. godine. Analiziran je uticaj pola, starosti, imunološkog podtipa akutne limfoblastne leukemije, broja leukocita, procenta blasta u krvi i koštanoj srži, i citogenetsko-molekularnih karakteristika na preživljavanje bolesnika sa ALL-om.

Rezultati: Istraživanje je obuhvatilo 56 (75,0%) bolesnika sa B-ćelijskom ALL i 18 (25,0%) pacijenata sa T-ćelijskom ALL, prosečne starosti 49,5 godina (opseg: 20 - 77). Kompletna remisija je postignuta kod 54 (72,9%) bolesnika, 40 (71,4%) pacijenata sa B-ćelijskom ALL i 14 (77,7%) pacijenata sa T-ćelijskom ALL. Refraktarnost na indukcionu terapiju potvrđena je kod 7 (9,4%) bolesnika sa ALL-om, 5 (8,9%) pacijenata sa B-ćelijskom ALL i 2 (11,1%) pacijenta sa T-ćelijskom ALL. Smrtnost u indukciji zabeležena je kod 13 (17,5%) bolesnika, 8 (14,2%) pacijenata sa B-ćelijskom ALL i 5 (27,7%) pacijenata sa T-ćelijskom ALL. Relaps je imalo 25 (46,3%) bolesnika, 20 (47,5%) pacijenata sa B-ćelijskom ALL i 5 (33,3%) pacijenata sa T-ćelijskom ALL. Univarijantnom analizom utvrđeno je da su sledeći parametri statistički značajno uticali na kraće ukupno preživljavanje: starost ≥50 godina (p < 0,001), primena COP hemioterapije (p < 0,001), netransplantirani bolesnici (p = 0,011) i infiltracija CNS-a (p < 0,001).

Zaključak: Na preživljavanje bolesnika sa ALL-om značajno utiču starost, modalitet primenjene terapije i zahvaćenost CNS-a.

UVOD

Akutna limfoblastna leukemija (ALL) je heterogeno oboljenje koje karakteriše maligna transformacija i proliferacija progenitorskih limfoidnih ćelija u koštanoj srži, perifernoj krvi i drugim tkivima [1].

Incidencija akutne limfoblastne leukemije u Evropi iznosi 1,28/100.000 godišnje, sa značajnim varijacijama u odnosu na starosno doba [1]. Najveći procenat obolelih, gotovo 80,0%, registruje se u pedijatrijskoj populaciji, sa stopom preživljavanja od 90,0%, dok adultna populacija ima znatno lošiju prognozu [2].

Prema imunološkoj klasifikaciji, akutne limfoblastne leukemije se dele na B-ćelijsku ALL i T-ćelijsku ALL. U okviru B-ćelijskog tipa akutne limfoblastne leukemije, razlikuju se četiri podtipa: pro B-ALL, common B-ALL, pre B-ALL i nezreli B-ALL podtip. T-ćelijski podtipovi akutne limfoblastne leukemije su klasifikovani kao: pro T-ALL, pre T-ALL, kortikalna T-ALL i zrela T-ALL [3].

Najznačajniji prognostički faktor u akutnoj limfoblastnoj leukemiji jesu citogenetske abnormalnosti hromozoma. Postojanje numeričkih hromozomskih aberacija (tetraploidija, hipodiploidija, pseudodiploidija) predstavlja loš prognostički faktor, a procenat preživljavanja kod ovih osoba iznosi 25,0%. Kod osoba sa ALL-om, najbolje proučavana i ujedno najpoznatija strukturna hromozomska aberacija je translokacija t(9;22) (Filadelfija hromozom). Ova aberacija može se uočiti kod 20,0% - 30,0% odraslih bolesnika sa ALLom. Pored t(9;22), loš prognostički faktor predstavljaju i translokacije na pozicijama t(8;14) i t(4;11) [4]. Osim citogenetskih abnormalnosti, na prognozu kod akutne limfoblastne leukemije utiču i pol (veći broj relapsa kod muškog pola), starosno doba (lošija prognoza kod odraslih nakon šezdesete godine), vreme neophodno za postizanje kompletne remisije (KR), broj leukocita (>30×109 za B-ALL tip i >100x109 za T-ALL tip), kao i zahvaćenost centralnog nervnog sistema (CNS) [1],[5]. Prisustvo nezrelih prekursorskih T i B ćelija takođe se povezuje sa lošijom prognozom, pa se postojanje B ćelija, koje na svojoj površini eksprimiraju CD19, CD22 i CD79a, kao i T ćelija, koje ne eskprimiraju CD1a, CD8 i CD5, smatra lošim prognostičkim faktorom [6].

Iako se nakon inicijalne hemioterapije (HT) remisija postiže kod gotovo 90,0% bolesnika, stopa izlečenja je samo 40,0% - 50,0%, zbog relapsa. Konvencionalni hemioterapijski režimi koji se primenjuju kod bolesnika sa relapsom ili refraktarnim oblikom B-ćelijske ALL povezuju se sa stopom preživljavanja od 31,0% do 44,0%, ukoliko se primene u ranoj fazi relapsa, odnosno sa stopom preživljavanja od 18,0% - 25,0%, ukoliko se primene u kasnijoj fazi i kao druga linija izbora [7].

Transplantacija matičnih ćelija hematopoeze (TMĆH) pokazala se veoma efikasnom u lečenju visoko rizičnih bolesnika sa ALL-om. Petogodišnje preživljavanje kod bolesnika kod kojih se ne registruje minimalna rezidualna bolest (MRB) nakon transplantacije je 75,0%, dok je kod bolesnika sa pozitivnom MRB procenat preživljavanja 33,0% [8].

Ciljevi ovog rada bili su da se utvrde kliničke, imunofenotipske i citogenetske osobine bolesnika sa ALL-om, te da se odrede stope postizanja kompletne remisije, zastupljenost rezistentnih oblika, stope relapsa, i ukupno preživljavanje (engl. overall survival – OS) bolesnika sa ALL-om. Takođe je cilj bio i da se utvrde prognostički faktor koji utiču na preživljavanje bolesnika sa ALL-om.

MATERIJALI I METODE

Ispitivanu grupu sačinjavalo je 74 bolesnika sa ALL-om; 56 (75,0%) pacijenata sa B-ćelijskom ALL i 18 (25,0%) pacijenata sa T-ćelijskom ALL. Studija je retrospektivna i obuhvata petogodišnji period praćenja bolesnika, od novembra 2013. godine do oktobra 2018. godine. Dijagnoza bolesti je postavljena na osnovu: kliničke slike, nalaza u perifernoj krvi i koštanoj srži, prema preporukama Svetske zdravstvene organizacije (SZO) [9],[10]. Kod bolesnika je praćen uticaj određenih parametara na preživljavanje, a to su: pol, starost, imunološki podtip akutne limfoblastne leukemije, broj leukocita, procenat blasta u perifernoj krvi i koštanoj srži, citogenetsko-molekularne karakteristike. Grupa rizika za akutnu limfoblastnu leukemiju je određivana prema modelu grupe rizika GMALL (German Multicenter Study Group for Adult ALL) i obuhvatala je standardni, visoki i veoma visoki stepen rizika [11].

Hematološka dijagnostika je podrazumevala:

1. Morfološku i citohemijsku analizu razmaza koštane srži

Razmazi koštane srži su prvo bojeni May-GrünwaldGiemsa metodom, a potom su vršena specifična citohemijska bojenja (PAS, POX, SB, ANAE). Citohemijsko bojenje omogućava da se odredi linijska pripadnost blasta. Istovremeno se određuju celularnost, prisutnost, brojnost i stepen zrelosti pojedinih ćelija hematopoeze, kao i njihove morfološke osobine [9],[10].

2. Imunofenotipizaciju protočnom citometrijom

Uzorci ispitanika su prikupljani i obrađivani prema standardnim preporukama i protokolima, metodom direktne višekolorne imunofluorescencije [12].

3. Klasičnu citogenetsku analizu metodom HG traka

Kariotip bolesnika, u momentu postavljanja dijagnoze, utvrđivan je tehnikom HG traka i analiziran je prema Internacionalnom sistemu za humanu citogenetsku nomenklaturu [13].

4. Molekularno - genetska istraživanja

U okviru molekularno-genetskih istraživanja vršene su sledeće procedure: izolacija mononuklearnih ćelija iz aspirata koštane srži, izolacija RNK iz mononuklearnih ćelija, reverzna transkripcija (RT), standardizovani RT-PCR (polymerase chain reaction) protokol za detekciju BCR-ABL fuzionih transkripta.

Terapija bolesnika sa ALL-om

Bolesnici sa ALL-om lečeni su hemioterapijskim protokolima: Hyper-CVAD i COP. Hyper-CVAD protokol sastoji se od neparne i parne kure i primenjivan je kod bolesnika koji su imali ≤ 65 godina, ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) ≤ 2 i HCT-CI (hematopoietic cell transplantation- comorbidity index) ≤ 3. Neparna kura obuhvata primenu: ciklofosfamida, 300 mg/m2 i.v., D1-3; mesne, 600 mg/m2 i.v., D1–3; doksorubicina, 50 mg/m2 i.v., D4; vinkristina, 2 mg i.v., D4 i D11; deksametazona, 40 mg i.v., D1–4 i D11–14. Sastav parne kure čine: metotreksat (MTX), 200 mg/m2 i 800 mg/m2 i.v., D1 tokom 22 h, i visoke doze citozara (Ara-C) 3 g/m2 /12 h, D2 i D3. Terapija održavanja u trajanju od dve godine podrazumeva primenu: 6-merkaptopurina per os, 3x50 mg dnevno; MTX-a, i.m., 20 mg/m2 jednom nedeljno; prednizona, 200 mg dnevno, D1–5 u mesecu; vinkristina, 2 mg i.v., jednom mesečno. Bolesnici sa ALL-om su primali profilaktičnu terapiju za centralni nervni sistem. COP protokol je primenjivan kod bolesnika koji su imali ECOG >2, HCT-CI >3, >65 godina, u sastavu: ciklofosfamid amp, 750 mg/m2 i.v., D1; onkovin, 2 mg i.v., D1; i prednizon tbl, 100 mg p.o., D1-5. Alogena transplantacija matičnih ćelija hematopoeze (TMĆH) je sprovedena kod bolesnika sa ALL-om koji su imali visoki i veoma visoki stepen rizika. Kompletna remisija (KR) podrazumeva ≤ 5,0% blasta u koštanoj srži, dok se pod refraktarnom bolešću podrazumeva nepostizanje kompletne remisije, nakon primenjena dva ciklusa hemioterapije. Ukupno preživljavanje (engl. overall survival - OS) je definisano kao vreme od dijagnoze do smrti ili datuma poslednjeg praćenja. Preživljavanje bez znakova bolesti (engl. disease-free survival - DFS) je definisano kao vreme od postizanja kompletne remisije do recidiva ili smrti. Rana smrt (engl. early death - ED) je definisana kao smrt u roku od 28 dana od otpočinjanja indukcione hemioterapije.

U statističkoj obradi podataka korišćene su metode deskriptivne statistike. Za ispitivanje razlike učestalosti, korišćeni su hi-kvadrat test, odnosno Fišerov test tačne verovatnoće. Za analizu dužine preživljavanja korišćena je Kaplan-Majerova metoda, a log-rank test je primenjen za poređenje preživljavanja među ispitivanim grupama. Za identifikaciju faktora rizika korišćen je univarijantni Koksov proporcionalni regresioni model. Svi statistički testovi su posmatrani na nivou značajnosti nulte hipoteze od p < 0,05. Statistička analiza je urađena na računaru primenom licenciranog statističkog paketa SPSS 15.0.

REZULTATI

Istraživanje je obuhvatilo 74 bolesnika sa ALL-om, od kojih je 75,0% imalo B-ćelijsku ALL, a 25% T-ćelijsku ALL. Kliničko laboratorijske karakteristike bolesnika prikazane su u Tabeli 1.

Tabela 1. Kliničko-laboratorijske karakteristike

Najviše bolesnika, 33 (47,1%) je imalo normalan kariotip, dok je t(9;22) bila prisutna kod 15 (23,5%) bolesnika. Druge hromozomske aberacije bile su prisutne kod 20 (29,4%) bolesnika. PCR analizom utvrđeno je prisustvo BCR-ABL rearanžmana kod 22 (29,7%) bolesnika; 50 (67,5%) bolesnika nije imalo pozitivan PCR na BCR-ABL; dok za 2 bolesnika (2,7%) nisu postojali podaci. 

Standardni stepen rizika postojao je kod 20 (26,0%) bolesnika, visoki rizik kod 31 (45,2%) pacijenta, a veoma visoki rizik kod 22 (28,8%) bolesnika.

Najveći broj bolesnika sa B-ćelijskom ALL (75,5%) je imao broj leukocita manji od 30x109 /L, a njih 24,5% je imalo broj leukocita veći od 30x109 /L. Među bolesnicima sa T-ćelijskom ALL, 88,9% je imalo broj leukocita veći od 100x109 /L, a svega 11,1% bolesnika je imalo broj leukocita manji od 100x109 /L.

Najveći broj bolesnika sa ALL-om, 63 (85,1%) je lečen HT-om, po protokolu Hyper-CVAD, dok je 11 (14,9%) bolesnika lečeno po COP protokolu. Transplantacija matičnih ćelija hematopoeze je sprovedena kod 17 (27,4%) bolesnika, dok 41 bolesnik (70,7%) nije bio podvrgnut transplantaciji.

Kod 54 (72,9%) bolesnika postignuta je KR i to kod 40 (71,4%) pacijenata sa B-ćelijskom ALL i 14 (77,7%) bolesnika sa T-ćelijskom ALL. Refraktarnost na indukcionu terapiju potvrđena je kod 7 (9,4%) bolesnika sa ALL-om, od kojih je 5 (8,9%) bilo sa B-ćelijskom ALL i 2 (11,1%) sa T-ćelijskom ALL. Smrtnost u indukciji zabeležena je kod 13 (17,56%) bolesnika, među kojima je bilo 8 (14,2%) pacijenata sa B-ćelijskom ALL i 5 (27,7%) pacijenata sa T-ćelijskom ALL. Relaps je imalo 25 (46,3%) bolesnika, odnosno 20 (47,5%) pacijenata sa B-ćelijskom ALL i 5 (33,3%) pacijenata sa T-ćelijskom ALL. Ni za jedan od analiziranih parametara nije utvrđena statistički značajna razlika između bolesnika sa B-ćelijskom ALL i onih sa T-ćelijskom ALL.

Medijana preživljavanja bolesnika sa ALL-om bila je 8 meseci, dok je petogodišnje preživljavanje registrovano kod 23,2% ispitanika (Grafikon 1).

Grafikon 1. Kaplan-Majerova kriva preživljavanja bolesnika sa ALL

Medijana preživljavanja bez znakova bolesti bila je 12 (1 - 72) meseci. Analiza ukupnog preživljavanja prema tipu leukemije pokazala je da je medijana preživljavanja bolesnika sa B-ćelijskom ALL bila 8 meseci, dok je kod pacijenata sa T-ćelijskom ALL iznosila 6 meseci. Nije uočena statistički značajna razlika u vremenu preživljavanja između obolelih od B i T leukemije (p = 0,372) (Grafikon 2).

Grafikon 2. Kaplan-Majerova kriva preživljavanja prema imunološkom tipu ALL

Koksovom regresionom (univarijantnom) analizom utvrđeno je da su sledeći parametri statistički značajno uticali na loše ukupno preživljavanje: starost ≥50 godina (p < 0,001), primena COP HT protokola (p < 0,001), netransplantirani bolesnici (p = 0,011) i infiltracija CNS-a (p < 0,001) (Tabela 2).

Tabela 2. Prediktorni faktori za loše ukupno preživljavanje kod bolesnika sa ALL-om

Zbog nepovoljnog odnosa ishoda i potencijalnih prediktora, multivarijantna analiza nije sprovedena.

DISKUSIJA

Akutna limfoblastna leukemija predstavlja maligno oboljenje koje se sa znatno lošijom prognozom javlja u odraslom dobu u odnosu na pedijatrijsku populaciju [2]. Na ishod bolesti, pored uzrasta, utiču i brojni faktori među kojima su najznačajnije citogenetske molekularne promene.

Naše istraživanje obuhvatilo je 74 bolesnika, među kojima je procenat žena (52,7%) bio nešto veći u odnosu na ispitanike muškog pola (47,3%). Prema literaturnim podacima, među obolelim od akutne limfoblastne leukemije dominiraju osobe muškog pola [14],[15].

U našoj studijskoj grupi najviše je bilo bolesnika sa B-ćelijskom ALL koji su imali common B-ALL imunološki podtip - 37 (66,7%). Rezultati prethodnih studija pokazuju da je B-ALL tip znatno češći od T-ALL tipa i da je zastupljen kod 88,0% bolesnika sa akutnom limfoblastnom leukemijom, dok je T-ALL tip prisutan kod 12,0% bolesnika sa ALL-om [16].

PCR analizom potvrđena je BCR-ABL pozitivnost kod 22 (29,7%) bolesnika, od kojih su 4 (18,2%) imala normalan kariotip, dok je kod 18 (81,8%) bolesnika registrovana t(9;22). Prisustvo Filadelfija hromozoma kod bolesnika sa ALL-om smatra se lošim prognostičkim faktorom i povezuje se sa kraćom kompletnom remisijom, većom refraktarnošću na primenjivanu terapiju i lošim ukupnim preživljavanjem. Rezultati drugih istraživanja pokazuju da se Filadelfija hromozom kod osoba sa ALL-om javlja sa učestalošću od 20% - 30% u adultnoj populaciji, dok je u pedijatrijskoj populaciji učestalost manja i iznosi 5,0% [17].

Broj leukocita predstavlja važan prognostički faktor u akutnoj limfoblastnoj leukemiji. U našem istraživanju, 13 bolesnika (24,5%) sa B-ćelijskom ALL je imalo broj leukocita veći od 30x109 /L, dok je 16 (88,9%) bolesnika sa T-ćelijskom ALL imalo broj leukocita veći od 100x109 /L. Smatra se da broj leukocita veći od 30x109 /L kod B-ALL tipa, kao i broj leukocita veći od 100x109 /L kod T-ALL tipa predstavlja loš prognostički faktor. Ovo potvrđuje i istraživanje Roua i saradnika, koje je pokazalo da broj leukocita veći od 30x109 /L predstavlja nepovoljan prognostički faktor [18].

Najveći procenat naših bolesnika, 63 (85,1%,), lečen je pomoću HT-a, po protokolu Hyper-CVAD. Bolesnici koji su bili stariji od 65 godina i koji su imali ECOG >2 i HCT-CI >3 lečeni su po COP protokolu (11 bolesnika - 14,9%). Rezultati prethodno sprovedenih studija pokazuju da se dobar odgovor na primenu Hyper-CVAD protokola registruje u 92,0% slučajeva, sa petogodišnjom stopom preživljavanja koja iznosi 32,0% [19].

KR je postignuta kod 54 bolesnika (72,9%), 40 (71,4%) sa B-ćelijskom ALL i 14 (77,7%) sa T-ćelijskom ALL. Smrtnost u indukciji je zabeležena kod 13 (17,5%) bolesnika, među kojima je bilo 8 (14,2%) pacijenata sa B-ćelijskom ALL i 5 (27,7%) pacijenata sa T-ćelijskom ALL. Relaps je imalo 25 (46,3%) bolesnika, odnosno 20 (47,5%) pacijenata sa B-ćelijskom ALL i 5 (33,3%) pacijenata sa T-ćelijskom ALL. Refraktarnost na indukcionu terapiju potvrđena je kod 7 (9,4%) bolesnika sa ALL-om, od kojih je 5 (8,9%) bilo sa B-ćelijskom ALL, a 2 (11,1%) sa T-ćelijskom ALL. Rezultati prethodnih istraživanja pokazuju da se refraktarnost sreće kod 10,0% bolesnika [17], dok se rana smrtnost kreće od 5,0% do 10,0%, a u pedijatrijskoj populaciji je znatno niža i iznosi 1,0% [20]. TMĆH je sprovedena kod 17 bolesnika (27,4%) sa visokim i veoma visokim stepenom rizika.

S obzirom na to da se ALL retko registruje u adultnoj populaciji, postoji malo podataka koji pokazuju stope preživljavanja bolesnika sa ALL-om. Sprovedeno istraživanje je pokazalo da je medijana ukupnog preživljavanja ispitanika sa ALL-om bila 8 meseci, sa nešto dužim preživljavanjem kod osoba sa B-ćelijskom ALL, što se nije pokazalo kao statistički značajna razlika u odnosu na bolesnike sa T-ćelijskom ALL. Petogodišnje preživljavanje u ovom istraživanju bilo je 23,2%. U našem istraživanju, medijana preživljavanja bez znakova bolesti bila je 12 meseci. Stopa petogodišnjeg preživljavanja, u odnosu na naše rezultate, bila je viša u američkim (35,5%) i nemačkim (43,4%) studijskim grupama [21].

Univarijantnom analizom je utvrđeno da, osim uzrasta, loš prognostički faktor predstavljaju i modalitet primenjene terapije i zahvaćenost CNS-a. Ove rezultate potvrđuju i druga istraživanja koja pokazuju da se starije životno doba povezuje sa lošijom prognozom kao i da se stope preživljavanja značajno smanjuju sa povećanjem godina starosti [21]. Bolesnici starosti između 15 i 24 godine imaju 10,0% veću stopu petogodišnjeg preživljavanja u odnosu na bolesnike starosnog doba između 25 i 39 godina [5]. U radu Lazarusa i saradnika pokazana je statistički značajna razlika u ukupnom preživljavanju kod bolesnika koji su pri dijagnozi bolesti imali zahvaćenost CNS-a [22].

ZAKLJUČAK

Naše istraživanje je pokazalo loše preživljavanje bolesnika sa ALL-om, na koje značajno utiču starost, modalitet primenjene terapije i zahvaćenost CNS-a. Uvođenje preciznije molekularne dijagnostike, praćenje minimalne rezidualne bolesti i primena ciljane terapije može doprineti boljem preživljavanju ovih bolesnika, što poslednja istraživanja i potvrđuju.