Progresija bolesti kod pacijenata sa primarnom mijelofibrozom niskog rizika – prikaz slučaja

Uvod: Medijana preživljavanja (OS) pacijenata sa primarnom mijelofibrozom (PMF) niskog rizika je preko 15 godina, ali prema „MOST” prospektivnoj studiji, progresiju bolesti ima skoro 60% ovih pacijenata.

Cilj: Predstaviti tok bolesti i lečenje pacijenata sa PMF-om niskog rizika.

Prikaz slučajeva: Svi pacijenti su imali utvrđenu PMF, međunarodni prognostički skoring sistem (IPSS) niskog rizika i normalnu početnu citogenetiku.

Slučaj 1: Pacijent, muškarac starosti 61 godina, primljen je u maju 2016. godine sa Tr 772x10⁹ /L, LDH 566U/L, bez splenomegalije, JAK2V617F+. Prvobitno je lečen hidroksiureom (HU) od 2016. do 2020. godine. Od 2021. godine uveden je ruksolitinib zbog razvoja splenomegalije i leukocitoze, uz progresiju bolesti 18 meseci kasnije (slezina 26cm, Plt 20x10⁹ /L, 10% blasta u srži, složen kariotip: -5, del 7q, mar+). Uveden je azacitidin, ali zbog sepse dolazi do smrtnog ishoda u oktobru 2022. godine. OS je 66 meseci.

Slučaj 2: Pacijentkinja, žena starosti 47 godina, primljena je u julu 2011. godine sa Tr 899x10⁹ /L, LDH 899U/L, slezinom 15x7cm, JAk2V617F+, ASXL+. Inicijalno je lečena sa HU, a od oktobra 2013. godine ruxolitinibom, zbog progresije splenomegalije (slezina 19,3cm, LDH 1881U/L), uz potonju normalizaciju veličine slezine, broja Tr i LDH. Pacijentkinja je u remisiji. OS je 126 meseci.

Slučaj 3: Pacijent, muškarac starosti 64 godine, primljen je u maju 2012. godine sa Tr 1457x10⁹ /L, LDH 631U/L, graničnom splenomegalijom, JAk2V617F-, MPL+, SRSF2+, U2AF1+, ASXL1+. Inicijalno je lečen sa HU (maj 2012. godine), a od aprila 2019. godine danazolom zbog pojave transfuzione zavisnosti. Zbog srčane insuficijencije, smrtni ishod je nastupio u februaru 2020. godine. OS je 96 meseci.

Zaključak: Neki pacijenti sa PMF-om niskog rizika imaju progresiju bolesti, a buduća istraživanja će pokazati da li rana sekvencioniranja sledeće generacije (NGS) analiza non-driver mutacija i rano uvođenje terapije doprinose promeni toka bolesti.

UVOD

Primarna mijelofibroza (PMF) predstavlja stečeni klonalni poremećaj matične ćelije hematopoeze uz abnormalnu proliferaciju mijeloidnih ćelija. PMF je BcrAbl (Breakpoint cluster region protein-Abelson tyrosine-protein kinase, eng.) negativna mijeloproliferativna neoplazma (MPN) [1],[2]. Karakteriše se prisustvom konsitucionalnih simptoma, splenomegalijom usred ekstramedularne hematopoeze i mogućnošću razvoja leukemijske transformacije [1]. Većina pacijenata ima prisutnu mutaciju gena za Janus kinazu (JAK)2/V617F) [3]. Dijagnoza PMF se određuje prema ICC kriterijumima (2022.). Prisustvo nukleiranih eritrocita, nezrelih granulocita i dakriocita je tipično, ali prefibrotični PMF ne mora da pokaže jasnu leukoeritroblastozu. Fibroza koštane srži je obično povezana sa mutacijama JAK2, CALR ili MPL mutacijama. Kariotip najčešće pokazuje abnormalnosti po tipu +9, del(13k), del(20k) i hromozoma br 1 [4],[5],[6]. Prognostički model baziran je na razvoju međunarodnog prognostičkog skoring sistema (IPSS) iz 2009. godine, koji se koristi u inicijalnoj dijagnostici i uključuje starost >65god., hemoglobin 25x10⁹ /l, prisustvo > 1% cirkulišućih blasta i razvoj konstitucionih simptoma. U zavisnosti od broja prisustnih štetnih faktora, pacijenti su statifikovani u grupe niskog, srednjeg-1, srednjeg-2 i visokog rizika bolesti [7]. DIPSS (dinamički IPSS skor) koristi iste prognostičke varijable, ali je primenljiv bilo kad u toku bolesti [8]. Konvencionalni tretman je ograničenog uticaja na preživljavanje pacijenata i uključuje “watch and wait” za asimptomatske pacijente, stimulatore eritropoeze, androgene ili imunomodulatore za anemiju, primenu citoreduktivnih lekova (hidroksiurea kod razvoja splenomegalije i konstitucionalnih simptoma), u pojedinačnim slučajevima i splenektomiju ili radioterapiju [9]. Ciljana molekularna terapija (JAK inhibitori) je efikasna i kod JAK2+ i JAK2- pacijenata. Ruksolitinib je terapija izbora za PMF sa splenomegalijom i/ili razvojem konstitucionalnih simptoma. Alogena transplantacija matičnih ćelija ostaje jedini način izlečenja PMF, ali je ograničena na pacijente sa visokim i srednjim 2 rizikom. U toku su mnoge studije kombinacije JAK inhibitora sa drugim agensima [9]. Više studija je pokazalo da lečenje mijelofibroze u ranijem toku bolesti, dok je pacijent niskog, ili srednjeg-1 rizika ili što je pre moguće ukoliko ima srednji i visoki rizik, rezultira većom relativnom efikasnošću i manjom toksičnošću u poređenju sa kasnijim započinjanjem lečenja [10]. Cilj ovog rada je bio da prikažemo bolesnike sa PMF niskog stepena rizika, kod kojih je došlo do biološke progresije bolesti, i da istaknemo njihove klinčke i biološke karakteristike.

PRIKAZI SLUČAJEVA

Prvi slučaj

Kod pacijenta, muškog pola, starosti 61 godinu, u maju 2016. godine u krvnoj slici konstatovana je leukocitoza i trombocitoza (Hb 158 g/L, MCV 90fl, Le 12,9x10⁹ /L, Tr 792x10⁹ /L, u diferencijalnoj formuli neutrofili 66%, limfociti 26%, bez leukoeritroblastoze), a u biohemijskim analizama povišen LDH (556U/L). Ultrazvuk abdomena nije pokazao prisustvo splenomegalije. Pacijent nije imao nikakve tegobe na prikazu. U sprovedenoj hematološkoj dijagnostici, nalaz bioptata koštane srži pokazao je fibrozu gr I, uočen je spontani razvoj formacija eritroidnih kolonija, konvencionalna citogenetika je bila uredna (20 metafaza). Konstatovana je JAK2V617F mutacija (PCR). Nivo serumskog eritropetina bio je uredan. Postavljena je dijagnoza prefibrotičnog PMF-a, niskog stepena rizika prema IPSS skoru, uz MPN 10 skor 10/100.

Uz primenu acetilsalicilne kiseline od 100 mg per os dnevno, po sprovednoj dijagnostici i daljoj progresiji trombocitoze i leukocitoze, započeto je (jun 2016. godine) lečenje hidroksiureom (HU), 500 mg per os dnevno, u periodu 2016. do 2020. godine. Decembra 2019. godine, kontrolni ultrazvuk abdomena i dalje je bio uredan. Međutim, u avgustu 2020. godine (53 meseca od dijagnoze PMF) konstatovana je progresija leukocitoze (30x109 /l, uz Hb 129g/L i Tr 161x109 /L), te je doza HU eskalirana na 1000 mg per os dnevno. Oktobra 2020. godine (55 meseci od dijagnoze PMF) pacijent prijavljuje mučninu, gubitak od 5 kg telesne težine za mesec dana, noćno znojenje i preznojavanje. Konstantovana je dalja progresija leukocitoze (50x109 /L, 3% blasta u perifernom razmazu) i porast LDH (1627 U/L). Doza HU je eskalirana na 1500 mg per os dnevno, uz potonju pojavu trombocitopenije.

U oktobru 2020. godine sprovedena je hematološka reevaluacija. Aspiraciona punkcija nije pokazala akutnu transformaciju MPN-a (2% blasta). U bioptatu koštane srži uočena je fibroza gr II, 4% CD34+ ćelija. Nalaz konvencionalne citogenetike u 20 mitoza bio je uredan. Konstatovano je prisustvo PMF-a, intermedijarnog-2 rizika prema DIPSS skoru, MPN skor 19/100. U februaru 2021. godine radiografski je konstatovana dalja progresija splenomegalije (22,2 cm), bez splahnične tromboze. Uveden je Ruxolitinib® u dozi 2x20 mg per os dnevno, a mesec dana kasnije, zbog leukocitoze 146x109 /l (uz Hb 120 g/L i Tr 101x109 /l), ponovo je dodata HU (500 mg per os dnevno). Nakon 18 meseci od početka primene ruksolitiniba (avgust 2022. godine), konstatovana je dalja progresija bolesti (produbljivanje trombocitopenije, progresija splenomegalije do 26 cm), uz pojavu aberantnog kariotipa sa 2 nezavisna klona (-5, del 7q, +mar). Ponovljena aspiracija srži pokazala je 10% blasta u srži. Kod pacijenta je započeto lečenje primenom azacitidina, ali usled pojave septičnog stanja sa razvojem septičnog šoka dolazi do letalnog ishoda u oktobru 2022. godine. Period ukupnog preživljavanja (OS, Overall Survival, eng.) je iznosio 66 meseci.

Drugi slučaj

Pacijentkinja starosti 47 godina javila se hematologu u julu 2011. godine zbog pojave priritusa i abdominalnog bola, kao i nalaza krvne slike (Hb 128 g/L, MCV 89fL, Le 8.7x10⁹ /L, Tr 772x10⁹ /l, u diferencijalnoj formuli neutrofili 66%, limfociti 25%, monociti 5%, bez leukoeritroblastoze). U laboratorijskim analizama LDH je iznosio 899 U/L. Inicijalni ultrazvuk abdomena pokazao je slezinu promera 15x7cm. Sprovedena je hematološka dijagnostika. U bioptatu koštane srži uočena je fibroza Gr I, bio je pozitivan spontani razvoj formacija eritroidnih kolonija, a konvencionalna citogenetika bila je uredna (u 4 analizirane metafaze- nizak mitotski indeks). Konstatovana je JAK2V617F mutacija-homozigot (PCR). NGS (Next Generation Sequencing- mutacioni panel Prof. Skode) analiza utvrdila je prisustvo ASXL1 mutacije. Nivo serumskog eritropoetina je bio uredan. Konstatovana je dijagnoza prefibrotičnog PMF, niskog stepena rizika prema IPSS skoru, MPN 10 skor 25/100.

Inicijalno je uvedena acetilsalicilna kiselina (100 mg per os dnevno), a od jula 2012. godine je uvedena HU (500mg per os dnevno), s obzirom na progresivnu splenomegaliju (18x7cm) i porast LDH (1221U/L). Tada je utvrđeno prisustvo intermedijarnog-1 rizika prema DIPSS skoru. U oktobru 2013. godine pacijentkinja prijavljuje malaksalost, noćno znojenje, preznojavanje i ponovnu pojavu abdominalnog bola. Slezina se palpirala do nivoa umbilikusa. U krvnoj slici Hb 130x10⁹ /L, Le 13x10⁹ /l, Tr 563x10⁹ /L, postoji tendencija daljeg rasta LDH (1881U/L), uz uredne druge zapaljenske parametre. Kontrolni ultrazvuk abdomena pokazao je dalju progresiju splenomegalije (19,3x7,5cm). Pacijentkinja nije bila motivisana za rebiopsiju koštane srži. Konstatovano je i dalje prisustvo intermedijarnog-1 rizika (DIPSS), uz porast MPN 10 skora na 36/100.

Istog meseca je uveden ruxolitinib u dozi od 2x20 mg per os dnevno (u okviru “compassionate“ programa). U daljem toku lečenja ruxolitinibom dolazi do potpune regresije splenomegalije (13x5 cm februara 2015. godine), uz potpunu laboratorijskih parametara. Na poslednjoj kontroli, u januaru 2024. godine (i dalje ruxolitinib 2x20 mg per os dnevno), u krvnoj slici Hb 124 g/L, Le 4.2x10⁹ /l, Tr 413x10⁹ /l. LDH 478U/L. Poslednji ultrazvuk abdomena je pokazao promer slezine 10x3 cm. Pacijentkinja nije prijavljivala tegobe na poslednjoj kontroli. Pacijentkinja je u stabilnoj remisiji osnovne bolesti. Period bez progresije bolesti iznosi 126 meseci. Dalje praćenje uz nastavak ruxolitiniba je u toku.

Treći slučaj

Pacijent muškog pola, starosti 64 godine, inicijalno se javio hematologu u maju 2012. godine zbog nalaza trombocitoze u krvnoj slici, uz podatak da je za povišene trombocite znao od novembra 2010. godine (tada Tr 989x10⁹ /L), ali se nije ispitivao. Prilikom pregleda, u krvnoj slici su registrovani Hb 107g/L, MCV 82fl, Le 11,2x10⁹ /L, Tr 1457x10⁹ /l, u diferencijalnoj formuli neutrofili 62%, limfociti 20%, monociti 5%. U laboratorijskim nalazima LDH je iznosio 631U/L, a feritin 9 ugL, uprkos prethodnoj primeni oralnih preparata gvožđa. Ultrazvuk abdomena iz maja 2012. godine pokazao je slezinu veličine 12x5 cm. Pacijent, izuzev blagog svraba kože, nije imao druge tegobe.

U sprovedenoj hematološkoj dijagnostici, nalaz bioptata koštane srži pokazao je fibrozu gr I, uočen je spontani razvoj formacija eritroidnih kolonija. Konvencionalna citogenetika bila je uredna (4 metafazenizak mitotski indeks). PCR metodom nije potvrđena JAK2V617F mutacija. NGS metodom (mutacioni panel Profesora Skode) utvrđeno je prisustvo MPL, SRSF2, U2AF1 i ASXL1 mutacije. Nivo serumskog eritropoetina bio je uredan. Postavljena je dijagnoza prefibrotičnog PMF, niskog stepena rizika prema IPSS skoru, uz MPN 10 skor 5/100.

Inicijalno je uvedena acetilsalicilna kiselina (100 mg per os dnevno), ali je obustavljena u maju 2012. godine zbog pojave izražene epistakse (utvrđena aktivnost Von Willebrand-ovog faktora 34%). Istog meseca je uvedena HU (500 mg per os dnevno), čije je doziranje u daljem toku lečenja bilo korigovano u zavisnosti od parametara krvne slike. HU je primenjivana sve do aprila 2019. godine, kada je konstatovano prisustvo transfuziono zavisnog anemijskog sindroma, te je lečenje nastavljeno Danazolom (2x200 mg per os dnevno).

U oktobru 2019. godine urađena je hematološka reevaluacija. Rebiopsija koštane srži pokazala je prisustvo fibroze, sada gr III, dok aspiraciona punkcija nije pokazala akutnu transformaciju (8% blasta). Uočeno je prisustvo kompleksnog kariotipa, 46 XY, del (20)q11/ (5), 46 XY/15/. PCR za JAK2V617F mutaciju je i dalje bio negativan. U krvnoj slici su zabeleženi Hb 72g/L, Le 19.1x10⁹ /l, Tr 487x10⁹ /L, u perifernom razmazu krvi 6% blasta sa leukoeritroblastozom, retikulociti 5.2%. LDH je iznosio 2498 U/L, a feritin 247,8 mg/L. Ultrazvučni nalaz iz oktobara 2019. godine pokazao je slezinu veličine 14 cm.

U daljem toku lečenja pacijent je prijavljivao izraženu malaksalost i zamor, te je nastavljena transfuziona subsitutcija koncentratima eritrocitma, dva puta mesečno. I pored navedene terapije, konstitucionalni simptomi su se pogoršavali, uz održavanje transfuzione zavisnosti. Nastavljeno je sa primenom Danazola, međutim, usred razvoja srčane insuficijencije, došlo je do smrtnog ishoda u februaru 2020 godine. OS je iznosilo 96 meseci.

DISKUSIJA

Mnogi pacijenti kod kojih je postavljena dijagnoza PMF niskog/ nižeg stepena rizika manifestuju jasne kliničke znake i simptome osnovne bolesti i stoga bi imali koristi od primene aktivnog lečenja [10]. Na prikazu ovi pacijenti najčešće imaju malaksalost (30%), LDH je povećana kod ¼ pacijenata, slezina je palpabilna kod 19%, a leukocitoza je prisutna u 15% slučajeva [10]. Prema nalazima „MOST” observacione studije (The Myelobrosis and Essential Thrombocythemia Observational Study; NCT02953704), u trenutku uključivanja u studiju 41% pacijenata (od 232 ispitanika) pripadalo je grupi niskog rizika prema DIPSS skoru, a 59% grupi intermedijarnog-1 rizika ali je splenomegalija konstatovana kod 41% pacijenta sa niskim rizikom, a manje (31%) kod pacijenata sa intermedijarnim-1 rizikom [11]. Samo jedan pacijent u našoj miniseriji je imao jasne simptome na prikazu, drugi samo blagi pruritus. Interesantno, svi naši pacijenti imali su značajnu trombocitozu na prikazu i samo blagu leukocitozu u dva slučaja. Dva naša pacijenta prikazala su se splenomegalijom, u jednom slučaju graničnom.

Prema aktuelnim preporukama NCCN-a (National Comprehensive Cancer Network, eng.), ruxolitinib predstavlja dobru terapijsku opciju za rano lečenje pacijenata sa PMF nižeg stepena rizika, što dokazuju i podaci JUMP I ROBUST studija pacijenata sa intermedijarnim-1 rizikom, i koje potvrđuju benefit rane primene ruxolitiniba, uz 50% ili veću redukciju splenomegalije kod čak 61% pacijenata (nakon 48 nedelja terapije), uz značajnu redukciju inicijalne simptomatologije [12],[13]. Rezultati COMBI studije ukazali su na to da je u podgrupi pacijenata sa PMF (dominantno niskog ili intermedijarnog-1 stepena rizika), kombinovana primena ruxolitiniba i malih doza pegilovanog interferona alfa 2a, dovela do remisije u 44% slučajeva, uz prihvatljivu toksičnost [14]. Svi naši pacijenti imali su inicijalnu dijagnozu prefibrotičnog PMF niskog stepena rizika, svi su inicijalno lečeni primenom antiagregacione terapije, a potom sa HU zbog progresije splenomegalije ili leukocitoze ili trombocitoze. Kod dva pacijenta je uveden ruxolitinib, uz kompletni odgovor u jednom slučaju i aktuelno održavanje remisije bolesti nakon više od 10 godina primene ruxolitiniba, ali i dalje progresije bolesti do smrtnog ishoda u drugom slučaju. Treba napomenuti da je kod drugog pacijenta bila prisutna progresivna leukocitoza koja značajno smanjuje ukupno preživljavanje sa medijanom OS od 13,3 meseca. U ovakvim slučajevima, prema rezultatima nekih retrospektivnih analiza, primena ruxolitiniba pokazala je najveći benefit, sa produženjem medijane OS na 21,2 meseci [15], što ugrubo odgovara i medijani OS kod našeg pacijenta, a po uočenoj progresiji prethodne blage leukocitoze.

Non-driver mutacije imaju značajan uticaj na klinički tok bolesti, ali i ishod lečenja. ASXL1 non-driver mutacije imaju značajnu ulogu u progresiji pre-PMF u pravi PMF, kao i u stepenu fibroze, ali i leukemijskoj transformaciji PMF [15]. SRSF2 mutacije pokazale su tendenciju redukcije klonske proliferacije u toku uočene progresije bolesti. ASXL1 mutacije nisu direktno odgovorne za leukemogenezu, ali dovode do akceleracije akumulacije direktnih leukemogenih faktora, npr. mutiranih produkata RAS-signalnog puta. Stoga, aktuelni literaturni podaci idu u prilog tome da ASXL1 mutacija ima kritičnu ulogu u kliničkom toku PMF, uz uticaj na pogoršanje fibroze i povećanje mogućnosti leukemijske transformacije. Obzirom na svoju značajnu frekventnost u PMF, ASXL1 mutacije bi u budućnosti mogle biti značajne za target-terapiju [16]. Kod dva naša pacijenta je rađen NGS, uz ASXL1 prisutvo mutacije u oba slučaja sa potpuno drugačijim kliničkim ishodom. Naime, jedna pacijentkinja je u dugogodišnjoj remisji uz primenu ruxolitiniba, dok je drugi pacijent imao smrtni ishod, ali nije lečen sa JAK inhibitorom, već antigregacionom terapijom, HU i danazolom po postizanju transfuzione zavisnosti. Ni kod jednog našeg pacijenta nije dokazana leukemijska transformacija.

Klinički tok bolesti kod pacijenata sa PMF nižeg rizika pokazuje nepredvidljivost, što potvrđuju prethodni, ali i najnoviji rezultati „MOST” observacione studije prema kojima 60% pacijenata (medijana praćenja grupe od 232 pacijenta sa MF niskog/intermedijernog-1 rizika je bila 52,9 meseci) ima znakova progresije bolesti, dok je 8.3% pacijenta imalo leukemijsku transformaciju ili umrlo [11],[17]. Treba napomenuti da je 84 pacijenta imalo PMF niskog rizika, a kriterijumi progresije bolesti su bili Hb <100 g/L, Tr < 100×10⁹ /L, konstitucionalni simptomi, pojava ili progresija splenomegalije, prisutvo blasta > 1% u perifernoj krvi, Le >25×10⁹ /L, smrtni ishod usled progresije bolesti, leukemijska transformacija i više od jedne transfuzije Er. U našoj miniseriji se uočava jasna progresija bolesti u sva tri slučaja, ali uz različite terapijske odgovore i klinički ishod bolesti. Dva pacijenta su imala smrtni ishod, OS su iznosili 66 i 96 meseci, dok je treća pacijentkinja u stabilnoj remisiji sa OS od 156 meseci. Ona je takođe nosilac ASXL1 mutacije (Tabela 1).

Tabela 1. Dijagnoza, lečenje i ishod bolesti u našoj grupi pacijenata

ZAKLJUČAK

Aktuelni podaci idu u prilog značajnom prisustvu progresije bolesti i kod pacijenata sa incijalnim PMF niskog rizika, što zahteva regularno praćenje ovih pacijenata uz blagovremeno uključivanje/izmenu aktuelne terapije u slučaju progresije. Naši podaci takođe potvrđuju da je PMF niskog rizika jedan entitet sa mnogo različitih lica. Buduća istraživanja će pokazati da li rana NGS analiza non-driver mutacija, kao i rano uvođenje terapije doprinose promeni toka bolesti, kao i da li će non-driver mutacije biti nova meta u ciljanoj terapiji za PMF.