Gigantski filodni tumor: prikaz slučaja i pregled literature

Uvod: Filodni tumori dojke su veoma retki u Srbiji i svetu. Ovi tumori često predstavljaju dilemu u dijagnostici i lečenju.

Prikaz slučaja: Predstavljamo 60-godišnju ženu sa masivnim tumorom u levoj dojci koji je imala 15 godina. Prema histopatološkoj dijagnozi, u pitanju je granični (borderline) filodni tumor retke veličine 18x17x7 cm i težine 4,6 kg.

Zaključak: Tačna preoperativna dijagnoza i pravilan tretman omogućavaju adekvatnu operaciju i izbegavanje ponovne operacije. Ovo je ključno za ovakve filodne tumore zbog njihove sklonosti ka recidivu i malignog potencijala koji imaju neki od ovih tumora.

UVOD

Filodni tumor (FT), poznat i kao cistosarcoma phillodes, čini < 1% svih tumora dojke, a ima incidencu od oko 2,1 na milion slučajeva [1],[2],[3].

Ovi tumori se sastoje i od stromalnih i od epitelnih elemenata, i tradicionalno se svrstavaju u benigne, granične (borderline) i maligne na osnovu grupe histoloških parametara. Na osnovu histoloških parametara utvrđuje se priroda tumorskih granica uključujući stepen celularnosti strome i atipiju, broj mitoza, i prekomerni rast strome [4],[5]. Svi oblici filodnih tumora imaju maligni potencijal. Filodni tumori su uglavnom dobro ograničeni i mogu pritiskati okolno tkivo.

Većina malignih filodih tumora češće ima odlike liposarkoma ili rabdomiosarkoma nego fibrosarkoma. Procena broja mitoza može biti od pomoći pri dijagnostikovanju malignog tumora [6]. Operacija je jedini raspoloživi vid lečenja kod ovakvih pacijenata, pa je veoma važno odabrati adekvatnan vid hirurškog lečenja.

PRIKAZ SLUČAJA

Ovde je prikazan redak slučaj. Pacijentkinja je 60-godišnja žena sa masivnim tumorom u levoj dojci od kojeg je prethodno bolovala 15 godina. Imala je bolove u levoj dojci. Tokom poslednje tri godine, tumor je počeo drastično da se povećava (Slika 1).

Slika 1. Pacijentkinja - 60-godišnja žena sa masivnim tumorom u levoj dojci

Pacijentkinja se javila na Institut za onkologiju i radiologiju Srbije gde je urađena dijagnostika, uključujući mamografiju i ultrazvuk. Mamografija je pokazala izuzetno obimnu levu dojku. Intenzivna senka je zauzela celu dojku. Uprkos očiglednoj promeni, parenhim leve dojke nije bio vidljiv.

Urađena je simpleks mastektomija bez disekcije aksilarnih limfnih čvorova (Slike 2,3,4). Histopatološki pregled nakon operacije pokazao je da je reč o graničnom (borderline) filodnom tumoru dojke. Na poprečnom preseku, videlo se da je tumor veličine 18x17x7 cm infiltrirao skoro celo tkivo dojke. Posmatranjem tumorskog preseka utvrđeno je da tumor sadrži brojne centralne šupljine koje su bile nekrotične.

Slika 2. Izvedena je simpleks mastektomija

Slika 3. Fotografija sa operacije

Slika 4. Fotografisano prvog dana nakon operacije

Stroma tumora je bila umereno celularna. Utvrđeno je da poseduje blagi pleomorfizam i nizak mitotički indeks, koji je delimično modifikovan hijalinom. Takođe je utvrđeno da je epitelna komponenta delimično atrofična, delom skvamozna metaplazija, i fokalna atipična hiperplazija (Slike 5, 6).

Slika 5. Histološki presek tumora dojke na kome se vidi filodni tumor (H&E boja x 4)

Slika 6. Histološki presek tumora dojke na kome se vidi filodni tumor (H&E boja x 4)

DISKUSIJA

Filodni tumor (FT) se najčešće javlja kod žena u četvrtoj ili petoj deceniji života.

Bolest se prvenstveno sreće kod žena, ali postoji i nekoliko izveštaja o ovakvim tumorima kod muškaraca [7],[8]. Etiologija ovih tumora je i dalje nepoznata.

Benigni filodni tumori se najčešće prezentuju kao bezbolne izrasline u dojci. Široka lokalna ekscizija je najčešći tip operacije koji se izvodi u takvim slučajevima [9]. Inicijalna dijagnoza filodnog tumora zasniva se na kliničkom pregledu, mamografiji, ultrazvuku i aspiraciji tankom iglom (FNA), ali se konačna dijagnoza postavlja na osnovu histopatološkog nalaza. Dok se benigni tumori mogu lečiti parcijalnom resekcijom dojke, rekurentni, maligni i masivni tumori zahtevaju mastektomiju bez aksilarne disekcije. Bilo je pokušaja primene adjuvantne terapije uz radioterapiju i/ili hemioterapiju, iako je ova vrsta terapije imala samo ograničenu efikasnost [10],[11].

Prema smernicama Svetske zdravstvene organizacije (SZO), filodni tumori se dele na benigne, granične (borderline) i maligne na osnovu tri glavne karakteristike: 1) stepena tumorske stromalne ćelijske atipije; 2) broja mitotičkih figura na 10 polja velike snage; i 3) stepena prerastanja strome. Nekroza tumora i izgled ivica resekcije takođe se uzimaju u obzir pri kategorisanju filodnih tumora [12],[13].

Lokalni recidivi

Zabeležen je širok raspon stopa lokalnih recidiva od 10- 40%, dok je u većini slučajeva u proseku bilo reč o 15%. Kada dođe do lokalnog recidiva, često je reč o tome da FT nije u potpunosti uklonjen tokom primarnog hirurškog zahvata. Hirurška margina je jedini nezavisni prediktivni faktor za lokalni recidiv prema multivarijantnim analizama. Kod većine pacijenata, takav recidiv je izolovan i stoga nije u vezi sa pojavom udaljenih metastaza. Ipak, ponovljeni lokalni recidivi se dešavaju kod manjeg broja pacijenata, što često nema veze sa histološkim tipom tumora ili obimom ivica resekcije. Lokalni recidivi se obično mogu izbeći primenom široke ekscizije (slobodne margine od 1cm). Iako mastektomija u suštini nije obevezna, ipak je treba razmotriti kao opciju u slučaju lokalnog recidiva nakon lokalizovane operacije graničnih (borderline) ili malignih tumora. Ovo bi u velikoj meri moglo sprečiti dalje recidive ili komplikacije. Postoji rizik od agresivnog lokalnog recidiva koji rezultuje široko rasprostranjenom bolešću grudnog koša gde dolazi do direktne invazije plućnog parenhima. Kada je reč o slulčajevima filodnog tumora, do sada su objavljeni izolovani izveštaji o pravilnoj palijaciji uz upotrebu radioterapije [14]. Radioterapija može imati ulogu u lečenju FT u zavisnosti od broja recidiva, mitotičkog indeksa, veličine tumora, statusa resekcionih margina, kao i ekspresije tumorskih p53 i Ki67 [15].

Metastaze

Kod oko 10% svih pacijenata sa FT pojave se udaljene metastaze, pri čemu približno 25% svih pacijenata sa FT na kraju oboli od malignih tumora prema histopatološkoj klasifikaciji. Metastaze koje su najudaljenije od primarnog tumora, mogu se pojaviti bez ikakvih znakova koji bi ukazali na lokalni recidiv. Najčešća mesta na kojima se javljaju takve metastaze su pluća (66%), kosti (28%), i mozak (9%). U retkim slučajevima, metastaze se takođe mogu pojaviti u jetri ili srcu. Obim primarne operacije ne utiče na rizik od pojave metastatske bolesti. Čini se da je biologija tumora bolji prediktor rizika od drugih faktora. Metastatski filodni tumori imaju lošu prognozu i ne obećavaju dugoročno preživljavanje [10].

Praćenje

Zbog činjenice da postoji velika verovatnoća za pojavu lokalnih recidiva kod filodnih tumora, posebno kada nisu ekscizirani uz upotrebu jasnih ivica, i pošto su FT nepredvidivi u svom rastu i metastatskoj aktivnosti, od ključnog je značaja da se pacijent redovno kontroliše na svakih šest meseci tokom prve dve godine, imajući u vidu da su šanse za pojavu recidiva najveće u prve dve godine nakon inicijalne operacije. Nakon toga, praćenje treba da se sprovodi na godišnjem nivou. Pacijenti moraju biti obučeni kako da najbolje sprovode redovan samopregled dojki i da se konsultuju sa svojim lekarima ukoliko otkriju bilo kakvu abnormalnost. Na kontrolama je potrebno obaviti fizički pregled pacijenta. Ako se otkrije bilo kakva abnormalnost, potrebno je sprovesti dalja istraživanja, uz upotrebu ultrazvuka, mamografije, magnetne rezonance i/ili biopsije tkiva, u cilju postavljanja precizne dijagnoze i sprovođenja pravilnog lečenja[10].

Iako je hirurško lečenje FT detaljno obrađeno u literaturi, može biti i jasnije. U nekolicini izveštaja ili izvora su posebno komentarisani gigantski filodni tumori. Proizvoljna granična tačka za označavanje FT kao gigantskog filodnog tumora je 10 cm [16]. Takvi entiteti pred hirurga postavljaju nekoliko jedinstvenih problema.

Na osnovu inicijalnog kliničkog pregleda, ultrazvuka i mamografije, filodni tumor koji je ovde prikazan je dijagnostikovan pre operacije. Odlučeno je da se ne izvodi biopsija tumora bilo koje vrste zbog visokog rizika od krvarenja.

Pošto transformacija primarno benignog filodnog tumora u maligni tumor predstavlja mogući krajnji ishod za svakog pacijenta, od vitalnog je značaja da se operacija izvede što je pre moguće, pre nego što tumor dobije šansu da se transformiše u maligni [17].

Široka ekscizija sa čistim ivicama resekcije može biti najbolja početna terapija za maligne FT. Međutim, rutinska disekcija aksilarnih limfnih čvorova se ne preporučuje. Pacijenti koji imaju tumore sa infiltrirajućim marginama tumora, prekomernim rastom strome, atipijom i celularnošću imaju visok rizik za pojavu metastaza i treba ih pomno pratiti [18].

Iako je pacijentkinja iz ove studije slučaja imala filodni tumor 15 godina, on nije prerastao u maligni i to je najznačajnije od svega.

Tokom prve godine praćenja, nije bilo pojave lokalnih recidiva.

ZAKLJUČAK

Filodni tumori dojke predstavljaju neuobičajen, ali intrigantan tip fibroepitelnih neoplazmi. Precizna preoperativna dijagnoza i adekvatna hirurška intervencija su od ključnog značaja za isključenje pojave pozitivnih margina koje mogu dovesti do lokalnog recidiva, metastaza, i smanjenih izgleda za preživljavanje, a pomažu i da se izbegnu ponovne operacije.