Dualna praksa, faktori i rešenja za zdravstvene radnike

Dualna praksa je fenomen koji se pojavljuje u najvećem broju zemalja, ali je primetno učestalija u zemljama sa niskim dohotkom, kao što je naša, i u poslednje vreme sve više dobija na značaju zbog mogućnosti da doprinese pogoršanju nedovoljnog broja profesionalnih zdravstvenih radnika u sistemima zdravstvene zaštite. Razlozi koji dovode do dualne prakse nisu dovoljno proučeni. Rezultati uglavnom ukazuju na ekonomske faktore kao prediktore, ali osim pomenutih faktora neophodno je istraživati prevalencije, stvarne posledice, upravljanje ovim fenomenom, kao i procenu uticaja političkih mera sprovedenih u ovoj oblasti. Iako se dualna praksa smatra mogućim sistemskim rešenjem za pitanja kao što su ograničeni resursi (i prihodi) javnog sektora, niski regulatorni kapaciteti i uzajamno delovanje između tržišnih snaga i ljudskih resursa, ukoliko je loše regulisana, može dovesti do sukoba interesa, kao i odliva resursa iz javnog u privatni sektor. Optimalna regulacija situacije i mobilnosti zdravstvene radne snage zavisi od okolnosti u zemlji, sposobnosti vlade i poboljšanja zdravstvenog sistema. Na međunarodnom nivou vlade različito reaguju na fenomen dualne prakse. Da bi se prepoznala uloga dualne prakse i mobilnosti na tržištu zdravstvene radne snage, stručnjaci zagovaraju više podataka o dualnoj praksi zdravstvenih radnika i potrebu integrisanja ovih podataka u nacionalne račune zdravstvene radne snage. Istaknuta je potreba izrade nacionalne zdravstvene politike za praćenje dualne prakse i u našoj zemlji, kao i razvoj strategija za ublažavanje negativnih efekata. Ovaj rad analizira dostupnu literaturu o dualnoj praksi, faktore koji utiču na pojavu ovog fenomena, kao i o moguća rešenja za zdravstvene radnike.

UVOD

Dualna praksa je prisutna u većini zemalja, ako ne i u svim, ima različite oblike i učestalost. Na primer, prekovremeni rad se može smatrati oblikom dvojnog zapošljavanja. U literaturi, dualna praksa se opisuje na različite načine. Ona može ukazati na lekare sa višestrukim specijalizacijama, kao što je slučaj sa egipatskim lekarima, gde su najpopularnije oblasti višestrukih specijalizacija kardiologija i interna medicina npr. [1]. Takođe, može značiti zdravstvene radnike koji rade u različitim disciplinama (osteopatija, homeopatija, alopatska medicina u kombinaciji sa tradicionalnom medicinom - kineskom, afričkom, i sl) [2]. Dualna praksa je kombinovanje različitih oblika zdravstvene prakse - kliničke sa istraživačkim, podučavanjem ili sa menadžmentom, ili čak kombinacija profesionalne zdravstvene prakse sa ekonomskom aktivnošću koja nije u vezi zdravlja (poput poljoprivrede) [2]. U okviru istraživanja dualne prakse je posebno interesantan paralelni rad zaposlenih u javnom zdravstvenom sektoru i privatnoj praksi. Razlozi koji dovode do dualne prakse nisu dovoljno proučeni. Uglavnom, rezultati ukazuju na nezadovoljstvo od strane zaposlenih u državnim ustanovama koje je vezano za materijalnu nadoknadu, radne uslove, profesionalno nezadovoljstvo, nedovoljnu motivaciju i sl. Pojedine studije pokazuju da su razlozi kontekstualni, i da se razlikuju u zavisnosti od profesionalnih grupa i mesta zaposlenja [3],[4],[5], a da je dualna praksa učestalija kod lekara specijalista koji su zaposleni u bolnicama, u odnosu na druge profesionalne grupe, i one koji rade u domovima zdravlja. Prema Feringu i saradnicima [2] dualna praksa se može očekivati i kao rezultat reforme zdravstvene zaštite, kao što je slučaj u Кanadi [6], gde je restruktuiranje hirurškog rada dovelo do 3,5 puta većeg broja hirurga, koji rade u više okruženja u odnosu na period pre reforme. U literaturi ne postoji dovoljno čvrstih dokaza o tome u kojoj meri zdravstveni radnici koriste dualnu praksu, o ravnoteži ekonomskih i drugih motiva za to, ili o konsekvencama u smislu pravilnog korišćenja oskudnih javnih resursa posvećenih zdravlju [2]. Iako se dualna praksa smatra mogućim sistemskim rešenjem za pitanja kao što su ograničeni resursi (i prihodi) javnog sektora, niski regulatorni kapaciteti i uzajamno delovanje između tržišnih snaga i ljudskih resursa [7], ukoliko je loše regulisana, u smislu nedostatka propisa ili njihove slabe implementacije, može dovesti do sukoba interesa, grabežljivog ponašanja zdravstvenih radnika, ograničenja pristupa uslugama, niskog kvaliteta usluga korisnicima u javnom sektoru, kao i odliva resursa iz javnog u privatni sektor [2].

Osim istraživanja ekonomskih faktora kao prediktora dualne prakse [3],[7],[8], neophodno je istraživati prevalencije, stvarne posledice, upravljanje ovim fenomenom, kao i procenu uticaja političkih mera sprovedenih u ovoj oblasti.

DUALNA PRAKSA U SRBIJI I SVETU

Dualna praksa je fenomen koji se pojavljuje u najvećem broju zemalja, ali je primetno učestalija u zemljama sa niskim dohotkom, kao što je naša [9],[10],[11],[12],[13], i u poslednje vreme sve više dobija na značaju zbog mogućnosti da doprinese pogoršanju nedovoljnog broja profesionalnih zdravstvenih radnika u sistemima zdravstvene zaštite [14]. U literaturi je uočeno da zdravstveni radnici sa niskom platom, kao što je to slučaj u Srbiji [10],[11], rade na više poslova kako bi sastavili kraj s krajem [12],[13],[15],[16]. U Mreži javnih zdravstvenih ustanova Srbije [17], zdravstveni radnici su nezadovoljni uglavnom platama i beneficijama, opremom i preopterećenjem poslom [18], jer su ispod republičkog proseka već nekoliko godina [10],[11],[12] tako da dualna praksa predstavlja strategiju preživljavanja, slično kao u zemljama u svetu [7].Optimalna regulacija situacije i mobilnosti zdravstvene radne snage zavisi od okolnosti u zemlji, sposobnosti vlade i poboljšanja zdravstvenog sistema [8],[19]. U Republici Srbiji, aktuelni Zakon o zdravstvenoj zaštiti (član 199) [20] i Zakon o radu (član 202) [21] daju mogućnost zaposlenima sa punim radnim vremenom (u državnim ili privatnim sektorima), da uz primarno radno mesto imaju dodatni posao do 30% ukupnog radnog vremena. Noviji podaci ispitivanja zadovoljstva zaposlenih u državnim ustanovama Republike Srbije iz 2018. godine [22] naglašavaju da od 2014. godine raste broj onih koji planiraju da odu u privatni sektor zdravstva, i da skoro 1/2 lekara i 1/3 medicinskih sestara imaju neki oblik dualne prakse [22] (318). Brojne studije su potvrdile da je i u svetu uobičajena dualna praksa: 43% u Velikoj Britaniji [23]; 20% lekara u Španiji [24]; 79% u Australiji [2]; 80% lekara iz javnog sektora Egipta, Indonezije i Кenije [25]; i gotovo 100% lekara u Austriji nosioci su dualne prakse [26]. Slično istraživanju u Srbiji [27] pokazalo је da su zaposleni na tercijarnom i sekundarnom nivou zdravstvene zaštite češće nosioci dualne prakse, kao i lekari zaposleni u bolnicama u odnosu na druge kategorije zanimanja: prevalenca je otprilike 90% lekara iz državnog sektora u Irskoj [26], 60% lekara u Velikoj Britaniji i Severnoj Irskoj [2] i 25% bolničkih lekara u Norveškoj [28]. Novije istraživanje iz Srbije [27] ističe da su nosioci dualne prakse u većoj meri stariji od 55 godina, dok druge studije u svetu potvrđuju da su stariji kadrovi [26] i specijalisti [28] u većoj meri nosioci dualne prakse nego njihove kolege, na primer, u Austriji gotovo 100% starijih lekara specijalista imaju dualnu praksu [26]. Na rasprostranjenost dualne prakse ukazuju i studije na drugim kontinentima. U Australiji medicinske sestre pokazuju sklonost povremenim poslovnim angažmanima [29] i nepoznata je demografska slika radne snage za sestrinsku negu koja je privremeno ili povremeno angažovana, kao i kako su te grupe raspoređene u odnosu na drugi kadar i koliko ugovora o radu imaju preko zdravstvene službe - bilo kroz privatne agencije za negu ili povremene bolničke angažmane [30]. Prethodno navedno ukazuje da dualna praksa kao fenomen, nije isključivo prisutna u kategoriji lekara, već se često pronalazi i kod drugih zdravstvenih profesionalaca. U Južnoj Africi [31] 80 bolnica daje podatke da je 40,7% medicinskih sestara prijavilo rad van posla, ili radilo za agenciju u prethodnoj godini. Među onima koji rade na više mesta, 11,9% je otišlo na odmor da rade preko agencije, a 9,8% je prijavilo konfliktne rasporede između svojih primarnih i sekundarnih poslova, dok su medicinske sestre koje rade dualno bile znatno češće na bolovanju i manje pažnje posvetile svom radu na redovnom poslu [31]. Pojedine studije ukazuju da rukovodioci zdravstvenog sistema imaju manje mogućnosti za dualnu praksu nego kliničari [2], dok rezultati studije koja je ispitivala prisutnost dualne prakse u zemljama u razvoju, na uzorku od 138 lekara sa diplomom menadžera u javnom zdravstvu, ističu rezultate da impresivnih 87% ispitanika dopunjuje svoje plate najmanje jednim od sledećih načina: rade za nevladine organizacije ili razvojne agencije, privatnu praksu ili imaju druge aktivnosti koje stvaraju dohodak, tako da dodatnim radom doprinose povećanju od 50 do 80% na plate u javnom sektoru što izaziva posledice kao što su odliv resursa iz javnog sektora i sukob interesa [13]. Prethodno pomenuto istraživanje iz Srbije [27] ukazuje na rezultate da osobe koje rade u ustanovama na tercijarnom nivou zdravstvene zaštite imaju 1.97 puta veću verovatnoću da će imati dualnu praksu, u poređenju sa zaposlenima u ustanovama primarne zdravstvene zaštite. Takođe, prema ovoj studiji, veću verovatnoću za dualnu praksu imaju osobe koje su nezadovoljne poslom, osobe muškog pola, dok medicinsko osoblje ima skoro dva puta veću verovatnoću da će imati dualnu praksu, od nemedicinskog osoblja, i to u najvećoj meri lekari i medicinske sestre [27]. Pomenuta studija [27] daje podatak da osobe koje nemaju rukovodeću poziciju imaju veću verovatnoću da će imati dualnu praksu, u poređenju sa osobama na rukovodećim funkcijama. Smatra se da dualna praksa raste zbog mera ograničavanja troškova ili nedostatka osoblja [2], dok pojedini istraživači ističu da su bolja oprema, vrednovanje rada zaposlenih i raspoloživo radno vreme važni za visoko obrazovane radnike i starije osobe koji smatraju da dualna praksa povećava njihovu kliničku autonomiju i omogućava potpunu upotrebu njihovih veština [32],[33].

REGULATORNA REŠENJA DUALNE PRAKSE U SRBIJI I SVETU

Na međunarodnom nivou vlade različito reaguju na fenomen dualne prakse [26]. Pojedina istraživanja ukazuju da se dualna praksa navodi kao modus u regulisanju ograničenih resursa u javnom sektoru zdravstvene zaštite [7], ali pod uslovom da je regulisana ugovornim aranžmanom [16]. Najčešći regulatorni propisi kojima se fenomen dualne prakse kontroliše odnosi se na tri vrste intervencija: prvo je ponuda regulatornih ugovora zaposlenima u javnom sektoru, drugo je zabrana dualne prakse, i treće je ograničavanje stepena učešća u primanjima i participaciji u privatnim aktivnostima [26]. Rezultati istog istraživanja ukazuju na potrebu prilagođavanja propisa različitim ekonomskim okruženjima [26]. Dualna praksa se preporučuje u obliku ugovornog aranžmana [33], i redovno se kontroliše kako bi zdravstvene radnike sprečila da veću pažnju i napore u radu usmere prema njihovim privatnim praksama [2],[3],[34],[35], ili da koriste svoj položaj i resurse u javnom sektoru kako bi povećali svoju reputaciju [2],[12],[15],[29],[35], i preusmerili profitabilne pacijente u svoju privatnu praksu [15],[29],[36],[37],[38]. Studija iz Bangladeša [15] istraživala je lekare zaposlene u javnom sektoru na različitim institucionalnim nivoima, a koji su ujedno nosioci i dulne prakse, ukazuje na rezultate da je većina ispitanika izjavila da je najmanje udvostručila prihode uključivanjem u privatnu praksu. U Republici Srbiji, aktuelni Zakon o zdravstvenoj zaštiti (član 199) [20] i Zakon o radu (član 202) [21] omogućavaju zaposlenima sa punim radnim vremenom (u državnim ili privatnim sektorima), da uz primarno radno mesto imaju dodatni posao do 30% ukupnog radnog vremena. Zaposleni su zakonski obavezni da obaveste svoje direktore i Ministarstvo zdravlja o korišćenju dualne prakse i da plaćaju porez, ali nisu zakonski ograničeni u vezi sa sektorima u kojima mogu da primenjuju dualnu praksu (na primer, u privatnoj praksi, obrazovanju, ili drugim sektorima), i nema zvaničnih procena o prevalenciji dualne prakse. U odsustvu strateških rešenja, neki koraci su preduzeti da bi se ublažio odliv zdravstvenih radnika iz državnih zdravstvenih ustanova, kao što su mogućnost rada za dva ili više poslodavaca (dualna praksa) ili prekovremeni rad za jednog poslodavca [20], volonterske specijalizacije, stipendiranje i zapošljavanje najboljih studenata. U Hrvatskoj, zemlji EU, ako institucija ima zajednički ugovor za dualnu praksu, svi zaposleni, osim direktora, zamenika i pomoćnika direktora, mogu raditi u ovim institucijama godinu dana [39], dok su pojedini istraživači jasno ukazali da u Hrvatskoj postoji svest o posledicama neregulisane dualne prakse, jer ovakav rad bez preciznih propisa može dovesti do ozbiljnog sukoba interesa [40],[41]. U Federaciji Bosne i Hercegovine, dualna praksa može biti u obimu do jedne trećine redovnog radnog vremena, i uz odobrenje odgovorne komore i poslodavaca [42]. U Federaciji Bosne i Hercegovine građani dobijaju zdravstvenu zaštitu od javnih i privatnih pružalaca usluga, a istraživanje koje je ispitivalo način pružanja zdravstvenih usluga, posebno u pogledu odnosa između javnih i privatnih pružalaca usluga napominje da javni sektor trpi brojne slabosti u pogledu neefikasnosti pružanja usluga, slabo motivisanog osoblja, rasprostranjenost dualne prakse zaposlenih u javnom sektoru, loših uslova rada i geografskih neravnoteža [43]. Glavni metod koji su koristili autori bio je pregled i analiza glavnih pravnih, političkih i strateških dokumenata o zdravstvenom sistemu, relevantnih za utvrđivanje javnog i privatnog sektora u sistemu zdravstvene zaštite Federacije BiH. Autori su takođe analizirali tehničke dokumente, izveštaje o projektima i publikacije, koje su izradile agencije koje su bile, ili su vodile projekte u BiH. Malo ili nimalo integrisanih podataka o sastavu i aktivnostima privatnog zdravstvenog sektora u Federaciji BiH otežalo je analize i poređenje. U Crnoj Gori samo radnici sa pismenim odobrenjem od direktora mogu imati dualnu praksu [44]. U Severnoj Makedoniji uslovi i naknade za dualnu praksu unapred su regulisani pismenim sporazumom / ugovorom i odnose se na učešće na sastancima, konsultantske ili savetodavne radove, istraživanje tržišta, medicinske, naučne studije, klinička ispitivanja ili obuke [45]. Pregledom literature o dualnoj praksi uočeno je da samo ograničenje dualne prakse bez podsticajnih radnih uslova može dovesti do „odliva mozgova“ zdravstvenih radnika [24],[32]. Ograničena dualna praksa, nezadovoljstvo uslovljeno individualnim i organizacionim faktorima veoma često usmeravaju zdravstvene profesionalce i na prekograničnu mobilnost [24],[32],[33].

ZAKLJUČAK

Pregled literature je ukazao da se u Srbiji, zemljama u okruženju, kao i u većini zemalja u svetu održava nepovoljan trend, u oblasti ljudskih resursa za zdravlje, gde nezadovoljni profesionalci rade poslove van ustanova u kojima su zaposleni ili imaju u planu da napuste zemlju u potrazi za boljim mogućnostima. Nezadovoljstvo zdravstvenog kadra i sklonost ka mobilnosti može imati nepovoljan uticaj na efikasno funkcionisanje zdravstvenog sistema u celini. Da bi se prepoznala uloga dualne prakse i drugih vidova mobilnosti na tržištu zdravstvene radne snage, neophodno je naglasiti važnost sistematskog praćenja, prikupljanja podataka, izveštavanja i procene radne snage, distribucije i aktuelne situacije u Srbiji i u drugim zemljama. Jačanje podataka i dokaza o zdravstvenoj radnoj snazi je preduslov za efikasno poboljšanje zdravlja stanovništva i plodnu međunarodnu javno-zdravstvenu saradnju. Postoji potreba proširivanja istraživanja u vezi razloga koji dovode do dualne prakse kojim bi se dopunili nedostaci naučne literature u nekim oblastima koji su u vezi sa ovim fenomenom u smislu prevalencije, stvarnih posledica, upravljanja ovim fenomenom. Posebno je značajno istražiti procenu uticaja sprovedenih mera politike, u zemljama u okruženju, ali i svetu, oslanjajući se na iskustva prethodnih tranzicionih zemalja. Uticaj trenutne regulacije dualne prakse u Srbiji zahteva adekvatnu procenu kako bi se utvrdilo u kojoj meri utiče na efikasno raspoređivanje zdravstvene radne snage u ustanovama javno-zdravstvenog sektora npr. efikasnost radnog vremena, produktivnost, naknade i troškove zamene i povećanje vremena čekanja pacijenta, troškove pacijenata ili smanjenje kvaliteta pristupačnosti usluga. Takođe, treba utvrditi u kojoj meri omogućava međunarodna poređenja (npr. sa evropskim zakonodavstvom ili politikama u drugim zemljama) i treba ga nadograditi u skladu s tim. Međunarodni eksperti zagovaraju više podataka o dualnoj praksi radne snage i potrebu integrisanja ovih podataka u nacionalne račune zdravstvene radne snage [46], kako bi se menadžerima pomoglo u kreiranju i korišćenju potrebnih kapaciteta zdravstvene radne snage za postizanje univerzalne zdravstvene pokrivenosti. Dopunjavanje indikatora o zdravstvenim kadrovima, za koje SZO smatra [47] da doprinose dobrom upravljanju i donošenju odluka u zdravstvenom sistemu, kao i kreiranje informacionog sistema i kvalitetne baze podataka omogućili bi međunarodnu uporedivost. Istaknuta je potreba izrade nacionalne zdravstvene politike za praćenje dualne prakse u Srbiji, kao i razvoj strategija za ublažavanje negativnih efekata [48].

NAPOMENA

Ovaj rad je deo doktorske disertacije odbranjene 2021. godine u okviru zajedničkog studijskog programa FON- a i MF-a Univerziteta u Beogradu.