Skip to main content
  • Trg Nikole Pašića br. 7, sprat IV, 11000 Beograd
  • info@smj.rs

logo bez bolda opt

Ograničenja primene brzih seroloških testova na SARS-KoV-2 kod nevakcinisanih pacijenata u urgentnim kardioškim stanjima

UVOD

U decembru 2019. godine, u gradu Vuhanu, u Kini, registrovani su prvi slučajevi infekcije izazvane novim SARS-KoV-2 virusom. U daljem toku je bolest izazvana ovim virusom nazvana KOVID-19 [1]. Ubrzo nakon toga, 11. marta 2020. godine, Svetska zdravstvena organizacija proglasila je pandemiju KOVID-19 infekcije. Karakteristična klinička slika uključuje obostranu intersticijumsku upalu pluća; no, kod mnogih pacijenta takođe dolazi i do pojave akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS) ili do multiorganske disfunkcije. Konkretno, osobe koje pate od kardiovaskularnih oboljenja imaju dva do tri puta veći rizik od nepovoljnog ishoda, u poređenju sa pacijentima bez pridruženih bolesti [2].

Simptomi KOVID-19 oboljenja i akutnih kardioloških stanja (npr. srčane insuficijencije, embolije pluća ili ishemije miokarda) često imaju sličnu kliničku prezentaciju, što predstavlja izazov u postavljanju adekvatne dijagnoze u kliničkoj praksi, pogotovo kod urgentnih stanja. Potvrda KOVID-19 infekcije iziskuje pozitivan antigenski test ili pozitivan test reverzne transkripcije lančane reakcije polimeraze (RT-PCR) nazofaringealnog sekreta, što su standardne dijagnostičke metode [3]. Brzi antigenski test nije bio dostupan u većini zdravstvenih sistema tokom najvećeg dela 2020. godine. Kada je u pitanju, RT-PCR test, može biti potrebno dosta vremena da bi se dobili rezultati. Povremeno, pacijenti sa negativnim rezultatom mogu biti nosioci SARSKoV-2 virusa, sa kasnijim razvojem infektivnosti (lažno negativni test), čime predstavljaju opasnost za dalje širenje virusa. Brzi serološki testovi, koji detektuju IgM i IgG klase antitela na virus SARS-KoV-2, razvijeni su sa primarnim ciljem da se pomoću njih proceni imunološki odgovor populacije na virus SARS-KoV-2 [4]. Međutim, brzi serološki testovi su često, tokom 2020. godine, korišćeni van okvira osnovne namene, za trijažu potencijalno inficiranih pacijenata, zbog brzog dobijanja rezultata, što je naročito važno u urgentnim stanjima. Cilj ovog rada je da opiše kako se serološki testovi mogu upotrebiti za trijažu pacijenata, navakcinisanih protiv SARS-KoV-2 virusa, koji zahtevaju urgentnu hospitalizaciju, usled akutnih kardiovaskularnih oboljenja.

Radi ilustracije, prikazujemo dve kliničke situacije, kod kojih je primena seroloških testova dala svrsishodne rezultate.

Prvi je slučaj sedamdesetšestogodišnjeg muškarca koji je u periodu od 10 dana pre prijema imao visoku temperaturu (38,6 °C) i dispneju. Pacijent je imao istoriju kardiomiopatije i znakove srčane insuficijencije (S3 galop, bilateralni kasnoinspirijumski pukoti na plućima, hepatomegaliju, edem donjih ekstremiteta), ali je takođe, 12 dana pre prijema, bio u kontaktu sa članom porodice pozitivnim na KOVID-19, a nije bio vakcinisan protiv virusa SARS-KoV 2. Iako je pacijentu dijagnostikovana dekompenzovana srčana insuficijencija, pozitivan test na IgM antitela za SARS-KoV-2 indikovao je prijem u izolacionu jedinicu, a KOVID-19 je potom potvrđen pozitivnim RT-PCR testom.

Drugi je slučaj sedamdesetdevetogodišnjeg muškarca sa dispnejom, subfebrilnom temperaturom (37,4 °C), oštrim bolovima u grudima, u trajanju od tri dana pre prijema, i negativnim epidemiološkim upitnikom na KOVID-19, koji je takođe bio nevakcinisan. Dijagnostikovana mu je plućna embolija, ali je nalaz kompjuterizovane tomografije (CT) takođe otkrio i ekstenzivne obostrane promene denziteta „mlečnog stakla“, suspektne na KOVID-19 pneumoniju. Test ovog pacijenta na SARSKoV-2 IgM antitela je bio negativan, ali je on ipak primljen u izolacionu jedinicu, s obzirom na to da je bio visoko klinički suspektan na KOVID-19 oboljenje, koje mu je u daljem toku potvrđeno pozitivnim RT-PCR testom.

DISKUSIJA

Ukoliko se serološko testiranje primenjuje (kada brzi antigenski test nije dostupan) kako bi se donela odluka o tome da li da se osobe nevakcinisane protiv KOVID-19 infekcije sa akutnim kardiovaskularnim oboljenjima prime u jedinicu za izolaciju pacijenata za koje postoji sumnja da su pozitivni na KOVID-19 ili u kapacitete bolnice za neinficirane pacijente, važno je razumeti ograničenja ovog testa u pogledu smanjenja rizika od lažno pozitivnih ili lažno negativnih rezultata. Stoga, u ovu svrhu, treba primenjivati samo testove sa visokom senzitivnošću i specifičnošću. Test koji se koristi u našoj ustanovi ima prijavljenu senzitivnost od 87% i specifičnost od 100% za detektovanje IgM klase antitela, dok je senzitivnost za otkrivanje IgG klase antitela 96%, a specifičnost 98%.

PREVENCIJA LAŽNO NEGATIVNIH REZULTATA TESTA

Prioritet treba dati nevakcinisanim pacijentima sa najvišom verovatnoćom pre testiranja, odnosno visokom verovatnoćom da su zaraženi infekcijom KOVID-19 i da produkuju broj antitela koje je moguće detektovati, za šta je potrebno oko jedne do tri sedmice od inficiranja [5]. Ovo je dobro ilustrovano prvom opisanom kliničkom situacijom, gde su epidemiološki podaci bili ubedljivi i gde je prošlo dovoljno vremena da bi se mogla detektovati antitela.

Za pacijente sa niskom verovatnoćom pre testiranja, kao što je u drugom slučaju opisanom u ovom radu (javljanje lekaru u prvih 7 do 10 dana nakon pojave simptoma, uz nejasne podatke o izloženosti virusu), serološko testiranje može biti nesvrsishodno i može dati lažno negativne rezultate. U takvoj situaciji, treba primeniti ortogonalni algoritam testiranja. Ovo iziskuje sekvencijalnu primenu dva nezavisna testa (detektovanje SARS-KoV-2 antigena u nazofaringealnom sekretu ili RT-PCR test) kako bi se potvrdio serološki nalaz. U našem slučaju, pacijent je primljen u izolacionu jedinicu, na osnovu kliničke sumnje, i sprovedeno je ortogonalno testiranje primenom RT-PCR testa kako bi se potvrdila KOVID-19 infekcija. Važno je napomenuti da je ovakav pristup omogućio i odgovarajuće kliničko zbrinjavanje i prevenciju širenja SARS-KoV-2 virusne infekcije unutar bolnice.

PREVENCIJA LAŽNO POZITIVNIH REZULTATA TESTA

Iako se smatra da serološki testovi imaju visoku specifičnost i senzitivnost na SARS-KoV-2, izuzetno se mogu pojaviti lažno pozitivni rezultati testa kod nevakcinisanih pacijenata. Malo je dostupnih podataka, ali oni koji postoje govore u prilog tome da kod pacijenata sa visokim titrom reumatoidnog faktora, IgM antitela na SARSKoV-2 mogu dati lažno pozitivan rezultat, pretpostavlja se zbog ukrštene reaktivnosti antitela [6]. Na isti način, opisani su slučajevi ukrštene reaktivnosti sa serološkim testovima za denga groznicu i Kavasakijevu bolest [7,8]. Ove retke, ali klinički relevantne situacije, moraju se uzeti u obzir prilikom tumačenja rezultata testova.

ZAKLJUČAK

Može se zaključiti da dijagnostička upotrebljivost seroloških testova kod nevakcinisanih pacijenata zavisi od verovatnoće pre testiranja i verovatnoće stvaranja antitela u dovoljnom broju da se ona mogu detektovati. Stoga, ukoliko se serološko testiranje koristi u svrhu trijaže pri prijemu u bolnicu, neophodan je odgovarajući odabir pacijenata i oprezno tumačenje rezultata testiranja kako bi se izbegla pogrešna dijagnoza. Nadalje, RT-PCR test nastavlja da bude zlatni standard za potvrđivanje KOVID-19 infekcije.


© Sva prava zadržana. Lekarska komora Srbije.

Skoči na vrh