Nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom u Srbiji

Cilj: Cilj ove studije je bila analiza socijalnih karakteristika i karakteristika zdravstvenog stanja populacije sa nezadovoljenim potrebama za stomatološkom zdravstvenom zaštitom.

Materijal i metode: Ova studija preseka uključivala je 20.069 ispitanika Ankete o prihodima i uslovima života u Republici Srbiji (engl. Survey on Income and Living Conditions – SILC) iz 2014. godine.

Rezultati: Gotovo svaki šesti građanin (16,1%) izjavio je da je imao nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom. Učesnici starosti između 27 i 44 godine (OR: 1,48, 95% CI: 1,21 – 1,82), i između 45 i 64 godine (OR: 1,49, 95% CI: 1,19 – 1,86), učesnici koji su svoje zdravstveno stanje ocenili kao: dobro (OR: 1,91, 95% CI: 1,63 – 2,25), solidno (OR: 3,16, 95% CI: 2,64 – 3,77), loše (OR: 3,65, 95% CI: 2,94 – 4,53), ili jako loše (OR: 4,22, 95% CI: 3,10 – 5,74), imali su veću verovatnoću da prijave nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom. Najčešće navođeni razlozi za nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom bili su finansijske prepreke pristupačnosti stomatološke zdravstvene zaštite (66,6%) kao i strah od lečenja (15,1%).

Zaključak: Studija je utvrdila povezanost nezadovoljenih potreba za stomatološkom zdravstvenom zaštitom sa socijalnim karakteristikama i karakteristikama zdravstvenog stanja. Zdravstvena politika bi trebalo da primeni multidimenzionalni pristup i ukloni prepreke koje ograničavaju pristupačnost stomatološkoj zdravstvenoj zaštiti.

UVOD

Nezadovoljene potrebe pacijenata za zdravstvenom zaštitom su definisane kao „razlika između zdravstvenih usluga koje se smatraju neophodnim za određeni zdravstveni problem i usluga koje su dobijene“ [1]. Nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom mogu biti pokazatelj stepena jednakosti u pristupu stomatološkoj zdravstvenoj zaštiti i povezane su sa lošim oralnim zdravljem [2], što je nadalje povezano sa slabijim opštim zdravstvenim stanjem i kvalitetom života [3]. I subjektivni i objektivni pokazatelji oralnog zdravlja razlikuju se između populacija među kojima postoji nejednakost u pristupu stomatološkoj zdravstvenoj zaštiti [4]. Zabeležena prevalencija nezadovoljenih potreba za stomatološkom zdravstvenom zaštitom varira od 0,3%, u Holandiji, do 24,5% u Južnoj Koreji [5],[6]. Nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom mogu biti povezane sa troškovima zaštite [4] i socijalnim karakteristikama učesnika [5],[6],[7]. Prevalencija nezadovoljenih potreba za stomatološkom zdravstvenom zaštitom je viša među nezaposlenima i osobama sa nižim stepenom obrazovanja, odnosno sa nižim socijalno-ekonomskim statusom [6],[7].

Neke zemlje su preuzele mere sa ciljem da smanje ove nejednakosti i unaprede oralno zdravlje cele populacije kroz smanjenje troškova i unapređenje pristupačnosti stomatološke zdravstvene zaštite [4],[8]. Dobar primer sistema zdravstvene zaštite koji je pristupio rešavanju problema nezadovoljenih potreba za stomatološkom zdravstvenom zaštitom jeste Finska, koja je povećala procenat populacije pokrivene zdravstvenim osiguranjem putem ukidanja starosnih ograničenja u pristupu javnim službama stomatološke zdravstvene zaštite, kao i putem šire primene nadoknade troškova lečenja u okviru stomatološke zdravstvene zaštite [8]. Brazil je primenio nacionalni program pod nazivom „Nasmejani Brazil“ [9], što je podrazumevalo i uspostavljanje Tima za unapređenje oralnog zdravlja kao i širu dostupnost stomatološke zdravstvene zaštite za stanovništvo [10].

Stomatološka zdravstvena zaštita je u Srbiji organizovana kao služba koja je dostupna na nivou primarne zdravstvene zaštite, u državnim zdravstvenim ustanovama i u privatnom zdravstvenom sektoru. Tradicionalno su sve usluge bile dostupne svim stanovnicima u Srbiji koji su bili obuhvaćeni obaveznim zdravstvenim osiguranjem. Nakon 2000. godine, započele su reforme u sistemu zdravstvene zaštite u Srbiji, koje su donele sa sobom velike promene u pružanju stomatološke zdravstvene zaštite. Zakon o zdravstvenom osiguranju iz 2005. godine uveo je promene u finansiranje stomatološke zdravstvene zaštite, te je ovaj vid zaštite, bez ikakvog novčanog učešća od strane korisnika, sada dostupan samo maloletnicima, trudnicama i u hitnim stomatološkim slučajevima, u okviru državnog sistema zdravstvene zaštite. Promene, uvedene 2010. godine, uključile su i studente do 26 godina starosti u ovu kategoriju [11],[12]. Ovo je dovelo do pada u korišćenju stomatoloških zdravstvenih usluga među punoletnim građanima [13]. U godini nakon usvajanja Zakona o zdravstvenom osiguranju, zabeležen je vidan pad u procentu punoletnih građana koji su koristili usluge stomatološke zdravstvene zaštite barem jednom godišnje, sa 36,8 % na 30,7% [13]. U periodu između 2006. i 2013. godine, broj osoba koje su ostale bez svojih zuba porastao je sa 10,4% na 12,4% [13],[14]. Umesto da dobiju stomatološku zdravstvenu zaštitu u ranim fazama bolesti, pacijenti su se često opredeljivali da odlože lečenje, te su kasnije morali da se podvrgnu skupljem lečenju od težeg oboljenja [13]. Iako je došlo do očiglednog razvoja privatnog sektora stomatološke zdravstvene zaštite tokom protekle decenije, stomatološke zdravstvene usluge koje se pružaju danas u Srbiji nisu dovoljne da bi se zadovoljile dugoročne potrebe stanovništva [13]. Prema našim saznanjima, nema sprovedenih studija o prevalenciji nezadovoljenih potreba za stomatološkom zdravstvenom zaštitom među punoletnim građanima Srbije, niti o njenoj povezanosti sa socijalnim karakteristikama. Ciljevi studije bili su da se analiziraju socio-demografske, socio-ekonomske, i karakteristike zdravstvenog stanja populacije sa nezadovoljenim potrebama za stomatološkom zdravstvenom zaštitom u Srbiji, kao i da se identifikuju prediktori nezadovoljenih potreba za stomatološkom zdravstvenom zaštitom u Srbiji.

METODE

U ovoj studiji analizirani su podaci iz Ankete o prihodima i uslovima života u Republici Srbiji (SILC) koja je sprovedena 2014. godine [15],[16]. Uzorkovanje i upitnici koji su korišćeni opisani su na drugom mestu [18]. Stopa odgovora bila je 80,8% (16.220/20.069). Okvir za uzorkovanje uključivao je sve stanovnike Srbije starije od 16 godina.

Zavisna varijabla – nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom, definisana je pitanjem: „Da li je postojao neki trenutak u proteklih 12 meseci kada je trebalo da posetite stomatologa, a niste?“ (Da / Ne). Od onih koji su na navedeno pitanje odgovorili sa ‘Da’ je potom traženo da se izjasne o uzrocima zbog kojih nisu dobili stomatološku zdravstvenu zaštitu.

Posmatrali smo povezanost ishodne varijable sa sledećim: socijalnim varijablama (socio-ekonomskim i socio-demografskim), zdravstvenim stanjem, prisustvom hroničnih bolesti, ograničenjima u dnevnim aktivnostima uzrokovanim nekim postojećim zdravstvenim problemima, raspoloživim prihodom domaćinstva.

Etički komitet Medicinskog fakulteta u Beogradu odobrio je istraživanje (Br. 29/IX-5, 21. 09. 2016).

Tabela 1. Socio-demografske karakteristike populacije koja prijavljuje nezadovoljene i zadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom

Primenjene su analitičke i deskriptivne statističke metode, a podaci su predstavljeni kao apsolutni broj i učestalost (procenat). Pirsonov hi-kvadratni test primenjen je u analizi razlika u opštim karakteristikama između ispitanika sa nezadovoljenim potrebama za stomatološkom zdravstvenom zaštitom i onih čije su potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom bile zadovoljene, za ponderisane vrednosti. Multikolinearnost je ispitivana primenom faktora inflacije varijanse (VIF).

Sve varijable koje su se pokazale značajnim primenjene su kao nezavisne varijable u modelu multivarijantne logističke regresije, u kojem su samoprocenjene nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom predstavljale ishodnu varijablu. Analiza je obavljena primenom softverskog paketa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 22.0.

REZULTATI

Prema procenama, 16,1% punoletnih građana Srbije izjavilo je da su tokom prethodne godine imali potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom ali da nisu mogli da zadovolje te potrebe. Značajno viši procenat muškaraca je prijavio nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom (16,9% naspram 15,4%, p < 0,001). Značajno viši procenat učesnika koji su imali samo osnovno obrazovanje je prijavio nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom (21,3%), u poređenju sa učesnicima sa srednjim obrazovanjem (15,4%) i višim ili visokim stepenom obrazovanja (9,3%), p < 0,001. Među učesnicima sa nezadovoljenim potrebama za stomatološkom zdravstvenom zaštitom bio je značajno viši procenat onih koji su svoje zdravstveno stanje ocenili kao veoma loše ili loše. Socio-demografske i socio-ekonomske karakteristike ispitanika, koji su prijavili zadovoljene ili nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom, predstavljene su u Tabeli 1.

Najčešće navođen razlog za neodlaženje kod stomatologa tokom prethodne godine odnosio se na finansijske prepreke pristupačnosti stomatološke zdravstvene zaštite, što je izjavilo dve trećine ispitanika sa nezadovoljenim potrebama za stomatološkom zdravstvenom zaštitom (66,6%), praćen strahom od lekara/bolnice/ispitivanja/lečenja, što je izjavilo 15,1% učesnika.

Tabela 2. Glavni razlozi zbog kojih ispitanik nije posetio stomatologa

Tabela 3. Modeli multivarijantne logističke regresije u kojima su nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom ishodna varijabla

Multivarijantna logistička regresija, sa samoprocenjenim nezadovoljenim potrebama za stomatološkom zdravstvenom zaštitom kao ishodnom varijablom, pokazala je da žene (OR: 0,79, 95% CI: 0,72 – 0,87), učesnici stariji od 65 godina (OR: 0,76, 95% CI: 0,59 – 0,98), ispitanici sa srednjim obrazovanjem (OR: 0,79, 95% CI: 0,61 – 0,89), oni sa višim ili visokim stepenom obrazovanja (OR: 0,58, 95% CI: 0,49 – 0,69), nezaposlena, neaktivna ili penzionisana lica (OR: 0,85, 95% CI: 0,76 – 0,95), imaju manju verovatnoću da prijave nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom. Sa porastom prihoda po članu domaćinstva, došlo je do statistički značajnog pada verovatnoće nezadovoljenih potreba za stomatološkom zdravstvenom zaštitom. Učesnici starosti između 27 i 44 godine (OR: 1,48, 95% CI: 1,21 – 1,82), 45 i 64 godine (OR: 1,49, 95% CI: 1,19 – 1,86), učesnici koji su svoje zdravstveno stanje ocenili kao dobro (OR: 1,91, 95% CI: 1,63 – 2,25), solidno (OR: 3,16, 95% CI: 2,64 – 3,77), loše (OR: 3,65, 95% CI: 2,94 – 4,53) ili veoma loše (OR: 4,22, 95% CI: 3,10 – 5,74) imali su veću verovatnoću da prijave nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom.

DISKUSIJA

Ova studija je analizirala faktore povezane sa nezadovoljenim potrebama za stomatološkom zdravstvenom zaštitom u okviru nacionalno reprezentativnog uzorka Srbije. Naše istraživanje je pokazalo da je 16,1% stanovništva, odnosno svaki šesti stanovnik Srbije, imao nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom. Prevalencija nezadovoljenih potreba za stomatološkom zdravstvenom zaštitom u Srbiji je druga po visini među evropskim zemljama koje su sprovele SILC anketu, odmah iza Litvanije, u kojoj je prevalencija bila 16,8% [5]. Najznačajniji razlog navođen od strane naših ispitanika za njihovu nezadovoljenu potrebu za stomatološkom zdravstvenom zaštitom odnosio se na finansijske prepreke pristupačnosti stomatološke zdravstvene zaštite, praćen strahom od lekara i lečenja, i poteškoćama u organizovanju odlaska kod lekara, usled porodičnih obaveza ili prihvatljivosti stomatološke zdravstvene zaštite. Finansijske prepreke, odnosno ‘preskupa’ stomatološka zdravstvena zaštita, takođe je bio glavni razlog nezadovoljenih potreba za stomatološkom zdravstvenom zaštitom i u zemljama Evropske unije [5].

Naši rezultati su potvrdili da se neki ispitanici suočavaju sa brojnim i složenim sistemskim barijerama pristupu stomatološkoj zdravstvenoj zaštiti, uključujući tu i demografske, socijalne, kulturne, ekonomske, strukturne, i geografske faktore [3]. Utvrdili smo i postojanje rodnih razlika u iskustvima vezanim za nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom, nasuprot drugim studijama, u kojima su žene imale veću verovatnoću nezadovoljenih potreba za stomatološkom zdravstvenom zaštitom [3]. Nacionalno istraživanje zdravlja stanovništva Srbije pokazalo je da je značajno viši procenat žena ostalo bez svih zuba, te da žene češće koriste zubne proteze od muškaraca (85,7% naspram 75,2%) [14]. U našoj studiji, populacija starosti između 27 i 44 godine, i između 45 i 64 godine, imala je veću verovatnoću da ima nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom. Mlađa i starija populacija pokrivena je obaveznim zdravstvenim obrazovanjem, te su njima dostupne usluge stomatološke zdravstvene zaštite. Naši nalazi su pokazali da su nezaposlena, neaktivna i penzionisana lica, koja obično pripadaju populaciji starijih uzrasnih grupa, imala značajno nižu verovatnoću da imaju nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom nego grupa radno aktivnih lica i grupa mladih.

Jedna ranija studija sprovedena u Srbiji pokazala je povezanost između stepena obrazovanja, prihoda i korišćenja usluga zdravstvene zaštite u privatnom zdravstvenom sektoru. Povezanost u ovoj studiji je bila pozitivna. Slično tome, u našoj studiji, učesnici višeg nivoa obrazovanja imali su manju verovatnoću da prijave nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom [17].

Naša studija je pokazala da, sa porastom prihoda po domaćinstvu, verovatnoća postojanja nezadovoljenih potreba za stomatološkom zdravstvenom zaštitom opada [3],[7],[18],[19]. U 2013. godini, prosečna plata u Srbiji je iznosila oko 370 evra, te je finansijsko opterećenje plaćanja usluga stomatološke zdravstvene zaštite moglo biti prilično veliko za mnoge porodice u Srbiji. Postojale su takođe i razlike među regionima po pitanju verovatnoće postojanja nezadovoljenih potreba za stomatološkom zdravstvenom zaštitom – najveća verovatnoća da se iskuse nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom bile su u Regionu Šumadije i zapadne Srbije. Razlog ovome može ležati u činjenici da u južnoj, a naročito u istočnoj Srbiji, postoji visok procenat stanovništva koji radi van zemlje, te je finansiranje usluga stomatološke zdravstvene zaštite iz sopstvenih sredstava njima pristupačnije [20]. Takođe, samoprocenjene potrebe za stomatološkim uslugama mogu biti manje u nekim regionima u kojima je viša prevalencija nižeg obrazovanja.

Vrednost ove studije leži u činjenici da ona predstavlja prvo istraživanje o nezadovoljenim potrebama za stomatološkom zdravstvenom zaštitom u Srbiji koje je zasnovano na velikom nacionalno reprezentativnom uzorku. Jedina prethodna studija ispitivala je nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom među licima sa intelektualnim smetnjama [21]. Studija ima izvesna ograničenja. Prvo, ovo je studija preseka i samoprocenjene nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom su pod velikim uticajem ličnih stavova, kulture, faktora sredine, i socio-ekonomskog statusa. Drugo, podaci u ovoj studiji nisu uključivali lica smeštena u ustanovama zdravstvene i socijalne zaštite, a čije je zdravlje daleko slabije nego kod ljudi koji žive u sopstvenim domovima. SILC anketa nije uključivala pitanja o samoprocenjenom oralnom zdravlju, što bi doprinelo boljem razumevanju nezadovoljenih potreba za stomatološkom zdravstvenom zaštitom u Srbiji.

ZAKLJUČAK

Ova studija ističe nejednakosti u samoprocenjenim nezadovoljenim potrebama za stomatološkom zdravstvenom zaštitom, prema socio-demografskim, socio-ekonomskim, zdravstvenim, i regionalnim karakteristikama stanovništva, i, sledstveno, definiše skalu nejednakosti u Srbiji. Učesnici muškog pola, učesnici starosti između 27 i 64 godine, učesnici sa nižim prihodom i nižim stepenom obrazovanja, učesnici koji su niže ocenili sopstveno zdravlje, te učesnici iz regiona Šumadije i zapadne Srbije, imali su veću verovatnoću da imaju nezadovoljene potrebe za stomatološkom zdravstvenom zaštitom. Potrebno je primeniti multidimenzionalni pristup organizaciji sistema zdravstvene zaštite i ukloniti prepreke, koje ograničavaju pristupačnost stomatološke zdravstvene zaštite. Ovakav pristup mogao bi da smanji nejednakost u nezadovoljenim potrebama za stomatološkom zdravstvenom zaštitom i unapredi rezultate u stomatološkoj zdravstvenoj zaštiti.