Uticaj geometrije leve komore, iskazane debljinom interventrikularnog septuma i zadnjeg zida komore, na ishod akutnog ishemijskog moždanog udara

Uvod/Cilj: Značajni udeo zdravstvenog opterećenja stanovništva obuhvata akutni moždani udar. Varijable dobijene transtorakalnom ehokardiografijom predstavljaju jasne prediktore ishoda kardioloških oboljenja, ali je i sve više dokaza o njihovom značaju u predviđanju ishoda neuroangioloških oboljenja.

Cilj rada jeste da se dokaže hipoteza da je promena geometrije leve komore iskazana porastom dimenzije zidova leve komore primenljiv marker lošeg ishoda akutnog moždanog udara.

Materijali i metode: Metodologija je bazirana na analizi ultrazvučnih varijabli 167 pacijenata koji su pretrpeli akutni moždani udar ishemijske geneze, uz analizu varijabli modifikovanog Rankin skora definisanog pri otpustu sa lečenja, a kao pokazatelja ishoda bolesti u funkcionalnom smislu.

Rezultati: Rad ukazuje na korelacija između debljine kako interventrikularnog septuma tako i zadnjeg zida leve komore sa jedne  i funkcionalnog stanja bolesnika, sa druge strane. Hipoteza se pokazala tačnom, odnosno porastom dijametra interventrikularnog septuma i/ili zadnjeg zida leve komore, raste i mogućnost lošijeg ishoda bolesti.

Zaključak: Oba praćena parametra pokazuju pozitivnu prediktivnu vrednost u odnosu na stepen funkcionalnosti pacijenata pri otpustu. 

UVOD

Moždani udar i dalje zauzima drugo mesto na skali uzroka smrtnosti, a na globalnom nivou predstavlja treći po učestalosti zajednički uzrok smrti i invaliditeta [1]. Nadalje, postojeće prognoze upućuju na dalji rast stope incidencije ovog oboljenja u tekućoj deceniji, odnosno do 2030. godine, prvenstveno u zemljama sa niskim dohotkom, i to bez razlike u odnosu na pol ili godine [2]. Broj novoobolelih sa moždanim udarom raste od 1990. godine, uporedo sa povećanjem smrtnosti, a u istom razdoblju su se smanjile stope incidencije standardizovane prema starosti [3]. Pregled meta-analiza pokazuje da je u Evropi incidencija moždanog udara oko 191,9 na 100.000 osoba-godina uz prevalenciju koja je procenjena na oko 9,1% kod muškaraca i oko 9,2% kod žena, uz trend porasta [4]. Ova bolest predstavlja četvrti uzrok smrtnosti u Sjedinjenim Američkim Državama [5].  

Klasični faktori rizika ateroskleroze predstavljaju ujedno i faktore rizika ishemijskog moždanog udara, pa ne čudi činjenica da moždani udar u ogromnoj većini slučajeva prati više kardioloških komorbiditeta. Otuda ideja da osnovne varijable geometrije miokarda leve komore dobijene transtorakalnom ehokardiografijom, odnosno debljinu interventrikularnog septuma (IVS) i zadnjeg zida (ZZ) leve komore, procenimo kao potencijalne prediktore ishoda kod akutnog moždanog udara.  

Cilja rada je da se proceni povezanost debljine interventrikularnog septuma (IVS) i zadnjeg zida (ZZ) leve komore, kao „sirovih“ i svima dostupnih bed-side ehokardiografskih parametara, a koji ne zahtevaju sofisticiranije kompjuterske programe, sa ishodom lečenih pacijenata sa moždanim udarom ishemijskog tipa. Ovo je učinjeno testiranjem hipoteze da je povećana debljina interventrikularnog septuma (IVS) i zadnjeg zida (ZZ) leve komore potencijalni pokazatelj ishoda ovog oboljenja. 

MATERIJALI I METODE

Svi podaci su prikupljeni retrospektivno, nakon okončanja hospitalizacije, iz bolničke medicinske dokumentacije, za ukupno 167 bolesnika lečenih od akutnog ishemijskog moždanog udara u Jedinici intenzivne nege nivoa III Specijalne bolnice „Sveti Sava”, i to u periodu od 1. septembra 2024. godine do 1. septembra 2025. godine. Pored opštih demografskih odrednica uzorka (pol i starost ispitanika), uzeti su i podaci o klasičnim faktorima rizika uz ispitivane parametre transtorakalnih ehokardiografskih studija, odnosno debljine interventrikularnog septuma (IVS) i zadnjeg zida (ZZ) leve komore, merenih na parasternalnom uzdužnom preseku (engl. parasternal long axis – PLAX).  

Ostvareni rezultati lečenja ispitanika, procenjeni primenom modifikovane Rankin skale pri otpustu iz bolnice, predstavljali su obeležje ishoda oboljenja, s obzirom da je navedena skala najučestaliji klinički alat za procenu stepena invaliditeta nakon moždanog udara. Sve ultrazvučne preglede obavio je iskusni kardiolog – ehokardiografista u prvih 72 sata od prijema na Odeljenje intenzivne nege, aparatom GE LOGIQ S8. Tabela 1 razvrstava ispitanike prema njihovom skoru na modifikovanoj Rankin skali (mRS), dok Grafikon 1 predstavlja grafički prikaz distribucije bolesnika prema ovoj karakteristici. 

Tabela 1. Raspodela odgovora na modifikovanoj Rankin skali (mRS)

Grafikon 1. Prikaz raspodele subjekata (relativna učestalost) po grupama modifikovane Rankin skale

Opis podataka je predstavljen u formi apsolutne i relativne učestalosti (n,%) uz primenu aritmetičke sredine sa standardnom devijacijom (as ± sd) ili medijane (opseg, min – max), što su diktirali statistički oblik i raspodela promenljivih. Povezanost stepena ishoda oboljenja sa ispitivanim ehokardiografskim statističkim karakteristikama je ocenjena upotrebom Spirmanovog koeficijenta korelacije. Za proveru statističke značajnosti radnih hipoteza  uzet je alfa nivo od 0,05. Za statističku analizu podataka korišćen je programski alat IBM SPSS Statistics 24 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

REZULTATI

Analizom je obuhvaćeno ukupno 167 pacijenata lečenih od akutnog ishemijskog moždanog udara. Prosek starosti uzorka je bio oko 67 godina (67,1 godina sa standardnom devijacijom 12,2 godina), od čega je 108 ispitanika bilo muškog a 59 ženskog pola. Najstariji bolesnik je imao 91 godinu, a najmlađi 35 godina. Demografski opis uzorka i raspodela faktora rizika predstavljeni su u Tabeli 2. Svi analizirani subjekti su imali urađenu transtorakalnu ehokardiografsku studiju kojom je meren dijametar interventrikularnog septuma (IVS) i zadnjeg zida (ZZ) leve komore po standardima Američkog društva ehokardiografista (engl. American Society of Echocardiography – ASE) i Evropskog udruženja za kardiovaskularni imidžing (engl. European Association of Cardiovascular Imaging – EACVI). Prosečne vrednosti za obe varijable sa standardnim devijacijama su prikazane u Tabeli 3. 

Tabela 2. Demografske varijable, faktori rizika i medijana ishoda bolesti

Tabela 3. Ehokardiografski parametri

Dijametar IVS, definisan prema ASE/EACVI preporukama kao univerzalni i široko rasprostranjeni marker geometrije leve komore, korišćen je kao determinanta ishoda oboljenja posmatranog uzorka. Testiranje rezultata lečenja prema dijametru IVS/ZZ je sprovedeno upotrebom neparametarske korelacije navedenih varijabli i krajnjeg dobijenog skora na modifikovanoj Rankin skali.  

Analizom, putem Spirmanove korelacije,  pokazan je značajan stepen korelacije između ishoda bolesti i dijametra IVS sa pozitivnim predznakom (r_s   = 0,91; p = 0,01; Tabela 4), odnosno, da lošija geometrija leve komore, izražena porastom dijametra IVS, povećava stepen funkcionalne onesposobljenosti bolesnika nakon akutnog ishemijskog moždanog udara.  

Tabela 4. Spirmanov koeficijent i verovatnoća

Dijametar posteriornog zida leve komore, definisan po istim preporukama, takođe je testiran kao potencijalna varijabla prognoze kliničkog ishoda. I ovde, veća vrednost varijable značajno korelira sa višim stepenom Rankin skora (r_s  = 0,88; p = 0,01; Tabela 4), odnosno veći dijametar zadnjeg zida leve komore sugeriše nepovoljniji klinički tok kod pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom. 

DISKUSIJA

Ispitivanje je obuhvatilo 167 bolesnika oba pola, sa akutnim ishemijskim moždanim udarom, uz dominaciju muškaraca (64,7%). Ukupna prosečna starost pacijenata je bila oko 67 godina. 

Među prikupljenim, poređenim i analiziranim ultrazvučnim obeležjima ovog uzorka, kao pokazatelji lošeg kliničkog ishoda sa statistički relevantnim stepenom pozitivne povezanosti su se pokazali i dijametar interventrikularnog septuma kao i dijametar zadnjeg zida leve komore, definisani standardima Američkog društva ehokardiografista (ASE) i Evropskog udruženja za kardiovaskularni imidžing (EACVI) [6],[7]. Dakle, porast debljine kako interventrikularnog septuma tako i zadnjeg zida leve komore povećava stepen funkcionalne onesposobljenosti bolesnika nakon akutnog ishemijskog moždanog udara.

U savremenim uslovima, u većini radova se kao osnovni markeri geometrije leve komore koriste jasno definisani parametri kao što su masa leve komore ili relativna debljina zida leve komore (engl. left ventricular relative wall thickness - LV RWT), što je svakako ispravnije jer bolje prognostički korelira sa ishodima kardiovaskularnih bolesti [8],[9],[10],[11],[12], ali zahteva sofisticiranije ehokardiografske softvere i nije primenjivo za bed-side preglede kakvi su kod akutnog moždanog udara najizvodljiviji zbog stanja bolesnika. Drugi motiv za rad sa bazičnim podacima je činjenica da su upravo sirovi podaci o debljini IVS analizirani i od strane drugih autora kod bolesnika sa hipertenzijom [13], koja se tradicionalno smatra najdefinisanijim faktorom rizika od moždanog udara. Pokazano je da povećana debljina interventrikularnog septuma predstavlja nezavisan i značajan prediktor budućeg razvoja koronarne bolesti i infarkta miokarda. Takođe, u populaciji pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom uključenih u Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM)  studiju, hipertrofija leve komore (engl. left ventricular hypertrophy – LVH) definisana kao umereno ili znatno uvećana debljina interventrikularnog septuma pokazala se kao prediktor ukupnog mortaliteta i moždanog udara, nezavisno od klasičnih kliničkih faktora rizika, dok je definicija hipertrofije leve komore bazirana na debljini IVS imala jaču i konzistentniju prognostičku vrednost u poređenju sa samom masom leve komore [14].

U opštoj populaciji, povećana masa leve komore procenjena ehokardiografski, predstavlja nezavisan i snažan prediktor nepovoljnih kardiovaskularnih ishoda, uključujući incidentne kardiovaskularne događaje i ukupni mortalitet, čak i nakon korekcije za tradicionalne faktore rizika [15].

Manji je broj studija koje se bave direktnim uticajem debljine interventrikularnog septuma i/ili zadnjeg zida leve komore na ishod pacijenata obolelih od akutnog ishemijskog moždanog udara, ali one postoje i uglavnom se baziraju na naprednijim podacima geometrije ili na ocenu globalne sistolne funkcije leve komore. Studija koju su sproveli Adeoje i saradnici pokazuje da se debljina interventrikularnog septuma razlikovala kod pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom, ali nije identifikovana kao nezavisni prediktor ishoda nakon akutnog moždanog udara [16]. Napominjemo da je u ovoj studiji, analiziran ishod u kraćem, jednomesečnom periodu nakon ishemijskog moždanog udara kod populacije koja je mlađa od populacije naše studije, te da je istraživanje sprovedeno u Africi. Drugi autori, dolaze do podataka koji su u skladu sa našim istraživanjem, odnosno da je povećana relativna debljina zida leve komore (LV RWT) bila povezana sa višom smrtnošću nakon ishemijskog moždanog udara, što sugeriše da promene u strukturi leve komore, uključujući zadebljanje zidova, imaju prognostičku važnost  [17]. Povezanost sa našim rezultatima se ogleda u činjenici da se LV RWT, između ostalog, računa u dimenziji zadnjeg zida leve komore.

Slična istraživanja su rađena i kod bolesnika sa hemoragijskim moždanim udarom, koji nisu bili uključeni u naše istraživanje, ali ih navodimo s obzirom da u ovoj varijanti moždanog udara, po dostupnoj literaturi, debljina interventrikularnog septuma i debljina zadnjeg zida leve komore nisu pokazale značajnu povezanost sa ishodom bolesti [18].

ZAKLJUČAK

Oba ciljana ultrazvučna parametara pokazuju značajnu pozitivnu prediktivnu vrednost za ishod bolesti. Naime, među analiziranim kategorijama bolesnika, postoji statistički značajna povezanost između dijametara, kako interventrikularnog septuma tako i posteriornog zida leve komore, sa postignutim ishodom lečenja akutnog ishemijskog moždanog udara, ocenjenog putem modifikovan Rankin skale, i to tako što porast debljine zidova leve komore favorizuje lošiji funkcionalni ishod moždanog udara.  

Moždani udar, kao deo spektra kardiovaskularnih bolesti, retko se javlja izolovano od kardioloških komorbiditeta, koji sami po sebi utiču na način lečenja osnovne bolesti. Danas je terapija vođena savremenim algoritmima ali je i dalje akcenat na individualizaciji, koju diktiraju patofiziologija svih paralelnih komorbiditeta i druge specifičnosti svakog bolesnika. Moždani udar je, dakle, uobičajeno multimorbidno stanje gde postoji međusobna interakcija patoloških stanja,  usled čega postoji  potreba za multidisciplinarnim pristupom  dijagnostici, lečenju i proceni prognoze bolesnika.

SPISAK SKRAĆENICA

IVS – interventrikularni septum
ZZ – zadnji zid (leve komore) 
PLAX – parasternalni uzdužni presek (engl. parasternal long axis) 
ASE – Američko društvo ehokardiografista (engl. American Society of Echocardiography)
EACVI – Evropsko udruženje za kardiovaskularni imidžing (engl. European Association of Cardiovascular Imaging)
LV RWT – relativna debljina zida leve komore (engl. left ventricular relative wall thickness)