Povezanost laboratorijskih parametara sa tokom bolesti kod pacijenata sa folikularnim limfomom – petogodišnje iskustvo jednog centra

Uvod/Cilj: Ne-Hočkinov folikularni limfom predstavlja drugi po učestalosti među ne- Hočkinovim limfomima, odnosno najčešći indolentni limfom. Iako retko, ova bolest može pokazati agresivnost, sklonost ka komplikacijama, ali i rezistentnost na primenjenu terapiju i česte relapse.

Cilj rada je analiza laboratorijskih parametara pacijenata u trenutku postavljanja dijagnoze i njihove povezanosti sa ishodom bolesti, komplikacijama, terapijskim odgovorom i preživljavanjem.

Materijal i metode: U našem centru analizirano je 47 pacijenata kod kojih u periodu od 2018. do januara 2024. godine postavljena dijagnoza folikularnog limfoma. Analizirani su inicijalni laboratorijski parametri krvne slike, parametri hemostaze (PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer) kao i biohemijski parametri , dok su u toku bolesti posmatrani terapijski odgovor na prvu terapijsku liniju, preživljavanje bez znakova bolesti, kao i sveukupno preživljavanje.

Rezultati: Parametri krvne slike, kao i većina biohemijskih parametara, nisu pokazali korelaciju sa tokom bolesti. Kompletnu remisiju postizali su pacijenti sa nižim vrednostima LDH (p = 0,029), dok je sveukupno preživljavanje bilo duže kod pacijenata sa nižim vrednostima fibrinogena (p = 0,019), višim procentom monocita (p = 0,007), kao i nižim koncentracijama D-dimera (p < 0,000). Na preživljavanje bez znakova bolesti uticali su niži nivo fibrinogena (p = 0,019), niži nivo D-dimera (p = 0,031), niži nivo LDH (p = 0,019), kao i viši procenat monocita u perifernoj krvi (p = 0,005). Pacijenti sa inicijalno povišenim vrednostima D-dimera imali su PFS 24,50 ± 4,81 meseci, dok su oni sa D-dimerom u granicama referentnih vrednosti imali PFS 36,48 ± 5,99 meseci (p = 0,015).

Zaključak: U iskustvu našeg centra parametri hemostaze, fibrinogen i D-dimer pokazali su značajnu korelaciju sa tokom bolesti.

UVOD

Limfomi predstavljaju maligne bolesti limfocita i njihovih progenitora i u zavisnosti od porekla mogu biti porekla B limfocita, T limfocita ili NK limfocita, po histološkoj slici dele se na dve velike grupe: Hočkinovi i ne-Hočkinovi limfomi, a po toku na agresivne i indolentne limfome [1].

Indolentni limfomi su posebna grupu limfoproliferativnih bolesti koji i pored toga što po klasifikaciji pripadaju malignim bolestima uglavnom su hroničnog toka. Folikularni ne-Hočkinov limfom (NHL) predstavlja drugi po učestalosti svih B limfocitnih NHL sa učestalošću od 25%, ali i najučestaliji indolentni limfom kome pripada čak 60% pacijenata [2]. Procenjena incidenca ove bolesti iznosi 2,5 pacijenta na 100.000 stanovnika godišnje. Od ovog podtipa limfoma češće oboljevaju stariji, te se najveći broj novodijagnostikovanih slučajeva detektuje u starosnoj dobi od 55–75 godina [3]. Zahvaljujući novim terapijskim modalitetima prosečno preživljavanje pacijenata sa folikularnim limfomom iznosi 15–20 godina [4]. Iako retko, ova bolest može pokazati agresivnost, sklonost ka komplikacijama, ali i rezistentnost na primenjivanu terapiju i česte relapse. Sa ciljem prepoznavanja pacijenata koji će imate nepovoljan tok bolesti razvijeni su brojni prognostički i prediktivni skorovi (FLIPI skor, PRIMA-PI skor, POD24) [5].

Cilj rada je analizirati laboratorijske parametre pacijenata pri dijagnozi i njihovu povezanost sa ishodom bolesti, terapijskim odgovorom i preživljavanjem.

MATERIJAL I METODE

Istraživanje je sprovedeno kao retrospektivna studija u Klinici za hematologiju UKC Kragujevac, u periodu od 2018. do januara 2024. godine gde je analizirano 47 pacijenata koji su lečeni u navedenom periodu Klinici pod dijagnozom folikularnog limfoma. Od laboratorijskih parametara analizirani su krvna slika (broj leukocita, leukocitarna formula, hemoglobin, broj trombocita), hemostaza (protrpmbinsko vreme (PT), aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme (aPTT) , fibronogen, D-dimer) kao i biohemijski parametri (urea, kreatinin, jonogram, hepatogram, laktat dehidrogenaza (LDH), ac. uricum) koji su uzorkovani prilikom inicijalnog ispitivanja pacijenta pri postavljanju dijagnoze, a pre primene prve terapijske linije. Pacijenti su nakon toga praćeni i lečeni prema indikacijama, praćeni na redovnim ambulantnim kontrolama. Tokom petogodišnjeg praćenja posmatrani su: odgovor na prvu terapijsku liniju, preživljavanje bez znakova bolesti, kao i sveukupno preživljavanje pacijenata. Statistička analiza sprovedena je korišćenjem IBM SPSS 22.0 programa za statističku obradu podataka. Normalnost raspodele za kontinuirane varijable testirana je korišćenjem Shapiro-Wilk-ovog testa jer je studija analizirana na uzorku manjem od 50 ispitanika. Za podatke koji su imali normalnu raspodelu korišćeni su parametarski testovi (Independent Sample T test), u slučaju odstupanja od normalne raspodele primenjivali smo neparametarske testove (Mann Whitney U test). Za određivanje korelacije između kvantitativnih varijabli koristili smo Pearsonov koeficijent korelacije u slučaju varijabli koje prate normalnu raspodelu, a Spearmanov koeficijent kada je postojalo odstupanje od normalne raspodele. Za statistički značajne p vrednosti smatrane su p vrednosti manje od 0,05. Studija je u celini sprovedena poštujući sve odredbe Helsinške deklaracije. Odobrena je i od strane Etičkog Odbora UKC Kragujevac (broj Odluke 1/25-835).

REZULTATI

Analizom rezultata utvrđeno je da je našu populaciju pacijenta dominantno činila populacija ženskog pola, 34 žene i 13 muškaraca, medijane starosti 60 godina (32–89). Većina pacijenata je na dijagnozi imala proširenu i uznapredovalu bolest, klinički stadijum CS III ili CS IV. Deskriptivna statistika naše ispitivane populacije prikazana je u Tabeli 1. Prema aktuelnim vodičima za lečenje folikularnog limfoma, u navedenom periodu posmatranja pacijenti su tretirani imunohemioterapijom po protkolu R-CHOP (rituximab + ciklofosfamid + doksorubicin + vinkristin + prednizolon) u 34,8%, dok je imunohemioterapiju po protokolu G-CHOP (obinutuzumab + ciklofosfamid + doksorubicin + vinkristin + prednizolon) primilo 65,2% pacijenata. Prosečan broj primenjenih ciklusa terapije za obe terapijske opcije bio je 7 (3–8). Što se tiče odgovora na prvu primenjenu terapijsku liniju 25 (53%) pacijenata postiglo je kompletnu remisiju bolesti, 17 (36%) pacijenata parcijalnu remisiju bolesti i 5 (11%) pacijenata stabilnu bolest. U korelaciji parametara krvne slike i biohemijskih parametara većina ispitivanih parametara nije pokazala statistički značajnu korelaciju sa tokom bolesti. Sa druge strane parametri hemostaze, fibrinogen, D-dimer, kao i pojedinačni parametri koncentracije laktat dehidrogenaze u serumu i % monocita u perifernoj krvi (PK) pokazali su značajnu korelaciju, prikazano u Tabeli 2. Koncentracija LDH u serumu naše grupe pacijenata ukazuje kroz koeficijent korelacije da što je niža vrednost LDH, duže je preživljavanje bez bolesti, kao i verovatnoća postizanja kompletne remisije, dok nije uočena korelacija sa sveukupnim preživljavanjem. Procenat monocita pozitivno korelira sa vremenom do progresije kao i sveukupnim preživljavanjem, dok ne utiče na postizanje kompletne remisije. Vrednosti fibrinogena i D-dimera pokazuju negativnu korelaciju sa preživljavanjem, dok ne utiču na postizanje CR.

Tabela 1. Deskriptivne demografske karakteristike, kao i podaci o bolesti ispitivane populacije

Tabela 2. Korelacija parametara krvne slike, hemostaze i diferencijalne leukocitarne formule sa parametrima toka bolesti (ukupno preživljavanje (OS), preživljavanje bez bolesti (PFS), postizanje kompletnog odgovora na prvu terapijsku liniju (CR) )

Posebno je analizirana vrednost D-dimera i fibrinogena kod pacijenata sa folikularnim limfomom. Pacijenti koji su pri dijagnozi imali povišene vrednosti D-dimera imali su kraće preživljavanje bez bolesti, i to pacijenti sa inicijalno povišenim vrednostima D-dimera imali su PFS 24,50 ± 4,81 meseci, dok su oni sa D-dimerom u granicama referentnih vrednosti imali PFS 36,48 ± 5,99 (p = 0,015). Slične rezultate dobili smo i sa vrednostima fibrinogena, pri čemu su pacijenti sa vrednostima fibrinogena u referentnom opsegu imala PFS 28,42 ± 3,89 meseci, odnosno oni sa inicijalno povišenim vrednostima fibrinogena PFS 15,91 ± 5,09 (p = 0,044).

Takođe, analizirane su i vrednosti D-dimera i njihova povezanost sa postizanjem kompletne remisije. Pacijenti koji su na prvu terapijsku liniju postigni kompletnu remisiju imali su niže vrednosti D-dimera (521,12 ± 150,8 ng/ml), dok pacijenti koji nisu postigli kompletnu remisiju imali su više vrednosti D-dimera (613,18 ± 156,4 ng/ml), p = 0,054.

DISKUSIJA

Razvojem brojnih terapijskih opcija koje su doprinele boljem preživljavanju pacijenata sa limfomom kao i primena personalizovane medicine, predstavile su potrebu za što jasnijim definisanjem prognoze toka bolesti i predikcije reagovanja na određene terapijske modalitete. U tom svetlu poslednjih godina brojna istraživanja usmerena su ka pronalaženju jednostavnog, a preciznog prognostičkog modela, testirajući brojne lako dostupne parametre i njihovu korelaciju sa tokom bolesti.

Najveći broj istraživanja u ovoj oblasti posvećen je agresivnim limfomima, dok je mali broj studija obuhvatio i niskogradusne limfome. Literaturni podaci nam ukazuju da se od laboratorijskih parametara u ne-Hočkinovom limfomu tipa difuzni B krupnoćelijski limfom (NHL DBCL) najviše možemo osloniti na vrednosti D-dimera, vrednosti LDH, kao i kliničkim karakteristikama kako pacijenata (starost, performans status), tako i bolesti (klinički stadijum, genetski i molekularni potpis bolesti).

Naša studija ukazala je da od laboratorijskih parametara na tok bolesti kod folikularnog limfoma najviše uticaja ima preterapijska vrednost LDH, udeo monocita i bazofila u leukocitarnoj formuli kao i hemostazni parametri, fibrinogen i D-dimer. Studija Rachmani i saradnika posmatrala je parametar D-dimera kod pacijenata sa NHL DBCL i takođe potvrđuje da D-dimer pozitivno korelira sa tokom bolesti, što je on viši preterapijski, prognoza pacijenata je lošija [6]. Do sličnih rezultata došli su i Huang i saradnici, s tim što su D-dimer osim sa tokom bolesti korelirali i sa drugim lošim prognoznim parametrima (stadijumom bolesti, ECOG statusom, prisustvom B simptoma, IPI skorom), kao i Liu i saradnici [7],[8]. U studiji Genga i saradnika laboratorijski parametri korelirani sa tokom bolesti kod pacijenata sa NHL DBCL pokazali su da starost, stadijum bolesti i vrednost LDH kao i vrednosti D-dimera predstavljaju negativan prognozni parametar u univarijantnoj analizi, dok se u multivarijantnoj samo LDH pojavljuje kao negativan prognozni parametar. Ipak autori zaključuju da vrednost D-dimera korelira sa veličinom tumorske mase i da veće prognozne vrednosti ima kod pacijenata u nižim kliničkim stadijumima [9]. U radu Bi i saradnika, D-dimer je prepoznat kao prognozni parametar kod pacijenata obolelih od NK-T ćelijskog NHL, približavajući prognozu ranih stadijuma sa visokim D-dimerom onom koju imaju uznapredovali stadijumi bez obzira na vrednosti D-dimera [10]. O analizi laboratorijskih parametara kod pacijenata sa indolentnim limfomima veoma je malo literaturnih podataka. Podaci uglavnom obuhvataju sve ne-Hočkinove limfome, ili retko daju osvrt na pojedinačne podgrupe. U studiji Mazura i saradnika kod svih NHL upoređivani su parametri hemostaze (fibrinogen i D-dimer) sa parametrima neoangiogeneze (vaskularnog endotelnog faktora rasta (VEGF) i faktora rasta fibroblasta (FGF)), gde su potvrdili da D-dimer korelira sa stadijumom bolesti, dok su odnos fibrinogena i D-dimera u korelaciji sa odnosom VEGF/bFGF i doprinose neoangiogenezi u NHL [11]. Što se tiče radova koji su posmatrali nivo fibrinogena, jedan interesantan rad na malom broju ispitanika sugeriše da je fibrinogen dobar prognozni parametar, kako na osnovu visokih preterapijskih vrednosti kao lošeg prognoznog parametra, tako i na promenu fibrinogena nakon prvog ciklusa terapije. Pacijenti koji su normalizovali fibrinogen nakon prvog ciklusa terapije imali su bolje preživljavanje u odnosu na one kod kojih je fibrinogen ostao visok [12]. Dodatno razjašnjenje značaja nivoa fibroinogena kao i profila monocita periferne krvi kod pacijenata obolelih od NHL pruža nam studija Živković i saradnika. U ovoj studiji visoke vrednosti fibrinogena imaju negativan prognozni potencijal, kao i u našoj studiji. U njihovoj detaljnoj analizi posmatrane su i vrednosti tkivnog faktora, gde su u podgrupama limfoma (NHL DBCL, folikularni limfom, kao i Hočkinov limfom) potvrđene i razlike među ovim podtipovima. Kod svih grupa prisutne su više vrednosti tkivnog faktora uz povećanje broja klasičnih monocita, dok kod folikularnog limfoma, kao niskogradusnog nema povećanja intermedijernih monocita, a samim tim je manja i sklonost ka hiperkoagulabilnosti U navedenoj studiji nije kao poseban parametar analiziran procenat monocita u perifernoj krvi, već samo pojedinačne podgrupe, analizirane putem protočne citometrije i klasifikovane kao klasični i intermedijarni monociti prema ekspresiji panmonocitnih markera [13].

ZAKLJUČAK

U iskustvu našeg centra parametri hemostaze, fibrinogen i D-dimer pokazali su značajnu korelaciju sa tokom bolesti. Ograničenja naše sprovedene studije obuhvataju mali broj ispitanika, ali i činjenicu da u analizu nisu uključeni pacijenti koji su dijagnostikovani, ali u navedenom periodu nisu lečeni.