Peribulbarna anestezija uz ciljanu intravensku analgosedaciju esketaminom tokom enukleacije: savremeni revijalni prikaz

Uvod: Enukleacija je invazivna oftalmološka procedura praćena izraženim nociceptivnim i refleksnim stimulusom, što predstavlja značajan anesteziološki izazov, naročito kod starijih i komorbidnih pacijenata. Savremeni anesteziološki trendovi sve više favorizuju primenu regionalne anestezije u kombinaciji sa ciljanom analgosedacijom kao bezbedniju alternativu opštoj anesteziji.

Cilj: Prikazati savremene koncepte primene peribulbarne anestezije u kombinaciji sa ciljanom intravenskom analgosedacijom esketaminom tokom enukleacije, sa posebnim osvrtom na hemodinamsku stabilnost, prevenciju okulokardijalnog refleksa, kontrolu perioperativnog bola, postoperativnu mučninu i povraćanje, kao i mogućnost uklapanja ove tehnike u principe jednodnevne hirurgije.

Metod: U radu je sprovedena narativna analiza dostupne savremene literature iz oblasti oftalmološke i regionalne anestezije, sa fokusom na farmakološka svojstva esketamina, mehanizme dejstva peribulbarnog bloka i kliničke aspekte njihove kombinovane primene tokom enukleacije.

Zaključak: Peribulbarna anestezija u kombinaciji sa esketaminom vođenom ciljanom analgosedacijom predstavlja bezbedan i efikasan savremeni anesteziološki pristup za izvođenje enukleacije, naročito kod starije i komorbidne populacije. Ovaj pristup omogućava stabilnu hemodinamiku, očuvano spontano disanje, adekvatnu kontrolu bola, nisku incidencu postoperativne mučnine i povraćanja i brz funkcionalni oporavak, uz mogućnost primene u okviru jednodnevne hirurgije.

UVOD

Enukleacija predstavlja jednu od najinvazivnijih procedura u očnoj hirurgiji [1]. Iako je hirurški relativno kratkotrajna, ova intervencija je praćena izrazito snažnim nociceptivnim stimulusom i značajnim hemodinamskim i autonomnim reakcijama, uključujući trigeminokardijalni, odnosno okulokardijalni refleks (OKR), što je čini posebnim anesteziološkim izazovom [2]. Klinička manifestacija ovih refleksnih odgovora može uključivati bradikardiju, hipotenziju, poremećaje srčanog ritma, a u najtežim slučajevima i asistoliju [2],[3].

Tradicionalno, enukleacija se izvodila u uslovima opšte endotrahealne anestezije. Međutim, ovaj pristup je povezan sa povećanim rizikom od respiratornih, kardiovaskularnih i neurokognitivnih komplikacija, naročito kod starije i komorbidne populacije [4]. U skladu sa savremenim anesteziološkim principima, sve veći značaj pridaje se primeni regionalnih anestezioloških tehnika u kombinaciji sa analgosedacijom, sa ciljem smanjenja perioperativnog rizika, ubrzanog postoperativnog oporavka i unapređenja ukupne bezbednosti pacijenata [2],[5].

Peribulbarna anestezija predstavlja pouzdanu regionalnu tehniku koja obezbeđuje adekvatnu senzornu blokadu i akineziju oka, uz značajno povoljniji bezbednosni profil u poređenju sa retrobulbarnim blokom [2],[6]. U kombinaciji sa kontinuiranom intravenskom analgosedacijom esketaminom u subanestetičkim dozama, ovaj pristup omogućava stabilan perioperativni tok uz očuvano spontano disanje, minimalne hemodinamske oscilacije i povoljan postoperativni oporavak [5],[6].

Cilj ovog revijalnog rada je da prikaže savremene koncepte primene peribulbarne anestezije u kombinaciji sa esketaminom tokom enukleacije, sa posebnim osvrtom na hemodinamsku stabilnost, kontrolu perioperativnog bola, prevenciju okulokardijalnog refleksa, smanjenje incidence postoperativne mučnine i povraćanja, kao i mogućnost uklapanja ovog anesteziološkog pristupa u principe jednodnevne hirurgije.

Regionalna anestezija u očnoj hirurgiji – savremeni koncept

Razvoj lokalnih anestetika, uz kontinuirano unapređenje tehnika regionalne i lokalne anestezije, značajno je doprineo razvoju savremene očne hirurgije [1]. Ove tehnike omogućavaju adekvatnu analgeziju i, u određenim slučajevima, pouzdanu akineziju oka uz minimalno sistemsko opterećenje, što je od posebnog značaja kod starijih i komorbidnih pacijenata [2].

Najčešće primenjivane anesteziološke tehnike u oftalmološkoj hirurgiji uključuju topikalnu anesteziju, subkonjunktivalnu i subtenonsku anesteziju, kao i retrobulbarni i peribulbarni blok [2],[3]. Topikalna anestezija ne obezbeđuje akineziju oka i stoga nije pogodna za duboke orbitalne zahvate, ali predstavlja standardnu metodu u minimalno invazivnim procedurama. Subtenonska anestezija omogućava pouzdanu analgeziju prednjeg segmenta oka uz delimičnu akineziju i povoljan bezbednosni profil, zbog čega se često koristi u svakodnevnoj kliničkoj praksi [3].

Retrobulbarni blok obezbeđuje brzu i efikasnu analgeziju i akineziju oka i orbite, ali je povezan sa povećanim rizikom od ozbiljnih komplikacija, uključujući perforaciju bulbusa, povredu optičkog živca, intravaskularnu aplikaciju anestetika i intratekalno širenje sa potencijalno životno ugrožavajućom anestezijom moždanog stabla („brainstem anesthesia“) [4].

Peribulbarni blok je razvijen sa ciljem smanjenja navedenih rizika uz očuvanje visoke efikasnosti regionalne anestezije [1],[4]. Izvodi se jednom ili dvema punkcijama, najčešće inferotemporalnim pristupom, uz ekstrakonalnu aplikaciju lokalnog anestetika, samostalno u obliku 2% lidokaina ili u kombinaciji sa 0,5% levobupivakainom radi produženog dejstva. Difuzijom lokalnog anestetika postiže se blokada senzornih i motornih vlakana n. ophthalmicus (V1), n. maxillaris (V2), kao i III, IV i VI kranijalnog živca do nivoa cilijarnog gangliona [2],[4]. U poređenju sa retrobulbarnim blokom, peribulbarni pristup ima značajno povoljniji bezbednosni profil, uz stabilniju kontrolu intraokularnog pritiska (IOP) i okularnog perfuzionog pritiska (OPP), kao i nižu incidencu okulokardijalnog refleksa (OKR) [1],[5].

Esketamin u ciljanoj analgosedaciji – farmakološki profil i klinička primena

Esketamin je potentni antagonista NMDA receptora sa izraženim analgetskim i sedativnim dejstvom, uz minimalan uticaj na respiratorni centar [6]. Kao S-enantiomer ketamina, odlikuje se približno dvostruko većom afinitetnom i analgetskom potentnošću, što omogućava pouzdanu analgeziju u subanestetičkim dozama uz manju učestalost psihomimetskih neželjenih efekata u poređenju sa racemskim ketaminom [6],[7]. Pored primarnog delovanja na NMDA receptore, esketamin ostvaruje i dodatne efekte putem opioidnih receptora, monoaminskih puteva i voltažno-zavisnih kalcijumskih kanala, čime se postiže multimodalni analgetski efekat bez klinički značajne respiratorne depresije [6],[7],[8].

Farmakokinetički profil esketamina karakterišu brz početak dejstva (30–60 sekundi nakon intravenske primene), kratak kontekst-zavisni poluživot i predvidiva eliminacija, što omogućava preciznu titraciju infuzije i brz oporavak nakon prekida primene [7],[8]. Njegov umereni simpatikomimetski efekat doprinosi održavanju srčane frekvence i srednjeg arterijskog pritiska u fiziološkim granicama, čime se smanjuje rizik od perioperativne hipotenzije, koja se često javlja tokom duboke sedacije ili opšte anestezije [6],[9].

U kontekstu enukleacije, procedure koju karakterišu intenzivan nociceptivni stimulus, trakcija ekstraokularnih mišića i manipulacija optičkim nervom, neophodni su očuvani respiratorni refleksi, hemodinamska stabilnost i adekvatna analgezija. U tom smislu, esketamin predstavlja racionalan izbor za kontinuiranu analgosedaciju [5],[9].

U poređenju sa propofolom, esketamin omogućava stabilnije održavanje hemodinamskih parametara, uz ograničene fiziološke fluktuacije arterijskog pritiska i srčane frekvence [5],[10]. Midazolam, iako efikasan anksiolitik, ne poseduje analgetska svojstva i često zahteva dodatnu primenu opioida, dok deksmedetomidin, uprkos očuvanoj respiratornoj funkciji, može dovesti do bradikardije i hipotenzije, uz potencijalno nedovoljnu analgeziju tokom izrazito bolnih faza enukleacije [3],[5].

Prednosti peribulbarne anestezije uz esketamin tokom enukleacije

Većina pacijenata podvrgnutih enukleaciji pripada starijoj populaciji i često ima pridružena kardiovaskularna, respiratorna i metabolička oboljenja, što značajno povećava perioperativni rizik u uslovima opšte anestezije [11]. Prednosti regionalnog anesteziološkog pristupa ogledaju se u izbegavanju manipulacije disajnim putem, smanjenju hemodinamskih oscilacija, minimalnom sistemskom opterećenju i bržem postoperativnom oporavku [2],[11].

U tom kontekstu, peribulbarna anestezija u kombinaciji sa ciljanom analgosedacijom esketaminom omogućava stabilnije vrednosti arterijskog pritiska i srčane frekvence, uz očuvano spontano disanje i zaštitne refleksne mehanizme [5],[9].

Enukleacija predstavlja jedan od najizraženijih refleksogenih zahvata u očnoj hirurgiji. Aktivacija trigemino–vagalnog refleksnog luka tokom trakcije ekstraokularnih mišića i manipulacije optičkim nervom može dovesti do pojave okulokardijalnog refleksa (OKR), sa potencijalno ozbiljnim hemodinamskim posledicama [2],[4]. Kombinacija peribulbarne anestezije i analgosedacije esketaminom doprinosi smanjenju incidence ovog refleksa kroz efikasnu blokadu aferentnih refleksnih puteva i modulaciju autonomnog odgovora [5]. Smanjena potreba za opioidnim analgeticima dodatno rezultuje nižom učestalošću postoperativne mučnine i povraćanja, bržim funkcionalnim oporavkom i većim komforom pacijenata [1],[8].

DISKUSIJA

Primena peribulbarne anestezije u kombinaciji sa ciljanom intravenskom analgosedacijom esketaminom predstavlja racionalan i savremen odgovor na specifične anesteziološke zahteve koje nameće enukleacija [1],[2]. Ovaj multimodalni pristup objedinjuje prednosti stabilne regionalne analgezije i akinezije oka sa centralnom analgezijom i sedacijom uz očuvano spontano disanje, čime se izbegavaju hemodinamske i respiratorne oscilacije karakteristične za opštu anesteziju [2],[3],[4].

Poseban značaj ovog koncepta ogleda se u njegovoj primeni kod starije i komorbidne populacije, kod koje su kardiopulmonalne i neurokognitivne rezerve često ograničene [5],[6]. Stabilna hemodinamika, efikasna prevencija okulokardijalnog refleksa i smanjena potreba za opioidima doprinose boljoj kontroli postoperativnog bola, nižoj incidenci postoperativne mučnine i povraćanja i bržem funkcionalnom oporavku pacijenata [1],[3],[7]. U tom kontekstu, kombinacija peribulbarnog bloka i esketaminom vođene ciljane analgosedacije pokazuje visok stepen bezbednosti i dobru kliničku toleranciju [2],[8].

U skladu sa savremenim fast-track anesteziološkim protokolima, ovakav pristup omogućava raniju mobilizaciju, kraći boravak u sobi za oporavak i, kod pažljivo selektovanih pacijenata, bezbedno uklapanje enukleacije u principe jednodnevne hirurgije [4],[6]. Iako su potrebna dalja prospektivna i multicentrična istraživanja radi dodatne standardizacije protokola i procene dugoročnih ishoda, dostupni podaci iz literature dosledno ukazuju na kliničku opravdanost ovog pristupa [2],[5],[9]. Na osnovu postojećih dokaza, peribulbarna anestezija u kombinaciji sa ciljanom analgosedacijom esketaminom može se smatrati metodom izbora kod pažljivo selektovanih pacijenata koji se podvrgavaju enukleaciji, uz povoljan balans između bezbednosti, efikasnosti i komfora pacijenata [1],[2].

Ograničenja dostupne literature

Dostupni dokazi o primeni regionalne anestezije uz esketamin tokom enukleacije ograničeni su nedostatkom velikih, randomizovanih i kontrolisanih studija [2],[5]. Većina publikovanih radova odnosi se na manje invazivne oftalmološke procedure, dok su podaci specifični za enukleaciju retki i metodološki heterogeni, sa varijacijama u anesteziološkim tehnikama, režimima sedacije i kriterijumima procene ishoda [3],[7],[8]. Dodatna ograničenja proizilaze iz etičkih i kliničkih izazova sprovođenja randomizovanih studija kod starijih i komorbidnih pacijenata [5],[6].

Uprkos tome, postojeći podaci ukazuju na povoljan trend ka boljoj hemodinamskoj stabilnosti, smanjenju perioperativnog rizika i bržem oporavku pri primeni regionalne anestezije uz analgosedaciju u poređenju sa opštom anestezijom, što opravdava dalja istraživanja i kliničko razmatranje ovog pristupa [1],[2],[4],[9].