Bilateralna hifema u neonatalnoj dobi: redak slučaj i kliničke implikacije

Uvod: Hifema u neonatalnoj dobi predstavlja retko stanje koje zahteva hitnu oftalmološku procenu. Za razliku od traumatske hifeme, koja je češća kod starije dece i odraslih, hifema u neonatalnoj dobi obično nastaje usled netraumatskih uzroka, uključujući porođajnu traumu, hematološke poremećaje, kongenitalne infekcije ili vaskularne anomalije. Bilateralna hifema je naročito retka i zahteva detaljan sistemski i oftalmološki pregled radi isključivanja ozbiljnih oboljenja.

Prikaz slučaja: Novorođenče ženskog pola rođeno je u terminu, spontanim vaginalnim porođajem, sa normalnim Apgar skorom i bez evidentnih perinatalnih komplikacija. Nedugo nakon rođenja, primećena je krv u prednjim očnim komorama oba oka, izraženije na desnom oku. Oftalmološkim pregledom potvrđena je bilateralna hifema uz očuvanu providnost rožnjače. Sprovedena je sistemska obrada, uključujući kompletnu krvnu sliku, koagulacione testove i TORCH serologiju, čime su isključene koagulopatije i kongenitalne infekcije. Lečenje je sprovedeno konzervativno, uz lokalnu kapljičnu primenu atropina i kortikosteroida. Tokom hospitalizacije, hifema se postepeno resorbovala bez znakova povećanog očnog pritiska ili formiranja sinehija. Novorođenče je otpušteno uz zakazane oftalmološke kontrole radi praćenja mogućih kasnijih komplikacija.

Zaključak: Ovaj slučaj naglašava značaj rane dijagnostike i multidisciplinarnog pristupa u lečenju hifeme u neonatalnoj dobi, naročito kada je prisutna bilateralno. Iako je porođajna trauma najčešći uzrok, neophodna je detaljna dijagnostika kako bi se isključili hematološki i infektivni faktori. S obzirom na retkost bilateralne hifeme u neonatalnoj dobi, potrebni su dalji prikazi slučajeva i studije kako bi se bolje razumela njena etiologija, terapijski pristupi i dugoročni ishodi.

UVOD

Hifema u neonatalnoj dobi je redak očni nalaz. Karakteriše ga postojanje krvi u prednjoj očnoj komori. Za razliku od češće prisutne traumatske hifeme kod starije dece i odraslih, hifema u neonatalnoj dobi obično nastaje usled netraumatskih uzroka kao što su porođajna trauma, poremećaji koagulacije ili vaskularne anomalije [1]. Prisustvo bilateralne hifeme kod novorođenčadi je naročito neuobičajeno i zahteva detaljnu evaluaciju kako bi se utvrdila ili isključila sistemska, odnosno očna oboljenja [2].

Porođajna trauma je vodeći uzrok hifeme u neonatalnoj dobi, koja često nastaje usled prolongiranog porođaja, upotrebe forcepsa ili vakuuma, ili prekomernog pritiska na glavu i oči novorođenčeta tokom vaginalnog porođaja [3]. Međutim, spontana hifema, bez jasne traumatske anamneze, izaziva sumnju na sistemska stanja kao što su nedostatak vitamina K, nedostatak faktora koagulacije ili kongenitalne infekcije [4]. Posebno je nedostatak vitamina K dobro dokumentovan uzrok neonatalnog krvarenja, koje se može manifestovati kao hifema, naročito u slučajevima kada je profilaktička primena vitamina K izostala ili bila neefikasna [5]. Ređe, urođene očne anomalije, poput juvenilnog ksantogranuloma, perzistentne fetalne vaskulature (PFV) u predelu dužice ili retinoblastoma, mogu da dovedu do razvoja hifeme, što zahteva dalju oftalmološku i sistemsku evaluaciju [6].

Iako se blaži oblik hifeme u neonatalnoj dobi može resorbovati bez dugoročnih posledica, komplikacije kao što su hematokornea i sekundarni glaukom mogu nastati kada se stanje ne prepozna i ne leči pravovremeno [7]. Povišen intraokularni pritisak (IOP) usled začepljenja trabekularne mreže krvnim ugruškom predstavlja značajan problem i u težim slučajevima se rešava primenom lekova za snižavanje intraokularnog pritiska ili hirurškom intervencijom [8]. Hematokornea i formiranje sinehija dovode do trajnog oštećenja vida, ukoliko se pravovremeno ne leče [9]. Ovaj prikaz slučaja opisuje novorođenče sa bilateralnom hifemom, i stavlja akcenat na dijagnostički pristup, terapijske aspekte i kliničke implikacije za razvoj vida. Pisana informisana saglasnost roditelja novorođenčeta dobijena je za objavljivanje ovog prikaza slučaja i pratećih slika.

PRIKAZ SLUČAJA

Prikazujemo novorođenče ženskog pola rođeno u terminu spontanim vaginalnim porođajem nakon uredne trudnoće. Majka, stara 27 godina, bila je zdrava, bez istorije sistemskih bolesti, poremećaja koagulacije ili upotrebe lekova tokom trudnoće. Porođaj je protekao bez komplikacija, a Apgar skor deteta iznosio je 9/9. Pri rođenju, novorođenče je imalo normalne vitalne parametre, težilo je 3.360 g i procenjeno je kao klinički stabilno. Međutim, ubrzo nakon rođenja primećeno je prisustvo krvi u prednjim očnim komorama oba oka, sa izraženijim krvarenjem u desnom oku (Slika 1). Nisu uočeni spoljašnji znaci traume, periorbitalni edem niti subkonjunktivalna hemoragija. Crveni refleks je bio odsutan, naročito desno, gde je obilno krvarenje onemogućavalo vizualizaciju dubljih struktura.

Slika 1. Gornja fotografija: Novorođenče sa hifemom bez vidljive spoljašnje traume. Donja fotografija (nakon sedam dana): Vidljivo poboljšanje, uz značajnu resorpciju hifeme. Prednja očna komora izgleda bistrije, sa samo minimalnim zaostalim tragovima krvi

Novorođenče je primljeno na Kliniku za očne bolesti Univerzitetskog Kliničkog centra Srbije, a radi dalje evaluacije i lečenja. Oftalmološkim pregledom pokazano je postojanje bilateralne hifeme, ali bez znakova zamućenja rožnjače. Reakcija leve zenica bila su usporene zbog hifeme, ali nije bilo aferentnog pupilarnog defekta. Reakcija desne zenice je procenjena indirektno u odnosu na levo oko. Prisustvo krvi ograničilo je pregled očnog dna, međutim, na levom oku nisu uočene vidljive patološke promene zadnjeg segmenta, dok dublje strukture desnog oka nisu bile vidljive. Ultrazvučni pregled potvrdio je odsustvo intraokularnog tumora.

Sprovedena je sveobuhvatna sistemska obrada radi isključivanja hematoloških i infektivnih uzroka. Rezultati kompletne krvne slike, koagulacionog profila i biohemijskih analiza bili su u granicama referentnih vrednosti, čime su isključeni poremećaji koagulacije, kao što su nedostatak vitamina K ili poremećaji faktora zgrušavanja. TORCH serologija bila je negativna, čime su kongenitalne infekcije isključene kao moguća etiologija. Urađen je ultrazvučni pregled abdomena radi provere na hepatosplenomegaliju, koja nije ustanovljena, što je dodatno umanjilo verovatnoću sistemskog infektivnog ili metaboličkog poremećaja. Ukupni nalazi ukazivali su na to da je hifema verovatno nastala tokom porođaja, a ne kao posledica sistemskog oboljenja.

Novorođenče je lečeno lokalnom primenom atropina u koncentraciji od 0,25% (dva puta dnevno), u desno oko radi prevencije formiranja zadnjih sinehija, kao i lokalnom primenom prednizolon acetata u koncentraciji od 0,5% (četiri puta dnevno), u oba oka radi kontrole inflamacije i smanjenja rizika od komplikacija. Novorođenče je pažljivo praćeno na znakove povišenog intraokularnog pritiska ili pogoršanja krvarenja. Tokom narednih dana, hifema se postepeno resorbovala, uz delimično poboljšanje vizualizacije crvenog refleksa.

Nakon sedmodnevnog bolničkog lečenja, stanje novorođenčeta je ostalo stabilno, bez novih nalaza koji bi ukazivali na dodatnu očnu patologiju. Hifema je počela spontano da se povlači, a intraokularni pritisak ostao je u granicama normalnih vrednosti što je provereno u uslovima opšte anestezije ručnim aplanacionim tonometrom (IOP desno 14 mmHg, levo 15 mmHg). Novorođenče je otpušteno uz preporuku za nastavak lokalne kortikosteroidne terapije (4 puta dnevno u oba oka sledeće dve nedelje), upotreba cikloplegika je isključena posle 14 dana od početka primene. Zakazani su kontrolni oftalmološki pregledi radi praćenja mogućih komplikacija, kao što su sekundarni glaukom ili hematokornea.

DISKUSIJA

Hifema u neonatalnoj dobi je neuobičajen, ali klinički značajan nalaz koji zahteva hitnu oftalmološku procenu radi utvrđivanja osnovne etiologije i prevencije mogućih komplikacija. Dok je hifema kod starije dece i odraslih najčešće povezana sa povredom oka tupim predmetom, uzroci kod novorođenčadi su raznovrsniji i često netraumatske prirode. Najčešći uzroci su porođajna trauma, hematološki poremećaji, intrauterine infekcije, metaboličke abnormalnosti i kongenitalne vaskularne anomalije [1]. Bilateralna hifema u neonatalnoj dobi, koja je opisana u našem slučaju, naročito je retka i zahteva detaljnu sistemsku i oftalmološku evaluaciju kako bi se isključila ozbiljnija sistemska oboljenja.

Porođajna trauma se smatra vodećim uzrokom neonatalne hifeme, naročito u slučajevima vaginalnih porođaja sa prekomernim pritiskom na glavu i oči novorođenčeta tokom porođaja. Asistirani porođaji, poput onih uz vakuum-ekstrakciju ili upotrebu forcepsa, mogu dovesti do povišenog intraorbitalnog pritiska [2]. Međutim, u našem slučaju radilo se o spontanom vaginalnom porođaju, što ukazuje da u retkim situacijama kao što je ova i prilikom spontanog vaginalnog porođaja može da dođe do razvoja hifeme.

Još jedan važan aspekt u razmatranju neonatalne hifeme odnosi se na hematološke poremećaje, uključujući krvarenje usled nedostatka vitamina K (engl. vitamin K deficiency bleeding - VKDB), trombocitopeniju ili urođene poremećaje faktora koagulacije, kao što su hemofilija A ili B [3]. VKDB je dobro dokumentovan uzrok spontanih krvarenja kod novorođenčadi zbog nedovoljnih nivoa vitamina K pri rođenju, a može se manifestovati mukoznim ili intrakranijalnim krvarenjem, kao i intraokularnim hemoragijama [4]. Međutim, u ovom slučaju, novorođenče je na rođenju primilo profilaktički vitamin K, a koagulacioni testovi pokazali su normalan broj trombocita, normalno protrombinsko vreme i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme, čineći poremećaj koagulacije malo verovatnim.

Kongenitalne infekcije, naročito one iz TORCH grupe (toksoplazmoza, rubeola, citomegalovirus i herpes simpleks), takođe mogu dovesti do intraokularnog krvarenja usled pridruženog horioretinitisa, abnormalnosti retinalnih krvnih sudova ili urođenog glaukoma [5]. Međutim, kod našeg pacijenta TORCH serologija je bila negativna, nisu postojali znaci sistemske infekcije niti očni nalazi koji bi ukazivali na urođeni retinitis ili inflamaciju, čime je infektivni uzrok praktično isključen.

Drugi mogući uzroci neonatalne hifeme uključuju urođene očne anomalije, poput PFV u predelu dužice, retinoblastoma ili urođenog glaukoma. PFV predstavlja razvojnu anomaliju nastalu neuspešnim povlačenjem fetalnog hijaloidnog vaskularnog sistema, što kod novorođenčadi može da dovede do intraokularnog krvarenja [7]. Retinoblastom, iako redak kod novorođenčadi, treba uzeti u obzir u slučajevima neobjašnjenog intraokularnog krvarenja, naročito ako je udružen sa leukokorijom [8]. Ipak, u našem prikazu rožnjača je bila providna, a ultrazvučnim pregledom nije potvrđeno postojanje intraokularnog tumora koji bi mogao dovesti do razvoja hifeme.

Glavne komplikacije hifeme u neonatalnoj dobi uključuju povišen intraokularni pritisak, hematokorneu, sekundarni glaukom što dugoročno može dovesti do oštećenja vida. Povišen intraokularni pritisak može da nastane usled začepljenja trabekularne mreže krvnim ćelijama ili inflamatornim detritusom, što može da dovede do sekundarnog glaukoma [9]. Hematokornea, koja nastaje usled produženog kontakta hemolizovanih eritrocita sa endotelom rožnjače, predstavlja značajni problem u slučajevima produžene ili ponovljene hifeme [10].

S obzirom na mogućnost komplikacija koje ugrožavaju vid, lečenje hifeme u neonatalnoj dobi prvenstveno se zasniva na pažljivom praćenju i suportivnoj terapiji. Konzervativno lečenje cikloplegicima (npr. atropin) uobičajeno se koristi radi prevencije formiranja zadnjih sinehija, dok kortikosteroidi (npr. prednizolon acetat) pomažu u smanjenju intraokularne inflamacije [11]. U ovom slučaju, novorođenče je lečeno atropinom u koncentraciji od 0,25% i prednizolonom u koncentraciji od 0,5% , što je dovelo do postepene resorpcije hifeme bez razvoja komplikacija.

Iako je spontano povlačenje uobičajeno kod blagih hifema u neonatalnoj dobi, redovno oftalmološko praćenje je od ključnog značaja [12]. Praćenje intraokularnog pritiska takođe je neophodno zato što kod nekih novorođenčadi može da dođe do razvoja odloženog sekundarnog glaukoma, čak i nakon povlačenja hifeme.

ZAKLJUČAK

Ovaj slučaj ističe značaj sveobuhvatnog dijagnostičkog pristupa hifemi u neonatalnoj dobi, naročito kada je prisutna bilateralno. Iako porođajna trauma ostaje najverovatniji uzrok u slučajevima vaginalnih porođaja, bilateralna zahvaćenost zahteva detaljnu sistemsku obradu radi isključivanja hematoloških, infektivnih i urođenih očnih patologija. Konzervativno lečenje cikloplegicima i kortikosteroidima često je dovoljno, ali je neophodno pažljivo praćenje zbog mogućih komplikacija, kao što su povišen intraokularni pritisak i hematokornea. S obzirom na retkost bilateralne hifeme u neonatalnoj dobi, potrebni su dodatni prikazi slučajeva i studije kako bi se bolje razumela njena etiologija, klinički tok i optimalne strategije lečenja.