Dirofilarioza donjeg očnog kapka: Redak slučaj očne parazitske infekcije sa mogućom endemskom ekspozicijom

Uvod: Dirofilarioza, uzrokovana parazitskom nematodom Dirofilaria repens, predstavlja zoonozu sa retkim očnim manifestacijama koje se sve češće prijavljuju u regionima sa povećanom rasprostranjenošću parazita. Infekcija se kod ljudi manifestuje lokalizovanom inflamatornom reakcijom a zahvaćenost oka može dovesti do značajne nelagodnosti i dijagnostičkih izazova. Iako se često povezuje sa putovanjem u endemska područja, kao što je Mediteran, dirofilarioza je takođe endemska u Srbiji, što ukazuje na mogućnost lokalne transmisije.

Prikaz slučaja: Pacijentkinja, stara 38 godina, javila se sa senzacijom pokreta u donjem kapku desnog oka, nakon povratka sa odmora u Grčkoj. Pregledom je ustanovljeno postojanje lokalizovanog otoka i opipljive pokretne mase u donjem kapku desnog oka. Hirurškim putem izvršena je ekstirpacija nematode, a dalja parazitološka analiza je potvrdila prisustvo Dirofilaria spp. S obzirom na to da je Srbija endemsko područje za dirofilariozu, ne može se isključiti mogućnost da je infekcija nastala pre putovanja. Prethodno prisutni simptomi su se potpuno povukli nakon zahvata, bez daljih komplikacija tokom praćenja. Ovaj slučaj ističe važnost razmatranja parazitskih infekcija u diferencijalnoj dijagnozi novonastalih lokalizovanih masa na kapku, naročito kod pacijenata sa podatkom o skorijem putovanju u endemske oblasti, odnosno onima koji u njima žive.

Zaključak: Opisom ovog slučaja predstavljena je klinička prezentacija i uspešno lečenje dirofilarioze kapka, retke okularne manifestacije infekcije nematodom Dirofilaria spp. Podatak o putovanju u endemske regione može pobuditi sumnju na parazitske uzročnike inflamacije oka, ali treba uzeti u obzir i mogućnost lokalne transmisije u područjima poput Srbije. Pravovremena dijagnoza i hirurška intervencija često dovode do potpunog izlečenja. Potrebna su dodatna istraživanja kako bi se bolje razumela geografska rasprostranjenost dirofilarioze u endemskim područjima, njene okularne manifestacije, kao i komplikacije koje mogu nastati zbog neadekvatne dijagnostike i lečenja.

UVOD

Dirofilarioza je zoonotska parazitska infekcija uzrokovana nematodama iz roda Dirofilaria, koje prvenstveno inficiraju pse i druge mesoždere. Infekcije kod ljudi nastaju slučajno kada zaraženi komarci prenesu larve na ljude putem ujeda. Dve vrste koje su najčešće uključene u dirofilariozu kod ljudi su Dirofilaria immitis i Dirofilaria repens [1]. Dirofilaria immitis obično izaziva plućnu dirofilariozu, koja pogađa pluća i plućne arterije, dok je Dirofilaria repens češće povezana sa potkožnim i okularnim infekcijama [2].

U regionima kao što je mediteranski basen, posebno u zemljama kao što je Grčka, infekcije nematodom Dirofilaria repens pospešuje velika prevalencija komaraca, te prisustvo zaraženih životinja, odnosno rezervoara [3]. Srbija je takođe prepoznata kao endemsko područje za nematodu Dirofilaria repens a brojne studije govore o značajnom stepenu prisustva infekcije i kod pasa i kod ljudi. Sistematska istraživanja od 2008. godine na ovamo su potvrdila da klima u Srbiji, populacije komaraca, kao i pasa kao rezervoara infekcije, stvaraju povoljne uslove za endemsko prenošenje. Tasić i saradnici su dokumentovali dirofilariozu pasa na severu Srbije [4], dok su Tasić-Otašević i saradnici, kao i Momčilović i saradnici prijavili više slučajeva autohtonih ljudskih infekcija, uključujući potkožne i subkonjunktivalne oblike [5],[6].

Iako je očna dirofilarioza neuobičajena, ona predstavlja jedinstveni dijagnostički izazov zbog svojih varijabilnih kliničkih manifestacija, koje mogu uključivati otok, crvenilo, osećaj nelagodnosti ili senzacije slične stranom telu u zahvaćenom području [7]. U nekim slučajevima, pacijenti prijavljuju karakterističan osećaj „da se nešto pomera“ ispod kože ili oko oka, što se pripisuje pokretljivosti nematode unutar potkožnog tkiva [8].

Ovom prilikom, opisujemo slučaj 38-godišnje žene koja je imala senzacije pokretanja u donjem kapku nakon odmora provedenog na jednom grčkom ostrvu. Iako je njena istorija putovanja u početku izazvala sumnju na uvezeni slučaj, infekcija je mogla da dobije i u Srbiji, gde je Dirofilaria repens endemična. S obzirom na životni ciklus i brzinu rasta nematode Dirofilaria repens, ne može se isključiti mogućnost autohtone infekcije u Srbiji, što naglašava dijagnostičku složenost ovakvih slučajeva.

Uprkos tome što su simptomi po svojoj prirodi zabrinjavajući, očna dirofilarioza generalno ima povoljnu prognozu nakon hirurškog uklanjanja parazita. Retko dolazi do recidiva, a pacijenti se obično u potpunosti oporave. Međutim, usled faktora kao što su povećani broj putovanja na globalnom nivou, klimatske promene i širenje populacije komaraca, učestalost dirofilarioze kod ljudi raste [8]. Rano prepoznavanje kliničkih znakova je ključno jer se tako izbegava uspostavljanje pogrešne dijagnoze i sprovođenje nepotrebnih procedura a omogućava brzo uklanjanje parazita i prestanak simptoma.

Ovaj slučaj stavlja u prvi plan važnost razmatranja parazitskih infekcija u diferencijalnoj dijagnozi masa nepoznatog porekla ili senzacija pokreta u očnim kapcima. Kliničari moraju da budu na oprezu, ne samo kod pacijenata sa nedavnom istorijom putovanja u endemska područja, već i kod pacijenata koji borave u oblastima u kojima je ustanovljena lokalna vektorska populacija, kao što je Srbija, gde se sve češće prijavljuju slučaji infekcije kod ljudi. Sama činjenica da nije izvesno da li je infekcija ove pacijentkinje uvezena ili autohtona dodatno naglašava potrebu za povećanom svešću prilikom uspostavljanja dijagnoze, i u endemskim i u neendemskim područjima.

PRIKAZ SLUČAJA

Tridesetosmogodišnja pacijentkinja se javila našoj oftalmološkoj klinici žaleći se na neobičnu senzaciju u spoljašnjem delu donjeg kapka. Prijavila je da je senzacija počela sedam dana nakon povratka sa odmora na grčkom ostrvu. Boravila je na ostrvu Tasos od prvog do 18. jula, a prvi put je registrovala senzaciju u kapku 31. jula. Opisala je da joj se ova senzacija naizmenično javlja i nestaje a ogleda se u osećanju kao da joj se „nešto pomera“ unutar kapka. Pacijentkinja je negirala bol, svrab ili crvenilo i nije bilo povezanih sistemskih simptoma kao što su povišena temperatura, umor ili limfadenopatija. Nije bilo značajnih pojava zabeleženih u njenoj prethodnoj medicinskoj dokumentaciji – odsustvo prethodne istorije alergija, sistemskih bolesti ili operacija na očima. Nije uzimala nikakve lekove, a nije se sećala ni ujeda komaraca tokom odmora. U periodu od osam meseci pre odmora u Grčkoj, pacijentkinja nije putovala van Beograda i nije prethodno boravila na selu, bila blizu reka ili u kontaktu sa životinjama. Takođe se nije sećala ujeda komaraca pre ovog događaja.

Oftalmološki pregled je pokazao da pacijentkinja ima normalnu oštrinu vida (20/20) na oba oka. Prednji i zadnji segmenti očiju bili su potpuno normalni. Nije bilo znakova hiperemije konjuktive, pojave iscedka ili abnormalnosti rožnjače. Prvi spoljni pregled kapaka nije otkrio nikakav vidljiv otok, eritem ili abnormalnu masu. Međutim, kako je pacijentkinja nastavila da opisuje senzaciju pokretanja u kapku, malo, lokalizovano uzvišenje postalo je primetno u medijalnom delu donjeg kapka. Pri bližem posmatranju, uočena je struktura nalik crvu koja se kreće ispod kože. Nakon palpacije, struktura je nestala, ali se ponovo pojavila nekoliko minuta kasnije u temporalnom delu donjeg kapka (Slika 1).

Slika 1. Preoperativna fotografija tridesetosmogodišnje pacijentkinje koja prikazuje desni donji kapak sa vidljivim blagim otokom koji ukazuje na potkožnog parazita (Dirofilaria spp.). Pacijentkinja je pre hirurškog uklanjanja imala senzaciju nelagodnosti i kretanja unutar kapka, što je u skladu sa prisustvom parazita

S obzirom na kliničku sliku, posumnjali smo na parazitsku infekciju. Infektolog je sproveo inicijalne analize krvi, koje nisu pokazale abnormalnosti, a test na eozinofiliju je bio negativan. Obavestili smo pacijentkinju o verovatnoj dijagnozi i preporučili hitno uklanjanje parazita. Pacijentkinja je pristala na proceduru. Nije bilo potrebe za lokalnom anestezijom. Čekali smo da se parazit ponovo pojavi ispod kože. Kada je pokret ponovo bio vidljiv, napravljen je mali rez na temporalnom delu donjeg kapka i finim pincetom je izvađen parazit sličan crvu. Izmerena je nematoda dužine preko 12 centimetara. Procedura je protekla bez komplikacija, a pacijentkinja nije osetila ni bol ni nelagodnost tokom ili nakon uklanjanja nematode (Slika 2). Ekstrahovani parazit je poslat na odeljenje parazitologije na identifikaciju. Dobijeni rezultat potvrdio je da je u pitanju Dirofilaria spp.

Slika 2. Prikazan je tanak, izduženi parazitski organizam (Dirofilaria spp.) uhvaćen pincetom nakon hirurške ekstrakcije. Crvolika struktura je duga 12 centimetara

Nakon ekstrakcije, infektolog je izvršio dodatna ispitivanja, uključujući i rentgen srca i pluća, koja su pokazala normalne rezultate. Metoda koncentracije po Notu je takođe korišćena za testiranje mikrofilarije u krvi, a rezultati su bili negativni. Nivoi imunoglobulina E (IgE) su bili u normalnom opsegu (ispod 4,7 IU/ml; referentni opseg 0–100 IU/ml). Testovi krvi su ponovljeni sedam dana nakon inicijalnog testa, bez uočenih značajnih promena. S obzirom na odsustvo mikrofilarija i normalne laboratorijske nalaze, dodatna antiparazitska terapija nije bila indikovana i infekcija je klasifikovana kao amikrofilaremični slučaj infekcije nematodom Dirofilaria spp. koja je uspešno izlečena hirurškim putem.

Postoperativno, pacijentkinji nije bilo potrebno dodatno lečenje, a mali rez je dobro zarastao, ostavljajući jedva vidljiv ožiljak. Mesec dana kasnije, nalaz kliničkog pregleda pacijentkinje je i dalje bio normalan, bez znakova recidiva ili dodatnih simptoma.

DISKUSIJA

Inficiranje ljudi nematodom Dirofilaria nastaje kada komarac koji ujede domaćina unese infektivnu larvu trećeg stadijuma (L3) u njegov krvotok. Mada su ljudi slučajni domaćini pa se larva retko razvije u odraslog crva, u nekim slučajevima je ovo napredovanje moguće. Kod pacijentkinje čiji smo slučaj opisali, larva je sazrela u svoj odrasli oblik, ilustrujući jedan od neuobičajenih razvoja događaja koji može dovesti do ovakvog ishoda.

Okularna dirofilarioza, iako retka, mora se uzeti u obzir kao diferencijalna dijagnoza kod pacijenata koji imaju nerazjašnjeno oticanje očnih kapaka ili osećaj pokretanja u kapcima, posebno kod onih koji su putovali u područja gde je Dirofilaria endemična. U slučaju naše pacijentkinje, ona je prethodno boravila na grčkom ostrvu, koje je deo mediteranske regije poznate po endemskim infekcijama koje prenose komarci. Međutim, s obzirom na životni ciklus i brzinu rasta nematode Dirofilaria repens, ovu infekciju je pacijentkinja mogla dobiti i u Srbiji, gde je autohtona dirofilarioza dobro dokumentovana [9]. Pun životni ciklus nematode Dirofilaria repens, uključujući faze larve i prepatentni period pre izlučivanja mikrofilarija, obično traje 6-9 meseci. Kod ljudi, Dirofilaria repens često ne dostiže punu zrelost, ali dužina parazita od dvanaest centimetara ukazuje na to da se infekcija možda dogodila nekoliko meseci ranije, što nam govori da je malo verovatno da je ona nastala prilikom prethodnog putovanja pacijentkinje.

U Srbiji su dokumentovani slučajevi dirofilarioze i kod ljudi i kod životinja, posebno u oblastima duž rečnih tokova gde preovlađuju komarci prenosioci. Džamić i saradnici su prijavili slučajeve potkožne infekcije nematodom Dirofilaria repens u Srbiji i Crnoj Gori, uključujući periokularnu lokalizaciju, i istakli ulogu regionalnih vektora u prenošenju [10]. Naša pacijentkinja, koja nije prethodno boravila na selu i koja živi u urbanom okruženju, pokazuje da su gradski slučajevi mogući i da urbano okruženje ne bi trebalo da isključi dirofilariozu kao diferencijalnu dijagnozu. Tasić i saradnici su takođe uočili značajno inficiranje pasa u Srbiji, naglašavajući značaj zoonotskih rezervoara u izloženosti ljudi nematodi Dirofilaria repens [11]. Imajući u vidu ove nalaze i ograničenu istoriju putovanja pacijentkinje van Beograda, endemsko poreklo infekcije u Srbiji se može smatrati verovatnim.

Patogeneza ljudske dirofilarioze uključuje prenos infektivnih larvi od strane komaraca. Larve migriraju kroz potkožno tkivo i sazrevaju u odrasle crve, dostižući dužinu od 10 do 15 centimetara. Simon i saradnici su naveli da Dirofilaria repens može da se nastani u različitim periokularnim strukturama, kao što su očni kapak, orbita i subkonjunktivalna tkiva, izazivajući simptome kretanja [12]. Džamić i saradnici su dokumentovali nekoliko slučajeva u kojima su pacijenti iskusili osećaj kretanja ispod kože, što sugeriše da je ovo karakteristično za infekcije nematodom Dirofilaria repens [9].

Epidemiološki gledano, nedavne studije su dokumentovale porast u broju slučajeva očne dirofilarioze u području Mediterana, što je posledica klimatskih promena i mobilnosti ljudi. Na ovaj način se proširuju staništa komaraca vektora. Pupić-Bakrač i saradnici su razmatrali slučajeve mikrofilaremije kod ljudi naglašavajući važnost kontrole vektora u prevenciji infekcija [13]. Značaj kontrole širenja infekcije je očigledan jer se svest o riziku od nematode Dirofilaria sada odnosi i na urbana, neendemska područja, što je u skladu sa našim slučajem u kojem se sumnjalo na autohtonu dirofilariozu.

Hirurško uklanjanje je osnova lečenja očne dirofilarioze i nudi siguran i delotvoran pristup uz minimalne komplikacije. Kalogeropulos i saradnici su naglasili da ekscizija obično rešava simptome bez potrebe za dodatnom terapijom. U slučaju naše pacijentkinje, odsustvo mikrofilarije i normalan nivo IgE u krvi potvrdili su amikrofilaremičnu infekciju, što govori u prilog tome da je hirurško lečenje dovoljno [3]. I Tasić-Otašević i saradnici su dokumentovali slučajeve gde je samo ekscizija bila adekvatna metoda lečenja, bez potrebe za sistemskom terapijom, što se poklapa sa ishodom naše pacijentkinje, kod koje nakon uklanjanja nematode nije primećen recidiv [14]. Važno je napomenuti da se, na osnovu opšteg konsenzusa, antihelmintička terapija obično ne preporučuje za slučajeve površinske dirofilarioze.

Dijagnostikovanje očne dirofilarioze može predstavljati izazov zbog njene varijabilne i nespecifične prezentacije. Engelsberg i Blekberg su istakli potrebu da se parazitske infekcije uključe u diferencijalnu dijagnozu periokularnih masa, posebno kod pacijenata iz endemskih područja ili onih koji su nedavno putovali [7]. Pogrešne dijagnoze mogu dovesti do neodgovarajućeg lečenja, kao što su antibiotici ili steroidi, koji su neefikasni kod parazitskih infekcija. Nadalje, Radovanović Spurnić i saradnici su naglasili važnost blagovremenog otkrivanja i hirurškog uklanjanja, kako bi se sprečilo nepotrebno i potencijalno štetno lečenje [15]. Naš slučaj naglašava potrebu da se Dirofilaria uzme u obzir kao diferencijalna dijagnoza, ne samo u endemskim regionima, već i kod pacijenata sa periokularnim simptomima koji nisu prerhodno putovali.

Najzad, slučaj naše pacijentkinje ističe važnost javne i profesionalne svesti o rizicima dirofilarioze, kako u endemskim tako i u područjima u kojima se od nedavno beleži ova infekcija. Dijagnostikovanje ovog stanja zahteva više od kliničke sumnje; neophodna je stručna procena mikrobiologa specijalizovanog za parazitologiju kao i upotreba naprednih dijagnostičkih instrumenata, uključujući radiološko snimanje, imunodijagnostiku i molekularne tehnike. Savić i saradnici su sproveli seroepidemiološku studiju u severnom delu Srbije, dokumentujući značajnu seroprevalenciju kod ljudi i pasa. Oni su istakli ulogu ekoloških i faktora životne sredine u prenošenju infekcije [16]. Edukacija putnika i stanovnika o preventivnim merama, kao što je izbegavanje izloženosti komarcima, i dalje je ključno. Kliničari u Srbiji i drugim područjima u kojima je zabeleženo širenje dirofilarioze moraju da održavaju visok nivo svesti i uzmu u obzir ovu parazitsku infekciju u slučajevima kod kojih postoje periokularni simptomi.

ZAKLJUČAK

Prikazani slučaj očne dirofilarioze ističe potrebu da kliničari održavaju visok stepen sumnje na parazitske infekcije kod pacijenata koji imaju atipične periokularne simptome, posebno onih koji su prethodno putovali u endemske regione ili su boravili u oblastima sa lokalnom populacijom vektora. U ovom slučaju, uspešno uklanjanje nematode Dirofilaria spp. dovelo je do potpunog razrešenja simptoma i minimalnog ožiljka. Sa povećanjem broja putovanja na globalnom nivou, klimatskim promenama i širenjem staništa komaraca, ključno je prepoznati potencijal dirofilarioze u endemskim i neendemskim područjima. Rana dijagnoza i pravovremena hirurška intervencija su od suštinskog značaja kako bi se izbegli nepotrebni tretmani i osigurali optimalni ishodi za pacijenta.