Ejekciona frakcija leve komore i anteroposteriorni dijametar leve pretkomore kao prediktori ishoda akutnog ishemijskog moždanog udara

Uvod: Akutni moždani udar predstavlja značajno zdravstveno opterećenje. Kako su varijable dobijene transtorakalnom ehokardiografijom dokazani prediktori ishoda kardioloških oboljenja, pokušali smo da utvrdimo njihov značaj u predikciji ishoda ove grupe bolesnika.

Cilj rada je dokazivanje hipoteze da je uvećanje leve pretkomore iskazano porastom anteroposteriornog dijametra kao i pad sistolne fukcije leve komore, posmatran vrednošću ejekcione frakcije, prediktor lošeg ishoda kod ovih bolesnika.

Materijali i metode: Osnov metodologije je analiza podataka 106 bolesnika sa akutnim ishemijskim moždanim udarom uz podatke o modifikovanom Rankin skoru na otpustu, koji su pokazatelj funkcionalnog ishoda oboljenja.

Rezultati: Pokazana je korelacija između funkcionalnog ishoda bolesti u odnosu na ejekcionu frakciju leve komore. Opadanjem ejekcione frakcije leve komore raste mogućnost lošijeg ishoda bolesti. Veličina leve pretkomore je takođe testirana kao prediktor lošijeg ishoda u smislu veće leve pretkomore povezane sa lošijim ishodom bolesti, a hipoteza se i ovde pokazala tačnom, s obzirom da postoji korelacija veličine njenog prečnika u odnosu na ishod bolesti.

Zaključak: Od praćenih parametara, prediktivnu vrednost ka ishodu bolesti pokazuje ejekciona frakcija leve komore, kao i veličina levog atrijuma, a u odnosu na funkcionalni ishod bolesti.

UVOD

U globalu, moždani udar je ostao drugi vodeći uzrok smrti i treći vodeći uzrok smrti i invaliditeta zajedno, u svetu [1]. Takođe, projekcije pokazuju da će se stopa incidence ishemijskog moždanog udara poveavati kod oba pola u svim starosnim grupama između 2020. i 2030. godine u zemljama sa niskim dohotkom [2]. Bolest predstavlja četvrti uzrok smrtnosti u Sjedinjenim Američkim Državama [3]. Od 1990. do 2019. godine, incidenca moždanog udara je u porastu paralelno sa rastom smrtnosti od moždanog udara, a tokom istog perioda starosno standardizovane stope incidence su se smanjile [1].

Uobičajeni faktori rizika za aterosklerozu predstavljaju i rizikofaktore za ishemijski moždani udar te, kako je iz prakse i poznato, moždani udar uobičajeno ima više kardioloških komorbiditeta. Kako su dobro definisane varijable dobijene transtorakalnom ehokardiografijom ujedno i dokazani prediktori ishoda kardioloških oboljenja [4],[5],[6],[7], ovde smo pokušali da utvrdimo njihov značaj u predikciji ishoda kod bolesnika sa akutnim ishemijskim moždanim udarom.

Cilj rada je da se proceni povezanost jasno definisanih ehokardiografskih varijabli na funkcionali ishod bolesnika sa ishemijskim moždanim udarom, odnosno testiranje hipoteze da je uvećanje leve pretkomore, iskazano porastom anteroposteriornog (AP) dijametra, kao i pad sistolne fukcije leve komore, posmatran vrednošću ejekcione frakcije, prediktor lošeg ishoda kod bolesnika sa akutnim ishemijskim moždanim udarom.

MATERIJALI I METODE

Pregled i analiza podataka dobijenih retrospektivnom studijom relevatnih varijabli iz istorija bolesti 106 bolesnika sa ishemijskim moždanim udarom, lečenih u periodu od 1. februara 2023. godine do 1. avgusta 2023. godine u Specijalnoj bolnici „Sveti Sava”. Prikupljeni su demografski podaci o polu i starosti ispitanika uz selektovane parametre transtorakalnih ehokardiografskih studija, odnosno varijable sistolne funkcije leve komore iskazane kroz vrednost ejekcione frakcije (LVEF) merene Simpsonovom metodom, kao i anteroposteriorni dijametar (AP) levog atrijuma vizuelizacijom u parasternalnom uzdužnom preseku (PLAX). Takođe i rezultate modifikovane Rankin skale na otpustu kao varijable ishoda oboljenja, a koja predstavlja rutinsku i klinički najfrekventniju skalu za procenu invaliditeta nakon moždanog udara. Kategorije modifikovanog Rankin skora prikazane su u Tabeli 1, dok grafički prikaz raspodele bolesnika ilustruje Grafikon 1.

Tabela 1. Modifikovan Rankin skor

Grafikon 1. Distribucija ispitanika među kategorijama modifikovanog Rankin skora po relativnim učestalostima

Zavisno od tipa varijabli i normalnosti raspodele, deskripcija podataka prikazana je kao n (%), aritmetička sredina ± standardna devijacija (as ± sd) ili medijana (opseg, min – max). Za procenu povezanosti modifikovanog Rankin skora sa ostalim varijablama korišćen je Spirmanov koeficijent korelacije. Statističke hipoteze su testirane na nivou statističke značajnosti (alfa nivo) od 0,05. Svi podaci su obrađeni u softverskom paketu IBM SPSS Statistics 24 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

REZULTATI

U studiju je uključeno 106 bolesnika sa akutnim ishemijskim moždanim udarom prosečne starosti oko 69 godina (69,2 godine sa standardnom devijacijom 12,1 godina), od čega je nešto više od trećine ženskog pola (68 ispitanika muškog i 38 ženskog pola). Najmlađi bolesnik je dobi 35 godina, a najstariji 90 godina. U Tabeli 2 je dat prikaz sociodemografskih varijabli uzorka, kao i prikaz profila faktora rizika kod bolesnika uključenih u studiju. Kod svih ispitanika je urađena transtorakalna ehokardiografska studija koja definiše ejekcionu frakciju leve komore po Simpsonovoj metodi, uz anteroposterioni dijametar leve pretkomore iz duge parasternalne ose, uz dopunske varijable studije koje su prikazane u Tabeli 3.

Tabela 2. Sociodemografke varijable, faktori rizika i medijana ishoda bolesti

Tabela 3. Ehokardiografski parametri

Ejekciona frakcija leve komore, određena po Simpsonovoj metodi, kao univerzalni i široko rasprostranjen marker sistolne funkcije leve komore (LVEF), korišćena je kao prediktor ishoda oboljenja kod bolesnika sa akutnim ishemijskim moždanim udarom. Testiranje ishoda oboljenja u odnosu na ejekcionu frakciju leve komore je sprovedeno testirajući neparametarsku korelaciju ejekcione frakcije leve komore i ishoda bolesti prikazanog putem vrednosti modifikovanog Rankin skora.

Testiranjem, putem Spirmanove korelacije, ustanovljeno je da postoji manji stepen korelecije između ishoda bolesti u odnosu na LVEF sa negativnim predznakom (r_s = -0,31; p = 0,001; Tabela 4), tj. da opadanjem stepena sistolne komorske funkcije, izraženog ejekcionom frakcijom leve komore Simpsonovom metodom, raste stepen funkcionalne onesposobljenosti bolesnika nakon akutnog ishemijskog moždanog udara.

Tabela 4. Vrednosti Spirmanovog koeficijenta i verovatnoće

Veličina leve pretkomore, izražena svojim anteroposteriornim dijametrom u dugoj parasternalnoj osi (PLAX preseku), takođe je testirana kao prediktor lošijeg ishoda u smislu veće pretkomore povezane sa lošijim ishodom bolesti. Viša vrednost ovog prečnika leve pretkomore je povezana sa višim stepenom Rankin skora (r_s = 0,24; p = 0,015; Tabela 4), odnosno porast veličine leve pretkomore implicira lošiji funkcionalni ishod kod bolesnika sa akutnim ishemijskim moždanim udarom.

Ostali testirani parametri ultrazvučne morfometrije leve komore, svaki zasebno, ne daju povezanost sa funkcionalnim ishodom akutnog moždanog udara.

DISKUSIJA

U studiju je uključeno 106 ispitanika oba pola prosečne starosti oko 69 godina koji su bolovali od akutnog ishemijskog moždanog udara. U uzorku dominiraju ispitanici muškog pola kojih je nešto manje od dve trećine (64,2%).

Među merenim, testiranim i analiziranim ultrazvučnim parametrima kod ove kohorte bolesnika, kao prediktor lošeg toka bolesti, sa manjim stepenom negativne korelacije, dokazala se LVEF merena Simpsonovom metodom. Dakle, niža LVEF favorizuje prognostički lošiji ishod bolesti. LVEF je širokoispitivani parametar kao prediktor smrti usled srčane insuficijencije i kardiovaskularne smrti uopšte [4],[5],[6],[7], a u manjem broju ispitivanja i kao uzrok ishoda usled akutnog moždanog udara.

Postoje studije [7] koje su pokazale korelaciju između ishoda ishemijskog moždanog udara i veoma niskih vrednosti LVEF. Takođe, i drugi autori povezuju pad vrednosti LVEF sa lošijim ishodom bolesti [8],[9],[10]. Do istih rezultata, kao i u našoj grupi bolesnika, a u vezi asocijacije LVEF i ishoda akutnog ishemijskog moždanog udara pacijenata koji su podvrgnuti trombolitičkoj terapiji dolaze i drugi istraživači [11]. Nadalje, literatura dovodi u vezu redukovanu LVEF sa smanjenim jednogodišnjim preživljavanjem kod bolesnika sa akutnim ishemijskim moždanim udarom ili tranzitornim ishemijskim atakom [12],[13]. Dakle, rezultati drugih autora su skladni sa analizom našim podataka.

Sa druge strane, dimenzija leve pretkomore, kao prediktor ishoda akutnog ishemijskog moždanog udara, testirana je zbog povezanosti uvećanja leve pretkomore sa porastom incidence atrijalne fibrilacije, kao dokazanog rizikofaktora za akutni ishemijski moždani udar. Kako je atrijalna fibrilacija dobro definisan rizik sistemske, pa tako i kardijalne embolizacije, pošlo se od hipoteze da uvećena leva pretkomora, kao patomorfološki susptrat, treba da bude statistički značajno češća u grupi bolesnika sa lošijim ishodom bolesti i da bude u korelaciji sa ishodom, što je testiranjem ovde i dokazano.

Naime, većina literature se bazira na istraživanje odnosa veličine leve pretkomore, odnosno njenog uvećanja, kao rizikofaktora za akutni ishemijski moždani udar. Na osnovu meta-analize istraživanja dokazano je da porast veličine leve pretkomore značajno povećava rizik od razvoja akutnog ishemijskog rizika, ali bez analize njene veličine kao faktora predikcije ishoda bolesti [14],[15].

Istom temom su se, iako u malom broju, bavili i drugi autori koji ispituju odnos morfologije levog atrijuma i predikcije ishoda akutnog ishemijskog moždanog udara. Jedno od istraživanja je demonstriralo da prečnik leve pretkomore ima nezavisnu vezu sa smrtnošu od svih uzroka, uključujući i akutni ishemijski moždani udar, kod oba pola [16]. Ovde nije posmatran akutni ishemijski moždani udar kao izolovana varijabla već kao deo ukupne kardiovaskularne smrti, tako da je ovo polje koje treba istražiti dodatno na većem uzorku, s obzirom da se radi o masovnom nezaraznom oboljenju.

Limit studije je potreba da se testira uticaj ostalih komorbiditeta, kao i same starosti ispitanika na funkcionalni ishod akutnog ishemijskog moždanog udara, što je naš dalji zadatak koji se može ostvariti daljim proširenjem uzorka.

ZAKLJUČAK

Od praćenih ultrazvučnih parametara, prediktivnu vrednost ka ishodu bolesti pokazuje LVEF određena metodom po Simpsonu. Naime, postoji statistički značajna povezanost između veličine LVEF između grupa bolesnika u odnosu na funkcionalni ishod akutnog ishemijskog moždanog udara i to tako što pad vrednosti ejekcione frakcije favorizuje lošiji funkcionalni ishod moždanog udara.

Veličina levog atrijuma, iskazana anteroposteriornim dijametrom merenim u PLAX preseku, pokazala je značajnu povezanost u odnosu na funkcionalni ishod akutnog ishemijskog moždanog udara, sa pozitivnim predznakom, odnosno porast veličine prečnika leve pretkomore favorizuje lošiji funkcionalni ishod.

Moždani udar je gotovo uvek deo spektra kardiovaskularnih poremećaja koji uvek utiču na način lečenja bolesnika, koji je u savremenim uslovima individualizovan, ali uz poštovanje principa dobre kliničke prakse lečenja kako moždanog udara tako i svih pratećih komorbiditeta paralelno. Dakle, radi se o multimorbidnom stanju gde postoji medjusobni uticaj patoloških stanja jednih na druge, što rezultira u potrebi za pomenutim individualizovanjem terapije te zato moždani udar uvek treba posmatrati kao deo kardiovaskularne „slagalice”.

SPISAK SKRAĆENICA

LVEF – Ejekciona frakcija leve komore
AP – Anteroposteriorni dijametar levog atrijuma
PLAX – Parasternalni uzdužni presek
EDD – Enddijastolni dijametar leve komore
ESD – Endsistolni dijametar leve komore
IVS – Debljina interventrikularnog septuma
ZZ – Debljina zadnjeg zida leve komore