Kliničke i serološke odlike jedanaestomesečnog odojčeta sa paroksizmalnom hemoglobinurijom na hladnoću

Uvod: Paroksizmalna hemoglobinurija na hladnoću (PHH) je neuobičajen oblik autoimune hemolizne anemije. Specifičan etiološki agens nije utvrđen. Patogeneza bolesti se objašnjava prisustvom „bifaznog hemolizina” ili IgG autoantitela slabog afiniteta koje se u najvećem broju slučajeva vezuje za eritrocitni antigen P, vezujući komponente komplementa do potpune aktivacije kaskade i hemolize eritrocita. Bolest se tipično manifestuje kod dece nakon akutne infekcije, najčešće gornjih respiratornih puteva ili gastroenteritisa.

Prikaz slučaja: Prikazujemo 11-mesečno žensko odojče koje je primljeno u Odeljenje intenzivne nege Instituta zbog povraćanja, anemije, žute prebojenosti kože i sluzokože, tamno crvenog urina i opšte klonulosti. Dva dana pre prijema imala je sekreciju iz nosa. U inicijalnim laboratorijskim rezultatima registrovana je anemija sa hemoglobinom 63 g/L, hematokritom 17, 3%, retikulocitima 1,76% uz leukocitozu, trombocitozu, povišene vrednosti C reaktivnog proteina 75,7 mg/L, laktat dehidrogenaze 5365 ij/L, ukupnog/indirektnog bilirubina 67,9/64,5µmol/L, i snižen haptoglobin. U razmazu periferne krvi nije utvrđeno prisustvo šizocita. Polispecifičan direktan antiglobulinski test (DAT) bio je pozitivan 3+, a monospecifičan DAT C3d 1+. Odojče je lečeno intravenskim imunoglobulinima, transfuzijom jedne doze eritrocita, parenteralnom, dvojnom antimikrobnom terapijom i jednokratnom primenom kortikosteroida uz intravensku hidraciju i korekciju elektrolitnih poremećaja. Desetog dana hospitalizacije, uzeti su uzorci krvi za Donath-Landsteiner-ov (DL) test kojim je dokazano prisustvo „bifaznog hemolizina” i potvrđena dijagnoza PHH.

Zaključak: Kliničko prepoznavanje PHH, tranzitorna priroda „bifaznog hemolizina”, i mogućnost za izvođenje DL testa su faktori od kojih zavisi pravovremena potvrda dijagnoze ovog retkog oblika AIHA.

UVOD

Paroksizmalna hemoglobinurija na hladnoću (PHH) je retka i često zanemarena forma autoimune hemolizne anemije (AIHA) koja se manifestuje intravaskularnom hemolizom i hemoglobinurijom. Specifičan etiološki agens nije utvrđen. Patogeneza bolesti se objašnjava prisustvom „bifaznog hemolizina”, poliklonskog IgG autoantitela slabog afiniteta koje se u perifernoj cirkulaciji vezuje isključivo za eritrocite na temperaturama nižim u odnosu na telesnu temperaturu. U ovom procesu dolazi i do vezivanja komponenti komplementa. Iako u centralnoj cirkulaciji antitelo disocira, komplement ostaje vezan uz potpunu aktivaciju kaskade i sledstvenu hemolizu eritrocita na temperaturama oko 37°C. Ključni element u patofiziologiji bolesti je ponavljano vezivanje i disocijacija antitela u normalnoj cirkulaciji. U prošlosti je PHH bila hronična manifestacija kasnog sifilisa ili kongenitalnog sifilisa. Austrijski lekari, Julijus Donat i Karl Lendštajner su 1904. godine in vitro dokazali bifaznu prirodu autoantitela, a test kojim su to ustanovili koristimo i do današnjih dana. Zbog toga se u literaturi ravnopravno koriste alternativni nazivi Donath-Landsteiner antitelo i Donath-Landsteiner hemolizna anemija [1],[2],[3].

Epidemiologija i klinička slika PHH značajno se izmenila tokom poslednjih 60 – 80 godina. U današnje vreme bolest se ispoljava pretežno u dečjem uzrastu kao akutna intravaskularna hemoliza povezana sa infektivnim činiocima: virusnim infekcijama (adenovirus, influenza A, citomegalovirus, Epstein-Barr virus, virus morbila, virus mumpsa) ili bakterijskim infekcijama (Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Escherichia coli). U kliničkoj praksi su potvrđeni pojedinačni slučajevi PHH nakon primene vakcina mRNK protiv Kovida 19, sedmovalentne konjugovane vakcine protiv pneumokoka i vakcine protiv morbila. Paroksizmalna hemoglobinurija na hladnoću može retko biti povezana sa limfoproliferativnim i autoimunim bolestima. Kod malog broja obolelih hemoliza je nepoznatog uzroka (primarni oblik) [4],[5],[6],[7].

Tipično, bolest se manifestuje kod dece nakon akutne infekcije, najčešće gornjih respiratornih puteva, ili gastroenteritisa. Prosečan vremenski interval od pojave infekcije do ispoljavanja PHH je dve nedelje (dva dana do pet nedelja). Bolest počinje iznenada, sa hemoglobinurijom kod više od dve trećine bolesnika koja je praćena groznicom, žuticom i/ili ikterusom sklera kod više od četvrtine bolesnika. Urin je karakteristične tamno crvene do braon boje. Anemija je često teškog stepena. Direktan antiglobulinski test (DAT) je obično pozitivan samo za komplement [8].

Dijagnoza PHH se potvrđuje Donath-Landsteiner (DL) testom. Otkrivanje patognomoničnog DL antitela je laboratorijski izazov. Zahteva specifičnu pripremu uzoraka, inkubacije na različitim temperaturama i dobro edukovano osoblje [9].

Paroksizmalna hemoglobinurija na hladnoću je tranzitorna bolest. Uobičajeno se povlači spontano u roku od nekoliko dana do nekoliko nedelja.

Cilj rada je prikaz bolesnika kod koga je DL testom potvrđena retka forma AIHA, PHH. U Republici Srbiji, DL test je za sada moguće uraditi na Odeljenju za transfuziju krvi našeg Instituta.

PRIKAZ SLUČAJA

Žensko odojče uzrasta 11 meseci prevedeno je iz regionalnog zdravstvenog centra (RZC) zbog povraćanja, žute prebojenosti kože, sluzokože i opšte klonulosti. Nije bila febrilna. Dva dana pre prijema imala je sekreciju iz nosa, zbog čega je majka davala Aerius sirup. Rezultati laboratorijskih analiza učinjenih u RZC bili su sledeći: leukociti 23,7 x 10⁹ /L, hemoglobin 74 g/L, eritrociti 2,7 x 10¹² /L, CRP 70 mg/l, bilirubin 126 µmol/L. Pregledana je od strane hirurga koji je isključio akutnu hiruršku bolest.

Odojče telesne mase 9,670 kg i telesne dužine 75 cm primljeno je u Odeljenje intenzivne nege (OIN) Instituta. Na prijemu u OIN je poremećenog stanja svesti, tahikardična sa srčanom frekvencom oko 160/min, uz žutu prebojenost kože i sluznica. Vrat bez limfadenopatije. Ždrelo blago hiperemično, nos prohodan, bez sekreta. Po postavljanju urinarnog katetera dobijen je tamno crveno prebojen urin uz proteinuriju, hematuriju i prisustvo uratnih cilindara. Na ultrazvučnom pregledu abdomena i na radiografiji abdomena i urotrakta nisu uočene patološke promene. U krvnoj slici je registrovana anemija, retikulocitoza uz leukocitozu, trombocitozu, povišen CRP, laktat dehidrogenaza, ukupan/indirektan bilirubin i snižen haptoglobin (Tabela 1).

Tabela 2. Višestruka regresiona analiza

U razmazu periferne krvi nisu uočene patološke forme eritrocita (šizociti). Imunohematološkim ispitivanjem određena je: krvna grupa O RhD+, polispecifičan DAT: 3+ i monospecifičan DAT: C3d 1+, IgG–.

Lečenje je započeto primenom intravenskih imunoglobulina. Ordinirana je parenteralna dvojna antimikrobna terapija (cefotaksim, metronidazol), jednokratno je primenjena kortikosteroidna terapija uz inhibitor protonske pumpe (pantoprazol), intravensku hidraciju i korekciju elektrolitnih poremećaja. Za lečenje anemije data je transfuzija jedne doze kompatibilnih eritrocita. Diferencijalno dijagnostički zbog sumnje na hemolizno uremijski sindrom (HUS) ispitivanje je dopunjeno imunološkim testiranjem (ANCA, ANA, anti-dsDNA, C3, C4). Ostavljen je uzorak krvi radi eventualnog slanja u inostrani centar radi dijagnostike atipičnog HUS-a. Devojčica je u daljem toku stabilnog i boljeg opšteg kliničkog stanja, urednih vitalnih funkcija, uz iščezavanje žute prebojenosti kože.

Tokom evaluacije bolesti posumnjalo se na PHH. Desetog dana hospitalizacije uzeti su uzorci krvi za direktan i indirektan Donath-Landsteiner test. Dobijeni su pozitivni rezultati na prisustvo DL autoantitela, odnosno registrovna je hemoliza eritrocita u uzorcima bolesnika koji su sa ili bez dodavanja egzogenog komplementa inkubirani najpre na 0°C a potom na 37°C (Slika1 i Slika 2).

Slika 1. Rezultat direktnog Donath-Landsteiner testa P – uzorci bolesnika; K – uzorci zdrave osobe (kontrola) Hemoliza eritrocita u uzorku bolesnika koji je inkubiran na 0ºC, a zatim na 37ºC. Nema hemolize u kontrolnoj epruveti. Nema hemolize u uzorcima bolesnika i zdrave osobe (kontrola) koje su inkubirane na 37ºC.

Slika 2. Rezultat indirektnog Donath-Landsteiner testa Prisutna je hemoliza alogenih eritrocita kada se serum bolesnika, sa ili bez dodatog komplementa iz seruma zdrave osobe inkubira na 0 ºC, a zatim na 37ºC (1C i 2C). Nema hemolize u epruvetama gde je serum bolesnika ili mešavina seruma bolesnika i zdrave osobe koje su inkubirane na 0ºC (1A i 2A) ili na 37ºC (1B i 2B). Nema hemolize u kontrolnim epruvetama koje sadrže serum zdrave osobe (3A, 3B i 3C)

Odojče je 11. dana od prijema u bolnicu otpušteno kući dobrog opšteg stanja, urednih vitalnih parametara i fizikalnog nalaza uz savet za redovnu kontrolu pedijatra.

DISKUSIJA

Prikazano 11-mesečno odojče sa kliničkim i laboratorijskim znacima hemolize eritrocita predstavlja složen dijagnostički izazov.

Autoimuna hemolizna anemija je redak entitet u pedijatrijskoj populaciji sa incidencijom koja je procenjena na 0,81 slučaj na 100 000 za mlađe od 18 godina [10]. Iako se početno lečenje teške anemije sastoji od hemodinamske stabilizacije i supstitucione terapije transfuzijom kompatibilnih eritrocita, naknadno lečenje i prognoza se razlikuju u zavisnosti od etiologije. Akutna ili teška epizoda AIHA, kakva je predstavljena u ovom slučaju, može biti životno ugrožavajuća, ali konsenzus smernica za kliničko lečenje ovih pacijenata je ograničen niskom incidencijom, a nekad i nemogućnošću da se prepoznaju atipični slučajevi bolesti. U ovom slučaju, postojali su klinički i laboratorijski dokazi za intravaskularnu hemolizu uz pozitivnost DAT-a samo za komponentu komplementa C3d. Evaluacija bolesti s obzirom na tipičnu kliničku sliku išla je i u pravcu PHH.

Klinički lekari treba da imaju na umu da sumnja na PHH ne bi trebalo da zavisi od prisustva aktivne infekcije, a infekcija ne mora uvek da prethodi razvoju PHH [8],[11]. Intravaskularna hemoliza i rapidno progresivna anemija mogu izazvati malaksalost, bledilo, bol u stomaku, mučninu i povraćanje [8].

Sistematski pregled Jakobsa i saradnika, obuhvatio je 125 publikacija u kojima je prikazano ukupno 230 bolesnika sa dijagnozom PHH koja je potvrđena DL testom. Distribucija učestalosti prema polu je: muški/ ženski pol, 124/106 (odnos 1,17:1). Medijana uzrasta je 5 godina (8 meseci – 91 godina) sa interkvartilnim opsegom 2,6 - 51 godine. Najniža prosečna vrednost hemoglobina utvrđena je u starosnoj grupi od 10 do 19 godina (48 g/l; opseg, 23 – 106 g/l), a zatim u grupi od 0 do 9 godina (53 g/l; opseg, 20 – 129 g/l) i grupi od 20 do 29 godina (54 g/l; opseg, 27 – 161 g/l) [8].

Specifičnost bifaznog autoantitela dokazana je kod 31% odnosno 71/230 bolesnika. Kod 59/71 (83,1%) potvrđen je IgG anti-P. Druga retko prisutna antieritrocitna antitela su: IgG anti-I, IgM anti-I, anti-PP1Pk (Tja ), IgG anti-i, IgM anti-P, IgA anti-P, anti-Pr-like i IgM antitelo neutvrđene specifičnosti [8].

Pitanje porekla autoantitela u PHH nije razjašnjeno. Prema jednom modelu, antigen P je izmenjen infektivnim agensom ili ovaj agens izaziva unakrsnu reaktivnost. Infektivni agens može indukovati promene površinskog globozida (antigena P) na membrani eritrocita, čime se povećava njegova imunogenost. Druga hipoteza sugeriše da glikosfingolipid postaje imunogen kada se veže za virusne antigene. Treća hipoteza je povećana proizvodnja autoantitela zbog povećane aktivacije limfocita ili imunološke disregulacije uzrokovane virusom. Sva 3 mehanizma mogu biti prisutna i u svakom pojedinačnom slučaju PHH [12],[13],[14].

Direktan antiglobulinski test je zlatni standard za AIHA. U PHH obično je pozitivan samo za komplement, ali može biti negativan i za C3d i za IgG.

Dijagnoza PHH se potvrđuje DL testom. Budući da se ovaj test retko izvodi, testiranje je moguće sprovesti samo u referentnim laboratorijama ili u pojedinim bolničkim bankama krvi [11],[15]. Test se smatra pozitivnim kada serum bolesnika, sa ili bez dodatog komplementa iz seruma zdrave osobe, ispoljava hemolizu u epruvetama koje su prethodno inkubirane na 0°C, a zatim na 37°C, i s druge strane odsustvo hemolize eritrocita u bilo kojoj epruveti inkubiranoj odvojeno, na 0°C i na 37°C. Epruvete koje sadrže serum zdrave osobe služe kao negativna kontrola i u njihovom sadržaju ne treba da se ispolji hemoliza [9],[11].

Bifazno autoantitelo je tranzitorno i detektabilno samo tokom faze akutne hemolize, zbog čega u suspektnim slučajevima DL test treba sprovesti što je ranije moguće [11]. Negativan rezultat DL testa ne isključuje dijagnozu PHH u odgovarajućem kliničkom kontekstu. Najčešći uzrok lažno negativnih rezultata je nizak i nedetektabilan titar DL antitela. Drugi mogući uzroci lažno negativnih rezultata su autoadsorpcija DL antitela u slučaju kada se odvajanje seruma ne vrši na 37°C ili neutralizacija anti-P antitela pomoću globozida u svežem serumu koji se dodaje kao izvor komplementa. Dodavanje egzogenog komplementa je važno, jer se pretpostavlja da je oboleli iscrpeo svoj komplement zbog hemoliznog procesa. Pored lažno negativnih, mogući su i lažno pozitivni rezultati, posebno kod osoba sa monofaznim IgM autoantitelima sa širokom termičkom amplitudom [16].

Paroksizmalna hemoglobinurija na hladnoću je tranzitorna bolest. Zahteva adekvatnu negu bolesnika uz kontrolu telesne temperature, odmor, hidrataciju, izbegavanje izlaganja hladnoći. Ako je anemija teška, neophodno je suportivno lečenje transfuzijom eritrocita. Bolesnika treba utopliti, a grejače krvi za transfuziju eritrocita koristiti oprezno budući da nema dovoljno dokaza koji bi podržali ovu praksu. Tipizirani eritrociti fenotipa p odnosno P-null su retki i nisu dostupni za hitnu transfuziju. Ipak, većina pacijenata kojima je potrebna transfuzija postiže zadovoljavajući posttransfuzioni hemoglobin uprkos pretpostavljenoj ili dokumentovanoj P inkompatibilnosti [11]. Antigen P je jedan od ukupno tri antigena iz krvno-grupnog sistema GLOB. Ovaj sistem označen je brojem 028 prema klasifikaciji Radne grupe za imunogenetiku eritrocita i terminologiju krvnih grupa Međunarodnog udruženja za transfuziju krvi. Gen koji kodira sintezu antigena P, B3GALNT1 kloniran je 1998. godine. Smešten je na dugom kraku hromozoma 3 (3q26.1) [17]. Osobe koje ne eksprimiraju antigen P su vrlo retke. Procenjena učestalost fenotipa p je 5,8/1 000 000 stanovnika Evrope. Veća učestalost od 141/1 000 000, registrovana je u okrugu Vesterboten u severnoj Švedskoj. Takođe, fenotip p je češći u populaciji Japana i među Amišima [18].

Na osnovu prikaza tri bolesnika, Harada i Sonoda su zapazili da bolest ima sezonski karakter, proleće ili jesen, i ukazali na mogućnost da se dnevne varijacije temperature vazduha mogu dovesti u vezu sa temperaturno zavisnim DL antitelom. Naše iskustvo sa DL testom koji smo uveli kao standardnu operativnu proceduru od 2017. godine je slično. Kod prvog bolesnika, 23-mesečne devojčice hemolizna kriza u vezi sa PHH dokazana je DL testom u novembru i kod 11-mesečnog ženskog odojčeta u martu [15],[19].

Empirijsko lečenje AIHA često započinje kortikosteroidima. Njihovo davanje se može obustaviti kada se potvrdi dijagnoza PHH jer ne postoje dokazi koji podržavaju njihovu korist [11]. Refraktorna, rekurentna i hronična forma PHH uspešno je lečena intenzivnijim imunosupresivnim terapijama kao što su intravenski imunoglobulini, azatioprin ili rituksimab. Ekulizumab, humanizovano anti-C5 monoklonsko antitelo primenjen je do sada kod tri bolesnika sa PHH [20],[21],[23].

Kliničko prepoznavanje PHH, tranzitorna priroda DL antitela i mogućnost za izvođenje DL testa su faktori od kojih zavisi pravovremena potvrda dijagnoze ovog retkog oblika AIHA.

SPISAK SKRAĆENICA

ANA – antinuklearna antitela
ANCA – antineutrofilna citoplazmatska antitela
Anti-dsDNA – antitela na dvočlanu DNK
AIHA – autoimuna hemolizna anemija
CRP – C-reaktivni protein
DAT – direktan antiglobulinski test
DL – Donath-Landsteiner
GLOB – naziv krvno-grupnog sistema
HUS – hemolizno uremijski sindrom