Javnozdravstveni radnici: ko su, šta rade, značaj i izazovi

Bez angažovanja profesionalaca, koji čine javnozdravstvenu radnu snagu odgovornu za upravljanje, koordinaciju i pružanje osnovnih javnozdravstvenih usluga, ne bi mogao biti postignut dramatični napredak javnog zdravlja u 20. veku povezan sa produženjem očekivanog trajanja životnog veka i unapređenjem kvaliteta života, smanjenjem smrtnosti odojčadi i dece, smanjenjem i eliminacijom brojnih zaraznih bolesti. U sisteme javnog zdravlja u zemljama širom sveta, uključujući i Republiku Srbiju, „hronično“ se nedovoljno ulaže, te se isti suočavaju sa poteškoćama da obezbede adekvatan broj i odgovarajuću distribuciju kvalifikovanih javnozdravstvenih radnika. Brojni izazovi u vezi sa javnozdravstvenom radnom snagom mogu se sagledati kroz podelu na: društvene (starenje radnika, niska atraktivnost profesije, nizak moral i motivacija, izazovi zadržavanja), tehnološke (heterogena ponuda obrazovanja i obuke, nedostatak mogućnosti za profesionalni razvoj), ekonomske (nedovoljno finansiranje i niske plate), ekološke (antibiotska rezistencija, zagađenje, bezbednost hrane, klimatske promene, urbanizacija), političke (niska pozicija na listi prioriteta političkih lidera, nedostatak pravnih i zakonskih okvira za razvoj radne snage) i pravne i etičke (nedostatak jasno formulisanog etičkog kodeksa u javnom zdravlju). Za pružanje visokokvalitetnih javnozdravstvenih usluga, smanjenje zdravstvenih nejednakosti i adekvatan odgovor na nove izazove javnog zdravlja neophodno je unapređenje kapaciteta kvalifikovane i kompetentne radne snage kroz dobro razumevanje interesa i potreba javnozdravstvenih radnika, svrsishodno planiranje sukcesije, zapošljavanje i zadržavanje radnika i efikasnije raspolaganje resursima. Sveobuhvatno sagledavanje upravljanja javnozdravstvenim kadrovima, kao i kreiranje strateških i operativnih kadrovskih politika u zdravstvenom sistemu Republike Srbije neophodni su da bi se odgovorilo na zahteve koje donose krizne situacije, kakva je pandemija nove zarazne bolesti.

UVOD

Javno zdravlje

Iako su principi i aktivnosti javnog zdravlja prepoznati i primenjuju se vekovima, nastanak same discipline vezuje se za kraj 19. veka i industrijsku revoluciju. Nakon prve faze razvoja nauke i prakse javnog zdravlja koja se odnosila na poboljšanje higijenskih i sanitarnih uslova, sledi faza individualne zdravstvene zaštite, a zatim faza terapijskih postupaka koja vodi ka reorganizaciji rada institucija javnog zdravlja u pravcu angažovanja u društvenim aktivnostima zajednice i zdravstvenom vaspitanju i međunarodnoj organizaciji javnog zdravlja. U drugoj polovini 20. veka započinje faza novog javnog zdravlja nastala na bazi holističkog pristupa zdravlju, a koja je usmerena na sistematsko identifikovanje zdravstvenih potreba, unapređenje zdravlja i kvaliteta života, prevenciju bolesti i organizaciju zdravstvene službe u cilju obezbeđenja sveobuhvatne i kvalitetne zdravstvene zaštite za definisanu populaciju [1].

Tokom čitavog jednog veka, koliko traju napori da se definiše javno zdravlje, nije ustanovljena jedinstvena definicija koja bi u potpunosti oslikala kompleksnost ove oblasti [2]. U literaturi se najčešće nalazi Ačesonova definicija koju je i Svetska zdravstvena organizacija (SZO) prepoznala kao dobru polaznu osnovu za proučavanje javnog zdravlja, a prema kojoj javno zdravlje predstavlja „nauku i umetnost unapređenja i zaštite zdravlja i blagostanja, prevencije bolesti i produženja života kroz organizovane napore društva“ [3]. Međutim, imajući u vidu promenljivu prirodu javnozdravstvenih izazova, kao i činjenicu da najnovije originalne definicije javnog zdravlja datiraju od pre nekih 20 godina, nameće se potreba za njihovim preispitivanjem i ažuriranjem [2].

JAVNOZDRAVSTVENI RADNICI

Javno zdravlje zahteva snažnu i održivu radnu snagu, odnosno dovoljan broj obrazovanih, veštih i motivisanih multidisciplinarnih javnozdravstvenih radnika sposobnih za pružanje visokokvalitetnih javnozdravstvenih usluga [4].

Ne postoji univerzalna i opšteprihvaćena definicija javnozdravstvene radne snage. Rotem i saradnici su u svojoj definiciji javnozdravstvene radne snage kao „osoba koje su uključene u zaštitu, promovisanje i/ili obnavljanje kolektivnog zdravlja cele ili određene populacije (za razliku od aktivnosti usmerenih na brigu o pojedincima)” [5] potencirali usmerenost aktivnosti javnozdravstvenih radnika na celokupnu populaciju i naglasili razliku između javnog zdravlja i medicinske prakse. U definiciji Beglehola i Dal Poza, prema kojoj je javnozdravstvena radna snaga „raznovrsna radna snaga čija je primarna odgovornost obezbeđivanje ključnih aktivnosti javnog zdravlja, bez obzira na njihovu organizacionu osnovu“ [6], naglašena je njena multidisciplinarnost. Definicija Američkog instituta za medicinu navodi da javnozdravstvenu radnu snagu čine „osobe obrazovane u oblasti javnog zdravlja ili srodnoj disciplini koje su zaposlene da poboljšaju zdravlje fokusirajući se na stanovništvo“ [7] i ukazuje na važnost postojanja formalnog sistema obrazovanja javnozdravstvenih profesionalaca i naučnog pristupa javnozdravstvenim intervencijama zasnovanog na dokazima. Evropski akcioni plan za jačanje kapaciteta i usluga javnog zdravlja, oslanjajući se na Vitfildov koncept [8], prepoznao je tri grupe u okviru javnozdravstvene radne snage: specijaliste za javno zdravlje koji čine jezgro javnozdravstvene radne snage (npr. epidemiolozi, radnici u promociji zdravlja, biostatističari itd), zdravstvene radnike bez eksplicitne funkcije u javnom zdravlju ali koji pružaju usluge promocije zdravlja i prevencije bolesti (npr. lekari opšte prakse, medicinske sestre, farmaceuti, socijalni radnici, psiholozi), i profesionalce koji nisu u zdravstvenom sektoru ali čije aktivnosti i odluke utiču na zdravlje ljudi (npr. profesionalce na različitim nivoima vlasti koji sprovode politike i upravljaju programima u sektorima urbanizma, obrazovanja, transporta, itd.) [9], a ovaj pristup prilikom definisanja javnozdravstvene radne snage i danas je aktuelan [10].

Vats i saradnici, u nedavnom sistematskom pregledu literature, podelili su definicije javnozdravstvene radne snage na pragmatične, u kojima se javnozdravstveni radnici definišu na osnovu tipa poslodavca (tj., na osnovu toga gde rade), funkcije koju obavljaju (šta rade), zanimanja (ko su), ili obuke (šta su naučili) i konceptualne definicije koje uglavnom naglašavaju fokus aktivnosti javnozdravstvenih radnika na unapređenje zdravlja celokupne populacije. Ovi autori, kao najprikladniju definiciju javnozdravstvene radne snage ističu pragmatičnu definiciju koja identifikuje javnozdravstvene radnike prema onome šta rade, odnosno definiše ih kao osobe koje obavljaju funkcije javnog zdravlja [11].

OSNOVNE JAVNOZDRAVSTVENE FUNKCIJE

Krajem dvadesetog veka, u kontekstu brzih zdravstvenih, demografskih, društvenih i političkih promena u zemljama širom sveta, pojavio se koncept osnovnih javnozdravstvenih funkcija, a sa ciljem uspostavljanja optimalnog načina funkcionisanja sistema javnog zdravlja i odgovora na nove i prioritetne javnozdravstvene izazove [12]. Procena zdravlja populacije i identifikovanje zdravstvenih prioriteta, razvoj politike za rešavanje nacionalnih zdravstvenih problema i prioriteta i obezbeđivanje pristupa odgovarajućoj zdravstvenoj zaštiti su tri osnovne funkcije koje je, 1988. godine, definisao Američki institut za medicinu u svrhu opisivanja usluga i odgovornosti u javnom zdravlju [13]. Navedene funkcije prestavljale su osnovu za kreiranje delokruga rada za osnovne usluge javnog zdravlja u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD) 1994. godine [14]. Četiri godine kasnije, SZO je sprovela prvu Delfi studiju na osnovu koje je definisana lista funkcija javnog zdravlja kao prva globalna referenca prema kojoj bi zemlje mogle da sagledaju svoje kapacitete javnog zdravlja i tako istakla značaj upravljanja ovom oblašću [15]. Tokom protekle dve decenije, smenjivali su se brojni programi SZO i njenih regionalnih kancelarija, kao i drugih globalnih javnozdravstvenih aktera uključujući Centar za kontrolu i prevenciju bolesti, Svetsku banku, Evropsku komisiju i pojedinačne regione i zemlje, za razvoj i rad na osnovnim javnozdravstvenim funkcijama [16].

Osnovne javnozdravstvene funkcije sastoje se od minimalnog skupa povezanih i međusobno zavisnih kolektivnih akcija koje su potrebne za ostvarivanje ciljeva javnog zdravlja, uključujući dostizanje i održavanje najvišeg mogućeg nivoa zdravlja stanovništva u okviru datih resursa, a za čije sprovođenje je odgovorna država [16],[17]. Liste osnovnih javnozdravstvenih funkcija su dinamični konstrukti, podložni periodičnim revizijama i poboljšanjima, a iste se razlikuju po vrsti, broju, kombinaciji i načinima operacionalizacije funkcija u zavisnosti od shvatanja javnog zdravlja u datom društvenom konetkstu [16].

Prvobitna lista osnovnih javnozdravstvenih funkcija Evropskog regiona SZO bazirala se na prevenciji bolesti, nadzoru i kontroli, zaštiti životne sredine, zdravlju na radu i promociji zdravlja kao tradicionalnim javnim zdravstvenim uslugama. Svetski zdravstveni izveštaj iz 2000. godine inicirao je napore koji su rezultirali reorganizacijom liste tako što su uzeti u obzir i aspekti upravljanja, finansiranja i ljudskih resursa, a reč „funkcija“ zamenjena je rečju „operacija“ kako bi se napravila razlika između osnovnih operacija javnog zdravlja i funkcija zdravstvenog sistema. Uključena je nova operacija koja se odnosila na komunikaciju, kao odgovor na rastuću relevantnost interneta i društvenih medija [17].

Strategija Zdravlje 2020 [18] i Evropski akcioni plan za jačanje kapaciteta i usluga javnog zdravlja [9] postavili su osnovu da zdravlje stanovništva postane nacionalni i globalni prioritet za sve države članice u Evropskom regionu SZO što je dodatno promenilo i usmerilo fokus osnovnih javnozdravstvenih operacija na pravičnost, angažovanje stanovništva i intersektorsko upravljanje. Na 62. sednici Regionalnog komiteta SZO na Malti 2012. godine usvojena je lista od 10 javnozdravstvenih operacija [19]. Kako bi se osiguralo pružanje visokokvalitetnih javnozdravstvenih usluga unutar i izvan granica zdravstvenog sistema, potrebne su složene i multidimenzionalne interakcije između osnovnih javnozdravstvenih operacija. Tako, javnozdravstvene operacije pružanja usluga, odnosno prevencija bolesti, promocija zdravlja i zdravstvena zaštita čine glavne oblasti rada u javnom zdravlju, nadzor i praćenje zdravstvenog stanja oblikuju operacije pružanja usluga i prate njihovu efikasnost, dok je upravljanje i obezbeđivanje ljudskih, finansijskih i materijalnih resursa i znanja neophodno za sprovođenje i za nadzor nad implementacijom osnovnih javnozdravstvenih operacija [17].

Usvojeno je nekoliko globalnih i regionalnih rezolucija SZO o jačanju kapaciteta i usluga javnog zdravlja, kao što je WHA69.1 [20], koja poziva na jačanje osnovnih funkcija javnog zdravlja kao najisplativijeg, sveobuhvatnog i održivog pristupa za ostvarivanje zdravstvenih ciljeva ključnih za dostizanje univerzalne zdravstvene zaštite. Rezolucija naglašava i doprinos osnovnih javnozdravstvenih funkcija agendi ciljeva održivog razvoja, njihovu multisektorsku prirodu i međusobnu povezanost sa aspektima zdravstvene bezbednosti, upravljanjem i širim odrednicama zdravlja [20].

Pandemija Kovida 19 razotkrila je slabosti zdravstvenih sistema u zemljama širom sveta, i istovremeno dala novi podsticaj za revitalizaciju osnovnih javnozdravstvenih funkcija i unapređenje kapaciteta za reagovanje u vanrednim situacijama. SZO je 2021. godine predložila konceptualni pristup utvrđivanju obima, definisanju i izgradnji kapaciteta javnozdravstvene radne snage koji uključuje i kreiranje nove liste od 12 osnovnih javnozdravstvenih funkcija [21] (Tabela 1). Istovremeno, identifikovani su i međusobno povezani pokretači neophodni za obezbeđivanje adekvatnog ulaganja i sprovođenje osnovnih javnozdravstvenih funkcija, a to su politička posvećenost na visokom nivou javnom zdravlju i javnozdravstvenim funkcijama, multisektorski mehanizmi odgovornosti za sprovođenje javnozdravstvenih funkcija i evaluacija njihovog sprovođenja [21]. Drugim rečima, za jačanje zdravstvenih sistema sa snažnom javnozdravstvenom orijentacijom potrebno je osigurati jasno liderstvo u javnom zdravlju i koordinaciju međusektorskih aktivnosti za zdravlje; ojačati multisektorsku odgovornost za sprovođenje osnovnih javnozdravstvenih funkcija; i proceniti trenutno stanje upravljanja i sprovođenja istih. Cilj je postići veću efikasnost, efektivnost i pravičnost u suočavanju sa složenim izazovima javnog zdravlja današnjice i dostizanju održivih ciljeva razvoja [10],[21].

Tabela 1. Osnovne javnozdravstvene funkcije, SZO, 2021. Godine

ZNAČAJ JAVNOZDRAVSTVENIH RADNIKA

Bez angažovanja profesionalaca, koji čine javnozdravstvenu radnu snagu odgovornu za upravljanje, koordinaciju i pružanje osnovnih javnozdravstvenih usluga, ne bi mogao biti postignut dramatični napredak javnog zdravlja u 20. veku povezan sa produženjem očekivanog trajanja životnog veka i unapređenjem kvaliteta života, smanjenjem smrtnosti odojčadi i dece, smanjenjem i eliminacijom brojnih zaraznih bolesti. Javnozdravstveni radnici imaju suštinsku ulogu u postizanju univerzalne zdravstvene zaštite ulaganjem u osnovne javnozdravstvene funkcije i osiguranje zdravstvene bezbednosti kroz implementaciju Međunarodnih zdravstvenih propisa [22].

Međutim, zdravstveni sistemi širom sveta i dalje se suočavaju sa brojnim javnozdravstvenim izazovima, uključujući starenje stanovništva, nejednakosti u zdravlju, globalizaciju, migracije, urbanizaciju, zagađenje životne sredine i klimatske promene, koji dovode do promena životnog okruženja, načina života i obrazaca bolesti [4]. Preventabilni faktori rizika (pušenje, štetna konzumacija alkohola, prekomerna telesna masa i gojaznost, nezdrave navike u ishrani i nedostatak fizičke aktivnosti) u najvećoj meri doprinose povećanju ukupnog tereta hroničnih nezaraznih bolesti (dijabetes, kardiovaskularne bolesti, rak i hronične respiratorne bolesti) koje su povezane sa 90% smrtnih slučajeva i 85% godina proživljenih sa nesposobnošću u Evropskom regionu [23]. Tokom pandemije Kovida 19 došlo je do značajnog porasta učestalosti problema mentalnog zdravlja u opštoj populaciji, a koji su i pre pandemije predstavljali jedan od najznačajnih uzroka invaliditeta, i ozbiljan globalni javnozdravstveni izazov [23]. I pored dostignuća javnog zdravlja u borbi protiv zaraznih bolesti (iskorenjivanje malih boginja i skoro iskorenjivanje dečije paralize) postoji stalni rizik od pojave novih i ponovne pojave „starih“ zaraznih bolesti (zbog rezistencije na antibiotike, povećanog tempa globalnog kretanja, itd.) [4]. U zemljama u evropskom regionu beleži se najveća stopa multirezistentne tuberkuloze na globalnom nivou, dok su stope koinfekcije HIV-om među osobama sa tuberkulozom porasle sa 7% na 12% u periodu 2010-2019. godine [24]. Vanredne situacije u javnom zdravlju od međunarodnog značaja poslednjih godina (npr. influenca, ebola, zika i bliskoistočni respiratorni sindrom, Kovid 19), posebno su istakle potrebu za kvalifikovanom, dostupnom i efikasnom multidisciplinarnom javnozdravstvenom radnom snagom [10]. Realno je očekivati da će kontrola hroničnih nezaraznih, kao i zaraznih bolesti u budućnosti biti još izazovnija, imajući u vidu indirektne efekte pandemije Kovida19 u smislu odlaganja zdravstvene zaštite, uključujući i preventivne zdravstvene usluge [23]. Drugi javnozdravstveni izazovi uključuju i sve brojnije političke sukobe, kao i druge humanitarne (npr. hemijski i radijacioni incidenti, terorizam) i prirodne katastrofe (npr. cunami, zemljotresi, poplave) [4],[10].

U Rimskoj deklaraciji [25], G20 Italija [26] i nizu rezolucija Svetske zdravstvene skupštine prepoznata je potreba za izgradnjom kapaciteta radne snage odgovorne za sprovođenje osnovnih funkcija javnog zdravlja, uključujući i spremnost i reagovanje u vanrednim situacijama, kao i hitnost sa kojom se akcije moraju sprovesti.

IZAZOVI U VEZI SA JAVNOZDRAVSTVENIM RADNICIMA

Realnost je da se u sisteme javnog zdravlja širom sveta „hronično“ nedovoljno ulaže, te da se isti suočavaju sa poteškoćama da obezbede adekvatan broj i odgovarajuću distribuciju kvalifikovanih javnozdravstvenih radnika. U Sjedinjenim Američkim Državama, na primer, trenutni i budući nedostatak javnozdravstvene radne snage je dobro dokumentovan, te se procenjuje da će tokom tekuće decenije ovoj zemlji biti potrebno bar 200.000 novih javnozdravstvenih radnika [27]. I druge razvijene zemlje poput Kanade i mnogih evropskih zemalja suočavaju se sa izazovima nedostatka javnozdravstvene radne snage koji je još kritičniji u većini zemalja u razvoju [4],[10]. Brojni problemi u pogledu broja, strukture, distribucije, obučenosti i kompetencija javnozdravstvenih radnika došli su do izražaja sa pojavom pandemije Kovida 19, kada je bilo potrebno povećati aktivnosti na nivo koji verovatno nikada ranije nije bio potreban [10],[28].

Raznovrsnost definicija javnozdravstvenh radnika otežava razvoj i primenu standardizovanih metoda za procenu i kontinuirano praćenje veličine, sastava i distribucije javnozdravstvene radne snage [28]. U sistematskom pregledu literature u domenu definisanja i utvrđivanja broja javnozdravstvenih radnika, Vats i saradnici su, od 82 publikacije, identifikovali svega sedam u kojima se navode procene broja javnozdravstvenih radnika na nacionalnom nivou, i to u 11 zemalja (Eritreji, Nemačkoj, Italiji, Poljskoj, Moldaviji, Sloveniji, Engleskoj, Holandiji, Novom Zelandu, Švajcarskoj i SAD) [11].

Javnozdravstveni radnici ne razmatraju se u Direktivi o profesionalnim kvalifikacijama Evropske unije, niti su eksplicitno definisani u Međunarodnoj standardnoj klasifikaciji zanimanja Međunarodne organizacije rada. Da bi se omogućilo predviđanje potrebnog broja javnozdravstvenih radnika zasnovano na dokazima, u skladu sa okvirom za akciju U susret održivoj zdravstvenoj radnoj snazi u Evropskom regionu SZO, potrebni su pouzdani izvori podataka i standardizovane metode za praćenje indikatora javnozdravstvene radne snage, uključujući i mobilnost i njene trendove [28].

Neke zemlje se i dalje suočavaju sa izazovima uvođenja javnog zdravlja kao akademske discipline ili sa prepoznavanjem uloge profesionalaca za javno zdravlje [29]. Asocijacija škola javnog zdravlja u evropskom regionu i Regionalna kancelarija za Evropu SZO formulisale su Okvir kompetencija za javnozdravstvenu radnu snagu [30] kao vodič za početnu obuku i opis poslova javnozdravstvenih radnika, ali i kao podršku upravljanju, strateškom i kontinuiranom profesionalnom razvoju javnozdravstvene radne snage i Mapu puta za profesionalizaciju javnozdravstvene radne snage [28] kao podršku zemljama da unaprede kapacitete javnozdravstvene radne snage kompetentne da odgovore na rastuće potrebe javnog zdravlja.

Višestruki uzročni faktori su u osnovi izazova u vezi sa javnozdravstvenom radnom snagom koji su kompleksni i zahtevaju sveobuhvatna rešenja. Izazovi u vezi sa javnozdravstvenom radnom snagom mogu se grupisati u društvene (starenje radnika, niska atraktivnost profesije, nizak moral i motivacija, izazovi zadržavanja), tehnološke (heterogena ponuda obrazovanja i obuke, nedostatak mogućnosti za profesionalni razvoj), ekonomske (nedovoljno finansiranje i niske plate), ekološke (antibiotska rezistencija, zagađenje, bezbednost hrane, klimatske promene, urbanizacija), političke (nisko na listi prioriteta političkih lidera, nedostatak pravnih i zakonskih okvira za razvoj radne snage) i pravne i etičke (nedostatak jasno formulisanog etičkog kodeksa u javnom zdravlju) [28].

JAVNOZDRAVSTVENI RADNICI U REPUBLICI SRBIJI

Aktivnosti usmerene ka zaštiti života i zdravlja ljudi, uključujući organizovanje karantina i sprečavanje i iskorenjivanje zaraznih bolesti koje je sprovodilo „Odeljenje karantinsko sa sanitetom“ osnovano u skladu sa Zemaljskim ustavom Srbije iz 1839. godine, smatraju se prvim organizovanim oblikom delovanja javnozdravstvene službe u Republici Srbiji. Prvu polovinu 20. veka obeležilo je otvaranje niza zdravstvenih ustanova i drugih institucija javnozdravstvenog karaktera, uključujući i Institut za socijalnu medicinu i Centralni higijenski zavod, kao i promocija ideja javnog zdravlja od strane istaknutih pojedinaca. Začetak savremenog pristupa javnom zdravlju vezuje se za pedesete godine 20. veka i analizu značaja i projekta za razvoj zdrave zajednice, dok tokom druge polovine 20. veka zdravlje populacije dobija veći značaj i, na bazi holističkog pristupa zdravlju, uspostavlja se faza novog javnog zdravlja [1]. Početak 21. veka obeležilo je usvajanje Zdravstvene politike Srbije i Strategije reforme zdravstvenog sistema koji su, bazirajući se na pretpostavci da je zdravlje stanovništva pitanje opšteg javnog interesa i najvažniji resurs razvoja, snažno zagovarali promociju zdravlja, preventivne aktivnosti i partnerstva za zdravlje. Tokom poslednje dve decenije usvojeni su brojni drugi multisektorski programi za podršku prioritetima javnog zdravlja [31].

Ministarstvo zdravlja, kao glavni donosilac odluka u zdravstvenom sistemu Republike Srbije, nadležno je za organizaciju, regulisanje i nadzor u oblasti javnog zdravlja. Javno zdravlje je regulisano prvenstveno Zakonom o zdravstvenoj zaštiti [32], a zatim i nizom drugih zakonskih propisa, uključujući Zakon o javnom zdravlju [33] i Zakon o zdravstvenom osiguranju [34].

Uredba o planu mreže zdravstvenih ustanova [35] definiše 26 instituta i zavoda za javno zdravlje koji predstavljaju nosioce javnozdravstvene aktivnosti u Republici Srbiji, a koji pored planiranja i sprovođenja aktivnosti u oblasti promocije zdravlja, prevencije bolesti i zaštite životne sredine, koordiniraju rad ostalih učesnika u sistemu javnog zdravlja. Značajnu ulogu u sprovođenju aktivnosti javnog zdravlja imaju i domovi zdravlja, ustanove socijalne zaštite, inspekcijske službe, obrazovne ustanove, nevladine organizacije, itd.

Obrazovanje kadrova u sistemu javnog zdravlja je u nadležnosti Ministarstva prosvete, nauke i tehnološkog razvoja, a obavlja se kroz studijske programe, specijalistička i uža specijalistička usavršavanja i kontinuiranu edukaciju iz javnog zdravlja. Pored četiri osnovne specijalizacije u domenu javnog zdravlja, socijalne medicine, epidemiologije, higijene i humane ekologije i mikrobiologije i parazitologije, od 2022. godine, doktori medicine mogu se specijalizovati i u oblasti javnog zdravlja, dok se ovi lekari specijalisti (u zavisnosti od osnovne specijalizacije) mogu dalje uže specijalizovati u različitim oblastima, uključujući zdravstveno vaspitanje, epidemiologiju zaraznih bolesti, epidemiologiju hroničnih nezaraznih bolesti, medicinsku informatiku, medicinsku ekologiju, bakteriologiju, virusologiju, medicinsku parazitologiju i mikologiju, itd [36]. Aktuelne i buduće pretnje po javno zdravlje nametnule su potrebu za interdisciplinarnim pristupom u javnozdravstvenom obrazovanju i multiprofesionalizmom u javnom zdravlju. U cilju obezbeđivanja adekvatnog znanja za javnozdravstvene profesionalce sposobne da odgovore na ove pretnje i koji će imati ključnu ulogu u razvoju i reformama zdravstvenog sistema, u Srbiji je 2004. godine, osnovana Škola javnog zdravlja, koja sprovodi postdiplomsku i kontinuiranu edukaciju u oblasti javnog zdravlja, zdravstvene politike i upravljanja u sistemu zdravstvene zaštite [4],[31].

Javnozdravstvenu radnu snagu u Republici Srbiji dominantno čine javnozdravstveni radnici i saradnici zaposleni u institutima i zavodima za javno zdravlje. Aktuelnim zakonskim propisima kojima se definišu uslovi u pogledu kadra koje moraju ispunjavati zdravstvene ustanove, zavod za javno zdravlje treba da ima 29 zaposlenih na 100.000 stanovnika na teritoriji za koju je osnovan (22 zaposlena na 100.000 stanovnika u gradu Beogradu), od čega sedam lekara odgovarajuće specijalnosti (po jedan u oblasti promocije zdravlja, analize, planiranja i organizacije zdravstvene zaštite, informatike sa biostatistikom i higijene i humane ekologije i po 2 u oblasti kontrole i prevencije bolesti i mikrobiologije). Institut za javno zdravlje na nacionalnom nivou treba da ima 32 zaposlena na 1.000.000 stanovnika [37]. Precizni kadrovski normativi za javnozdravstvene radnike i saradnike drugih profila nisu propisani. Prema poslednjim dostupnim podacima u institutima i zavodima za javno zdravlje, u 2022. godini, bilo je 2,662 radnika zaposlena na neodređeno vreme, od čega 393 lekara specijalista [38]. Prosečan broj lekara specijalista zaposlenih u institutima i zavodima za javno zdravlje koji je iznosio manje od 6 na 100.000 stanovnika u Republici Srbiji bio je ispod propisanog kadrovskog normativa. Od ukupnog broja zaposlenih u institutima i zavodima za javno zdravlje, nešto preko petine su administrativni i tehnički radnici [38]. Među zdravstvenim radnicima i saradnicima, pored lekara, dominiraju zdravstveni saradnici različitih profila (diplomirani hemičari, fiziko- hemičari, biolozi, magistri farmacije i biohemičari, inženjeri tehnologije, itd.), laboratorijski tehničari i medicinske sestre – tehničari.

Osnovne delatnosti zavoda i instituta za javno zdravlje su socijalno-medicinska, higijensko-ekološka, epidemiološka i mikrobiološka, dok aktivnosti zaposlenih javnozdravstvenih radnika uključuju: praćenje, procenu, analizu i izveštavanje o zdravstvenom stanju stanovništva, zdravstvenim problemima, faktorima rizika po zdravlje i higijensko-epidemiološkoj situaciji; promociju zdravih životnih stilova, prevenciju rizičnih oblika ponašanja i edukaciju stanovništva u oblasti ekoloških rizika po zdravlje; preduzimanje mera za prevenciju, rano otkrivanje i suzbijanje bolesti; sprovođenje sanitarno-higijenskog i epidemiološkog nadzora; praćenje i analizu korišćenja, efikasnosti, dostupnosti i kvaliteta zdravstvene zaštite i pružanje stručne pomoći zdravstvenim ustanovama za unapređenje u ovim domenima; učešće u razvoju politika, zakonskih i podzakonskih akata, planova i programa za očuvanje i unapređenje zdravlja stanovništva, njihovom praćenju i evaluaciji; učešće u razvoju i implementaciji zdravstvenog informacionog sistema; analizu organizacije sistema zdravstvene zaštite, planiranje kadrova i predlaganje mera za unapređenje organizacije rada i kadrovske obezbeđenosti u zdravstvenim ustanovama u javnoj svojini; upravljanje rizicima i koordinaciju aktivnosti javnog zdravlja tokom kriza i vanrednih situacija (npr. epidemije, zemljotresi, poplave); saradnju i partnerstva sa drugim učesnicima u sistemu javnog zdravlja u cilju identifikovanja i rešavanja prioritetnih zdravstvenih potreba stanovništva, uključujući lokalnu samoupravu, nevladine organizacije, civilna društva, zdravstvene i ustanove u drugim sektorima; sprovođenje epidemioloških, populacionih i drugih istraživanja u oblasti javnog zdravlja, diseminaciju rezultata i informisanje zdravstvenih autoriteta u cilju donošenja odluka zasnovanih na dokazima; sprovođenje mikrobiološke, parazitološke i serološke dijagnostike i kontrolu zaraznih bolesti; sprovođenje fizičko-hemijskih, hemijskih i toksikoloških analiza i ispitivanja životnih namirnica, predmeta opšte upotrebe, vode, vazduha, zemljišta, otpada, itd. Dodatno, Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović-Batut“, kao krovna ustanova u sistemu javnog zdravlja, koordinira i prati stručni rad svih zavoda i instituta za javno zdravlje i drugih ustanova koje obavljaju delatnost u domenu javnog zdravlja; koordinira i stručno-metodološki rukovodi aktivnostima prikupljanja podataka i izveštavanja u sistemu zdravstvene zaštite; predlaže i sprovodi mere i koordinira rad drugih ustanova u kriznim i vanrednim situacijama; sarađuje sa međunarodnim organizacijama i institucijama u oblasti javnog zdavlja. U okviru Instituta za javno zdravlje Srbije funkcioniše Organizaciona jedinica za skrining koja predlaže donošenje, izmene i dopune skrining programa, kao i standarda i stručno-metodoloških uputstava za njihovo sprovođenje, zatim organizuje, prati sprovođenje i procenjuje efikasnost skrining programa i vrši promociju u cilju podizanja svesti stanovništva o njihovom značaju [32].

Kao rezultat delovanja u oblasti javnog zdravlja i unapređenja dostupnosti zdravstvene zaštite i u Republici Srbiji smanjen je odnos maternalne smrtnosti (sa 17,6 na 11,2 žene umrle u trudnoći, na porođaju ili u puerperijumu zbog komplikacija povezanih sa ovim stanjima na 100,000 živorođene dece u periodu 2010-2022. godine) [38], smrtnost odojčadi (sa 10,1 na 4 umrla na 1.000 živorođene dece u periodu 2002- 2022. godine) [38],[39], i dece starosti do pet godina (sa 11,5 na 5,5 umrlih na 1.000 živorođene dece u periodu 2002-2021. godine) [39]. Tokom poslednje dve decenije, ostvaren je značajan napredak u suzbijanju tuberkuloze (smanjenje notifikacione stope tuberkuloze smanjena za više od 80%, na 7/100.000 stanovnika u 2022. godini) [38]. Unapređenje dostupnosti usluga koje se odnose na reproduktivnu zdravstvenu zaštitu i promotivne aktivnosti u ovoj oblasti, rezultirali su smanjenjem stope rađanja među adolescentkinjama, povećanjem udela žena koje koriste moderne metode kontracepcije za planiranje porodice i povećanim obuhvatom prenatalnom zaštitom [38],[39]. Promotivne aktivnosti koje se sprovode u cilju podizanja nivoa sveti o značaju preventivnih pregleda, reproduktivnom zdravlju i vakcinaciji imali su veliki uticaj na unapređenje opšteg zdravstvenog stanja osetljivih društvenih grupa, kao što je romska populacija [39],[40]. Primena integrisanog pristupa promociji zdravstveno odgovornog ponašanja, u poslednje dve decenije, doprinela je smanjenju prevalencije pušenja u populaciji [38].

Sa druge strane, pokazatelji vitalne statistike i zdravstvenog stanja stanovništva u Republici Srbiji (od kojih mnogi narušeni usled pandemije Kovida 19) impliciraju potrebu za daljim unapređenjem aktivnosti i intervencija u oblasti javnog zdravlja, kao i jačanje kapaciteta za njihovu realizaciju, uključujući razvoj i osnaživanje javnozdravstvenog kadra.

U Republici Srbiji prisutan je trend depopulacije i starenja stanovništva, nastao kao rezultat negativnih tendencija u kretanju vitalnih događaja [38],[41]. Iako stopa živorođenih u 2022. godini pokazuje blag porast u odnosu na 2021. godinu i iznosi 9,4 na 1.000 stanovnika, ovaj pokazatelj ima opadajući trend, a u 2020. godini dostigao je najnižu vrednost u poslednjih 10 godina (8,9 na 1.000 stanovnika) [38]. Trend pada i manju vrednostu u 2022. u odnosu na 2019. godinu ima i stopa prirodnog priraštaja (-7 na 1.000 stanovnika u 2022. i -5,3 na 1.000 stanovnika u 2019. godini), a posledično i vitalni indeks (57,4 živorođenih na 100 umrlih u 2022. i 63,5 u 2019. godini) [38]. U periodu 2002–2022. godine, udeo stanovnika mlađih od 15 godina je smanjen sa 16,1% na 14,4%, a udeo starih 65 i više godina povećan sa 16,6% na 22%, dok je prosečna starost stanovništva povaćana sa 40 na 43,8 godina [41]. Hronične nezarazne bolesti (kardiovaskularne bolesti, maligni tumori, šećerna bolest, poremećaji mentalnog zdravlja i druge) dominiraju u nacionalnoj patologiji. Za gotovo polovinu smrtnih ishoda odgovorne su bolesti sistema krvotoka (47,3% svih smrtnih ishoda u 2022. godini) i za gotovo petinu tumori (18,5%) [38]. Šećerna bolest je u svetu peti, a u Srbiji treći vodeći uzrok umiranja od svih uzroka smrti i peti uzrok opterećenja bolešću. U periodu 2013-2022. godine stopa mortaliteta od šećerne bolesti je porasla za 18,9%, a od bolesti srca i krvnih sudova za 4,6% [38]. Beleži se nizak obuhvat ciljane populacije skrining pregledima koji se sprovode u okviru nacionalnog programa ranog otkrivanja raka, i to raka debelog creva (11,2% ciljane populacije), raka dojke (11,6% ciljane populacije) i raka grlića materice (15,8%), delom zbog nedovoljne informisanosti i nivoa svesti stanovništva o značaju ranog otkrivanja bolesti i skrining pregleda [42]. Rezultati prvog nacionalnog istraživanja mentalnog zdravlja u Republici Srbiji pokazali su da 15,2% odraslog stanovništva ispunjava kriterijume za jedan ili više psihijatrijskih poremećaja [43], što imajući u vidu povećanje opterećenja mentalnim bolestima u drugim zemljama, ukazuje na potrebu usmeravanja javnozdravstvenih intervencija i na ovu oblast. Isto istraživanje pokazalo je da je najčešći problem sa kojim se suočava 7,2% odraslih stanovnika, prekomerna upotreba alkohola [43]. I pored napretka koji je postignut u pogledu smanjenja prevalencije pušenja, i dalje gotovo trećina stanovnika starih 15 i više godina ima naviku pušenja duvanskih proizvoda, što je znatno iznad proseka za Evropsku uniju (23%). U Srbiji je 2019. godine više od trećine odraslog stanovništva (36,3%) bilo predgojazno (36,3%) i više od petine gojazno (20,8%), što je više u odnosu na 2006. godinu kada je procenat gojaznih bio 17,3%. U istom periodu, registrovan je i porast procenta gojazne dece uzrasta od 7 do 14 godina, sa 2,6% na 10,5% [44]. Obuhvat vakcinom protiv malih boginja u Republici Srbiji u periodu 2013-2022. godine je smanjen sa 93% na 81% [45], dok je procenat starijeg stanovništva koje je 2019. godine primilo vakcinu protiv sezonskog gripa (13,4%) među najnižim u poređenju sa zemljama Evropske unije [44]. Navedeni podaci ukazuju i da kontrola zaraznih bolesti u Republici Srbiji, predstavlja značajan javnozdravstveni izazov, dodatno komplikovan delovanjem antivakcinalnog pokreta [31]. Pandemija Kovida 19 postavila je u centar pažnje javnosti javno zdravlje i društvenu odgovornost javnozdravstvenih profesionalaca, čije je brzo i odlučno delovanje bilo od presudne važnosti za odgovor na krizu. Pandemija Kovida 19, kao i u mnogim drugim državama širom sveta, otkrila je ranjivost sistema javnog zdravlja i u Republici Srbiji. U 2021. godini, na drugom mestu među najčešćim uzrocima smrti sa učešćem od 20,3%, bio je Kovid 19, a iste godine registrovan je višak smrtnosti od +34,1% u odnosu na prosek u periodu 2016–2019. godine [46]. Ističe se potreba za unapređenjem kadrovskih kapaciteta u sistemu javnog zdravlja u cilju postizanja univerzalne zdravstvene zaštite i zaštite zdravlja u vanrednim situacijama.

Okvir delovanja za rešavanje aktuelnih i identifikaciju daljih pravaca u cilju obezbeđivanja adekvatnog odgovora na buduće izazove u javnom zdravlju utvrđuje Strategija javnog zdravlja u Republici Srbiji 2018- 2026. godine [47]. Zasnovana na promociji zdravlja i prevenciji bolesti i povreda i naglašavajući značaj sveobuhvatnog pristupa putem interdisciplinarnosti, multisektorske saradnje, partnerstava, upravljanja i komunikacije, Strategija definiše opšte ciljeve koji uključuju unapređenje zdravlja stanovništva, životne sredine i radne okoline, smanjivanje nejednakosti u zdravlju, primenu aktivnosti promocije zdravlja u zajednici, prevenciju bolesti, povreda i rizika po zdravlje, podršku unapređenju dostupnosti, kvaliteta i efikasnosti zdravstvene zaštite i razvoj sistema javnog zdravlja zasnovanog na dokazima. Specifični strateški ciljevi, između ostalog, uključuju i razvoj, osnaživanje i unapređenje kompetencija kadrova u sistemu javnog zdravlja Republike Srbije [47].

Izazovi u vezi sa javnozdravstvenom radnom snagom u Republici Srbiji se ne razlikuju u odnosu na razvijene zemlje Evrope i sveta. U skladu sa rezultatima studije Šantrić-Milićević i saradnika koja se odnosila na procenu potreba za javnozdravstvenim profesionalcima u Republici Srbiji, u 2014. godini broj lekara specijalista u institutima i zavodima za javno zdravlje bio je za 6% manji nego 2000. godine, dok je iste godine u svega jednoj trećini zavoda za javno zdravlje broj specijalista na 100.000 stanovnika okruga bio jednak ili za 10% veći od propisanog normativa, što ukazuje i na neravnomernu distribuciju osoblja po okruzima [48]. Prema dostupnim podacima Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović-Batut“, opadajući trend broja lekara specijalista u institutima i zavodima za javno zdravlje je nastavljen i nakon 2014. godine [38]. Identifikovan je i nedovoljan broj analitičara i laboratorijskih tehničara u javnozdravstvenim laboratorijama, što dovodi u pitanje adekvatan odgovor sistema javnog zdravlja na krizne situacije [49]. Namera promene posla je sve prisutnija pojava među javnozdravstvenim radnicima u institutima i zavodima za javno zdravlje, budući da je prevalencija ove pojave u 2019. godini dostigla 27%, a identifikovan je i prognoziran njen rastući trend [50]. U periodu 2000-2014. godine udeo lekara specijalista mlađih od 35 godina u institutima i zavodima za javno zdravlje smanjen je sa 10% na svega 2%, dok se i broj specijalizanata značajno smanjio, što ukazuje na starenje javnozdrastvene radne snage u Republici Srbiji [48]. U tom smislu, dodatni izazov predstavlja činjenica da je profesija javnog zdravlja manje prepoznatljiva i priznata u poređenju sa kliničkim granama medicine, kako od strane društva tako i od strane države i kao takva manje atraktivna mladim lekarima [28].

U osnovi izazova obezbeđivanja adekvatnog broja javnodravstvenih profesionalaca je nedovoljno ulaganje u sistem javnog zdravlja u Republici Srbiji. Prema poslednjim dostupnim podacima Instituta za javno zdravlje Srbije, udeo izdataka za preventivne i javnozdravstvene usluge, u periodu 2003-2018. godine, smanjen je sa 8,7% na 7,1% od ukupnih izdataka u zdravstvenom sistemu [51]. Sam mehanizam finansiranja instituta i zavoda za javno zdravlje razlikuje se u odnosu na druge zdravstvene ustanove u javnoj svojini. Naime, iz sredstava Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje finansiraju se usluge u oblasti mikrobiologije, aktivnosti vezane za obaveznu imunizaciju i druge aktivnosti iz oblasti socijalne medicine i epidemiologije koje su definisane kao programi. Deo sredstava instituti i zavodi za javno zdravlje obezbeđuju na osnovu godišnjih ugovora sa Ministarstvom zdravlja za sprovođenje programa od opšteg interesa (usluge iz oblasti mikrobiologije javnog zdravlja, prevencije i kontrole zaraznih i nezaraznih bolesti, promocije zdravlja, zdravstvene informatike i biostatistike i organizacije zdravstvenih usluga). Međutim, u domenu sanitarne mikrobiologije, higijene i ekotoksikologije, zavodi za javno zdravlje moraju da se takmiče na tržištu sa drugim institucijama za pružanje ovih usluga [31].

Planiranje kadra u zdravstvenom sistemu Republike Srbije, uključujući i javnozdravstvene radnike, zasnovano je na prošlim trendovima umesto na budućim projekcijama i zdravstvenim potrebama stanovništva i ima za cilj da održi postojeći broj zaposlenih u zdravstvenim ustanovama [31],[48],[49]. Planiranje javnozdravstvenog kadra dodatno je otežano i dostupnošću i kvalitetom podataka o njihovom broju, strukturi, obrazovanju, kompetencijama i mobilnosti. U Republici Srbiji ne postoji strategija za planiranje i razvoj kadra u zdravstvenom sistemu, uključujući i sistem javnog zdravlja [31].

Program rada SZO za Evropu u periodu 2020–2025. godine „Udružena akcija za bolje zdravlje u Evropi” uključuje podršku formulisanju nacionalnih strategija za poboljšanje uslova rada, zadržavanje i motivisanje postojeće radne snage, kao i obezbeđivanja buduće radne snage u skladu sa zdravstvenim potrebama stanovništva, uključujući zahteve za oporavkom nakon pandemije Kovida 19. Program prepoznaje važnost boljeg razumevanja dinamike tržišta rada u zdravstvu, uključujući i praćenje mobilnosti zdravstvenih radnika za postizanje adekvatnog broja i pravedne raspodele zdravstvene radne snage [52].

ZAKLJUČAK

U eri globalizacije i aktuelnih ekoloških, demografskih, ekonomskih i političkih promena, za rešavenje globalnih javnozdravstvenih izazova koji se dešavaju u različitim lokalnim kontekstima, sistemi javnog zdravlja oslanjaju se na infrastrukturu dobro obučenih, multidisciplinarnih javnozdravstvenih profesionalaca. Izgradnja kapaciteta kvalifikovane i kompetentne radne snage omogućava pružanje visokokvalitetnih javnozdravstvenih usluga, smanjenje zdravstvenih nejednakosti i adekvatan odgovor na nove izazove javnog zdravlja [4]. Zbog toga je važno obezbediti dobro razumevanje interesa i potreba javnozdravstvenih radnika, svrsishodno planiranje sukcesije, zapošljavanje i zadržavanje radnika i efikasnije raspolaganje resursima, i tako osigurati podršku kreiranju nacionalne strategije planiranja i razvoja javnozdravstvenog kadra. Sveobuhvatno sagledavanje upravljanja javnozdravstvenim kadrovima, kao i kreiranje strateških i operativnih kadrovskih politika u zdravstvenom sistemu Republike Srbije neophodni su da bi se odgovorilo na zahteve koje donose krizne situacije, kakva je pandemija nove zarazne bolesti.