Skip to main content
  • Trg Nikole Pašića br. 7, sprat IV, 11000 Beograd
  • info@smj.rs

logo bez bolda opt

Prikaz slučaja

Perioperativno zbrinjavanje pacijenata sa kardiovaskularnim rizikom u abdominalnoj hirurgiji

Ana Anđelković1, Stefan Tanasić1
  • Univerzitetski klinički centar Srbije, Urgentni centar, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Beograd, Srbija

SAŽETAK

Uvod: Priprema kardiovaskularnih bolesnika za različite vrste hirurških intervencija predstavlja svakodnevni izazov u radu anesteziologa. Kompleksnost se ogleda u težini osnovnog oboljenja pacijenta, efektima medikamentozne terapije, urgentnosti i vrsti hirurške intervencije. U proceni kardiovaskularnog rizika hirurškog pacijenta na raspolaganju su različiti skoring sistemi, među njima Revised Cardiac Risk Index (RCRI/Lee kriterijum) koji se zbog svoje sveobuhvatnosti i jednostavnosti procene najčešće koristi. Cilj rada je da kroz primer dva pacijenta sa kardiovaskularnim oboljenjima, pokaže kako se multidisciplinarnim pristupom, uz individualizovanu strategiju i primenu savremenih vodiča, rizik od perioperativnih komplikacija može redukovati.

Prikaz slučajeva: U prvom slučaju reč je o pacijentu sa kliničkom slikom akutnog apendicitisa. Zbog angine pektoris, mesec dana pre hirurške intervencije kod pacijenta je plasiran stent, i propisana dvojna antiagregaciona terapija.

U drugom primeru reč je o pacijentu sa kliničkom slikom akutnog kalkuloznog holecistitisa. Pacijent ima tešku formu ishemijske kardiomiopatije, zbog čega je planirana revaskularizacija miokarda, unutar mesec dana od abdominalne hirurške intervencije. Oba pacijenta su pod povišenim perioperativnim rizikom za razvoj miokardnog oštećenja, dok u slučaju prvog pacijenta postoji i povišen rizik od krvarenja, usled primene redovne terapije.

Zaključak: Prava ravnoteža u perioperativnom zbrinjavanju ove kategorije pacijenta može se postići mutidisciplinarnim pristupom, kao i prilagođavanjem savremenih smernica individualnim potrebama pacijenta.


UVOD

U svakodnevnoj kliničkoj praksi, priprema pacijenata za operativno lečenje nije nimalo lak zadatak. Prisustvo komorbiditeta, urgentnost hirurške intervencije, i potreba za dodatnim dijagnostičkim pretragama mogu uticati na tok lečenja pacijenta. Broj kardiovaskularnih oboljenja u svetu sa godinama se povećava. Na to utiču način života, hronična izloženost stresnim situacijama, kao i starenje populacije. Novine u farmakoterapji prate trend porasta obolelih.

Smatra se da se oko 5% svetske populacije svake godine podvrgne nekoj vrsti hirurške intervencije, sa tendencijom procentualnog povećanja broja pacijenata iz godine u godinu [1],[2]. Od toga čak 85% nije iz oblasti kardiovaskularne hirurgije [2].

Šta onda raditi kada se susretnete sa pacijentom sa kardiovaskularnim oboljenjem,koji je na terapiji poslednjom generacijom antikoagulatnih lekova, a kod koga je neophodna hirurška intervencija? Da li pacijenta sa povišenim kardiološkim rizikom treba dodatno pripremati za elektivnu hiruršku intervenciju?

Pokušaćemo da, kroz dva primera, predstavimo problematiku pacijenata sa povišenim kardiovaskularnim rizikom i njihovim perioperativnim zbrinjavanjem, te kako pravilna i pravovremena procena rizika, poštovanje smernica i vodiča, i multidisciplinarni pristup ovim pacijentima smanjuju rizik od perioperativnih komplikacija. U proceni pacijenata koristili smo RCRI, kao metod procene kardiološkog rizika, a kao temelj za preoperativnu pripremu pacijenata vodič Evropskog udruženja anesteziologa (Preoperative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery) objavljen 2018.godine, kao i vodič Evropskog udruženja kardiologa (ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery) objavljen 2022. godine.

PRIKAZ SLUČAJA

Slučaj 1

Muškarac starosti 49 god, BMI=25,7 kg/m2 , primljen je na Kliniku za urgentnu hirurgiju UKCS-a zbog akutnog apendicitisa. U ličnoj anamnezi negira alergije, dok od hroničnih bolesti navodi hipertenziju (HTA), anginu pektoris (AP), hiperlipoproteinemiju (HLP), i giht, zbog čega je na redovnoj terapiji ACE inhibitorima, beta blokatorima, statinima, urikostaticima. Pacijentu je mesec dana pre prijema, nakon koronarografije, učinjeno plasiranje jednog stenta (PCI LAD proximal Resolute Onyx 4,0x22mm), nakon čega je u terapiju uvedena i dvojna antiagregaciona terapija acetilsalicilnom kiselinom (ASA) i ticagrelorom (P2Y12 ADP receptor inhibitorom trombocita).

U laboratorijskim analizama preoperativno, izdavaja se povišena vrednost inflamatornih parametara Le 16,0 x109 /L, CRP 142mg/L, PCT 0,12ng/ml, dok je vrednost trombocita iznosila 301x109 /L. Efekat antiagregacione terapije procenjen je point-of-care metodom, ispitivanjem funkcije agregabilnosti trombocita, Multiplate testom. Vrednosti ASPI 947; ADPhs 201, ukazale su na pozitivan terapijski efekat ticagrelora na funkciju trombocita, a efekat ASA je bio odsutan. RCRI skor kod pacijenta je bio 1.

Pacijent je u sklopu preoperativne pripreme pregledan od strane kardiologa, a u dogovoru sa kliničkim transfuziologom napravljena je strategija perioperativnog tretmana krvarenja, i to primenom sistemskih i lokalnih antifibrinolitika, kao i transfuzije trombocita u slučaju aktivnog krvarenja.

Šest sati od prijema, nakon preoperativne pripreme kod pacijenta je učinjena apendektomija, laparoskopskom hirurškom metodom, u uslovima balansirane opšte endotrahealne anestezije (OETA). Korišćen je osnovni respiratorni i hemodinamski monitoring (SpO2, EtCO2,EKG,NIBP), i tokom operacije nisu zabeležene epizode hemodinamske nestabilnosti. Neposredno preoperativno ordinirana je traneksamična kiselina (TXK), u dozi od 30mg/kg TT, a kako je tokom operacije bilo minimalnih gubitaka krvi, odustalo se od predloga za primenu lokalnih hemostatika (fibrinskog lepka, TXK) na mestima hirurških incizija.

Laparoskopska operacija je protekla bez komplikacija, pacijent je ekstubiran, hemodinamski stabilan, preveden u sobu za buđenje, a potom na odeljenje hirurgije.

Nakon urađenih laboratorijskih analiza, multiplate nalaza kao i praćenjem abdominalnih drenova, koji su bili bez sadržaja, u konsulatciji sa kardiologom , 12h nakon operacije kod pacijenta je uvedena ASA u dozi od 100mg jednom dnevno, a nakon 24h i ticagrelol u dozi od 90mg dva puta na dan. Kod pacijenta u postoperativnom toku nije zabeležena epizoda hemodinamske nestabilnosti, kao ni akutnog koronarnog dešavanja. Otpušten je iz bolnice drugog postoperativnog dana, nakon započetog per os unosa i uspostavljene pasaže gastrointestinalnog trakta.

Slučaj 2

Muškarac, starosti 67 godina, BMI= 27,8 kg/m2 , primljen je na Kliniku za urgentnu hirurgiju UKCS zbog akutnog holecistitisa. Šest dana pre prijema, pacijent je otpušten sa Klinike za kardiologiju, gde je postavljena indikacija, od strane kardiohirurškog konzilijuma za hiruršku revaskularizaciju miokarda. Tokom hospitalizacije na Klinici za kardiologiju, u sklopu kardiološke procene rađena je selektivna koronarografija, kao i ehokardiografija srca.

Koronarografija je pokazala sledeće: okluziju RCA u proksimalnom delu, Cx stenozu od 90-99%, dok je stenoza u LAD u proksimalnom segmentu iznosila 50%, i medijalnom od 50%-70% . Ehokardiografijom utvrđena je vrednost EF 40% sa znacima dijastolne disfunkcije leve komore (LK), hipo- do akinezija ½ donjeg zida LK, ožiljak bazalne ½ donjeg zida LK. U ličnoj anamnezi pacijent negira alergije. Od komorbiditeta navodi dijabetes melitus, pri čemu je 15 godina na terapiji oralnim antidijabeticima, zatim hipertenziju (HTA) i kardiomiopatiju (CMP), tretiranu ACE inhibitorima, beta blokatorima, diureticima, antianginoznim lekovima (trimetazidin), acetilsalicilnom kiselinom (ASA). Zbog hiperlipoproteinemije (HLP) na redovnoj je terapiji statinima, dok terapiju za hroničnu opstruktivnu bolest pluća (HOBP) neredovno koristi.

S obzirom na učinjene preoperativne preglede i dijagnostiku, najveća pažnja je usmerena na rizik od perioperativne ishemije miokarda, tako da je rađen monitoring kardiospecifičnih enzima za vreme hospitalizacije pacijeta. Preoperativni RCRI skor je iznosio 3.

Klasična holecistektomija je učinjena u uslovima opšte endotrahealne anestezije (OETA), uz osnovni respiratorni i hemodinamski monitoring. Operacija je protekla uredno, uz minimalne gubitke krvi, dok je intraoperativna hipertenzija kupirana infuzijom gliceriltrinitrata. Pacijent je nakon operacije ekstubiran, hemodinamski stabilan, preveden u sobu za buđenje, a potom na odeljenje poluintenzivne nege. Vrednost troponina preoperativno iznosio je 15ng/L, a trend vrednosti troponina praćen je 24h i 48h nakon operacije, i iznosio je 19ng/L, odnosno 11ng/L. Pacijent je u postoperativnom toku bio dobrog opšteg stanja, te je šestog postoperativnog dana otpušten iz bolnice.

DISKUSIJA

Revised Cardiac Risk Index (RCRI) je jednostavan metod za procenu kardiološkog rizika, upotrebom šest parametara: 1) hirurgije visokog rizika, 2) istorije ishemijske bolesti srca, 3) kongestivne srčane slabosti, 4) cerebrovaskularnih bolesti, 5) dijabetesa melitusa – terapije insulinom, 6) bubrežne slabosti (Cr ≥ 2,0mg/dL) (Tabela 1). Svaki parametar nosi po jedan poen, a smatra se da zbirna vrednost parametara ≥ 2, predstavlja povišen rizik od postoperativnog kardiološkog dešavanja [2],[3] (Tabela 2). Iako postoje različiti scoring sistemi za procenu kardiovaskularnog rizika, odlučili smo se za RCRI kao najsveobuhvatniji u proceni rizika kardiovaskularnih pacijenata u abdominalnoj hirurgiji.

Tabela 1. Revised Cardiac Risk Index-Lee kriterijumi

Tabela 1. Revised Cardiac Risk Index-Lee kriterijumi

Tabela 2. Tumačenje risk skora

Tabela 2. Tumačenje risk skora

Niz faktora utiče na povećanje kardiološkog rizika tokom operativnog lečenja pacijenta. Hitnost hirurške intervencije, vrsta hirurške tehnike, medikamentozna terapija, procenjeni funkcionalni kapaciteti pacijenta, itd. Prema vrsti hirurške intervencije, kod ne-kardiohirurških operacija, operacije su podeljene na one sa niskim, srednjim i visokim rizikom od perioperativnog krvarenja. Abdominalne operacije spadaju u grupu operacija srednjeg rizika [2].

Primera radi, pacijente sa plasiranim PCI karakteriše primena dvojne antiagregacione terapije. Ukoliko je neophodna hirurška intervencija, takav pacijent je pod povišenim rizikom za neželjena koronarna dešavanja u prvih mesec dana od plasiranog PCI [2],[4]. Zlatni standard u proceni efekta antiagregacione terapije ogleda se u primeni standardnih laboratorijskih analiza, prateći vremenski profil od poslednje doze leka do vremena operativnog lečenja. Poluživot ASA u plazmi je samo 20min, ali je efekat leka prisutan 7-10 dana nakon poslednje primenjene doze leka. Što se ticagrelola tiče, kao terapije kod jednog od naših pacijenta, vreme poluživota u plazmi iznosi 6-12h, a efekat leka je prisutan 3 do 5 dana od poslednje doze [2]. U stanjima u kojima je aktiviran inflamatorni odgovor organizma, efekat leka na funkcionalnost trombocita može biti narušen. Tada nam u proceni može poslužiti i point-of-care metoda, Multiplate test. Kombinacijom standardnih laboratorijskih testova i point-of-care metoda, može se dobiti dobra procena perioperativnog krvarenja, kao i rezidualni efekat primenjene terapije. U današnje vreme, Multiplate test se rutinski koristi, ali u slučajevima kada nije dostupan, kliničari se najčešće oslanjaju na standardne analize i “terapijski prozor” od poslednje doze leka. U slučajevima neodložne hirurške intervencije, prema proceni stepena perioperativnog krvarenja, vođeni dostupnim podacima o frekvenci upotrebe redovne terapije, rukovodimo se primenom terapije transfuzijom kao i dostupnom lepezom hemostatskih lekova (dezmopresin, antifibrinolitici, rekombinantni aktivni faktor VII, koncentrant fibrinogena, protrombinski kompleks koncentrat, aktivirani protrombinski kompleks, itd).

Oštećenje miokarda tokom nekardiohirurških operacija (MINS) predstavlja perioperativnu ishemiju miokarda, izazvanu neravnotežom između potreba miokarda za kiseonikom i isporuke kiseonika miokradu, tj. tip 2 miokardnog oštećenja [2],[5],[6].

Stepen oštećenja korelira sa porastom high sensitive (hs) troponina-T u serumu. VISION studijom je pokazano da je porast vrednosti hsT preko 20ng/L, tj. porast od 5ng/L, od preoperativnih vrednosti, praćenih tokom tri dana nakon operacije dobar prediktor 30-dnevnog moratliteta nakon nekardiohirurških operacija[2],[7].

Vrsta hirurške tehnike, klasična ili laparoskopska, kao i vrsta anestezije, OETA ili regionalna anestezija, utiču na kardiovaskularni status tokom perioperativnog perioda. Laparoskopska hirurgija, vezana je za česte promene položaja pacijenta na operacionom stolu, a sama tehnika podrazumeva ,,kreiranje” pneumoperitoneuma insuflacijom CO2. Usled tranzitornog jatrogenog abdominalnog kompartmant sindroma, prilikom laparoskopije, dolazi do smanjenjena priliva krvi u srce (pre-load), porasta sistemske vaskularne rezistence, centralnog venskog pritiska, što može uticati na smanjenu perfuziju kroz koronarne krvne sudove [8]. Stoga, kod pacijenta koji ima prethodno verifikovanu bolest koronarnih krvnih sudova ovo nije najpopularnija tehnika.

ZAKLJUČAK

Tretman hirurškog pacijenta sa kardiovaskularnim bolestima može biti za kliničara posebno izazovan. Rizik od potencijalnog krvarenja, procena kardiološkog rizika, i strategija primene kardiološke terapije tokom perioperativnog perioda problemi su sa kojima se anesteziolog svakodnevno susreće.

Prava ravnoteža može se postići multidisciplinarnim pristupom hirurga, kardiologa, kliničkog transfuziologa i anesteziologa, a u današnje vreme veliki akcenat stavlja se i na prilagođavanje savremenih smernica individualnim potrebama pacijenta.

  • Sukob interesa:
    Nije prijavljen.

Informacije

Volumen 5 Broj 1

Mart 2024

Strane 89-95

  • Ključne reči:
    kardiovaskularni pacijent, abdominalna hirurgija, Lee kriterijum, miokardno oštećenje
  • Primljen:
    10 Januar 2024
  • Revidiran:
    01 Februar 2024
  • Prihvaćen:
    27 Februar 2024
  • Objavljen online:
    25 Mart 2024
  • DOI:
  • Kako citirati ovaj članak:
    Anđelković A, Tanasić S. Perioperative management of high-risk cardiovascular patients in abdominal surgery. Serbian Journal of the Medical Chamber. 2024;5(1):89-95. doi: 10.5937/smclk5-48642
Autor za korespodenciju

Ana Anđelković
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Urgentni centar, Univerzitetski klinički centar Srbije
Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija
Elektronska adresa: Ova adresa e-pošte je zaštićena od spambotova. Omogućite JavaScript u vašem brauzeru da biste je videli.


  • 1. Weiser TG, Haynes AB, Molina G, Lipsitz SR, Esquivel MM, Uribe-Leitz T, et al. Estimate of the global volume of surgery in 2012: an assessment supporting improved health outcomes. Lancet. 2015 Apr 27;385 Suppl 2:S11. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60806-6. [CROSSREF]

    2. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, Hall TS, Abdelhamid M, Barbato E, et al; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022 Oct 14;43(39):3826-924. doi: 10.1093/eurheartj/ehac270. [CROSSREF]

    3. Roshanov PS, Walsh M, Devereaux PJ, MacNeil SD, Lam NN, Hildebrand AM, et al. External validation of the Revised Cardiac Risk Index and update of its renal variable to predict 30-day risk of major cardiac complications after non-cardiac surgery: rationale and plan for analyses of the VISION study. BMJ Open. 2017 Jan 9;7(1):e013510. doi: 10.1136/bmjopen-2016-013510. [CROSSREF]

    4. De Hert S, Staender S, Fritsch G, Hinkelbein J, Afshari A, Bettelli G, et al. Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery: Updated guideline from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2018 Jun;35(6):407-65. doi: 10.1097/EJA.0000000000000817. [CROSSREF]

    5. Ruetzler K, Smilowitz NR, Berger JS, Devereaux PJ, Maron BA, Newby LK, et al. Diagnosis and management of patients with myocardial injury after noncardiac surgery: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021 Nov 9;144(19):e287-e305. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001024. [CROSSREF]

    6. Ellenberger C, Schorer R, Diaper J, Jeleff A, Luise S, Hagermann A, et al. Myocardial injury after major noncardiac surgery: A secondary analysis of a randomized controlled trial. Surgery. 2022 Jun;171(6):1626-34. doi: 10.1016/j. surg.2021.10.029. [CROSSREF]

    7. Devereaux PJ, Biccard BM, Sigamani A, Xavier D, Chan MTV, Srinathan SK, et al; Writing Committee for the VISION Study Investigators. Association of postoperative high-sensitivity troponin levels with myocardial injury and 30- day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA. 2017 Apr 25;317(16):1642-51. doi: 10.1001/jama.2017.4360. [CROSSREF]

    8. Atkinson TM, Giraud GD, Togioka BM, Jones DB, Cigarroa JE. Cardiovascular and ventilatory consequences of laparoscopic surgery. Circulation. 2017 Feb 14;135(7):700-10. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023262. [CROSSREF]


LITERATURA

1. Weiser TG, Haynes AB, Molina G, Lipsitz SR, Esquivel MM, Uribe-Leitz T, et al. Estimate of the global volume of surgery in 2012: an assessment supporting improved health outcomes. Lancet. 2015 Apr 27;385 Suppl 2:S11. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60806-6. [CROSSREF]

2. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, Hall TS, Abdelhamid M, Barbato E, et al; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022 Oct 14;43(39):3826-924. doi: 10.1093/eurheartj/ehac270. [CROSSREF]

3. Roshanov PS, Walsh M, Devereaux PJ, MacNeil SD, Lam NN, Hildebrand AM, et al. External validation of the Revised Cardiac Risk Index and update of its renal variable to predict 30-day risk of major cardiac complications after non-cardiac surgery: rationale and plan for analyses of the VISION study. BMJ Open. 2017 Jan 9;7(1):e013510. doi: 10.1136/bmjopen-2016-013510. [CROSSREF]

4. De Hert S, Staender S, Fritsch G, Hinkelbein J, Afshari A, Bettelli G, et al. Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery: Updated guideline from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2018 Jun;35(6):407-65. doi: 10.1097/EJA.0000000000000817. [CROSSREF]

5. Ruetzler K, Smilowitz NR, Berger JS, Devereaux PJ, Maron BA, Newby LK, et al. Diagnosis and management of patients with myocardial injury after noncardiac surgery: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021 Nov 9;144(19):e287-e305. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001024. [CROSSREF]

6. Ellenberger C, Schorer R, Diaper J, Jeleff A, Luise S, Hagermann A, et al. Myocardial injury after major noncardiac surgery: A secondary analysis of a randomized controlled trial. Surgery. 2022 Jun;171(6):1626-34. doi: 10.1016/j. surg.2021.10.029. [CROSSREF]

7. Devereaux PJ, Biccard BM, Sigamani A, Xavier D, Chan MTV, Srinathan SK, et al; Writing Committee for the VISION Study Investigators. Association of postoperative high-sensitivity troponin levels with myocardial injury and 30- day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA. 2017 Apr 25;317(16):1642-51. doi: 10.1001/jama.2017.4360. [CROSSREF]

8. Atkinson TM, Giraud GD, Togioka BM, Jones DB, Cigarroa JE. Cardiovascular and ventilatory consequences of laparoscopic surgery. Circulation. 2017 Feb 14;135(7):700-10. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023262. [CROSSREF]

1. Weiser TG, Haynes AB, Molina G, Lipsitz SR, Esquivel MM, Uribe-Leitz T, et al. Estimate of the global volume of surgery in 2012: an assessment supporting improved health outcomes. Lancet. 2015 Apr 27;385 Suppl 2:S11. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60806-6. [CROSSREF]

2. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, Hall TS, Abdelhamid M, Barbato E, et al; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022 Oct 14;43(39):3826-924. doi: 10.1093/eurheartj/ehac270. [CROSSREF]

3. Roshanov PS, Walsh M, Devereaux PJ, MacNeil SD, Lam NN, Hildebrand AM, et al. External validation of the Revised Cardiac Risk Index and update of its renal variable to predict 30-day risk of major cardiac complications after non-cardiac surgery: rationale and plan for analyses of the VISION study. BMJ Open. 2017 Jan 9;7(1):e013510. doi: 10.1136/bmjopen-2016-013510. [CROSSREF]

4. De Hert S, Staender S, Fritsch G, Hinkelbein J, Afshari A, Bettelli G, et al. Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery: Updated guideline from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2018 Jun;35(6):407-65. doi: 10.1097/EJA.0000000000000817. [CROSSREF]

5. Ruetzler K, Smilowitz NR, Berger JS, Devereaux PJ, Maron BA, Newby LK, et al. Diagnosis and management of patients with myocardial injury after noncardiac surgery: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021 Nov 9;144(19):e287-e305. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001024. [CROSSREF]

6. Ellenberger C, Schorer R, Diaper J, Jeleff A, Luise S, Hagermann A, et al. Myocardial injury after major noncardiac surgery: A secondary analysis of a randomized controlled trial. Surgery. 2022 Jun;171(6):1626-34. doi: 10.1016/j. surg.2021.10.029. [CROSSREF]

7. Devereaux PJ, Biccard BM, Sigamani A, Xavier D, Chan MTV, Srinathan SK, et al; Writing Committee for the VISION Study Investigators. Association of postoperative high-sensitivity troponin levels with myocardial injury and 30- day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA. 2017 Apr 25;317(16):1642-51. doi: 10.1001/jama.2017.4360. [CROSSREF]

8. Atkinson TM, Giraud GD, Togioka BM, Jones DB, Cigarroa JE. Cardiovascular and ventilatory consequences of laparoscopic surgery. Circulation. 2017 Feb 14;135(7):700-10. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023262. [CROSSREF]


© Sva prava zadržana. Lekarska komora Srbije.

Skoči na vrh