Situs inversus totalis: pogled na sliku u ogledalu

Uvod: Situs inversus totalis (SIT) je redak fenomen i incidenca ovog stanja se kreće od 1:10,000 do 1:20,000 osoba. Radi se o stanju u kome je raspored unutrašnjih organa slika u ogledalu normalne anatomije. Može se javiti samostalno ili kao deo sindroma sa drugim nepravilnostima. Urođene srčane mane su prisutne kod oko 5-10% ovakvih osoba. Osnovni uzrok i genetika situs inversusa su složeni.

Prikaz slučaja: Pacijentkinja starosti 69 godina, upućena je u maju 2023. godine na Odeljenje opšte hirurgije radi operacije ventralne kile. Ovo je njena treća hospitalizacija na istom odeljenju; tokom 1998. godine imala je operaciju slepog creva, a u 2018. godini pacijentkinji je zbog kalkuloze žučne kese urađena holecistektomija.

Nakon prijema pacijentkinja je upućena na CT toraksa i abdomena, kako bi se potvrdila tačna anatomija, s obzirom da je od ranije bila upoznata sa svojim stanjem i postojanjem situs insversusa. Prilikom CT pregleda potvrđen je raspored trbušnih organa kao slika u ogledalu normalne anatomije i srce na desnoj strani grudnog koša.

Zaključak: Većina osoba sa SIT vodi potpuno normalan život. Očekivani životni vek i rizik od dobijanja stečenih bolesti su slični kao kod osoba iz opšte populacije. U određenom broju slučajeva postoji povezanost sa pojedinim patološkim entitetima. Kod pacijenata sa prisustvom SIT uobičajeni uzroci akutnog abdominalnog bola često dovode do pogrešnih zaključaka, a lokalizacija uzroka bola u stomaku je izuzetno komplikovana i teška. Identifikovanje osoba sa SIT omogućava da se smanje rizici tokom hirurških zahvata i interventnih procedura.

UVOD

Terminološki izraz „situs“ u medicinskoj literaturi podrazumeva položaj srca, odnosno pretkomora srca i unutrašnjih organa u telu [1].

Ovaj koncept se odnosi i na konfiguraciju asimetrične anatomske strukture kod pojedinca, a postoje tri moguća oblika: situs solitus (normalna anatomija), situs inversus (raspored unutrašnjih organa poput slike u ogledalu uobičajene, normalne anatomije) i situs ambiguous. U situs solitusu, desno plućno krilo ima tri režnja i bronh iznad plućne arterije, dok levo plućno krilo ima dva režnja sa bronhom ispod plućne arterije. Veći režanj jetre se nalazi sa desne strane, a želudac i slezina sa leve strane abdomena. Morfološka leva pretkomora je levo od morfološke desne pretkomore. Kod postojanja situs inversusa levo plućno krilo ima tri režnja, a desno dva režnja; veći režanj jetre je na levoj strani, želudac i slezina su na desnoj strani tela, a morfološka leva pretkomora je desno od morfološke desne pretkomore [2].

Između ova dva entiteta, situs solitusa (normalnog anatomskog rasporeda) i situs inversus totalisa (obrnutog rasporeda unutrašnjih organa, slike normalne anatomije u ogledalu), leži spektar situs ambiguousa (nedeterminisanog rasporeda), koji se karakteriše izomerijom, heterotaksijom i višestrukim malformacijama u jednom ili više torakalnih ili trbušnih organa [3].

Situs inversus je kategorisan kao heterotaksijski sindrom, koji je rezultat neuspešnog uspostavljanja normalne levo-desne asimetrije tokom embrionalnog razvoja i povezan je sa nizom srčanih i ekstrakardijalnih urođenih anomalija. Rotacija za 270 stepeni u smeru kazaljke na satu umesto normalnih 270 stepeni suprotno od kazaljke na satu prilikom razvoja torako-abdominalnih organa embriona rezultuje njihovim pozicioniranjem u toraksu i abdomenu nalik slici u ogledalu [4].

Raspored unutrašnjih organa kod situs inversusa je slika u ogledalu normalne anatomije. Može se javiti samostalno (izolovano, bez drugih abnormalnosti ili stanja) ili kao deo sindroma sa raznim drugim nepravilnostima. Urođene srčane mane su prisutne kod oko 5-10% ovakvih osoba. Osnovni uzrok i genetika situs inversusa su složeni, a u literaruri su opisani i porodični slučajevi [5].

Reč je o izuzetno retkom fenomenu i incidenca ovog stanja se prema podacima iz literature kreće od 1:10,000 do 1:20,000 osoba [6], bez razlike u učestalosti kod žena i muškaraca i među pripadnicima različitih rasa [7],[8].

Između ostalih gena, u nastanak ovog fenomena uključen je i gen na dugačkom kraku hromozoma 14, koji se prenosi autozomno recesivno sa nepotpunom penetracijom [9].

Trenutni stav među istraživačima je da su rotacija organa i njihova migracija tokom embrionalnog razvoja rezultat lanca signala. Sekrecija proteina pod nazivom „Sonic hedgehog“ (Shh) utiče na ekspresiju dva transformišuća faktora rasta, koji se nazivaju Nodal i Lefti. Kada se ovi proteini luče na levoj strani embriona, srce se okreće udesno, što rezultuje situs solitusom. Ako se Shh protein luči na desnoj strani, srce se okreće ulevo, što dovodi do situs inversusa. Ako se ovaj protein luči sa obe strane, signal je nejasan; 50% takvih slučajeva će rezultovati situs solitusom, a kod 50% slučajeva će nastati situs inversus. Međutim, ostaje neizvesno šta uzrokuje proizvodnju Shh proteina. Nedavno je identifikovan gen pod nazivom Pitk2, koji kontroliše lučenje proteina Shh i Nodal [10].

Da je nasledna komponenta svakako prisutna i da postoje porodični slučajevi, potvrđuju Herera Ortiz i saradnici, koji opisuju 46-godišnju pacijentkinju sa SIT i akutnom upalom žučne kese, čijoj je sestri takođe dijagnostikovano ovo stanje [11].

SIT takođe može da bude povezan sa drugim entitetima kao što su prekid vene kave, Kartagener sindrom, Ivemark sindrom i Yoshikawa sindrom. Procenjuje se da blizu 25% pacijenata sa SIT-om i dekstrokardijom ima i Kartagener sindrom [11].

Primarnu cilijarnu diskineziju (PCD), poznatu i kao Kartagenerov sindrom, karakteriše sledeća trilogija: dekstrokardija, rekurentni sinusitis i bronhiektazije; pacijenti muškog pola su skoro infertilni zbog slabije pokretljivosti spermatozoida. Incidenca ovog autozomnog recesivnog sindroma je oko 1/30.000 živorođenih [12].

Kod primarne cilijarne diskinezije postoje mutacije koje remete pokretljivost cilija, organela sličnih dlakama, koje sa površine ćelije uranjaju u vanćelijski prostor. One se viđaju u različitim tkivima uključujući respiratorni epitel, a poremećaj njihove pokretljivosti može izazvati simptome kao što su hronični bronhitis, inflamirani ili inficirani sinus [13].

Pacijenti sa ovim sindromom često tokom godine imaju više epizoda infekcija respiratornog trakta i egzacerbacije bronhiektazija usled lošeg mukocilijarnog klirensa, a kod pojedinih muških pacijenata javlja se i sterilitet zbog diskinezije spermatozoida [14].

Ivemarkov sindrom je retko urođeno stanje koje se odražava na više sistema organa u telu. Klasifikovan je kao heterotaksijski poremećaj ili poremećaj lateralnosti. Ovi termini se odnose na neuspeh unutrašnjih organa grudnog koša i abdomena da budu raspoređeni na odgovarajuće mesto u telu. Karakteriše ga potpuno odsustvo (asplenija) ili nerazvijenost (hipoplazija) slezine, srčane malformacije i abnormalni raspored unutrašnjih organa grudnog koša i abdomena [15].

Yoshikawa’s sindrom karakteriše prisustvo SIT-a, postojanje bilateralne renalne displazije, pankreatičnih fibroza i mekonijalnog ileusa [16].

Situs inversus totalis može da bude povezan i sa drugim brojnim pridruženim kongenitalnim anomalijama kao što su duodenalna atrezija, asplenizam, postojanje multiplih slezina, ektopični i potkovičasti bubrezi, te druge plućne i vaskularne abnormalnosti [1].

PRIKAZ PACIJENTA

Pacijentkinja starosti 69 godina, dobrog opšteg stanja, upućena je na Odeljenje opšte hirurgije radi operacije postoperativne incizione ventralne kile.

Ovo je njena treća hospitalizacija na istom odeljenju; anamnestički je dobijen podatak da je tokom 1998. godine zbog akutnog bola u stomaku imala operaciju slepog creva. O ovoj najranijoj hospitalizaciji pacijentkinja ne poseduje medicinsku dokumentaciju.

Tokom svoje druge hospitalizacije u 2018. godini, pacijentkinja je nakon epizode bolova u epigastrijumu usled kalkulozne žučne kese i posle ultrazvučnog pregleda abdomena informisana o postojanju SIT i reverzne anatomije. U tom trenutku je njena starost iznosila 64 godine. Operacija žučne kese je planirana i započeta laparoskopski, ali je tokom operativnog zahvata radi bolje vizualizacije i orijentacije doneta odluka da se uradi medio-medijalna laparotomija i konverzija zahvata u klasičnu, “otvorenu” holecistektomiju. Postoperativni tok je protekao uz blagu potkožnu infekciju, a nakon tri nedelje je otpuštena sa odeljenja oporavljena.

U maju 2023. godine je hospitalizovana po treći put na Odeljenju opšte hirurgije radi hirurškog lečenja postoperativne, neuklještene i negangrenozne postoperativne incizione hernije na prednjem trbušnom zidu, a na mestu operativnog reza od prethodne operacije. Laboratorijska evaluacija je pokazala da su kod pacijentkinje hematološki i biohemijski parametri unutar opsega normalnih vrednosti. Na preoperativnom CT grudnog koša prikazana je dekstrokardija, bez prisustva bronhiektazija. Inače je pacijentkinja anamnestički negirala hronični kašalj, nazalnu kongestiju i česte upale sinusa, čime je isključena povezanost sa Kartagenerovim sindromom.

Istovremeno je urađen i CT abdomena kako bi se potvrdila tačna anatomija, s obzirom na to da je pacijentkinja nakon prethodne hospitalizacije na ovom odeljenju bila upoznata sa svojim stanjem i postojanjem situs insversusa. Prilikom CT pregleda potvrđen je raspored trbušnih organa kao slika u ogledalu normalne anatomije, sa jetrom na levoj strani i slezinom na desnoj strani hipohondrijuma (Slika 1 i 2). Nije uočena nijedna druga kongeniitalna anomalija, kao ni postojanje neke vaskularne abnormalnosti.

Slika 1. CT abdomena, frontalni presek

Slika 2. CT abdomena, horizontalni presek

Od pacijentkinje je dobijena pismena saglasnost za sprovođenje planirane procedure i detaljno su joj objašnjeni rizici od potencijalnih komplikacija. Herniotomija i rekonstrukcja zida abdomena urađeni su sa prolenskom mrežicom po metodi Rives-Stoppa, „sublay“ tehnikom, u opštoj anesteziji uz predhodno informisanje svih članova hirurškog i anesteziološkog tima o specifičnom stanju pacijentkinje. Prisustvo samog SIT nije imalo neposrednog uticaja na tok anestezije, organizaciju operativnog zahvata, kao ni na odabir operativne tehnike.

Postoperativno je pacijentkinja lečena infuzionom, analgetskom, antibiotskom i antiagregacionom terapijom. Nakon deset dana hospitalizacije otpuštena je na kućno lečenje potpuno oporavljena i u dobrom opštem stanju.

DISKUSIJA

Osobe koje imaju situs inversus sa dekstrokardijom, bez drugih propratnih urođenih anomalija imaju normalan očekivani životni vek i sličan rizik od dobijanja stečenih bolesti kao i druge osobe koje su iste starosne dobi i pola. U retkim slučajevima kod osoba kod kojih postoje i srčane anomalije, očekivano trajanje života se smanjuje, u zavisnosti od težine defekta [17].

Pojedinac može biti rođen sa SIT koji nije povezan ni sa jednim propratnim sindromom, te može ostati neprimećen, dugo vremena bez ikakvih simptoma, slučajno otkriven i dijagnostikovan tek prilikom radioloških pretraga usled neke bolesti ili patološkog stanja [18].

U svom radu Laksman i saradnici opisuju osobu ženskog pola, kojoj je situs inversus totalis dijagnostikovan tek u kasnoj životnoj dobi (84 godine), potpuno slučajno, u sklopu kliničke i radiološke dijagnostike zbog karcinoma mokraćne bešike [19].

Takođe, Lohman i saradnici prikazuju pacijentkinju bez predhodnih saznanja o postojanju situsa, kojoj je ovo stanje dijagnostikovano tek u 75. godini, prilikom hospitalizacije usled akutne upale žučne kese i bolova u levom hipohondrijumu [20].

Pacijentkinja iz našeg prikaza je takođe za svoje stanje saznala u starijem životnom dobu, u svojoj 64. godini. Pre ove planirane i zakazane hospitalizacije radi operacije ventralne kile, lečena je i dva puta operisana na istom odeljenju prema urgentnom scenariju sa bolovima u stomaku usled apendicitisa i kalkuloze žučne kese.

SIT može predstavljati pravi dijagnostički izazov kod bolesti gde je lokacija organa ključna, kao što su akutni holecistitis ili apendicitis [21].

Uobičajeni uzroci akutnog abdominalnog bola kod pacijenta sa SIT mogu lako dovesti do pogrešne dijagnoze. Na primer, u slučaju apendicitisa kod ovih osoba, bol se može lokalizovati u levoj ilijačnoj jami, pa postoji mogućnost da se pogrešno dijagnostikuje kao akutni divertikulitis. Kod holecistitisa, bol se kod prisustva SIT može naći u levom gornjem kvadrantu i lako može da se pogrešno dijagnostikuje kao gastritis. Stoga, lekar mora uvek da zadrži određenu dozu kliničke sumnje, da razmišlja o eventualnom postojanju SIT i da na osnovu fizičkog pregleda naknadno izvrši odgovarajuće radiološke dijagnostičke procedure [11].

Takođe, zanimljivo je da samo 50% pacijenata sa levostranim slepim crevom oseća bol na levoj strani abdomena. Ova komplikovana klinička prezentacija može da se objasni činjenicom da su u konstelaciji situs inversusa transponovani trbušni organi, ali ne i komponente perifernog nervnog sistema, tako da pacijenti u ovim slučajevima često doživljavaju potpuno zbunjujući i difuzni bol u stomaku [11].

Samim tim dijagnoza akutnog apendicitisa nije uvek jednostavna, a mortalitet i morbiditet ovog stanja mogu se povećati ukoliko se hirurško lečenje odlaže. Veća je verovatnoća da će se uspostaviti pogrešna dijagnoza kada pacijent ima atipične simptome kao što je bol na neočekivanoj lokaciji. Ovakav scenario se može desiti jer slepo crevo i inače može imati različit anatomski položaj: retrocekalni, subcekalni, preilealni, postilealni, karlični, subhepatični, mezocelijačni, levostrani, a postoji i projekcija desnostranog dugog slepog creva u oblast levog donjeg kvadranta [12]. Ovi autori u svom sistematskom pregledu literature analiziraju 70 do sada objavljenih radova sa ukupno 73 pacijenta sa akutnim apendicitisom i SIT ili malrotacijom creva.

Zbog atipične anatomije „slike u ogledalu“ i dijagnoza kamena u žučnoj kesi kod pacijenata sa situs inversusom je izuzetno teška, posebno kod onih sa nepoznatom istorijom ovog stanja. Usled neuobičajene anatomije žučne kese, klinička slika ovih pacijenata obično uključuje bol u levom gornjem kvadrantu dok će 30% pacijenata razviti i bol u epigastriju. Otprilike 10% ovih pacijenta se žali na bol u desnom gornjem kvadrantu, što je klasična prezentacija bola kod pacijenata sa normalnom anatomijom i dodatno komplikuje prepoznavanje etiologije i lokalizacije bola [22].

Uprkos niskoj incidenci i činjenici da se radi o retkoj pojavi, u toku prelaparoskopske ere u literaturi je objavljeno nešto manje od 40 prikaza slučajeva „otvorenih” holecistektomija kod pacijenata sa situs inversusom (20), a u svom radu iz 2019. godine AlKilejli i saradnici sistematizuju ukupno 92 do tada urađene laparoskopske holecistektomije i objavljene prikaze slučajeva pacijenata sa prisustvom situs inversusa [16].

U osnovi, principi lečenja holelitijaze su isti kod osoba sa SIT kao i kod pojedinca sa uobičajenom anatomijom. Laparoskopska holecistektomija nije kontraindikovana kod pacijenata sa situs inversusom i holelitijazom, samo postoji potreba za veoma pažljivim preoperativnim i intraoperativnim planiranjem operativnog zahvata kada se ovi pacijenti upućuju na laparoskopsku holecistektomiju. Operativna postavka laparoskopskog monitora, položaj operatora i asistenata i plasiranje porta su presudni u postizanju bezbednog i uspešnog završetka laparoskopske holecistektomije [23].

Konfiguracija i organizacija operacione sale kao slike u ogledalu prilikom laparoskopske holecistektomije postiže se postavljanjem hirurga i medicinske sestre na desnu, a asistenta na levu stranu pacijenta. Najteži deo disekcije u uslovima postojanja situs inversusa je to što su levoruki ili ambidekstralni hirurzi u ovakvim situacijama u prednosti. Kada je reč o desnorukom hirurgu, njegove motoričke sposobnosti u levoj ruci mogu biti nedovoljne za preciznu disekciju i procenu bezbednosti. Najkritičnija tačka operacije u ovakvoj konstelaciji je postavljanje klipsi, što zahteva od operatora i preciznost i snagu u istom trenutku [24].

U literaturi su pored operacija apendektomije i holecistektomije opisani i mnogi drugi hirurški zahvati iz oblasti abdominalne hirurgije kod pacijenata sa SIT, uključujući sleeve gastrektomiju kod morbidne gojaznosti, proksimalnu resekciju želuca, distalnu resekciju želuca, totalnu gastrektomiju zbog maligniteta, laparoskopsku pankreato-duodenektomiju, nefrektomiju, komplikovanu cistu holedoha, različite kolorektalne operacije, resekciju sigmoidnog creva, resekciju rektuma, itd. Nakon početne dezorijentisanosti, iskusni hirurzi mogu uspešno i bezbedno da obave sve ove procedure [25].

Medicinska primena savremenih dijagnostičkih metoda iz oblasti radiologije (ultrazvuka, CT i MR) je od velike pomoći u utvrđivanju osnovne anatomije, a naročito pre bilo kakvih hirurških intervencija kod osoba sa situsom inversusom kako bi se izbeglе potencijalne nezgode i obezbedio dobar klinički tok [26].

ZAKLJUČAK

Situs inversus totalis je retka anatomska varijacija, čija se prevalenca u literaturi kreće od 1:10,000 – 1:20,000. Smatra se da je većina ovih slučajeva posledica sporadične genetske mutacije, ali su opisani i pojedini obrasci nasleđivanja (autozomno-dominanto, autozomno-recesivno i recesivni tip nasleđivanja vezan za X hromozom).

Većina osoba sa ovim stanjem vodi potpuno normalan život bez ikakvih zdravstvenih tegoba i sazna za svoju anatomsku varijaciju sasvim slučajno, kada se zbog bolesti ili nekog patološkog stanja podvrgne radiološkoj dijagnostici. Očekivani životni vek i rizik od dobijanja stečenih bolesti su slični kao i kod osoba iz opšte populacije koje su iste starosne dobi i pola. U određenom broju slučajeva SIT može da bude povezan sa pojedinim patološkim entitetima, stanjima i sindromima. Procenjuje se da oko 1 od 20 ovih pacijenata može da ima neki vid srčanih anomalija, a oko 1 od 5 pacijenata može imati koegzistirajući Kartagenerov sindrom.

Kod pacijenata sa prisustvom SIT uobičajeni uzroci akutnog abdominalnog bola mogu lako dovesti do pogrešnih zaključaka. Zbog neuobičajene anatomije, prepoznavanje upale slepog creva, bola usled želudačne patologije ili kamena u žučnoj kesi kod pacijenata sa situs inversusom je izuzetno komplikovano i teško, posebno ukoliko istorija ovog stanja nije poznata pacijentu.

Blagovremeno identifikovanje osoba sa SIT može pomoći da se smanje rizici i spreče greške tokom hirurških zahvata i interventnih procedura, pre svega kod urgentnih stanja u oblasti abdominalne hirurgije, endoskopije i interventne radiologije. Prisustvo dekstrokardije na rutinskom rendgenskom snimku grudnog koša treba odmah da pobudi sumnju na postojanje ovakve anatomije.

Pojava „slike u ogledalu“ je svakako nesvakidašnji prizor u medicini i veliki izazov, sa kojim se čak i lekari sa mnogo godina iskustva susreću eventualno samo jednom tokom svog radnog veka. Operativni zahvati kod ovih pacijenata su potpuno izvodljivi i mogući uz pažljivo planiranje svakog narednog koraka i visok stepen fleksibilnosti celokupnog hirurškog tima.