Intraoperativni ultrazvuk u lokalizovanju nepalpabilnih lezija dojke

Uvod: Intraoperativni ultrazvuk u hirurgiji tumora dojke je relativno novi pristup u lokalizovanju nepalpabilnih tumora. Brojne su prednosti ove tehnike u odnosu na mamografsku preoperativnu lokalizaciju žičanom iglom (wire needle localisation - WNL), koja predstavlja standardni pristup u lokalizovanju nepalpabilnih lezija dojke. Pokazalo se da operacije tumora dojke vođene ultrazvukom daju manji procenat pozitivnih ivica resekcije, uz manji volumen ekscidiranog zdravog tkiva dojke oko tumora.

Cilj: Cilj ovog rada je procena uspešnosti ekscizije nepalpabilnih lezija u dojci lokalizovanjem tih lezija intraoperativnim ultrazvukom.

Materijal i metode: Analiza je retrospektivna, obuhvata pacijente operisane na Odeljenju onkološke hirurgije KBC „Bežanijska kosa“ u periodu od januara 2013. do decembra 2017. godine. Inkluzioni kriterijum je nepalpabilna lezija kod koje je intraoperativni ultrazvuk bio jedino sredstvo lokalizovanja. Procena uspešnosti identifikovanja i ekscizije nepalpabilnih lezija izražena je u procentima (namera/ uspešna realizacija).

Rezultati: Od 2627 pacijentkinja operisanih u ovom periodu, 317 pacijentkinja (11,9%) je imalo nepalpabilne lezije, od kojih su 173 lokalizovane WNL, a 144 introperativnim ultrazvukom (IOUZ).

Od 144 pacijentkinje kod kojih su lezije lokalizovane IOUZ, 61 je imalo karcinom dojke, a 83 benigne lezije. Na osnovu operativnih nalaza sve nepalpabilne lezije u dojkama su uspešno lokalizovane intraoperativnim ultrazvukom i ekscidirane (144/144 – 100%).

Zaključak: Intraoperativni ultrazvuk predstavlja optimalno sredstvo lokalizovanja ultrazvukom vidljivih nepalpabilnih lezija u dojci kod kojih je indikovana hirurška ekscizija.

UVOD

Primena intraoperativnog ultrazvuka u hirurgiji tumora dojke je relativno nov pristup u ovoj oblasti onkološke hirurgije, sa još uvek nedovoljno precizno definisanim principima tehnike izvođenja. U kliničku praksu je uveden kao tehnika lokalizovanja nepalpabilnih tumora [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12], i u svim publikovanim studijama pokazao je značajnu efikasnost, uključujući i nedavno obavljene studije [13],[14],[15]. Takodje je pokazao i značajne komparativne prednosti u odnosu na WNL, koja je još uvek standardni pristup u lokalizovanju nepalpabilnih lezija dojke [3],[4],[5],[6],[10],[12],[16],[17].

Pored ovih prednosti, pokazalo se i da operacije tumora dojke vođene ultrazvukom imaju manji procenat pozitivnih ivica resekcije, uz manji volumen ekscidiranog zdravog tkiva dojke oko tumora. Ove činjenice dovele su do toga da se poslednjih godina intraoperativni ultrazvuk primenjuje i u hirurgiji palpabilnih tumora [14],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24], u cilju optimizacije resekcione procedure i prevazilaženja nedostataka klasične palpacijom vođene hirurgije. Palpacijom vođena hirurgija je subjektivna tehnika koja daje i do 41% pozitivnih ivica resekcije [24], a sa druge strane nepotrebno veliki volumen ekscidiranog tkiva. Krekel i saradnici su pokazali u COBALT trial-u [24] da intraoperativno korišćenje ultrazvuka kod palpabilnih tumora daje za 15% manje pozitivnih ivica resekcije nego palpacijom vođena hirurgija, uz značajno manji volumen preparata (specimen), a što bi trebalo da utiče na bolji estetski rezultat operacije i bolji kvalitet života.

U opisima tehnike primene intraoperativnog ultrazvuka većina autora se oslanja na markiranje projekcije tumora na koži dojke pre početka operacije, a kada je operacija u toku proverava se odnos tumora i okolnog tkiva uvlačenjem sonde u ranu. Po završetku ekscizije ultrazvukom se pregleda preparat ex vivo, uz naknadne ekscizije zidova lože tumora, ukoliko je neka od ivica resekcije isuviše blizu ivici tumora.

Hirurški tim KBC „Bežanijska kosa” razvio je originalnu tehniku dodatnog intraoperativnog markiranja nepalpabilnih lezija dojke specijalno konstruisanim iglama [25],[26], koje se u leziju uvode intraoperativno pod kontrolom ultrazvuka, i predstavljaju stabilni marker nepalpabilne lezije. Ovim se prevazilaze neke nepreciznosti i nedostaci standardne tehnike upotrebe intraoperativnog ultrazvuka.

Cilj ovog rada je procena uspešnosti ekscizije nepalpabilnih lezija u dojci lokalizovanjem tih lezija intraoperativnim ultrazvukom.

MATERIJAL I METODE

Analiza je retrospektivna i obuhvata pacijente operisane na Odeljenju onkološke hirurgije KBC „Bežanijska kosa“ u periodu od januara 2013. do decembra 2017. godine. Inkluzioni kriterijum je nepalpabilna lezija kod koje je intraoperativni ultrazvuk bio jedino sredstvo lokalizovanja. Procena uspešnosti identifikovanja i ekscizije nepalpabilnih lezija izražena je u procentima (namera/uspešna realizacija).

REZULTATI

U navedenom periodu operisano je 2627 pacijentkinja sa malignim i benignim tumorima dojke. Od toga 317 (11,9%) pacijentkinja je imalo nepalpabilne lezije, od kojih je 173 lokalizovano WNL („wire needle localisation“) preoperativnom lokalizacijom na mamografu (većinom su u pitanju mikrokalcifikati, koji se ultrazvukom teško vizualizuju), a 144 intraoperativnim ultrazvukom.

Od 144 pacijentkinje kod kojih su lezije lokalizovane intraoperativnim ultrazvukom 61 je imala karcinom dojke, a 83 benigne lezije. Imajući u vidu da je 6 pacijentkinja imalo dve nepalpabilne lezije, jedna pacijentkinja tri, i jedna četiri nepalpabilne lezije (sve multiple lezije su bile benigne – fibroadenomi), ukupan broj benignih nepalpabilnih lezija je 94 kod 83 pacijentkinje (Prilog I).

Slika 1. Odnos palpabilnih i nepalpabilnih lezija

Na osnovu operativnih nalaza sve nepalpabilne lezije u dojkama su uspešno lokalizovane intraoperativnim ultrazvukom i ekscidirane (144/144 – 100%).

Najmanja lezija bila je promera 4mm (fibroadenom), a najveća 12mm (karcinom – nepalpabilan zbog volumena dojke).

DISKUSIJA

Jedan od najvažnijih pomaka u dijagnostici i lečenju karcinoma dojke poslednjih decenija predstavlja uvođenje skrining programa, koji je u razvijenim zemljama sveta sa visokom incidencom karcinoma dojke iniciran krajem osamdesetih godina XX veka. Efekat skrininga na kontrolu bolesti je zasnovan na otkrivanju i lečenju tumora u ranijim fazama bolesti, a jači je od bilo kog drugog terapijskog sredstva razvijenog tokom XX veka; za oko 30% je smanjena smrtnost od ove bolesti u zemljama sa skrining programima. Pored smanjene smrtnosti, otkrivanje tumora u ranijim fazama omogućava hirurško lečenje sa manje funkcionalnih i estetskih posledica u odnosu na klasične terapijske procedure, ali u isto vreme nameće potrebu za modifikacijom klasičnih hirurških tehnika zbog otkrivanja proporcionalno većeg broja lezija u dojci koje se zbog malih dimenzija ne palpiraju. Osnovno sredstvo u lokalizovanju i izvodjenju ekscizije lezija dojke u klasičnoj hirurgiji je palpacija.

Slika 2. Mamografsko lokalizovanje nepalpabilne lezije žičanom iglom

Slika 3. Ultrazvukom viđen i lokalizovan nepalpabilni tumor dojke

Hirurgija nepalpabilnih tumora dojke predstavlja novo poglavlje u oblasti hirurgije tumora dojke jer podrazumeva vizualizacionu podršku koju klasična hirurgija ne poznaje. Vizualizacione tehnike koje se koriste u tu svrhu su iste one kojima se tumori dojke dijagnostikuju: mamografija i ultrazvuk. Mamografsko lokalizovanje nepalpabilnih lezija dojke je dominantan pristup, sprovodi se preoperativnim uvodjenjem žičane igle ili radioaktivnog obeleživača u leziju pod kontrolom mamografa, a ti markeri služe hirurgu kao orijentacija u pogledu mestu lezije tokom operacije. Intraoperativni ultrazvuk je mnogo ređe korišćeno sredstvo u lokalizovanju nepalpabilnih lezija u dojci, ali ima značajne komparativne prednosti u odnosu na mamografsko lokalizovanje jer prevazilazi probleme i nedostatke mamografskog (preoperativnog) lokalizovanja: stres pacijentkinje, organizaciono uskladjivanje rada mamografskog kabineta i operacione sale, mogućnost pomeranja markera od trenutka obeležavanja do operacije. Jedina ograničenja u primeni ultrazvuka se odnose na edukovanost hirurga i opremljenost hirurške sale ultrazvučnim aparatom, kao i na lezije koje se ne vizualizuju ultrazvukom.

U našem radu analizirali smo upotrebu intraoperativnog ultrazvuka u lokalizovanju nepalpabilnih lezija u dojci u petogodišnjem periodu u medicinskom centru u kome se intraoperativni ultrazvuk rutinski koristi. Naš cilj je bio da utvrdimo procenat uspešnosti nalaženja i adekvatnog uklanjanja nepalpabilnih lezija.

Od 155 preoperativno dijagnostikovanih ultrazvukom vidljivih nepalpabilnih lezija kod 144 pacijentkinje (61 maligna, 94 benigne), koje su operisane pomoću IOUZ lokalizovanja, svih 155 je uspešno identifikovano i hirurški uklonjeno (100%). Ovo je rezultat koji je u skladu sa rezultatima većine publikovanih studija [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15], gde je procenat uspešnosti lokalizovanja nepalpabilnih lezija intraoperativnim ultrazvukom 100% ili 99%. Ovaj procenat uspešnosti je bolji u odnosu na preoperativno mamografsko lokalizovanje, koje je na osnovu podataka iz literature neuspešno u 2% – 10% slučajeva [3],[8].

ZAKLJUČAK

Alternativni modaliteti vizualizacionog lokalizovanja nepalpabilnih lezija u dojci podrazumevaju preoperativno lokalizovanje i obeležavanje mesta lezije plasiranjem obeleživača (žičana igla, radioaktivni obeleživač) ili obeležavanjem mesta projekcije lezije na koži dojke, pod kontrolom ultrazvuka ili mamografije.

Intraoperativno ultrazvučno lokalizovanje nepalpabilnih lezija ima višestruke prednosti nad preoperativnim obeležavanjem: 1) vizualizacija u realnom vremenu, dok traje hirurška procedura; 2) neograničena mogućnost ponavljanja i provere tačnosti lokalizacije nepalpabilne lezije u dojci; 3) nepostojanje rizika migracije markera u vremenu od preoperativnog obeležavanja do izvođenja hirurškog zahvata; 4) nepostojanje rizika nepreciznosti preoperativnog obeležavanja, zbog, na primer, delimično drugačijeg položaja pacijenta tokom preoperativnog obeležavanja u odnosu na položaj pacijenta na operacionom stolu.

Čak i neznatno remećenje pozicije preoperativnog obeležavanja ne može se popraviti nikakvom naknadnom intervencijom na hirurškom stolu, a može voditi neadekvatnoj operaciji, tj. propustu da se iz dojke ukloni nepalpabilna lezija koja je bila cilj operacije.

Ograničenost korišćenja intraoperativnog ultrazvuka u hirurgiji nepalpabilnih lezija u dojci odnosi se na lezije koje se zbog svojih morfoloških karakteristika teško vizualizuju ultrazvukom, pre svega mikrokalcifikati (DCIS). U ovim slučajevima neophodno je preoperativno lokalizovanje takvih lezija mamografom, kao dijagnostičkom tehnikom koja ove promene dobro vizualizuje, uz obeležavanje lokacije lezija žičanom iglom.

Optimalni kvalitet hirurgije nepalpabilnih lezija u dojci postiže se adekvatnim izborom tehnike lokalizovanja, pri čemu intraoperativni ultrazvuk ima apsolutne prednosti nad preoperativnim ultrazvučnim lokalizovanjem, dok u slučaju ultrazvukom nevidljivih a mamografski detektabilnih lezija treba primeniti preoperativno obeležavanje uz pomoć mamografa.