Maternalno-fetalna interakcija i moduliranje u stvaranju nove populacije: pregled postojećih dokaza o povezanosti fetalne ishrane i razvoja hroničnih bolesti u toku života

Koncept fetalnog programiranja pronašao je svoje mesto u nauci i nastavlja da kontinuirano osvetlljava put ka boljem razumevanju fetalnog života i njegovog uticaja na postnatalni i adultni život. Njegov obim je mnogo širi od uobičajenog prepoznavanja da stanja tokom trudnoće utiču na zdravlje novorođenčeta, što se potvrđuje kontinuiranim prikupljanjem dokaza iz opservacionih studija, kao i iz eksperimentalnih modela. Ono što hipotezu o fetalnom programiranju čini još težom za potvrdu ili prihvatanje jeste činjenica da je period od momenta dejstva stimulusa do posledica dosta dug, kao i brojni faktori koji mogu menjati ovu povezanost tokom života. Uprkos tome, hipoteze o doprinosu suboptimalnog fetalnog rasta i nutricije povećanom riziku od hroničnih bolesti se održavaju - “pothranjenost” in utero, kao i u ranom detinjstvu, trajno menja fiziologiju i metabolizam, što dovodi do povećane predispozicije za hronične bolesti tokom života (hipertenzija, bolest koronarnih arterija, moždani udar, dijabetes, i druge). Svrha ovog rada jeste pregled postojećih dokaza o povezanosti fetalne ishrane i rizika za hronične bolesti u kasnijem životu.

Temeljan pregled literature i analiza različitih vrsta studija fokusiranih na praćenje neonatusa do adultnog doba radi rasvetljavanja značaja fetalnog programiranja. Veza između suboptimalnog fetalnog rasta i većeg rizika od metaboličkog sindroma, insulinske rezistencije, dijabetesa tipa 2, hipertenzije, sada je pokazana u nekoliko populacija i uzrasnih grupa.

Na osnovu dokaza koji su predstavljeni, može se zaključiti da fetalno programiranje pronalazi svoj značaj i na putu je da postane treći uzročni faktor nastanka hroničnih bolesti u toku života, zajedno sa genetskom predispozicijom i načinom života.

UVOD

Prema hipotezi o fetalnom poreklu, promene u fetalnom rastu rezultiraju adaptacijama koje određuju vulnerabilnost prema kardiovaskularnim, metaboličkim i endokrinim bolestima tokom života. „Programiranje“ je fenomen kod koga su dugoročne i ireverzibilne promene u strukturi i funkciji metabolizma indukovane kratkim stimulusima. Tokom fetalnog razvoja, promene u nutrijentima i hormonalnom miljeu konceptusa u kritičnom periodu mogu menjati ekspresiju fetalnog genoma, a to dovodi do trajnih efekata na grupu fizioloških funkcija i struktura. Važna tačka ove definicije jeste da se reprogramiranje može desiti samo tokom određenog perioda prozora kada je osoba senzitivna. Programiranje odražava opšti princip razvojne biologije, a veliki broj sistema i organa može biti određen intrauterinim razvojem [1].

Prema Barkerovoj hipotezi o ranom poreklu, suboptimalni fetalni rast i nutricija mogu da doprinesu povećanom riziku od hroničnih bolesti. Prema ovoj teoriji, ,, pothranjenost” in utero, kao i u ranom detinjstvu, trajno menja fiziologiju i metabolizam, što dovodi do povećane predispozicije za hronične bolesti tokom života (hipertenzija, hiperlipidemija, gojaznost, dijabetes i druge), a smatra se i da je tajming nutritivnih promena tokom trudnoće od ključnog značaja. Mala količina nutrijenata u fetalnom životu tokom kritičnog perioda može smanjiti fetalni rast i trajno oštetiti razvoj i funkciju sistema, dovodeći do metaboličkih promena tokom života, kao što je npr. smanjena senzitivnost na insulin [2]. Termin „metabolički otisak “pre nego „programiranje“ koristili su Vaterlant i Garza, kako bi obuhvatili adaptivne odgovore na specifična rana nutritivna stanja [3]. Lukas naglašava da fetalno programiranje prevazilazi okvire resetovanja metabolizma, pa smatra da je „programiranje“ prikladniji termin nego „otisak“ (imprinting). Ovaj tip otiska ima snažnu biološku osnovu, a uključuje privremene promene molekula DNK koje mogu da prošire svoj uticaj i na nekoliko generacija. Intergeneracijski efekti, kao što je zabeleženo kod potomstva pojedinaca koji su bili izloženi gladovanju in utero, podržavaju teoriju genomskog imprintinga [4]. Kao što je pretpostavio i Hejlz, fetalno stanje može uticati na rezidualnu funkciju organa, a efekti se mogu ispoljiti tek u srednjem životnom dobu [5]. Dokaza o povezanosti fetalnog rasta i hroničnih bolesti tokom života sve je više, a čak i da fetalno programiranje ne podržava teoriju o hroničnim bolestima, moglo bi predstavljati dodatni rizik spoljašnje sredine koji reaguje sa ostalim determinantama tokom života ili ih moduliše. Ovo bi mogla da bude važna politika i da ima značajne implikacije u prevenciji hroničnih bolesti koje su povezane sa ishranom, posebno u populaciji gde je incidenca dece sa niskom telesnom težinom na rođenju visoka, što oslikava loš nutritivni status majke. Svrha ovog rada jeste pregled postojećih dokaza o povezanosti fetalne ishrane i rizika za nastanak hroničnih bolesti kasnije tokom života, mehanizama i puteva zasnovanih na epidemiološkim i eksperimentalnim podacima, kao i rasvetljavanje nekih implikacija za politiku i strategije zemalja u razvoju. Fokus je na fetalnom programiranju, a priznaje se da se proces može proširiti i na rani postnatalni život.

ULOGA FETALNIH GLUKOKORTIKOIDA

U sklopu fetalnog programiranja razmatra se uloga fetalnih glukokortikoida i potencijalne dugoročne posledice kod fetusa koji je duže vreme bio izložen njihovim visokim koncentracijama. Uloga fetalnih glukokortikoida je ne samo stimulacija diferencijacije tkiva i povećavanje stope maturacije organa, pre svega pluća, srca, bubrega i imunog sistema, već i koordinacija različitih adaptacionih mehanizama potrebnih za prelazak iz intrauterine u ekstrauterinu sredinu. Fiziološki, koncentracije glukokortikoida kod fetusa rastu pred porođaj, kao signal maturacije tkiva, dok se u patološkim uslovima njihove koncentracije povećavaju ranije u toku trudnoće, i to usled placentarne insuficijencije, tj. fetoplacentnog stresa, ili u slučaju nedostatka placentnog enzima koji štiti fetus od majčinih glukokortikoida [6]. Ovaj enzim (11- β -hidroksisteroid-dehidrogenaza) koji je zaslužan za održavanje nižeg nivoa kortizola kod fetusa nego kod majke (u fiziološkim uslovima) vrši ubrzanu konverziju kortizola do inertnih formi. Značaj uloge ovog enzima je zapažen u studijama na ljudima ali i na životinjama, jer se njegova disfunkcija javlja i kod osoba sa insulinskom rezistencijom i posledičnim potencijalnim metaboličkim sindromom, zbog visokog nivoa glukokortikoida [7]. Posledično, pokazana je i obrnuta veza koncentracije kortizola u plazmi i težine deteta na rođenju u tri različite populacije. Studija koja je ovo pokazala takođe povezuje ove visoke vrednosti kortizola i sa visokim vrednostima krvnog pritiska, mada je povezanost bila jača kod gojaznih osoba [8]. Uzimajući u obzir saznanje da se kod odraslih osoba koje su imale malu telesnu težinu na rođenju zapažaju više koncentracije kortizola, može se pretpostaviti da ulogu u posledičnim potencijalnim vrednostima visokog krvnog pritiska kod njih ima i fetalna nefrogeneza (s obzirom na to da bebe sa malom težinom na rođenju imaju manje nefrona) sa doživotnim efektom na renalnu funkciju i kardiovaskularnu kontrolu. Studija koja se ovim detaljinije bavila sprovedena je na pacovima i pokazala je da je moguće da deca čije su majke u toku trudnoće imale ishranu siromašnu proteinima imaju više vrednosti krvnog pritiska, usled poremećaja u fetalnoj nefrogenezi [9]. Još jedna studija koja ide u prilog tome jeste ona koju su sproveli Lengli-Evans i saradnici, a koja implicira da sled događaja od glukortikoidnog dejstva u fetusu do hipertenzije kod odraslih obuhvata razvoj preosetljivosti na glukokortikoide odraslih, sa aktivacijom sistema renin-angiotenzin i povećanom osetljivošću krvnih sudova na angiotenzin II, a sve sa osvrtom na pothranjenost majke [10]. S tim u vezi, zaključuje se da glukokortikoidi mogu da smanje razvoj vaskulature i programiraju bubrežni sistem renin-angiotenzin. Rani prelaz sa ćelijske proliferacije na ćelijsku diferencijaciju, za koji je zaslužan povišen kortizol, sa nepravilnom šemom rasta za dati stadijum razvoja, može dovesti do štetnih posledica kasnije u životu, od kojih se pominju sklonost ka visokom krvnom pritisku i hiperglikemiji. Još jedan značaj preterane izloženosti fetusa glikokortikoidima ogleda se u tome da u odraslom dobu može dovesti do insulinske rezistencije i intolerancije na glukozu različitim mehanizmima – menjanjem ekspresije glukoregulatornih gena u tkivima (npr. u skeletnim mišićima), regulacijom glukoneogeneze izazvane kortizolom u bubregu i jetri, a spominju se i evenutalne promene u beta ćelijama pankreasa [11],[12].

ULOGA INSULINU SLIČNIH FAKTORA RASTA (IGFS)

Danas se zna da su insulinu slični faktori rasta (IGFs) glavni posrednici prenatalnog rasta kod ljudi, a čini se da je njihovo stvaranje in utero nezavisno od hormona rasta. Uloga hormona rasta koji dovodi do rasta uglavnom je vezana za postnatalni period, dok IGFs imaju primarnu ulogu u prenatalnom periodu. Prema Glukmanu, IGF-2 je dominantan rano u gestaciji (u toku embrionalnog razvoja) kad placenta ne ograničava dostupnost supstrata, dok je kasnije tokom gestacije (tokom fetalnog perioda), kao i u perinatalnom periodu, dominantan IGF-1, koji je pod strogom kontrolom ishrane [13]. Različite studije tvrde da bioraspoloživost i delovanje IGFs mogu biti izmenjeni kad god je fetalni rast ugrožen. Sposobnost da deca koja su rođena sa zastojem u rastu (IUGR) nadoknade rast postnatalno proučavana je, između ostalog, i od strane Sajanfaranija i saradnika (smatra se da 20% dece koja se rode kao IUGR ne nadoknade rast postnatalno). Pokazano je da intrauterino reprogramiranje hipotalamo-pituitarno-adrenalne osovine može dovesti do trajne modifikacije neuroendokrinog odgovora na stres, te da deca koja su imala povišen kortizol mogu biti manje sposobna da postnatalno nadoknade rast. Pretpostavlja se da tokom neonatalnog perioda kortizol ograničava proteolizu IGF vezujućeg proteina 3 (IGFBP3) i da samim tim smanjuje bioraspoloživost IGF-a [14]. Niski nivoi IGF-1 primećeni su i kod dece koja su rođena kao mala za gestacijsku starost (small for gestational age – SGA) ali koja nisu pokazala nadoknadu rasta i ostala su niska (u poređenju sa decom normalnog i niskog rasta koja su na rođenju imala adekvatnu veličinu za gestacijski uzrast). I kod ove dece su zapaženi niski nivoi proteina IGFBP3, a kao razlog tome takođe se spominje njegova proteoliza. Smanjena stopa i abnormalni obrazac sekrecije hormona rasta takođe su bili prisutni, nagoveštavajući da defekt osovine hormona rasta-IGF-1 koji se održava može nastati kod one dece sa SGA koja ne nadoknade rast postnatalno [15]. Prema hipotezi nadoknade rasta, koju su postavili Sajanfarani, Džermani i Branka, tkiva potroše insulin i IGF-1 tokom fetalnog života, kada postoji nedostatak hranljive podloge, jer je sistem IGF-1 tada isključen. Nakon rođenja, u prisustvu obilja oba hormona, a zbog adekvatnog snabdevanja hranljivim materijama, pretpostavlja se da insulinska rezistencija razvija odbrambeni mehanizam protiv hipoglikemije. Preterana aktivacija sistema IGF određuje ranu postnatalnu nadoknadu rasta, ali i dovodi do insulinske rezistencije kao metaboličke adaptacije sa potencijalno štetnim dugoročnim efektima [16].

UTICAJ ISHRANE

Koncept programiranja je mnogo širi od uobičajenog prepoznavanja da stanja tokom trudnoće utiču na zdravlje novorođenčeta. Ono što hipotezu o fetalnom programiranju čini još težom za potvrdu ili prihvatanje jeste činjenica da je period od momenta dejstva stimulusa do posledica dosta dug, zatim brojni faktori koji mogu menjati ovu povezanost tokom života, kao i mogućnost da smanjen fetalni rast i hronične bolesti nisu uzročno povezane, ali imaju zajedničko poreklo, kao što je loš socioekonomski status ili genetska predispozicija. Nezavisno od toga, hipoteza o fetalnom programiranju osvaja teren, kako se prikupljaju dokazi iz opservacionih studija, posebno iz eksperimentalnih modela.

Podaci o efektima majčine ishrane na veličinu i proporcije na rođenju prilično su ograničeni. Podaci o unosu mikronutrijenata iz hrane i suplemenata kod trudnica i dalje su oskudni, a treba razmotriti i tajming neodgovarajuće ishrane ili suplemenata, uz tip nutrijenata i status majke. Nekoliko mikronutrijenata čini se presudnim za fetalni rast i možda i za fetalno programiranje, iako su mehanizmi i dalje nejasni. Na osnovu postojećih dokaza, vitamini B2, B6, B12 kao i folna kiselina, putem metilacije DNK, utiču na fetalni genom i samim tim deo su fetalnog programiranja. Vitamin A, gvožđe, hrom, cink, i vitamin C verovatno takođe imaju važnu ulogu u fetalnom programiranju, ali ima prostora za dalje studije vezane za njihov značaj [17]. Još manji broj studija povezuje ishranu majke i rezultujuće mere kod deteta, osim težine i veličine na rođenju. U južnoj Engleskoj, prospektivna studija koja je obuhvatila 693 prvorotke koje su nosile po jedan plod, pokazala je da placentalne težine i težine na rođenju dece rođene na vreme nisu povezane sa unosom bilo kojih makronutrijenata. U drugom trimestru, vitamin C bio je jedini mikronutrijent nezavisno povezan sa težinom na rođenju, uzimajući u obzir majčinu visinu i eventualnu konzumaciju duvana. Vitamin C, vitamin E i folna kiselina svi su bili povezani sa težinom placente nakon prilagođavanja majčinim karakteristikama, ali samo je vitamin C ostao prediktivan u simultanoj regresiji, iako je veza bila slaba [18]. U današnje vreme neophodno je naglasiti i uticaj životne sredine i samog kvaliteta namirnica koje se konzumiraju, na kasniji život. S tim u vezi, pokazano je da unos hrane bogate pesticidima (pre ili postnatalno) može dovesti do poremećaja puberteta (utiču na vreme nastanka, progresiju i završetak puberteta), s obzirom da se ponašaju kao supstance koje mogu menjati funkcije endokrinog sistema (endocrine disrupting chemicals - EDCs) [19]. Studije su pokazale pozitivnu vezu između izlaganja EDCs i komplikacija trudnoće (vanmaterične trudnoće, gubici trudnoće, gestacioni dijabetes melitus, hipertenzija u trudnoći, prevremeni porođaj), kao i rađanja dece sa IUGR, dece male ili velike težine za gestacijsku starost [20]. Važno je spomenuti i prediktore prisutne kod majke. Na osnovu velikog korpusa dokaza, čini se da su glavni maternalni antropometrijski prediktori težine na rođenju njena težina (najviše povezana), visina, obim nadlaktice i BMI. Studija sprovedena od strane Mohantija i saradnika, grupiše ove parametre kod žena po bojama, te se smatra da žene čiji su parametri u ,,crvenoj zoni” imaju veće šanse da rode decu niske telesne težine [21].Takođe, antropometrijski parametri kod majke mogu se uzeti u obzir u ranoj trudnoći i prilikom predviđanja gestacionog dijabetes melitusa, što je takođe proučavano [22].

SKLONOST KA METABOLIČKIM POREMEĆAJIMA

Najjača povezanost težine dece na rođenju i hroničnih bolesti kasnije u toku života verovatno se vidi kroz razvijanje metaboličkog sindroma (sindrom X), a kroz njega i razvijanje visokog krvnog pritiska, hipertrigliceridemije, često gojaznosti, kao i insulinske rezistencije i dijabetesa. Naglašava se značaj potencijalnog razvoja dijabetesa u kasnijem životnom dobu jer je aktuelan trend povećavanja njegove prevalence kod odraslih osoba, samim tim i kod žena, zbog potencijalne trudnoće opterećene ovim komorbiditetom. Prevalenca pregestacionog dijabetesa kod trudnica povećala se u prethodnoj deceniji u Beogradu, i očekuje se njen dalji porast, kao i to da će se duplirati do 2050. godine [23]. Takođe, pokazano je da žene sa dijabetesom tipa 1, u trudnoći imaju veće šanse za komplikacije u trudnoći i lošije neonatalne ishode u poređenju sa onima koje imaju dijabetes tipa 2 ili gestacioni dijabetes melitus [24]. Kao što je pokazano u brojnim studijama, pothranjenost majke u kritičnim periodima fetalnog razvoja povezuje se sa fetalnim programiranjem u pravcu gojaznosti, insulinske rezistencije, metaboličkog sindroma i dijabetesa tipa 2, kasnije u životu, naročito ako je prisutna složenija i bogatija ishrana ove dece postnatalno. Adipogeneza koja započinje in utero i ubrzava se u neonatalom životu najzaslužnija je za ovaj rizik [25]. Prema već spomenutoj Hejlzovoj teoriji, pothranjenost majke tokom kritičnih perioda razvoja fetusa dovodi do kompenzatornih promena u fetusu uključujući i njegovu sposobnost da skladišti masno tkivo, što doprinosi razvoju centralne gojaznosti kasnije u životu, kada postoji diskrepanca između predviđene i sprovedene postnatalne ishrane [5]. Pokazano je da su veći rizik od abdominalne gojaznosti i veći procenat masti u telu udruženi sa malom težinom na rođenju, što su, između ostalih, pokazali i Žake i saradnici u studiji sprovedenoj kod 25-godišnjih muškaraca i žena. Zaključili su da je kod dece sa IUGR smanjeno preuzimanje glukoze stimulisano insulinom, sa manjim stepenom supresije slobodnih masnih kiselina u masnom tkivu. Ovo ukazuje na to da masno tkivo ima ulogu u insulinskoj rezistenciji dece sa IUGR, kao što smanjen fetalni rast verovatno dovodi do povećanja masti u jetri tokom života, bez značajnih promena količine masti u telu [26]. Oni takođe smatraju da deca sa IUGR, u sklopu svoje nadoknade rasta, u prvim godinama života, imaju veće koncentracije leptina, ali koji gubi efekat na BMI i pol (smatra se da je to rezultat adaptivne rezistencije na leptin, koji pogoduje njihovom pokušaju da nadoknade rast) [27]. Dalje, sprovedenim sistematskim prikazom i meta analizom koja se bavila proučavanjem dece koja su rođena sa malom telesnom težinom (LBW i SGA) i potencijalnim razvojem dijabetesa tipa 2 u odraslom dobu, pokazano je da ova deca imaju 2,3 puta veću šansu da obole od dijabetesa tipa 2, te da su pod većim rizikom i za insulinsku rezistenciju kao takvu [28]. Kod ove dece je takođe pokazano da u prvim danima života razvijaju rezistenciju na hormon rasta, kao i na IGF1, sve u sklopu rezistencije na insulin, te stoga autori smatraju da bi ovo moglo objasniti njihove poteškoće da nadoknade rast u detinjstvu kao i veću sklonost ka metaboličkom sindromu i kasnije u toku života [29]. U Australiji, Flenegen i saradnici uočili su da je mala dužina na rođenju, ali ne i mršavost, povezana sa insulinskom rezistencijom, i to samo kod muškaraca. Oni su ispitivali senzitivnost na insulin i sekreciju insulina u vezi sa veličinom tela na rođenju kod muškaraca I žena starosti 20 godina, rođenih u terminu, korišćenjem intravenskog testa na glukozu, uz minimalni gubitak glukoze. Pokazano je da je mala veličina na rođenju (ali samo kod muškaraca u ovoj studiji) udružena sa povećanom rezistencijom na insulin i hiperinsulinemijom, nezavisno od telesne mase ili procenta masti u telu, i pretpostavlja se da se starenjem smanjuje tolerancija na glukozu kod ljudi koji su rođeni kao mali za gestacijsko doba, i to kao posledica insuficijencije kompenzatornih mehanizama [30]. U hertfordširskoj meta analizi, pokazano je da je težina na rođenju povezana sa stopom dijabetesa tipa 2 i hroničnih bolesti u kasnijem toku života u vidu krive J oblika i da je više naznačena kod ženske dece [31]. Takođe, nešto ranije sprovedena hertfordširska kohortna studija proučavala je uzroke smrti kod odraslih osoba koje su rođene sa malom telesnom težinom i pokazano je da su muškarci skloniji da preminu od kardiovaskularnih bolesti i slučajnih padova, dok se kod žena izdvajaju kardiovaskularne bolesti, muskoloskeletne bolesti, pneumonija i dijabetes. Ono što oslikava sve veći značaj niske telesne težine na rođenju, a što je ova kohorta pokazala, jeste da povećanje telesne težine za jednu standardnu devijaciju redukuje smrtnost u populaciji (svih uzroka), do 75. godine, za 0,86% [32]. U Finskoj, sprovedena studija na 7086 osoba koje su rođene sa niskom telesnom težinom, pokazala je kumulativnu incidencu dijabetesa za muškarce 7,9% i za žene 5,4%, a incidenca se povećavala sa smanjenjem telesne težine, dužine, ponderalnog indeksa i težine posteljice. Takođe je primećeno da su deca majki koje su u trudnoći imale visok BMI, imala ubrzan rast tokom detinjstva i samim tim i veću učestalost dijabetesa tipa 2 [33]. Kohortna studija u Indiji je pokazala da su komponente insulinske rezistencije „programirane“ in utero, kao i da mogu postati vidljive još u detinjstvu. U grupi od skoro 400 dece uzrasta od 4 godine, kod onih čija je težina na rođenju bila ≥ 2.5 kg, koncentracije insulina u plazmi bile su značajno veće nakon 30 minuta od unosa glukoze, nezavisno od aktuelne veličine tela. Glukoza u plazmi i insulin bili su nezavisno i obrnuto povezani sa težinom na rođenju, mada su aktuelna težina i debljina kožnog nabora bile u pozitivnoj korelaciji sa glukozom i insulinom. U uzrastu od 8 godina, niska težina na rođenju je kod ove dece povezana sa grupom poremećaja u okviru same insulinske rezistencije, iako je i aktuelna težina bila jak faktor [34]. Slično, u studiji koja je sprovedena u Južnoj Africi, kod dece uzrasta 7 godina, primećena je negativna korelacija između težine na rođenju i sekrecije insulina ili glukoze u krvi, nakon oralnog testa tolerancije na glukozu. Dužina na rođenju takođe je bila u negativnoj korelaciji sa insulinskom rezistencijom. Ona deca koja su rođena kao mala za gestacijsku starost, a intenzivno su rasla do 7. godine, češće su razvijala insulinsku rezistenciju u odnosu na decu koja su ostala mala [35]. Ova povezanost potvrđena je i u Švedskoj, gde su Karlson i saradnici pronašli da su muškarci čija je težina na rođenju bila manja od 3 kg i koji su imali istoriju dijabetesa u porodici, imali 10 puta veći rizik za oboljevanje od dijabetesa u odnosu na one čija je težina na rođenju bila veća (rizik za one sa pozitivnom anamnezom iznosio je 5,4, a za one bez anamneze 2,3). Efekti povećanja telesne mase bili su veći kod onih čija je dužina ili težina u toku prve godine bila niska [36]. Čak je i među Pima Indijancima koji imaju visoku stopu dijabetesa tipa 2, zabeležena povezanost između niske težine na rođenju i kasnije rezistencije na insulin. Pokazano je da su deca sa niskom težinom na rođenju, od 5. do 29. godine mršavija ali imaju veću rezistenciju na insulin (pokazanu putem koncentracija 2h glukoze), u poređenju sa decom normalne telesne težine. Deca sa velikom telesnom težinom na rođenju su u ovom periodu svojih života bila gojaznija, ali su ispoljavala manju rezistenciju na insulin od one koja bi se očekivala shodno njihovoj gojaznosti. Telesna težina na rođenju je pozitivno korelirala sa trenutnom težinom i visinom, uz korekciju za godine i pol, u svakoj ispitivanoj starosnoj grupi [37]. Takođe, na Pima Indijancima je proučavana i potencijalna povezanost telesne težine na rođenju i razvoja dijabetesa pre 40. godine. U ovoj visokorizičnoj populaciji, i niska i visoka telesna težina na rođenju su bile povezane sa razvojem dijabetesa u adolescenciji (od 10. do 19. godine), ali je samo niska telesna težina bila povezana sa razvojem ove bolesti u ranom životu (od 20. do 39. godine) [38].

SKLONOST KA KARDIOVASKULARNIM BOLESTIMA

Negativna korelacija telesne težine na rođenju i krvnog pritiska, posebno sistolnog, zapažena je u svim starosnim grupama, u kohortnim, retrospektivnim i longitudinalnim studijama, u industrijalizovanim zemljama i zemljama u razvoju. Lo i Šil su napravili pregled 34 studije (25 kohortnih, 4 studije slučajeva i kontrola ili komparativnih studija i 5 longitudinalnih studija) koje opisuju povezanost krvnog pritiska i težine na rođenju u kvantitativnom smislu i u nepatološkim grupama, a obuhvatile su 66 000 osoba. Skoro sve su zabeležile negativnu korelaciju, osim nekoliko izuzetaka sa novorođenčadi i adolescentima. Oko polovine svih studija koristile su multiplu regresionu analizu, a sve su se prilagodile aktuelnoj težini koja je smatrana najvažnijom pridruženom varijablom. Krvni pritisak je uobičajeno bio niži za 2-3 mmHg sa svakim kilogramom povećanja telesne mase. U samo jednoj studiji koja je obuhvatila adolescente u Izraelu, i to samo kod devojčica, postojala je pozitivna korelacija između telesne težine na rođenju i krvnog pritiska [39]. Inverzna povezanost veličine na rođenju (težina, dužina ili ponderalni indeks) sa koronarnom bolešću, hipertenzijom, dijabetesom tipa 2, i sindromom insulinske rezistencije zabeležena je na svim kontinentima. Potencijalni pridruženi faktori obuhvataju pol, starost, aktuelne dimenzije tela, kao i socioekonomski status, ali se oni prilagođavaju u studijama. Inverzna povezanost između fetalnog rasta i markera kardiovaskularnog rizika i insulinske rezistencije zapažena je kod dece i adolescenata [40]. U još jednoj istorijskoj kohorti muškaraca, Šefild, Barker i saradnici potvrdili su da je povećan rizik od hroničnih bolesti udružen sa zaostajanjem u fetalnom rastu, kao i inverznu povezanost ponderalnog indeksa na rođenju i mortaliteta od hroničnih bolesti. U ovim kohortama je pokazano da je smrt usled moždanog udara povezana sa malom težinom na rođenju, kao i sa malom težinom muške dece [41]. Studija koja je obuhvatila muškarce rođene između 1924. i 1933. godine u Helsinkiju, otkrila je da je stopa smrtnosti od hroničnih bolesti (CHD) veća kod onih koji su na rođenju imali nizak ponderalni indeks (PI) i malu telesnu težinu, a koji su nadoknadili zaostatak u rastu do 7. godine. Ovo je pokazalo da slaba fetalna nutricija, praćena poboljšanjem u ishrani nakon rođenja, može dodatno povećati rizik od CHD. Kako su inicijalna merenja preduzeta u 7. godini, bilo je moguće proceniti rast u detinjstvu i ispitati vezu sa CHD, uz korekciju za telesnu težinu. Najveći rizik od smrti usled kardiovaskularnih bolesti (CVB) (5,3) imali su ljudi sa najmanjim PI na rođenju, u kombinaciji sa najvećim BMI u periodu od 7. do 11. godine. Ovo se poredi sa rizikom od svega 1,2 kod onih koji su u detinjstvu imali visok BMI, ali nisu bili mali za gestacijsko doba. Ovo pogoršanje rizika povezanog sa malom težinom na rođenju sastoji se u tome da ubrzano postnatalno povećanje težine deluje štetno, ili da je usled fetalnog programiranja građa tela u kasnijem životu promenjena. Još jedna mogućnost je da je ubrzani rast povezan sa CVB preko indukovanih promena IGF-1 insulinske osovine [42]. Glavna potencijalna pridružena varijabla negativne korelacije krvnog pritiska i težine na rođenju jeste aktuelna veličina tela i socioekonomski status, u većini hroničnih bolesti, kao i gestacijsko doba na rođenju i krvni pritisak majke, tokom i van trudnoće. Voker i saradnici zabeležili su negativnu korelaciju između težine na rođenju i krvnog pritiska kod mladih odraslih ljudi od 16 do 26 godina starosti. Nakon korekcije za krvni pritisak majke 9 do 19 godina nakon porođaja (pri čemu je pritisak majke u pozitivnoj korelaciji sa pritiskom deteta, a u negativnoj korelaciji sa njegovom težinom), negativna korelacija bila je slabija, što ukazuje na urođenu predispoziciju ka hipertenziji, što je pridružena varijabla LBW [43]. Druge brojne studije podržavaju ovaj trend. U studiji sprovedenoj u Japanu, kod dece starosti 3 godine, sistolni pritisak bio je u pozitivnoj korelaciji sa sistolnim pritiskom majke tokom trudnoće, dok je korelacija bila negativna u odnosu na težinu na rođenju [44]. U studiji sprovedenoj od strane Bonamija i saradnika, pokazano je da deca koja su rođena kao SGA imaju 54% veću šansu da razviju hipertenziju u kasnijem životu, od dece koja su imala adekvatnu težinu za gestacijsku starost [45]. U meta analizi sprovedenoj na 1571 odrasloj osobi koje su rođene sa veoma malom telesnom težinom (<1500g) u poređenju sa 777 kontrola, pokazano je da deca rođena sa veoma niskom telesnom težinom imaju više vrednosti krvnog pritiska, i to sistolnog, za 3,4 mmHg, a dijastolnog za 2,1 mmHg. Jedini perinatalni događaj povezan sa visokim vrednostima krvnog pritiska bila je preeklampsija majke [46]. Značaj povišenog krvnog pritiska i njegove adekvatne kontrole ogleda se u podacima koji pokazuju da smanjenje sistolnog krvnog pritiska za 2 mmHg redukuje mortalitet na populacionom nivou, i to od ishemijske bolesti srca za 7% do 14%, a od moždanog udara za 9% do 19% [45]. Takođe se naglašava da se kod dece koja su rođena sa malom telesnom težinom (bilo da su prevremeno rođena ili su bila mala za gestacijsko doba), dojenje pokazalo kao protektivan faktor za razvoj arterijske hipertenzije. Deca težine ispod 2500g koju su majke dojile imala su nižu prevalencu hipertenzije. Pokazalo se da i dojenje i izbegavanje naglog dobijanja na težini u detinjstvu mogu da smanje rizik od gojaznosti, dislipidemije i intolerancije na glukozu [46].

ZAKLJUČAK

1. Na osnovu dokaza koji su predstavljeni, može se zaključiti da fetalno programiranje pronalazi svoj značaj i na putu je da postane treći uzročni faktor nastanka hroničnih bolesti u toku života, zajedno sa genetskom predispozicijom i načinom života. Međutim, praznine u znanju su velike, posebno na polju samog programiranja, uloge maternalne nutricije u specifičnom periodu, fetalne (i placentalne) procene rasta i efektivnih mera da se smanji rizik kod dece koja su pretrpela zaostatak u rastu.
2. Činjenica da su deca koja su rođena sa malom telesnom masom u većem riziku od hroničnih bolesti u odraslom dobu, time što u detinjstvu ubrzano rastu, a naročito ako postanu gojazna, predstavlja posebnu implikaciju za programe. S tim u vezi, zaključuje se da deca koja su rođena sa malom težinom treba da budu ciljna populacija za promociju zdrave ishrane i prevenciju gojaznosti, posebno kroz školski sistem.
3. Naglašavaju se i dalji podsticaji da se poboljša ishrana majke – za razliku od genetskih teorija, fetalno programiranje najčešćih hroničnih bolesti odraslog doba daje opravdanje, ukoliko je potrebno, da se stavi akcenat na optimalni fetalni rast i razvoj. Dugoročne posledice fetalne malnutricije predstavljaju dodatni argument da se veća koncentracija usmeri ka ishrani mladih devojaka i žena, poželjno pre trudnoće, ili tokom same trudnoće. Ističe se i značaj uticaja životne sredine, a samim tim i kvaliteta hrane koja se konzumira, zbog potencijalnog štetnog uticaja supstanci koje mogu menjati funkciju endokrinog sistema (EDCs) na tok trudnoće, sa daljim kratkoročnim i dugoročnim posledicama po neonatuse. Zaista, prevencija smanjenog fetalnog rasta mogla bi poboljšati preživljavanje i razvoj deteta, kao i doprineti smanjenju rizika od hroničnih bolesti, posebno od gojaznosti, dijabetesa i drugih hroničnih bolesti koje su postale epidemijske širom sveta. Svakako, prevencija hroničnih bolesti kroz način života i adekvatnu ishranu može predstavljati veliki izazov u zemljama u kojima je pothranjenost majki i dece velika.
4. Postoji ozbiljna potreba da se bolje proceni dalji uticaj smanjenog fetalnog rasta u zemljama u razvoju i populacijama u tranziciji. Dalja istraživanja različitih aspekata modela ranog porekla bolesti moraju da se uklope u odgovarajuću zdravstvenu politiku.