Spontana ruptura materice u trudnoći

Ruptura materice je životno ugrožavajuća komplikacija trudnoće i povezana je sa visokom učestalošću maternalnog i neonatalnog morbiditeta i mortaliteta. Cilj ovog rada je da prikaže faktore rizika, kliničku sliku, dijagnostičke i terapijske mogućnosti za zbrinjavanje rupture materice. U radu su prikazani podaci iz radova selektovanih pretraživanjem PubMed baze podataka korišćenjem kombinacije ključnih reči: “uterine rupture”, “pregnancy”, “delivery”, “risk factors”, “diagnosis”, “treatment”.

U razvijenim zemljama ruptura materice je najčešće komplikacija prethodnog carskog reza, a ređe drugih operacija na materici. U zemljama u razvoju se javlja češće i obično je posledica opstrukcije porođaja ili neadekvatne upotrebe medikamenata za indukciju i/ili stimulaciju porođaja. Tipična klinička slika rupture materice podrazumeva pojavu abdominalnog bola i znakova hemoragičnog šoka kod trudnice uz poremećaj rada srca fetusa. Nespecifični simptomi i znaci rupture materice predstavljaju otežavajući faktor za pravovremeno postavljanje dijagnoze. Tretman rupture materice zavisi od obima rupture, starosne dobi, pariteta i opšteg stanja pacijentkinje. Primarni cilj hirurškog zahvata je zaustavljanje krvarenja i hemodinamska stabilizacija pacijentkinje, a podrazumeva histerektomiju ili ušivanje materice.

Kao posledica sve veće učestalosti porođaja carskim rezom, koji u novije vreme predstavlja najčešći faktor rizika za nastanak rupture materice u trudnoći i porođaju, ruptura materice i dalje predstavlja veoma značajnu komplikaciju trudnoće. Na rupturu materice treba misliti kod trudnica sa prisutnim faktorima rizika, naročito u slučaju pojave nespecifičnog bola u abdomenu i patoloških promena u kardiotokografskom zapisu. U ovakvim situacijama, postavljanje pravovremene dijagnoze i hitno lečenje mogu značajno doprineti povoljnom, kako maternalnom, tako i neonatalnom ishodu.

UVOD

Ruptura materice predstavlja životno ugrožavajuću akušersku komplikaciju i povezana je sa visokom učestalošću maternalnog i neonatalnog morbiditeta i mortaliteta [1]. U razvijenim zemljama je retka i najčešće predstavlja komplikaciju prethodnog carskog reza, ređe drugih operacija na materici, kao što su miomektomija i metroplastika [2],[3],[4],[5]. U zemljama u razvoju se javlja češće i obično je posledica opstrukcije porođaja ili neadekvatne upotrebe medikamenata za indukciju i/ili stimulaciju porođaja [1],[2],[6].

Ruptura gravidne materice može nastati tokom trudnoće, na početku porođaja, ili tokom prolongiranog porođaja, najčešće u terminskoj trudnoći ili u trećem trimestru trudnoće. Veoma retko, do rupture materice može doći početkom trudnoće ili u ranom drugom trimestru [7],[8].

Cilj ovog narativnog revijalnog rada je da prikaže faktore rizika, kliničku sliku, dijagnostičke i terapijske mogućnosti za zbrinjavanje rupture materice.

MATERIJAL I METODE

U radu su prikazani podaci iz radova selektovanih pretraživanjem PubMed baze podataka korišćenjem kombinacije sledećih ključnih reči: uterine rupture, pregnancy, delivery, risk factors, diagnosis, treatment. Podaci prikupljeni iz radova odabranih uz pomoć konsenzusa koji su postigle autorke upotrebljeni su i predstavljeni u ovom radu.

KLASIFIKACIJA

U odnosu na anatomske slojeve zida materice, ruptura može biti kompletna ili inkompletna [6]. U slučaju inkompletne rupture materice perimetrijum ostaje intaktan, dok kod kompletne rupture materice dolazi do pucanja kompletne debljine materičnog zida, uključujući i perimetrijum. Ovo dovodi do nastanka direktne veze između peritonealnog prostora i šupljine materice, sa ili bez protruzije ili ekspulzije fetusa i/ili placente u peritonealnu duplju [8].

Inkompletna ruptura materice je najčešće uzrokovana dehiscencijom ožiljka od prethodnog carskog reza i/ili neke druge operacije na materici i često je asimptomatska, te se dijagnoza postavlja tokom carskog reza, ili prilikom manuelne eksploracije materice nakon vaginalnog porođaja kod pacijentkinje koja je prethodno imala operaciju materice [7],[9].

Prema tome da li nastaje kod pacijentkinje čija materica u trenutku nastanka rupture ima hirurški ožiljak, ruptura materice može biti primarna ili sekundarna [10]. Primarna ruptura materice predstavlja rupturu materice bez ožiljka, dok sekundarna ruptura materice predstavlja rupturu materice na kojoj postoji ožiljak od neke prethodne operacije i/ili intervencije, kao i rupturu materice kao posledicu traume ili anomalije materice [4],[5],[10].

EPIDEMIOLOGIJA

Ruptura materice predstavlja veoma retku akušersku komplikaciju. Učestalost kompletne rupture materice u porođaju, prema podacima iz literature iznosi 0,4 do 0,6/10000 na intaktnoj materici i 21,1 do 22,0/10000 na ožiljno izmenjenoj materici [8]. U razvijenim zemljama, prosečna incidenca rupture materice je 0,09% [11].

U istraživanju Al-Zirkija i saradnika [10] na uzorku od 1441712 porođaja u Norveškoj između 1967. godine i 2008. godine, dokumentovano je 359 ruptura materice, sa incidencom od 2,5/10000 porođaja [12]. Incidenca rupture materice u ovoj studiji bila je značajno veća kod žena koje su prethodno imale rez na materici, sa trendom porasta od 14,2/10000 u periodu između 1978. godine i 1988. godine na 66,8/10000 u periodu između 2000. godine i 2008. godine. Ovakav porast incidence objašnjava se značajnijim uticajem faktora rizika za nastanak rupture materice u drugom ispitivanom periodu, kao što su: starost trudnica veća od 35 godina, prisustvo prethodnog reza na materici, te indukcija porođaja korišćenjem prostaglandina i sintocinona.

U studiji koju je sproveo Čeng [13] na Novom Zelandu tokom 11 godina (od 2008. godine do 2018. godine) u tercijarnoj ustanovi na uzorku od 38182 porođaja, registrovane su 32 kompletne rupture materice (8,4/10000). Od toga, u 29 slučajeva ruptura je nastala tokom porođaja, a u tri slučaja pre započinjanja porođaja. Ni kod jedne pacijentkinje nije došlo do smrtnog ishoda, a kod tri je bilo neophodno uraditi histerektomiju.

U internacionalnoj multicentričnoj studiji Vendenburga i saradnika [14], utvrđeno je da se porast incidence kompletne rupture materice može, između ostalog, objasniti povećanjem učestalosti pokušaja vaginalnog porođaja nakon prethodnog carskog reza (engl. Trial of Labour After Caesarean Section-TOLAC). Istraživanje je obuhvatilo devet zemalja (Austriju, Belgiju, Dansku, Finsku, Francusku, Nemačku, Holandiju, Švedsku i Ujedinjeno Kraljevstvo Velike Britanije i Severne Irske) u periodu između 2004. godine i 2014. godine.

Motomura i saradnici [15] istraživali su incidencu rupture materice kod trudnica koje su imale ožiljak od prethodnog carskog reza u 29 zemalja sveta u Africi, Aziji, Latinskoj Americi i na Bliskom istoku. U uzorku od ukupno 37366 trudnica, utvrdili su incidencu rupture materice od 0,3% u kategoriji najrazvijenijih zemalja. U visoko razvijenim zemaljama, incidenca je bila 0,2%, u srednje razvijenim zemljma 0,4%, a u nerazvijenim zemljama 1,0%.

FAKTORI RIZIKA

Prema podacima iz literature, postoje brojni faktori koji mogu doprineti nastanku rupture materice u trudnoći i prilikom porođaja [13],[14],[16]. Kao najznačajniji među njima navodi se postojanje ožiljka na materici, najčešće od carskog reza, ali i od drugih hirurških intervencija (miomektomija, sutura zida materice nakon perforacije i/ili kiretaže, metroplastika), pri čemu postojanje ožiljka od prethodnog carskog reza predstavlja najznačajniji faktor rizika u razvijenim zemljama [2],[13],[14],[16],[17]. Trudnoće nakon miomektomije takođe su komplikovane povećanim rizikom od nastanka rupture materice, a učestalost ovakvih trudnoća je u porastu [18].

U ostale faktore rizika za nastanak rupture materice ubrajaju se nekritična indukcija porođaja, godine starosti pacijentkinje (≥40 godina), multiparitet, gestaciona starost veća od 40 nedelja, fetalna makrozomija, kratak interval između dve trudnoće, produženo drugo porođajno doba, anomalije placente, gestacione trofoblastne bolesti, primena Kristelerovog zahvata, kao i prisustvo mioma i postojanje urođenih anomalija materice [3],[11].Veoma značajan faktor rizika za nastanak rupture materice je i stanje nakon trudnoće komplikovane rupturom materice u prethodnoj trudnoći ili prilikom porođaja [3],[19].

Prema Tineliju i saradnicima [5], podaci o faktorima rizika za spontanu rupturu materice u drugom i ranom trećem trimestru trudnoće su veoma ograničeni. Kod žena koje nisu prethodno imale carski rez, ruptura materice se javlja retko, pri čemu se u faktore rizika za nastanak rupture ubrajaju multiparitet, anomalije placente, kao i anomalije materice.

Prema Al-Zirkiju i saradnicima [16], najvažniji faktor rizika za kompletnu rupturu materice na porođaju je kombinovana indukcija porođaja prostaglandinima i sintocinonom, kako kod trudnica koje su prethodno imale carski rez, tako i kod onih sa intaktnom matericom. Od ostalih faktora rizika, izdvojeni su karlični porođaj, stimulacija porođaja sintocinonom, antepartalna smrt ploda, pobačaji u prvom trimestru završeni kiretažom materične šupljine, starost preko 35 godina, makrozomija, gestaciona starost ≥41 nedelje i amniotomija.

Sturzeneger i saradnici [11] su istraživali faktore rizika za nastanak rupture materice na uzorku od ukupno 22152 porodjaja. Rezultati multivarijantne regresione analize u ovoj studiji su pokazali da jedino postojanje ožiljka na materici od carskog reza predstavlja značajan faktor rizika za na nastanak rupture materice.

Istraživanjem koje su sproveli Gambackorti-Paserini i saradnici [20] obuhvaćene su 23 studije i ukupno 2367 trudnoća nakon miomektomije. Analiza rezultata pokazala je učestalost rupture materice kod trudnica kod kojih je pokušan vaginalni porođaj nakon miomektomije od 0,47%. Na značaj prethodne miomektomije kao faktora rizika za nastanak rupture materice ukazali su i Tineli i saradnici [7]. Uz to, miomektomija, kao i prethodni carski rez, mogu direktno ili indirektno da uslove formiranje abnormalno invazivne placente, što dodatno utiče na povećanje rizika od nastanka rupture materice [7],[21].

Multicentrična studija Tinelija i saradnika [3] na uzorku od 270 pacijentkinja kod kojih je registrovana ruptura materice, pokazala je da je kod 224 (82,9%) pacijentkinje postojala operacija koja je prethodila rupturi materice. Ovo istraživanje je pokazalo da je najčešća operacija na materici koja je prethodila rupturi materice u trudnoći bio carski rez – kod 113 (65,69%) pacijentkinja.

Najčešći faktori rizika za nastanak rupture materice se značajno razlikuju u nerazvijenim, u odnosu na razvijene zemlje [6],[22]. Berhe i saradnici [6] navode da su najčešći uzroci rupture materice u nerazvijenim zemljama opstrukcija porođaja usled fetopelvične disproporcije ili fetalne malprezentacije, nekritična i neadekvatna upotreba medikamenata za stimulaciju materičnih kontrakcija, Kristelerov zahvat, multiparitet, embriotomija, unutrašnji okret i nedostatak adekvatne medicinske pomoći pri porođaju. Slični faktori rizika se navode i u istraživanju sprovedenom u Nigeriji [23].

KLINIČKA SLIKA RUPTURE MATERICE

Ruptura materice se može javiti pre porođaja, tokom porođaja, ili nakon porođaja [2]. Mesto rupture može biti na zadnjem zidu materice, prednjem zidu materice, bočno, na fundusu materice ili na donjem segmentu materice (istmično-cervikalno) [7].

Ruptura ožiljno izmenjene materice najčešće nastaje u trećem trimestru trudnoće, mada se ruptura materice nakon histeroskopske miomektomije i nakon korporalnog carskog reza češće javlja pre započinjanja porođaja i u mlađoj gestaciji, u odnosu na onu koja nastaje nakon carskog reza u predelu donjeg materičnog segmenta [2],[3].

Tipična klinička slika rupture materice podrazumeva pojavu akutnog abdominalnog bola i znakova hemoragičnog šoka kod trudnice s anamnestičkim podatkom o prethodnoj operaciji na materici [2].

Najčešći simptom rupture materice kod pacijentkinja koje su prethodno imale operaciju na materici predstavlja bol u abdomenu (naročito suprapubični bol u slučaju postojanja ožiljka od prethodnog carskog reza), koji prati intraabdominalno krvarenje [2]. Ostali simptomi rupture uključuju hipotenziju, stanje šoka, hematuriju i bol u ramenu [17]. Ne postoje patognomonični simptomi rupture materice, a u slučaju sporog raslojavanja ožiljka na materici simptomi mogu biti i potpuno odsutni, do nastanka kompletne rupture, kada se često registruju promene u radu srca fetusa (varijabilne deceleracije, kasne deceleracije i bradikardija) [2],[3],[24].

Kliničkim pregledom se može, a ne mora, registrovati postojanje bolne osetljivosti abdomena na palpaciju.

Tokom porođaja, jedan od najčešćih simptoma predstavlja poremećaj rada srca fetusa, koji se obično manifestuje kao fetalna bradikardija na kardiotokografskom zapisu [2],[9],[13],[17],[24],[25]. Prema Čengovom istraživanju [13], pojava patološkog kardiotokografskog zapisa se registruje kod 45% pacijentkinja sa intaktnom matericom i 78% pacijentkinja sa ožiljno izmenjenom matericom. Ostali simptomi intrapartalne rupture materice su prestanak materičnih kontrakcija, izmenjen oblik materice, hipotenzija majke, hematurija i bolna osetljivost na mestu prethodnog reza, pri čemu je najčešća kombinacija simptoma poremećaj rada srca fetusa i bol u abdomenu majke [2],[9],[17].

Ruptura materice nastala nakon završetka porođaja manifestuje se bolom u abdomenu, pri čemu se može javiti i postpartalno krvarenje [2]. Ukoliko ruptura zahvata i mokraćnu bešiku može se javiti i hematurija [2].

Ruptura intaktne materice je praćena kliničkim simptomima masivnog krvarenja i brzim razvojem šoknog stanja kod majke, za razliku od rupture ožiljno izmenjene materice, gde se dehiscencija ožiljka može razvijati postepeno, a obim krvarenja je obično manji [7]. Rupturu materice bez ožiljka obično prati snažan bol u abdomenu pacijentkinje, uz prisustvo fetalne bradikardije ili odsustvo otkucaja srca fetusa, a može je pratiti i prestanak kontrakcija materice, vaginalno krvarenje i vaskularni kolaps majke [7]. Tipična klinička slika rupture intaktne materice podrazumeva pojavu akutnog abdominalnog bola, maternalnu tahikardiju i hipotenziju, pojavu vaginalnog krvarenja i stanje šoka, dok se delovi tela ploda palpiraju preko prednjeg trbušnog zida majke.

DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Budući da su simptomi rupture materice nespecifični i mogu se javiti i u brojnim drugim stanjima, dijagnoza se teško postavlja i, neretko, sa zakašnjenjem [26]. Rotenštrajh i saradnici [27] su na uzorku od 174189 porođaja u periodu između 2005. godine i 2018. godine u Izraelu identifikovali 143 slučaja rupture materice, od čega je u 20% slučajeva došlo do kašnjenja u postavljanju dijagnoze. Faktori koji su značajno doprineli kašnjenju u postavljanju dijagnoze u ovoj studiji bili su: odsustvo ožiljka na materici, primena epiduralne analgezije na porođaju i multiparitet.

Imajući u vidu da poremećaj rada srca fetusa tokom porođaja predstavlja jedan od značajnih simptoma koji ukazuju na mogućnost nastanka rupture materice, trebalo bi ga smatrati ranim znakom upozorenja kako bi se što pre postavila dijagnoza [7].

Promene kontraktilnosti materice tokom porođaja takođe predstavljaju jedan od kliničkih znakova rupture materice, i to: hipertonija i hipotonija, kao i povećanje i smanjenje broja materičnih kontrakcija [3].

Ruptura materice se na ultrazvuku obično ispoljava u vidu prazne materice i prisustva amnionskog sadržaja i/ili delova ploda van materice, pri čemu se uz to mogu videti i znaci krvarenja u materici i/ili u peritonealnoj duplji [7].

Imidžing metode kao što su kompjuterizovana tomografija (CT) i magnetna rezonanca, imaju ograničenu primenu u dijagnostici rupture materice, budući da zahtevaju više vremena za izvođenje, a CT je povezan i sa primenom radioaktivnog zračenja [7],[26].

Diferencijalno-dijagnostički, u slučajevima rupture materice dolaze u obzir ektopična trudnoća, abrupcija posteljice, prednjačeća posteljica, inverzija materice, laceracije mekih porođajnih puteva, koagulopatija, atonija materice, kao i ruptura materičnih krvnih sudova [7],[17]. Tri najčešća uzroka masivnog krvarenja u akušerstvu su abrupcija posteljice, prednjačeća posteljica i ruptura materice [28]. Druga, ređa stanja koja treba razmotriti u diferencijalnoj dijagnozi su subkapsularni hematom jetre sa ili bez rupture jetre, ruptura široke materične veze, ruptura slezine, torzija materice, kao i ruptura materičnih krvnih sudova [29].

TRETMAN RUPTURE MATERICE

Pravovremeno postavljanje dijagnoze i adekvatna reanimacija su veoma značajni u tretmanu rupture materice[7]. Najznačajniji faktori koji utiču na smanjenje maternalnog i fetalnog morbiditeta i mortaliteta su rano postavljanje dijagnoze, odgovarajuća nadoknada gubitka krvi, hitna hirurška intervencija i dostupnost savremene intenzivne neonatalne nege. Kada je u pitanju gubitak krvi, važno je imati u vidu da kod trudnica gubitak i do dva litra krvi može nastati bez uočljivih promena u hemodinamici, dok se opšte stanje pacijentkinje može značajno pogoršati ukoliko je gubitak krvi veći od dva i po litra [7].

Opisani su slučajevi u kojima je ultrazvučnim pregledom dijagnostikovan nastanak rupture materice u drugom i trećem trimestru trudnoće koji je uspešno tretiran ušivanjem materice, a trudnoća nastavljena do postizanja fetalne zrelosti [7]. Ukoliko je nastala kompletna ruptura materice, povoljan maternalni i neonatalni ishod obezbeđuje hitan porođaj [25]. Prema podacima iz literature, ukoliko se hirurška intervencija učini u roku od 10 do 37 minuta od nastanka rupture materice, rizici trajnog fetalnog morbiditeta mogu biti izbegnuti [3].

Po ekstrakciji fetusa i placente iz trbušne šupljine pacijentkinje, prioritet je zaustavljanje krvarenja majke [2]. Ukoliko je ruptura nastala na zadnjem zidu materice, teško ju je dijagnostikovati, a moguće je i da nastane na mestu na kome pacijentkinja nije prethodno imala rez, što takođe utiče na izbor hirurškog pristupa [2].

Tretman rupture materice zavisi od razmera rupture, starosne dobi, pariteta i opšteg stanja pacijentkinje, kao i iskustva operatora, koji pre svega treba da proceni da li je moguće ušivanje rupture ili je neophodna histerektomija [2],[7]. U skladu s tim, izbor hirurškog zahvata koji će biti primenjen svodi se na četiri mogućnosti: potpuna (totalna) histerektomija, supracervikalna (subtotalna) histerektomija, ušivanje rupture, ili ušivanje rupture kombinovano sa bilateralnom ligacijom jajovoda. Primarni cilj hirurške intervencije jeste zaustavljanje krvarenja, reanimacija pacijentkinje i što brže dovođenje pacijentkinje u hemodinamski stabilno stanje [7]. Najčešći razlozi za histerektomiju su ekstenzivna ruptura materice koja onemogućava adekvatnu hiruršku rekonstrukciju defekta nastalog na materici i obilno krvarenje [27]. Maternalne ishode kompletne rupture materice istraživali su Al-Zirki i saradnici [30] u Norveškoj na uzorku od 2209506 trudnica, kod kojih je identifikovano 247 potpunih ruptura materice. Citirani autori su ustanovili da je postpartalna histerektomija u ovom istraživanju značajno povezana sa rupturom intaktne materice, godinama starosti, multiparitetom i rupturom materice nakon vaginalnog porođaja. U nerazvijenim zemljama učestalost maternalnog i perinatalnog morbiditeta i mortaliteta je značajno viša [31].

Neonatalne ishode kompletne rupture materice ispitivali su Al-Zirki i saradnici [32] na uzorku od 244 novorođenčeta. Citirani autori su zaključili da su rupture intaktne materice bile češće povezane sa fetalnom ili neonatalnom smrću. Kada je reč o vremenu koje je proteklo od trenutka kada se posumnjalo na rupturu materice do trenutka porođaja, medijana je iznosila 20 minuta, a najmanji broj smrtnih ishoda za fetus je bio u slučaju ukoliko je ovaj period bio kraći od 20 minuta.

TRUDNOĆA NAKON RUPTURE MATERICE

Nedavno publikovani podaci multicentrične URIDA studije ukazuju na to da trudnoća nakon rupture materice može biti relativno bezbedna [3]. U uzorku od 174 porođaja nakon rupture materice, najveći broj trudnoća je završen carskim rezom, a kod jedne pacijentkinje urađena je postpartalna histerektomija.

ZAKLJUČAK

Ruptura materice predstavlja retku i životno ugrožavajuću akušersku komplikaciju. Kao posledica sve veće učestalosti porođaja carskim rezom, koji u novije vreme predstavlja najčešći faktor rizika za nastanak rupture materice u trudnoći i na porođaju, ruptura materice i dalje predstavlja veoma značajnu komplikaciju trudnoće u savremenom akušerstvu. Poseban izazov u praksi predstavlja pravovremeno postavljanje dijagnoze, budući da su simptomi i znaci rupture materice nespecifični i često slični simptomima brojnih drugih komplikacija koje mogu nastati tokom trudnoće ili na porođaju. Zbog toga, na rupturu materice treba misliti kod svih trudnica sa prisutnim faktorima rizika, naročito u slučaju pojave nespecifičnog bola u abdomenu i patoloških promena u kardiotokografskom zapisu. U ovakvim situacijama, postavljanje pravovremene dijagnoze i promptan tretman mogu doprineti povoljnom, kako maternalnom, tako i neonatalnom ishodu.