Infekcija virusom humane imunodeficijencije u trudnoći
-
Univerzitetski klinički centar Srbije, Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Beograd, Srbija
-
Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet, Beograd, Srbija
-
Opšta bolnica Čačak, Odeljenje opšte i dečije hirurgije, Čačak, Srbija
-
Opšta bolnica Užice, Odeljenje infektivnih i tropskih bolesti, Užice, Srbija
SAŽETAK
HIV infekcija predstavlja jedan od najvećih globalnih izazova javnog zdravlja, posebno kod žena u reproduktivnom periodu. U 2020. godini, u svetu je bilo 1,3 miliona trudnica sa HIV-om. Nelečena HIV infekcija u trudnoći nosi povećani rizik od maternalnog i perinatalnog morbiditeta i mortaliteta. Perinatalna transmisija HIV-a podrazumeva prenos virusa sa majke na dete tokom trudnoće, porođaja, ili tokom dojenja. Cilj ovog rada je prikaz najnovijih informacija o dijagnostici, lečenju i praćenju trudnoće kod trudnica pozitivnih na HIV, uz osvrt na vreme i način završavanja trudnoće radi prevencije transmisije virusa sa majke na fetus.
Osnovni ciljevi praćenja i lečenja HIV infekcije u trudnoći su: prevencija prenosa virusa na fetus, očuvanje zdravlja majke i stvaranje uslova za bezbedan porođaj. Cilj terapije je da održi najmanji nivo virusa u krvi, posebno u vreme porođaja, kako bi se smanjio rizik od vertikalnog prenosa.
Preporučljivo je započeti lečenje HIV infekcije pre trudnoće. Takođe, neophodna je redovna kontrola serumskog nivoa virusa, broja CD4+ limfocita, krvne slike, kao i obavljanje testova funkcije jetre i bubrega.
Izbor vremena i načina završavanja trudnoće ne bi trebalo da se razlikuje kod trudnica sa niskim nivoom virusa u serumu u odnosu na zdrave trudnice, dok kod trudnica sa visokim nivoom virusa, trudnoću treba završiti elektivnim carskim rezom.
HIV infekcija utiče i na trudnicu i na fetus, te je važno antenatalno, intrapartalno i postporođajno praćenje. Odluka o terapiji, kao i o vremenu i načinu porođaja, treba da bude individualna, a donosi se u skladu sa serumskim nivoom virusa, kliničkom slikom HIV infekcije majke i stanjem fetusa.
UVOD
Prvi bolesnici sa sindromom stečene imunodeficijencije (engl. acquired immune deficiency syndrome - AIDS) opisani su 1981. godine, a nakon dve godine, identifikovan je i uzročnik bolesti - humani imunodeficijentni virus (HIV) [1]. Krajem 2020. godine, u svetu je HIV-om bilo inficirano oko 37,7 miliona ljudi, od čega 36 miliona odraslih osoba, a 1,7 miliona dece mlađe od 14 godina. Ženska populacija činila je 53% inficiranih. Tokom 2020. godine, registrovano je 1,5 miliona novoobolelih i 680.000 preminulih [2]. Imajući ovo u vidu, jasno je da HIV infekcija predstavlja jedan od najvećih globalnih izazova javnog zdravlja, posebno kod žena u reproduktivnom periodu.
Perinatalna transmisija HIV-a podrazumeva prenos virusa sa majke na dete tokom trudnoće, porođaja ili tokom dojenja. Nelečena HIV infekcija u trudnoći povezana je sa nepovoljnim ishodima trudnoće, kao što su prevremeni porođaj, mala porođajna težina novorođenčeta i mrtvorođenost [3].
U 2020. godini, u svetu je bilo 1,3 miliona trudnica sa HIV-om. Antiretrovirusnu terapiju, kao prevenciju prenosa virusa na fetus, koristilo je 85% trudnica [4]. Upravo zahvaljujući primeni terapije, prenos HIV-a sa majke na dete, tokom 2018. godine, bio je prisutan kod manje od 1% novorođenčadi [5]. Osim uticaja na fetus, HIV ima i značajan uticaj na zdravlje i kvalitet života trudnice. Opisane su česte depresivne epizode i suicidalne ideje kod trudnica inficiranih HIV-om, posebno onih kojima je infekcija dijagnostikovana nakon začeća. Oko 60% trudnica kojima je HIV dijagnostikovan tokom trudnoće, pokazalo je znakove somatske bolesti [6].
Centar za kontrolu bolesti u Atlanti ističe društvene i ekonomske faktore kao najvažnije za bezbedno planiranje i praćenje trudnoće žena sa HIV-om [5].
EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA HIV INFEKCIJE
Globalna prevalencija HIV-a u adultnoj populaciji, u 2020. godini, bila je 0,7% [2]. Najveći broj ljudi sa HIV infekcijom živi na afričkom kontinentu (preko 25,3 miliona), zatim u Aziji (5,8 miliona), zapadnoj i centralnoj Evropi (2,2 miliona) i Latinskoj Americi (2,1 milion) [2].
Četvrtinu inficiranih osoba u subsaharskoj Africi čini ženska populacija uzrasta 15 – 25 godina. Približno jedna trećina (35%) žena u svetu je izložena fizičkom/ seksualnom nasilju, što u nekim regionima povećava verovatnoću prenosa infekcije HIV-om. Najčešći put prenosa virusa je preko krvi i obično se na taj način inficiraju intravenski uživaoci droga. Polni put prenosa dominira kod transrodnih osoba, žena koje pružaju seksualne usluge i mlađih homoseksualaca [2]. Moguć je i prenos virusa sa majke na dete, takozvana vertikalna transmisija. Kod odsustva antiretrovirusne terapije, do prenosa HIV-a sa majke na dete tokom trudnoće, porođaja, ili perioda dojenja, dolazi u oko 15 – 45% slučajeva [4].
Virus je detektovan u skoro svim telesnim sekretima i ekskretima (krvi, pljuvački, suzama, cerebrospinalnoj tečnosti, ejakulatu). U organizam domaćina ulazi kroz mukozne membrane. HIV se ne prenosi vazduhom, vodom, komarcima ili drugim insektima, pljuvačkom ili suzama koji nisu pomešani sa serumom inficirane osobe, socijalnim kontaktima (rukovanjem, grljenjem, poljupcem, korišćenjem zajedničkog posuđa i slično) [4].
Zahvaljujući lipoproteinskom omotaču, HIV je izuzetno osetljiv na rastvarače masti, deterdžente, kiseline i baze, kao i temperaturu od preko 60 o C, u trajanju dužem od 30 minuta. Otporan je na uobičajene doze zračenja (ultravioletno, rentgen, gama), pa se za inaktivaciju virusa na ovaj način moraju koristiti veće doze uz kraće rastojanje od izvora zračenja [7]. Virus se može održati u krvi u špricevima na sobnoj temperaturi do 42 dana, a u obdukcionoj krvi i cerebrospinalnoj tečnosti do 11 dana [8, 9]. Međutim, virus nije detektovan u plodovoj vodi žena koje su koristile antiretrovirusnu terapiju [10].
Virus sličan virusu HIV-a, iz iste porodice i potporodice, otkriven je kod makaki majmuna. Zbog toga se veruje da HIV vodi poreklo od primata sa kojih je početkom 20. veka prešao na ljude [11]. Prema morfologiji, fizičkim, hemijskim i biološkim osobinama, HIV pripada porodici Retroviridae, potporodica Lentivirinae (spori virusi). Na osnovu genetskih razlika virusa, postoje tri glavne grupe (M, N i O). Preko 90% HIV infekcija potiče iz grupe M, koju čini devet podtipova virusa. Podtip B je najčešće prisutan u zemljama zapadne Evrope i Amerike [12]. HIV ima dva serološka tipa: 1 i 2. HIV 1 je češće prenosiv, agresivniji je u ranoj fazi bolesti i češće se prenosi sa majke na dete [13].
PATOGENEZA HIV INFEKCIJE
Patogenezu HIV infekcije uslovljava fenotip virusa, kao i receptori/koreceptori koji omogućavaju ulazak virusa u ćelije domaćina. HIV primarno inficira CD4+ T limfocite, za koje se vezuju proteini omotača virusa gp 120 i gp 41. Ostale ćelije podložne infekciji HIV-om su hematopoetske (makrofagi, monociti, dendritske ćelije, fetalni timociti i ćelije timusnog epitela, B limfociti, megakariociti, ćelije prirodne ubice, matične ćelije), ćelije centralnog nervnog sistema (mikroglijalne ćelije, astrociti, oligodendrociti, endotelne kapilarne ćelije), ćelije epitela kolona, Kupferove ćelije jetre, sincicijalne ćelije i trofoblastne placentarne ćelije [14]. Za ulazak virusa u ćeliju, neophodni su koreceptori koji zavise od vrste ćelija. Dva glavna hemokinska koreceptora su CCR5 i CKSCR4. Njih imaju krvni i tkivni makrofagi, dendritske ćelije i T limfociti [15]. Najveći rezervoari HIV-a su tkivni makrofagi. Mogu se naći u mozgu, plućima, limfnim žlezdama, koži i koštanoj srži inficiranih osoba. Monociti i makrofagi su glavni posrednici u širenju virusa kroz tkiva. Nakon što virus uđe u organizam domaćina, dolazi do brze replikacije virusa, što utiče na aktivaciju CD8+ T limfocita koji uništavaju ćelije inficirane HIV-om. Dobar odgovor CD8+ T limfocita povezan je sa sporijom progresijom oboljenja [16]. U hroničnoj fazi bolesti postoji kontinuirana replikacija virusa i posledična generalizovana imunološka aktivacija u kojoj važnu ulogu imaju i proinflamatorni citokini [17]. Citokini poreklom iz makrofaga doprinose progresiji bolesti [18].
Humoralni odgovor na HIV infekciju ostvaruju prvenstveno neutrališuća antitela vezujući virus i sprečavajući ga da inficira ciljne ćelije. Neutrališuća antitela se vezuju za inficirane ćelije i pokreću efektorske ćelije, koje indukuju citolizu ili apoptozu inficiranih ćelija [19].
Veruje se da koreceptor CCR3 ima ulogu u ulasku virusa u fetalne ćelije [20]. Glavnu ulogu u prenosu HIV-a sa majke na fetus ima placenta. Virus može inficirati endotelne placentarne ćelije, Hofbauerove makrofagne ćelije, trofoblaste i ćelije terminalnih horionskih resica. Ćelije placente produkuju različite solubilne faktore koji utiču na dalju replikaciju HIV-a [21].
KLINIČKA SLIKA HIV INFEKCIJE
Klinička slika HIV infekcije može biti različita, od asimptomatske do postojanja teških oportunističkih infekcija. Oportunističke infekcije su infekcije koje se javljaju kod imunodeficijentnih osoba, kakve su osobe inficirane HIV-om, a ispoljavaju se češće, ili su teže od uobičajenih. Svetska zdravstvena organizacija je rangirala kliničku sliku infekcije HIV-om u četiri stadijuma. Prvi stadijum čini asimptomatska infekcija ili generalizovana limfadenopatija duža od 6 meseci. U drugom stadijumu su prisutni blagi simptomi poput gubitka u težini od manje od 10%, rekurentne respiratorne infekcije i niz kožnih oboljenja. Treći stadijum karakterišu umereni simptomi kao što su veći gubitak telesne težine, dugotrajna neobjašnjiva dijareja, plućna tuberkuloza, teške sistemske bakterijske infekcije i ozbiljne mukokutane promene. Bolesnici u četvrtom stadijumu imaju teške simptome raznih bolesti koje definišu AIDS (pneumocistična pneumonija, teška bakterijska pneumonija, ekstrapulmonalna tuberkuloza, HIV encefalopatija, hronična toksoplazmoza, orolabijalni herpes, Kapošijev sarkom). Pored toga, i druge teške ili protrahovane infekcije treba da podstaknu na dijagnostiku HIV-a [22].
Žene zaražene HIV-om češće imaju patološke promene grlića materice izazvane humanim papiloma virusom, vaginalnu kandidijazu i pelvičnu inflamatornu bolest. HIV infekcija takođe negativno utiče na plodnost [23].
UTICAJ HIV-A NA MAJKU I FETUS
U oblastima gde su lošiji ekonomski uslovi, tuberkuloza je najčešća oportunistička infekcija kod trudnica sa HIV-om [24]. Osim tuberkuloze, tokom trudnoće i puerperijuma, česte su i pneumonija izazvana gljivicom Pneumocystis Jirovecii i parazitarne infekcije [11]. Opisan je negativni uticaj HIV-a na učestalost i tok mnogih infekcija u trudnoći, kao što su genitalni herpes, infekcija humanim papiloma virusom, vulvovaginalna kandidijaza, bakterijska vaginoza, sifilis, trihomonijaza, toksoplazmoza, malarija, infekcija virusima hepatitisa B i C, kao i citomegalovirusom. Trudnice inficirane HIV-om takođe imaju i češće infekcije urinarnog trakta i bakterijske pneumonije [11].
Uticaj HIV-a na fetus zavisi od stadijuma HIV infekcije majke, koncentracije virusne ribonukleinske kiseline (RNK) u plazmi i broja CD4+ T limfocita majke, kao i vremena pucanja plodovih ovojaka. Ukoliko majka ima pridružene i druge polno prenosive bolesti, povećana je genitalna sekrecija HIV-a [23].
U Tabeli 1 prikazani su faktori rizika vertikalnog prenosa HIV-a tokom trudnoće, porođaja i puerperijuma [25].
25]." width="1503" height="800">
Komplikacije trudnoće u slučaju infekcije HIV-om uključuju povećanje perinatalnog morbiditeta i mortaliteta, i to: češće spontane pobačaje, horioamnionitis, intrauterini zastoj u rastu ploda, malu telesnu težinu deteta na rođenju i mrtvorođenost [26].
Smatra se da trudnoća ne utiče negativno na tok HIV infekcije, u smislu progresije bolesti, ili kraćeg preživljavanja majke. Dijagnostikovane su stabilne vrednosti virusne RNK tokom trudnoće, ali je moguće smanjenje broja CD4+ T limfocita, što je objašnjavano hemodilucijom, a ne realnim smanjenjem broja krvnih ćelija [27]. Podaci se odnose na razvijene zemlje, dok je u nerazvijenim zemljama, posebno u subsaharskoj Africi, uočen značajan morbiditet i mortalitet kod majki inficiranih HIV-om, i to ne samo u periodima kada je antiretrovirusna terapija bila mnogo manje dostupna [3],[28].
DIJAGNOSTIKA HIV INFEKCIJE U TRUDNOĆI
Dijagnoza HIV infekcije može se postaviti indirektno - detekcijom anti-HIV antitela. HIV specifična serumska antitela IgG klase dokazuju se enzimski povezanim imunosorbentnim testom (engl. enzyme-linked immunosorbent assay - ELISA). Neophodna je potvrdna analiza Western blot tehnikom. Prvi testovi za detekciju anti-HIV antitela su se pojavili 1984. godine, a od 1985. godine je uvedeno obavezno testiranje krvi koja se koristi za transfuziju na HIV [29]. Postoje i brzi testovi za dokazivanje anti-HIV antitela, koji imaju visoku specifičnost i senzitivnost, i najčešće se koriste za dijagnostiku infekcije tokom porođaja žena sa nepoznatim HIV statusom.
Testovima za dokazivanje čestica virusa dokazuju se proteinske čestice, npr. p 41, ili virusni genetski materijal.
Virusne nukleinske kiseline (ribonukleinska - RNK ili provirusna dezoksiribonukleinska - DNK) se dokazuju polimeraznom lančanom reakcijom (engl. polymerase chain reaction - PCR). Postoji vremenski period („period prozora“) između izlaganja HIV-u i pozitivnog testa, jer je potrebno vreme da se virus u domaćinu dovoljno replikuje, ili da domaćin napravi imunološki odgovor na infekciju koji bi bio detektovan. Kod detektovanja anti-HIV antitela najnovijom generacijom testova, ovaj period iznosi 11 dana. Slično je i prilikom korišćenja PCR metode pri kojoj „period prozora“ iznosi 12 dana [30]. Kod novorođenčadi HIV-om inficiranih majki, anti-HIV antitela poreklom od majke mogu se održavati do osamnaestog meseca života, pa se njihovim određivanjem u tom periodu ne može isključiti infekcija.
PRAĆENJE I LEČENJE HIV INFEKCIJE U TRUDNOĆI
Neophodno je pratiti trudnice inficirane HIV-om zbog moguće progresije HIV infekcije i zbog uticaja primenjene antiretrovirusne terapije. Za procenu stadijuma HIV infekcije u trudnoći, koriste se metode fizikalnog pregleda uz upotrebu različitih mikrobioloških metoda za dokazivanje oportunističkih infekcija. Osim toga, koriste se hematološki (kompletna krvna slika, retikulociti, serumsko gvožđe), biohemijski (testovi za ispitivanje funkcije bubrega, jetre, pankreasa) i imunološki testovi (broj CD4+ T limfocita). Stadijumi HIV infekcije se, pored kliničkih pokazatelja, određuju na osnovu broja CD4+ T limfocita. Progresiju bolesti prati pad broja ovih ćelija. S druge strane, njihovo povećanje je pokazatelj imunske rekonstitucije tokom primene antiretrovirusne terapije. Trudnice sa novootkrivenom HIV infekcijom ne zahtevaju dodatna ispitivanja, osim onih koja se rutinski sprovode. Važno je praćenje serumskog nivoa virusa, najmanje jednom u svakom trimestru i neposredno pre porođaja [31].
U cilju smanjenja rizika od prenosa virusa sa majke na fetus, poželjno je lečenje HIV infekcije započeti pre planirane trudnoće [5]. S obzirom da se antiretrovirusni lekovi eliminišu preko jetre i bubrega, potrebno je trudnicama tokom lečenja pratiti funkcije ovih organa. Jedan od neželjenih efekata terapije može biti supresija koštane srži, pa je neophodno redovno praćenje krvne slike [32]. Antiretrovirusna terapija se prilagođava genotipu HIV-a, koji se određuje pre započinjanja terapije. Kao i kod ostalih osoba inficiranih HIV-om, i trudnicama se određuje prisustvo hepatotropnih virusa B i C [32]. Tabela 2 prikazuje protokol praćenja trudnica sa HIV infekcijom [30].
30]." width="1721" height="692">
Kod trudnoća sa rizikom od postojanja hromozomskih aberacija fetusa treba primeniti neinvazivne skrining testove [32]. Ukoliko nisu neophodni, sve invazivne testove treba odložiti do postizanja nivoa virusa <50 kopija HIV RNK/ml seruma. Ukoliko je invazivna dijagnostika ipak neophodna, potrebno je 2 – 4 h pre izvođenja dati antivirusnu terapiju [32]. Podaci iz literature ukazuju na to da je amniocenteza bezbedna kod žena koje uzimaju antiretrovirusnu terapiju [33].
Jedini antiretrovirusni lek zvanično dozvoljen za upotrebu u trudnoći je zidovudin u trećem trimestru. Međutim, postoji globalni konsenzus da žene koje su lečene pre trudnoće terapiju treba da nastave i tokom trudnoće, i dalje doživotno. Lekovi se mogu promeniti u odnosu na prethodno započetu terapiju, u zavisnosti od njihove farmakokinetike u trudnoći [31]. Cilj terapije je da održi najmanji nivo virusa u krvi, posebno u vreme porođaja, kako bi se smanjio rizik od vertikalnog prenosa. Svetska zdravstvena organizacija preporučuje da sve trudnice i dojilje sa HIV-om, bez obzira na nivo virusa, broj CD4+ T limfocita i klinički stadijum infekcije, treba da se leče [34]. Preporučuje se da se lečenje trudnica koje pre trudnoće nisu lečene antiretrovirusnom terapiju započne u ranom drugom trimestru trudnoće [31]. Izbor lekova zavisi od njihove toksičnosti, dužine lečenja, rezistencije virusa i prisustva komorbiditeta. Treba obratiti pažnju i na učestalost doziranja i interakcije sa drugim lekovima. Od velike važnosti je da lek prolazi placentarnu barijeru i da može da obezbedi pre-ekspozicionu profilaksu [31].
Toksičnost antiretrovirusnih lekova je česta. Obično se manifestuje anemijom, mitohondrijalnim poremećajima (miopatija, periferna neuropatija, kardiomiopatija), hiperlipidemijom, insulinskom rezistencijom. Dijagnostikovani su i poremećaji koštanih struktura (osteopenija, osteoporoza) i kožne promene [35, 36]. Uprkos velikoj učestalosti neželjenih efekata antiretrovirusne terapije uočenih kod trudnica, nije bilo težih efekata. Od lekova novije generacije se očekuje bolja efikasnost i značajno povoljniji profil podnošljivosti [37].
Teratogeni efekti antiretrovirusne terapije i dalje su predmet ispitivanja, posebno zbog sinteze novih lekova. Potencijalni uticaj na fetus zavisi od samog leka, doziranja, gestacijske starosti fetusa u trenutku izlaganja leku, dužine terapije, te interakcije leka sa drugim agensima kojima je fetus izložen. Dostupne informacije se baziraju na in vitro i in vivo testovima na životinjama, ali prediktivna vrednost takvih testova u humanoj populaciji nije poznata [38]. Na osnovu podataka iz američkog Nacionalnog vodiča može se izvesti zaključak da je 1,5 puta češća pojava urođenih malformacija kod novorođenčadi čije su majke u prvom trimestru uzimale antiretrovirusnu terapiju. Ograničavajući faktor u ovom istraživanju je bio taj što je uzorak obuhvatio svega 1.000 novorođenčadi [38]. Uloga antiretrovirusne terapije u nastanku urođenih malformacija ostaje kontroverzna. Najčešće se pominju urođene mane genitourinarnog i kardiovaskularnog sistema [39]. U nekoliko studija o urođenim anomalijama kod fetusa i novorođenčadi žena koje su primale različite retrovirusne lekove, nije uočena razlika u odnosu na izloženost lekovima u prvom i kasnijim trimestrima [40],[41],[42].
POROĐAJ TRUDNICA INFICIRANIH HIV-OM
Cilj antiretrovirusne terapije u trudnoći je da u vreme porođaja serumski nivo HIV-a bude što je moguće niži. Ukoliko je taj nivo < 50 kopija HIV RNK/ml krvi u 36. nedelji trudnoće i u odsustvu akušerskih kontraindikacija, poželjna opcija je vaginalni porođaj. Ukoliko je u serumu trudnice 400 kopija HIV RNK/ml u 36. nedelji, porođaj treba sprovesti elektivnim carskim rezom. Za žene sa virusnim opterećenjem od 50 – 399 kopija HIV RNK/ml, treba razmotriti carski rez uzimajući u obzir praćenje virusnog nivoa tokom cele trudnoće, dužinu lečenja, akušerske faktore i mišljenje trudnice. Takođe, važan je i zaključak dosadašnjih istraživanja da je rizik od vertikalnog prenosa HIV-a duplo veći pri vaginalnom porođaju u odnosu na carski rez [31],[43]. Radi smanjenja verovatnoće prenosa virusa tokom carskog reza, preporučuje se njegovo izvođenje između 38. i 39. nedelje gestacije [44].
Ukoliko se HIV-om inficirana trudnica porađa vaginalno, porođaj treba da bude, ukoliko je moguće, sproveden po protokolu za trudnice koje nisu inficirane HIV-om. Ranije preporuke o izbegavanju amniotomije, instrumentalnog porođaja, epiziotomije i uzorkovanja fetalne krvi, nisu više prihvaćene zbog primene antivirusne terapije koja je umnogome smanjila rizik od vertikalnog prenosa virusa [5]. Podaci pokazuju da korišćenje instrumenata pri porođaju nije rizično za prenos infekcije kako se ranije mislilo. Izbor vrste operativnog porođaja uvek treba da obezbedi najmanju traumu fetusa [45]. Nakon rupture plodovih ovojaka, porođaj treba završiti u roku od 24 h. Postoje podaci u literaturi da tokom tog vremenskog perioda ne postoji povećan rizik od transmisije virusa [46].
U cilju smanjenja rizika od prenosa HIV-a sa majke na novorođenče tokom samog porođaja, ispitivana je primena odloženog podvezivanja pupčane vrpce novorođenčeta, jedan do tri minuta, kao mogući faktor rizika [47]. Odloženo podvezivanje pupčane vrpce je metoda kojom se smanjuje rizik od anemije kod novorođenčeta [48]. Podaci iz literature nisu pokazali da odlaganje podvezivanja pupčane vrpce povećava mogućnost prenošenja HIV-a sa majke na novorođenče. Zbog dokazanih prednosti odlaganja podvezivanja pupčanika od jednog do tri minuta, preporučuje se da se ovo primeni i pri porođaju žena koje žive sa HIV-om, ili žena sa nepoznatim HIV statusom [47].
REVENCIJA NASTANKA HIV INFEKCIJE U TRUDNOĆI KOD SERODISKORDANTNIH PAROVA
Sero-diskordantnost podrazumeva da jedan partner ima HIV infekciju, a da je drugi nema. Neretko i ovakvi parovi žele začeće bezbedno po neinficiranog partnera/partnerku i potomstvo sa najmanjim rizikom za vertikalnu transmisiju virusa. Serodiskordantne parove treba lečiti pre planirane trudnoće kako bi se maksimalno smanjio rizik od prenosa infekcije kako međusobno, tako i na fetus. Ovo podrazumeva primenu antiretrovirusne terapije za partnera/partnerku inficiranog-u HIV-om i primenu svakodnevne profilakse pre izlaganja (engl. pre-exposure prophylaxis - PrEP) neinficiranog partnera/partnerke [49].
Kod inficiranih žena HIV-serodiskordantnih parova, intrauterina inseminacija sa ili bez stimulacije ovulacije uz pravilnu upotrebu kondoma može smanjiti rizik od prenošenja HIV-a kada je muškarac HIV neinficiran [50].
U slučaju da je muškarac inficiran, primena antivirusne terapije može dovesti do značajne promene kvaliteta sperme i posledične smanjene mogućnosti začeća [51]. Još od 1992. godine, započete su metode obrade sperme kako bi se ostvarilo začeće sa najmanjim rizikom za prenos virusa [52]. Upotreba unapređenih tehnika obrade sperme u kombinaciji sa intrauterinom inseminacijom ili in vitro fertilizacijom pomoću intracitoplazmatske injekcije sperme, pokazala se veoma efikasnom u sprečavanju prenosa virusa na neinficiranu partnerku i fetus [53].
PrEP podrazumeva hemoprofilaksu, odnosno, primenu specifičnih antiretrovirusnih lekova za sprečavanje zaraze HIV-om. Upotreba kombinacije tenofovirdizoproksil fumarata/emtricitabina (TDF/FTC), kao dnevnog oralnog PrEP-a za smanjenje zaraze HIV-om, odobrena je od strane američke Uprave za hranu i lekove (engl. Food and Drug Administration -FDA), 2012. godine [54]. Indikacije za PrEP uključuju faktore rizika za dobijanje HIV-a, kao što su seksualni odnos bez kondoma sa partnerom sa HIV-om ili intravenska upotreba droga. Kada se uzima kako je propisano, TDF/FTC obezbeđuje više od 90% zaštite od infekcije HIV-om [55].
Smatra se da žene koje su zatrudnele tokom korišćenja TDF/FTC kao PrEP-a mogu nastaviti sa PrEP-om tokom cele trudnoće. Ovo je zasnovano na studiji kojom je ispitivan PrEP za HIV-a u populaciji žena koje nisu imale HIV, a uzimale su placebo ili TDF/FTC. Nije primećena razlika u riziku od pojave urođenih anomalija između ovih grupa [56].
ZAKLJUČAK
HIV infekcija utiče i na trudnicu i na fetus i zato je važno pažljivo antenatalno, intrapartalno i postpartalno praćenje. Osnovni ciljevi praćenja i lečenja HIV infekcije u trudnoći su prevencija prenosa virusa na fetus, očuvanje zdravlja majke i stvaranje uslova za bezbedan porođaj za majku i dete. U tom smislu je od velike važnosti postojanje nacionalnog vodiča.
Za adekvatan nadzor trudnice sa HIV infekcijom neophodan je multidisciplinarni pristup. Odluka o antiretrovirusnoj terapiji, kao i vremenu i načinu porođaja, treba da bude individualna za svaku trudnicu, a donosi se u skladu sa serumskim nivoom virusa, kliničkom slikom HIV infekcije majke i stanjem fetusa.
Informacije
-
Ključne reči:
-
Primljen:
-
Revidiran:
-
Prihvaćen:
-
Objavljen online:
-
DOI:
-
Kako citirati ovaj članak:
Radmila Sparić
Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Univerzitetski klinički centar Srbije
Koste Todorovića 26, 11000 Beograd, Srbija
Elektronska adresa:
-
1. Castillo-Chavez C, Cooke K, Huang W, Levin SA. On the role of long incubation periods in the dynamics of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Part 1: Single population models. J Math Biol. 1989;27(4):373-98. doi: 10.1007/BF00290636. [CROSSREF]
2. UNAIDS. Global HIV & AIDS Statistics - fact sheet [Internet]. 2021 [pristupljeno: 2022 Jan 11]. Dostupno: https://www.unaids.org/en/resources/fact-sheet [HTTP]
3. González R, Rupérez M, Sevene E, Vala A, Maculuve S, Bulo H, et al. Effects of HIV infection on maternal and neonatal health in southern Mozambique: A prospective cohort study after a decade of antiretroviral drugs roll out. PLoS One. 2017 Jun 2;12(6):e0178134. doi: 10.1371/journal.pone.0178134. [CROSSREF]
4. World Health Organization. Data on the HIV/AIDS response [Internet]. 2021 [pristupljeno: 2022 Jan 11]. Dostupno: https://www.who.int/data/gho/data/themes/hiv-aids/data-on-the-hiv-aids-response. [HTTP]
5. CDC. HIV and Pregnant Women, Infants, and Children [Internet]. 2021 [pristupljeno: 2022 Jan 11]. Dostupno: https://www.cdc.gov/hiv/group/gender/pregnantwomen/index.html. [HTTP]
6. Kwalombota M. The effect of pregnancy in HIV-infected women. AIDS Care. 2002 Jun;14(3):431-3. doi: 10.1080/09540120220123829. [CROSSREF]
7. Tjøtta E, Hungnes O, Grinde B. Survival of HIV-1 activity after disinfection, temperature and pH changes, or drying. J Med Virol. 1991 Dec;35(4):223-7. doi: 10.1002/jmv.1890350402. [CROSSREF]
8. Abdala N, Reyes R, Carney JM, Heimer R. Survival of HIV-1 in syringes: effects of temperature during storage. Subst Use Misuse. 2000 Aug;35(10):1369-83. doi: 10.3109/10826080009148220. [CROSSREF]
9. Ball J, Desselberger U, Whitwell H. Long-lasting viability of HIV after patient’s death. Lancet. 1991 Jul 6;338(8758):63. doi: 10.1016/0140-6736(91)90063-u. [CROSSREF]
10. Maiques V, García-Tejedor A, Perales A, Córdoba J, Esteban RJ. HIV detection in amniotic fluid samples. Amniocentesis can be performed in HIV pregnant women? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 Jun 10;108(2):137-41. doi: 10.1016/s0301-2115(02)00405-0. [CROSSREF]
11. Sharp PM, Hahn BH. Origins of HIV and the AIDS pandemic. Cold Spring Harb Perspect Med. 2011 Sep;1(1):a006841. doi: 10.1101/cshperspect.a006841. [CROSSREF]
12. Magiorkinis G, Angelis K, Mamais I, Katzourakis A, Hatzakis A, Albert J, et al. The global spread of HIV-1 subtype B epidemic. Infect Genet Evol. 2016 Dec;46:169-179. doi: 10.1016/j.meegid.2016.05.041. [CROSSREF]
13. Ter Schiphorst E, Hansen KC, Holm M, Hønge BL. Mother-to-child HIV-2 transmission: comparison with HIV-1 and evaluation of factors influencing the rate of transmission. A systematic review. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2022 May 2;116(5):399-408. doi: 10.1093/trstmh/trab165. [CROSSREF]
14. Levy JA. Pathogenesis of human immunodeficiency virus infection. Microbiol Rev. 1993 Mar;57(1):183-289. doi: 10.1128/mr.57.1.183-289.1993. [CROSSREF]
15. Turville SG, Arthos J, Donald KM, Lynch G, Naif H, Clark G, et al. HIV gp120 receptors on human dendritic cells. Blood. 2001 Oct 15;98(8):2482-8. doi: 10.1182/blood.v98.8.2482. [CROSSREF]
16. Pantaleo G, Demarest JF, Schacker T, Vaccarezza M, Cohen OJ, Daucher M, et al. The qualitative nature of the primary immune response to HIV infection is a prognosticator of disease progression independent of the initial level of plasma viremia. Proc Natl Acad Sci U S A. 1997 Jan 7;94(1):254-8. doi: 10.1073/pnas.94.1.254. [CROSSREF]
17. Appay V, Sauce D. Immune activation and inflammation in HIV-1 infection: causes and consequences. J Pathol. 2008 Jan;214(2):231-41. doi: 10.1002/ path.2276. [CROSSREF]
18. Wang T, Gong N, Liu J, Kadiu I, Kraft-Terry SD, Schlautman JD, et al. HIV-1-infected astrocytes and the microglial proteome. J Neuroimmune Pharmacol. 2008 Sep;3(3):173-86. doi: 10.1007/s11481-008-9110-x. [CROSSREF]
19. Kägi D, Vignaux F, Ledermann B, Bürki K, Depraetere V, Nagata S, et al. Fas and perforin pathways as major mechanisms of T cell-mediated cytotoxicity. Science. 1994 Jul 22;265(5171):528-30. doi: 10.1126/science.7518614. [CROSSREF]
20. He J, Chen Y, Farzan M, Choe H, Ohagen A, Gartner S, et al. CCR3 and CCR5 are co-receptors for HIV-1 infection of microglia. Nature. 1997 Feb 13;385(6617):645-9. doi: 10.1038/385645a0. [CROSSREF]
21. Al-Husaini AM. Role of placenta in the vertical transmission of human immunodeficiency virus. J Perinatol. 2009 May;29(5):331-6. doi: 10.1038/ jp.2008.187. [CROSSREF]
22. World Health Organization. Interim WHO clinical staging of HIV/AIDS and HIV/AIDS case definitions for surveillance: African region. Switzerland: World Health Organization; 2005. p. 11-2. [HTTP]
23. Gray GE, McIntyre JA. Effect of HIV on women. AIDS Read. 2006 Jul;16(7):365- 8, 373-7.
24. Gray GE, McIntyre JA. HIV and pregnancy. BMJ. 2007 May 5;334(7600):950-3. doi: 10.1136/bmj.39176.674977.AD. [CROSSREF]
25. McGowan JP, Shah SS. Prevention of perinatal HIV transmission during pregnancy. J Antimicrob Chemother. 2000 Nov;46(5):657-68. doi: 10.1093/ jac/46.5.657. [CROSSREF]
26. Bernstein HB, Wegman AD. HIV Infection: Antepartum Treatment and Management. Clin Obstet Gynecol. 2018 Mar;61(1):122-136. doi: 10.1097/ GRF.0000000000000330. [CROSSREF]
27. Burns DN, Nourjah P, Minkoff H, Korelitz J, Biggar RJ, Landesman S, et al. Changes in CD4+ and CD8+ cell levels during pregnancy and post partum in women seropositive and seronegative for human immunodeficiency virus-1. Am J Obstet Gynecol. 1996 May;174(5):1461-8. doi: 10.1016/s0002-9378(96)70589-6. [CROSSREF]
28. Calvert C, Ronsmans C. The contribution of HIV to pregnancy-related mortality: a systematic review and meta-analysis. AIDS. 2013 Jun 19;27(10):1631-9. doi: 10.1097/QAD.0b013e32835fd940. [CROSSREF]
29. Žerjav S. Laboratorijska dijagnostika HIV infekcije. Acta Fac Med Naiss. 1999;16:75-80.
30. Chilaka VN, Konje JC. HIV in pregnancy - An update. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021 Jan;256:484-491. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.11.034. [CROSSREF]
31. Gilleece DY, Tariq DS, Bamford DA, Bhagani DS, Byrne DL, Clarke DE, et al. British HIV Association guidelines for the management of HIV in pregnancy and postpartum 2018. HIV Med. 2019 Mar;20 Suppl 3:s2-s85. doi: 10.1111/ hiv.12720. [CROSSREF]
32. ACOG Committee Opinion No. 752: Prenatal and Perinatal Human Immunodeficiency Virus Testing. Obstet Gynecol. 2018 Sep;132(3):e138-e142. doi: 10.1097/AOG.0000000000002825. [CROSSREF]
33. Constantatos SN, Boutall AH, Stewart CJ. Recommendations for amniocentesis in HIV-positive women. S Afr Med J. 2014 Dec;104(12):844-5. doi: 10.7196/ samj.8660. [CROSSREF]
34. Darby A, Sierra Hope J. World Health Organization Guidelines (Option A, B, and B+) for Antiretroviral Drugs to Treat Pregnant Women and Prevent HIV Infection in Infants. Embryo Project Encyclopedia [Internet]. 2021. [pristupljeno: 2022 Feb 11]. Dostupno: http://embryo.asu.edu/handle/10776/13231. [HTTP]
35. Fowler MG, Qin M, Fiscus SA, Currier JS, Flynn PM, Chipato T, et al.; IMPAACT 1077BF/1077FF PROMISE Study Team. Benefits and Risks of Antiretroviral Therapy for Perinatal HIV Prevention. N Engl J Med. 2016 Nov 3;375(18):1726- 1737. doi: 10.1056/NEJMoa1511691. [CROSSREF]
36. Balasundaram S, Ranganathan K, Umadevi K, Gunaseelan R, Kumaraswamy N, Solomon S, et al. Oral lesions associated with nevirapine-related Stevens Johnson syndrome: A report of four cases. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Jan;15(1):39-45. doi: 10.4103/0973-029X.80024. [CROSSREF]
37. Delicio AM, Lajos GJ, Amaral E, Lopes F, Cavichiolli F, Myioshi I, et al. Adverse effects of antiretroviral therapy in pregnant women infected with HIV in Brazil from 2000 to 2015: a cohort study. BMC Infect Dis. 2018 Sep 27;18(1):485. doi: 10.1186/s12879-018-3397-x. [CROSSREF]
38. Clinical info Hiv. gov. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. What’s New in the Guidelines [Internet]. [Ažurirano: 2021 December 30; pristupljeno: 2022 January 24]. Dostupno: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/teratogenicity. [HTTP]
39. Nielsen-Saines K, Komarow L, Cu-Uvin S, Jourdain G, Klingman KL, Shapiro DE, et al.; ACTG 5190/PACTG 1054 Study Team. Infant outcomes after maternal antiretroviral exposure in resource-limited settings. Pediatrics. 2012 Jun;129(6):e1525-32. doi: 10.1542/peds.2011-2340. [CROSSREF]
40. Watts DH, Huang S, Culnane M, Kaiser KA, Scheuerle A, Mofenson L, et al. Birth defects among a cohort of infants born to HIV-infected women on antiretroviral medication. J Perinat Med. 2011 Mar;39(2):163-70. doi: 10.1515/ jpm.2010.139. [CROSSREF]
41. Knapp KM, Brogly SB, Muenz DG, Spiegel HM, Conway DH, Scott GB, et al. Prevalence of congenital anomalies in infants with in utero exposure to antiretrovirals. Pediatr Infect Dis J. 2012 Feb;31(2):164-70. doi: 10.1097/ INF.0b013e318235c7aa. [CROSSREF]
42. Money D, Lee T, O’Brien C, Brophy J, Bitnun A, Kakkar F, et al.; Canadian Perinatal HIV Surveillance Program. Congenital anomalies following antenatal exposure to dolutegravir: a Canadian surveillance study. BJOG. 2019 Oct;126(11):1338-1345. doi: 10.1111/1471-0528.15838. [CROSSREF]
43. International Perinatal HIV Group; Andiman W, Bryson Y, de Martino M, Fowler M, Harris D, Hutto C, et al. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1--a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med. 1999 Apr 1;340(13):977-87. doi: 10.1056/NEJM199904013401301. [CROSSREF]
44. National Institute for Health and Care Excellence. Caesarean birth [Internet]. NICE; 2021 [Ažurirano: 2021 Mar, pristupljeno: 2022 Jan 24]. Dostupno: https://www.nice.org.uk/guidance/cg132. [HTTP]
45. Peters H, Francis K, Harding K, Tookey PA, Thorne C. Operative vaginal delivery and invasive procedures in pregnancy among women living with HIV. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Mar;210:295-299. doi: 10.1016/j. ejogrb.2016.12.016. [CROSSREF]
46. Cotter AM, Brookfield KF, Duthely LM, Gonzalez Quintero VH, Potter JE, O’Sullivan MJ. Duration of membrane rupture and risk of perinatal transmission of HIV-1 in the era of combination antiretroviral therapy. Am J Obstet Gynecol. 2012 Dec;207(6):482.e1-5. doi: 10.1016/j.ajog.2012.10.862. [CROSSREF]
47. Pogliani L, Erba P, Nannini P, Giacomet V, Zuccotti GV. Effects and safety of delayed versus early umbilical cord clamping in newborns of HIV-infected mothers. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Feb;32(4):646-649. doi: 10.1080/14767058.2017.1387896. [CROSSREF]
48. Rabe H, Gyte GM, Díaz-Rossello JL, Duley L. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 17;9(9):CD003248. doi: 10.1002/14651858.CD003248.pub4. [CROSSREF]
49. McMahon JM, Myers JE, Kurth AE, Cohen SE, Mannheimer SB, Simmons J, et al. Oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for prevention of HIV in serodiscordant heterosexual couples in the United States: opportunities and challenges. AIDS Patient Care STDS. 2014 Sep;28(9):462-74. doi: 10.1089/ apc.2013.0302. [CROSSREF]
50. Mmeje O, van der Poel S, Workneh M, Njoroge B, Bukusi E, Cohen CR. Achieving pregnancy safely: perspectives on timed vaginal insemination among HIV-serodiscordant couples and health-care providers in Kisumu, Kenya. AIDS Care. 2015;27(1):10-6. doi: 10.1080/09540121.2014.946385. [CROSSREF]
51. Savasi V, Parisi F, Oneta M, Laoreti A, Parrilla B, Duca P, et al. Effects of highly active antiretroviral therapy on semen parameters of a cohort of 770 HIV-1 infected men. PLoS One. 2019 Feb 21;14(2):e0212194. doi: 10.1371/journal. pone.0212194. [CROSSREF]
52. Semprini AE, Levi-Setti P, Bozzo M, Ravizza M, Taglioretti A, Sulpizio P, Albani E, Oneta M, Pardi G. Insemination of HIV-negative women with processed semen of HIV-positive partners. Lancet. 1992 Nov 28;340(8831):1317-9. doi: 10.1016/0140-6736(92)92495-2. [CROSSREF]
53. Ethics Committee of American Society for Reproductive Medicine. Human immunodeficiency virus (HIV) and infertility treatment: a committee opinion. Fertil Steril. 2015 Jul;104(1):e1-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.04.004. [CROSSREF]
54. U.S. Department of Health & Human Services/U.S. Food & Drug Administration. Truvada for PrEP Fact Sheet: Ensuring Safe and Proper Use [Internet]. 2012 [pristupljeno: 2022 Feb 24]. Dostupno: https://www.fda.gov/media/83586/download. [HTTP]
55. Clinical info Hiv. gov. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Pre-exposure Prophylaxis (PrEP) to Prevent HIV During Periconception, Antepartum, and Postpartum Periods [Internet]. 2021 [Ažurirano: 2021 Dec; pristupljeno: 2022 Jan 24]. Dostupno: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/teratogenicity. [HTTP]
56. Mugo NR, Hong T, Celum C, Donnell D, Bukusi EA, John-Stewart G, et al.; Partners PrEP Study Team. Pregnancy incidence and outcomes among women receiving preexposure prophylaxis for HIV prevention: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 Jul 23-30;312(4):362-71. doi: 10.1001/jama.2014.8735. [CROSSREF]