Zdravstveni kadrovi i reforma primarne zdravstvene zaštite u Crnoj Gori
-
Institut za javno zdravlje Crne Gore, Podgorica, Crna Gora
SAŽETAK
Uvod: Reformske aktivnosti upravljanja univerzalnom zdravstvenom pokrivenošću u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u Crnoj Gori sprovedene su u periodu između 2004. i 2012. godine, sa ciljem da se unapredi efikasnost zdravstvenog sistema kroz obezbeđivanje racionalnog korišćenja i dostupnosti resursa.
Cilj: Svrha ove studije je da opiše zdravstvene radnike tokom i nakon reformskih aktivnosti u Crnoj Gori.
Materijali i metode: Korišćen je prilagođeni četvorodimenzionalni okvir Svetske zdravstvene organizacije za ispitivanje dostupnosti, pristupačnosti, prihvatljivosti i kvaliteta zdravstvenog kadra u javnim ustanovama primarne zdravstvene zaštite u Crnoj Gori, u periodu reforme i nakon nje. Dostupnost, pristupačnost, prihvatljivost i kvalitet zdravstvenih radnika su ispitivani korišćenjem definisanog seta posrednih mera (engl. proxy). Pored toga, predstavljeni su najnoviji dostupni podaci o stopi obezbeđenosti doktorima medicine, stomatolozima, farmaceutima, izabranim doktorima i medicinskim sestrama, u javnim domovima primarne zdravstvene zaštite, kako bi se ispitala održivost sprovedenih reformi. Korišćeni su podaci informacionog sistema primarne zdravstvene zaštite, objavljeni podaci Instituta za javno zdravlje Crne Gore, kao i podaci iz niza zvaničnih i stručnih izveštaja relevantnih eksperata i institucija.
Rezultati: Tokom reforme, ukupan broj doktora zaposlenih u primarnoj zdravstvenoj zaštiti smanjen je za 5%, dok se broj medicinskih sestara smanjio za 35%. Istovremeno, povećao se broj doktora opšte prakse (izabranih doktora za odrasle) što je poboljšalo njihovu dostupnost (54,4 u 2015. godini u odnosu na 36,3 u 2004. godini, na 100.000). Ispitivanje pristupačnosti je pokazalo velike varijacije među opštinama. Korišćenje zdravstvenih usluga se, na nivou zemlje, povećalo za 25%, u službi za odrasle. Broj medicinskih sestara je smanjen i prilagođen normativima u službama za odrasle, žene i decu. Sa aspekta prihvatljivosti i kvaliteta, reformske aktivnosti su unapredile profesionalne kompetencije timova u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Zaključak: Reforma primarne zdravstvene zaštite poboljšala je dostupnost i pristupačnost zdravstvenih kadrova, te sprovela aktivnosti koje su unapredile njihovu prihvatljivost i kvalitet. Preporučuje se uspostavljanje tela koje će kontinuirano pratiti promene u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, kao i njeno funkcionisanje, kako bi se održali postignuti rezultati reforme i ostvario dalji napredak.
UVOD
Ocene reformi zdravstvene zaštite, koje su sprovedene širom Evrope u periodu nakon osamdesetih i devedesetih godina prošlog veka, iznele su na svetlo složenost reformskih procesa, dostignuća ostvarena tokom reformi, kao i izazove sa kojima su se evropske zemlje suočavale tokom sprovođenja reformi [1],[2],[3]. Razvoj, raspoređivanje i učinak zdravstvene radne snage predstavljaju osetljiva pitanja koja nisu bila laka za rešavanje tokom zdravstvenih reformi. Kada je u pitanju univerzalna zdravstvena pokrivenost, AAAQ okvir (engl. availability, accessibility, acceptability and quality framework) Svetske zdravstvene organizacije za upravljanje dostupnošću, pristupačnošću, prihvatljivošću i kvalitetom zdravstvenog kadra, dobija sve više na značaju, i na globalnom i na nacionalnom nivou [4],[5],[6],[7]. Reforma primarne zdravstvene zaštite je u mnogim zemljama prethodila pandemiji KOVID-19 oboljenja, te je dovedena u pitanje korist od racionalizacije zdravstvenog kadra u smislu održivosti primarne zdravstvene zaštite u kontekstu kriznih situacija [8],[9],[10].
Crna Gora je jedna od zemalja Jugoistočne Evrope koja je na početku 21. veka uložila značajne napore u jačanje primarne zdravstvene zaštite (PZZ) [11],[12]. Zdravstveni sistem Crne Gore je bio suočen sa problemima održivosti, prevashodno zbog širokih prava na usluge zdravstvene zaštite kao i zbog velikog broja zdravstvenih radnika. Uz to, nije davan prioritet efikasnosti u korišćenju i upravljanju resursima [13]. Povećanje efikasnosti zdravstvenog sistema u okviru reformisanog modela organizacije primarne zdravstvene zaštite iziskivalo je adekvatno znanje i veštine od strane izabranih doktora (ID), kako bi se zadovoljila većina potreba pacijenata na nivou PZZ-a.
Usvojeni zakonski okvir [14] propisao je da usluge primarne zdravstvene zaštite pružaju izabrani doktori (i izabrani stomatolozi). U novom organizacionom okviru primarne zdravstvene zaštite, izabrani doktori obezbeđuju zdravstvene usluge kao lekari opšte prakse za odraslu populaciju (što uključuje specijaliste opšte medicine, urgentne medicine, interne medicine, medicine rada, kao i porodične medicine), kao izabrani ginekolozi za žene, i kao izabrani pedijatri za decu.
Ova studija daje kratak pregled reformskog procesa u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u Crnoj Gori, opisuje promene u zdravstvenom kadru tokom i nakon reforme, te daje zaključak u vezi sa tim da li je reforma unapredila sprovođenje primarne zdravstvene zaštite, u smislu dostupnosti, pristupačnosti, prihvatljivosti i kvaliteta zdravstvenog kadra, gledano srednjoročno i dugoročno.
MATERIJALI I METODE
Izveštaj koji su objavile Globalna alijansa zdravstvenih radnika (engl. Global Health Workforce Alliance – GHWA) i Svetska zdravstvena organizacija (engl. World Health Organization – WHO) [4] korišćen je kako bi se ispitalo upravljanje zdravstvenim kadrom u Crnoj Gori, u reformskom periodu između 2004. i 2012. godine, kao i u godinama nakon reforme, do 2015. godine.
Primenom AAAQ okvira, zdravstveni kadar u Crnoj Gori je opisan pomoću 18 indikatora, i upoređivane su njihove vrednosti za 2004. godinu, za 2015. godinu, kao i vrednosti dobijene iz najnovijih dostupnih podataka. Ovih 18 indikatora su: ukupna populacija Crne Gore; populacija mlađa od 15 godina kao procenat ukupne populacije; populacija stara 65 godina i starija kao procenat ukupne populacije; populacija naseljena u urbanim oblastima; godišnja stopa promene populacije; bruto domaći proizvod po glavi stanovnika; populacija koja živi od manje od jednog dolara dnevno; ukupni troškovi za zdravstvenu zaštitu kao procenat BDP-a; zdravstvena potrošnja Vlade kao procenat ukupnih troškova zdravstvene zaštite; eksterni izvori finansiranja zdravstvene zaštite kao procenat ukupnih troškova zdravstvene zaštite; očekivano trajanje života na rođenju, po polovima i ukupno; ukupna stopa fertiliteta (po ženi); stopa ranog neonatalnog mortaliteta (na 1,000 živorođenih); stopa mortaliteta novorođenčadi (na 1,000 živorođenih); stopa smrtnosti dece ispod 5 godina (na 1,000 živorođenih); koeficijent smrtnosti majki na 100,000 živorođenih (procena); porođaji obavljeni u prisustvu kvalifikovanih zdravstvenih radnika; pokrivenost prenatalnom negom, sa najmanje jednom posetom.
Indikator dostupnosti zdravstvenog kadra bila je stopa zdravstvenih radnika na 100.000 stanovnika opštine. Pokazatelji varijacija u pristupačnosti zdravstvenog kadra po opštinama bile su najviše i najniže stope obezbeđenosti zdravstvenim radnicima poređene sa nacionalnim prosekom, kao i korišćenje zdravstvenih usluga u okviru primarne zdravstvene zaštite (broj poseta odraslih pacijenata po izabranom doktoru). Indikator prihvatljivosti zdravstvenog kadra bio je odnos broja medicinskih sestara naspram broja doktora, s obzirom da ova proporcija ističe zastupljenost veština i znanja, kao faktor prihvatljivosti, što utiče na odluku korisnika o tome da li kapaciteti zdravstvenih radnika mogu da ispune njihova očekivanja [4]. Kvalitet zdravstvenog kadra u Crnoj Gori opisan je pomoću podataka koji dokazuju primenu nacionalnih mehanizama za akreditovanje obrazovnih institucija, regulisanje zdravstvenih struka, kao i licenciranje zdravstvenih profesionalaca [4].
Takođe, predstavili smo najnovije dostupne podatke koji se tiču indikatora dostupnosti: stope obezbeđenosti (na 100.000) doktorima medicine, stomatolozima, farmaceutima, izabranim doktorima i medicinskim sestrama, u javnim domovima primarne zdravstvene zaštite, kako bi analizirali održivost primenjenih reformi.
Podaci su dobijeni od Instituta za javno zdravlje Crne Gore, uključujući tu i bazu podataka primarne zdravstvene zaštite i objavljene zvanične statističke podatke, kao i zvanične i stručne izveštaje relevantnih institucija (Svetska banka, Vlada Crne Gore, Fond za zdravstveno osiguranje Crne Gore, Ministarstvo zdravlja Crne Gore, te druga ministarstva).
REZULTATI
Aktuelna dinamika populacije Crne Gore odražava trendove starenja i migracije ka urbanim oblastima (Tabela 1). Stanovništvo mlađe od 15 godina se smanjilo za 2%, dok je procenat starih lica porastao za 1% [15]. Porast broja stanovnika je bio ograničen nižim stepenom fertiliteta i produženim životnim vekom [16],[17]. Stopa ranog neonatalnog mortaliteta, stopa mortaliteta novorođenčadi, stopa smrtnosti dece ispod 5 godina, kao i procenjeni koeficijent smrtnosti majki, opali su u posmatranom periodu [18],[19],[20],[21]. Pokrivenost prenatalnom negom se povećala, kao i broj porođaja obavljenih u prisustvu kvalifikovanih zdravstvenih radnika. Bruto domaći proizvod po glavi stanovnika u Crnoj Gori se povećao [22], uz smanjenje populacije koja živi u domaćinstvima sa prihodima koji su ispod međunarodne granice siromaštva [23]. Međutim, ukupni troškovi za zdravstvenu zaštitu kao procenat BDP-a ostali su na istom nivou kao što je bila i njihova procenjena vrednost 2004. godine [24],[25], dok je zdravstvena potrošnja Vlade kao procenat ukupnih troškova zdravstvene zaštite opala. Kardiovaskularna oboljenja su bila vodeći urok oboljevanja u Crnoj Gori [28]. Ishemijska bolest srca, šlog, kardiomiopatija i rak pluća, bili su vodeći uzroci prevremene smrti u 2010. godini [28]. Hospitalizacije muškaraca zbog raka pluća porasle su za 18% (2005 – 2015), dok su hospitalizacije žena zbog dijabetesa porasle sa 1% na 1,9% (na 1,000), u istom periodu [29].
Dostupnost, pristupačnost, prihvatljivost i kvalitet zdravstvenog kadra u javnim ustanovama primarne zdravstvene zaštite u Crnoj Gori
Ukupan broj lekara zaposlenih u ustanovama primarne zdravstvene zaštite u javnom sektoru (uključujući i jedinice/odeljenja urgentne medicine) opao je za oko 5% tokom perioda reformi (2004 – 2012), a najveći pad je zabeležen 2009. i 2010. godine. U prvim godinama nakon reforme, stopa obezbeđenosti lekarima (na 100.000) ostala je relativno stabilna, sa porastom 2019. godine (Tabela 2.a).
Od 2008. godine, stomatolozi su u potpunosti izmešteni iz primarne zdravstvene zaštite u javnom sektoru. Broj farmaceuta je bio zanemarljiv u posmatranom periodu (0,2 na 100.000, 2015. godine).
Ukupan broj izabranih doktora povećao se za 28 %, tokom perioda reforme (2004 – 2012), i nastavio je da raste u narednim godinama (Tabela 2.b). Stopa obezbeđenosti izabranim doktorima na 100.000, tokom perioda reforme (2004 – 2015), povećala se sa 48,6 na 64,8, dok je stopa obezbeđenosti izabranim doktorima u službi izabranog doktora za odrasle porasla sa 36,3 na 54,4 (na 100.000). Ukupan broj medicinskih sestara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti opao je za 35%, u posmatranom periodu.
Dostupnost zdravstvenih radnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti varirala je po opštinama, a dostigla je najveću obezbeđenost zdravstvenim radnicima u Opštini Mojkovac (62,63 na 10.000), 2015. godine. Najveće opštine, Nikšić i Podgorica, imale su najnižu obezbeđenost zdravstvenim radnicima na nivou primarne zdravstvene zaštite (20,43 i 22,32 na 10.000).
Pristupačnost zdravstvenih radnika na nivou opštine (na 100.000) bila je niža 2015. godine (35,18) nego 2004. godine (46,74). U poređenju sa nacionalnim prosekom, 2015. godine, pristupačnost zdravstvenog kadra kretala se od -42% do +78% (Tabela 3).
Korišćenje zdravstvenih usluga primarne zdravstvene zaštite, mereno stopom poseta odraslih pacijenata izabranom doktoru (na 1.000), povećalo se za 25% (7,4 u 2015. godini, u poređenju sa 5,9 u 2004. godini).
Posredna mera prihvatljivosti zdravstvenih radnika, merena nacionalnim prosekom odnosa broja medicinskih sestara naspram broja lekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, opala je u posmatranom periodu, sa 5,7 u 2004. godini na 2,7 u 2015. godini. Smanjenje broja sestara bilo je najradikalnije u službama primarne zdravstvene zaštite za odrasle, gde je, 2015. godine, broj sestara na jednog izabranog doktora bio 1,1. Broj medicinskih sestara na jednog izabranog pedijatra opao je na 1,5, dok je broj medicinskih sestara na jednog izabranog doktora za žene bio stabilan tokom perioda reforme i iznosio je 1.3 (Grafikon 2).
Reformske aktivnosti su snažno uticale na razvoj zdravstvenog kadra. Tokom 20. veka, PZZ u Crnoj Gori je bila zasnovana na idejama primarne zdravstvene zaštite orijentisane na zajednicu, i kao takvi, domovi zdravlja su ostali dominantni pružaoci zdravstvenih usluga na nivou primarne zdravstvene zaštite [30]. Reforme su u novom milenijumu zadržale prethodnu orijentaciju i „imale su za cilj da obezbede bolji kvalitet zdravstvene zaštite na lokalnom nivou, usmerene na potrebe porodice” [31]. Reforme su uspele da razviju prilagođen i jedinstven model edukacije zdravstvenog kadra u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, usklađujući njihovo obrazovanje sa njihovim specifičnim potrebama [32]. Jedan od rezultata bilo je i uključivanje porodične medicine u nastavni plan i program osnovnih studija medicine, uvođenje specijalizacije porodične medicine, kao i niz kurseva/studijskih programa iz ove oblasti. Specijalizacija u oblasti porodične medicine je uvedena na Medicinski fakultet Univerziteta Crne Gore 2012. godine, sa 101 doktorom upisanim na ovaj specijalistički program [33]. Detaljni opis i ocena programa su objavljeni na drugom mestu [34],[35]. Takođe, timovi primarne zdravstvene zaštite (274 tima) su prošli novu obuku u oblasti porodične medicine [33].
U ovom trenutku, Medicinski fakultet u Podgorici, koji pripada državnom Univerzitetu Crne Gore, pruža tercijarno obrazovanje u oblasti medicine, stomatologije, farmacije, primenjene fizioterapije i sestrinstva (studijski program Visoke medicinske škole), kao i doktorske studije u oblasti medicine i stomatologije, te specijalizacije iz oblasti radiologije i porodične medicine [36]. Srednje medicinsko obrazovanje u Crnoj Gori organizovano je u okviru sedam srednje stručnih medicinskih škola (četvorogodišnji program), koje upisuju oko 600 učenika svake godine [37]. Diplomirani zdravstveni radnici su u obavezi da obave staž i da polože stručni ispit pred komisijom koju imenuje Ministarstvo zdravlja [38]. Zdravstveni radnici koji su svoju diplomu stekli u oblasti medicine, stomatologije i farmacije, osim sticanja odgovarajućih kvalifikacija i položenog stručnog ispita, u obavezi su i da poseduju licencu za rad [38]. Nadležna komora izdaje licencu na period od sedam godina. Osim Ministarstva prosvete Crne Gore, Savet za visoko obrazovanje, koji imenuje Skupština Crne Gore, takođe igra važnu ulogu u razvoju visokoškolskog obrazovanja. U skladu sa zakonom, aktivnosti za obezbeđivanje kvaliteta u visokom obrazovanju sprovodi Agencija za kontrolu i obezbeđenje kvaliteta visokog obrazovanja Crne Gore [39]. Obezbeđivanje i unapređivanje kvaliteta visokog obrazovanja se ostvaruje kroz procese akreditacije, samovrednovanja i reakreditacije. Stručno usavršavanje zdravstvenih radnika, prema zakonu [38], uključuje specijalizacije, supspecijalizacije i kontinuiranu edukaciju.
DISKUSIJA
Crna Gora je mala zemlja, čija populacija, kao i populacija većine zemalja Evropske unije, stari. U vreme reforme sistema primarne zdravstvene zaštite, ekonomska kriza (2008) je uticala na redukciju budžeta za zdravstvenu zaštitu u mnogim zemljama Evropske unije, te su se one naprezale da unaprede efikasnost i racionalnu upotrebu resursa. U to vreme, ukupni troškovi za zdravstvenu zaštitu kao procenat BDP-a bili su relativno niski (nalik Češkoj Republici, Bugarskoj, Kipru) [25]. Indikatori zdravlja majki i dece su se poboljšali u posmatranom periodu dostigavši nivoe kao i u razvijenim zemljama Evropske unije (Italija, Nemačka) [18],[19],[20],[21]. Glavni uzroci za godine života korigovane u odnosu na nesposobnost (engl. disability adjusted life years), kao i očekivano trajanje života, bili su uglavnom na nivou onih koje su imale i zemlje u regionu (Rumunija, Makedonija) [40].
Smanjenje broja lekara i drugih zdravstvenih radnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u Crnoj Gori odigralo se u periodu od 2008. godine, kada je izvestan broj zemalja (Irska, Portugal) uveo mere za kontrolu troškova, uključujući tu i smanjenje broja zdravstvenih radnika i moratorijume na zapošljavanje novih kadrova [6],[8]. Iskustvo Grčke u sprovođenju ambicioznih reformi za jačanje zdravstvenog sistema u vreme ekonomske krize (2008) može poslužiti kao opomena, s obzirom da je kao rezultat imalo smanjenje pokrivenosti zdravstvenom zaštitom, što je ostavilo posledice na populaciju zemlje [10]. Očigledno je da Crna Gora u to vreme nije uvela moratorijum na zapošljavanje novih kadrova, s obzirom da je broj izabranih doktora konstantno rastao od 2008. na dalje. Porast obezbeđenosti izabranim doktorima unapredio je njihovu dostupnost, što se smatra preduslovom delotvorne pokrivenosti [4], ali, istovremeno, možda je oslabio koncept reforme: „učiniti više sa manje“ [46]. Međutim, očigledno je da je do vremena pandemije KOVID-19 oboljenja, 2020. godine, Crna Gora osnažila dostupnost zdravstvenog kadra, posebno izabranih doktora u službi za odrasle pacijente, što je verovatno unapredilo sveukupnu otpornost zdravstvenog sistema.
Crna Gora je, 2015. godine, prijavila stopu obezbeđenosti lekarima opšte prakse na 100.000 stanovnika, koja je bila među najnižim u Evropi [34]. Ova stopa odnosila se na lekare po specijalnostima (a ne po njihovim radnim mestima). Kao što je već navedeno, u Crnoj Gori, u reformskom modelu, lekari različitih medicinskih specijalnosti mogu da rade kao izabrani doktori za odraslu populaciju (kao što su lekari specijalisti urgentne medicine, interne medicine, medicine rada, porodične medicine, i slično). Stoga, ukoliko se posmatra prema radnom mestu, očekuje se da obezbeđenost izabranim doktorima u službi za odrasle u Crnoj Gori bude viša od prijavljene, čime se objašnjava stopa koja je dobijena u ovoj studiji.
Osim neadekvatne veličine radne snage, nejednakost u njenoj distribuciji je takođe identifikovana kao prepreka ostvarivanju univerzalne zdravstvene pokrivenosti (UZP) [7]. Nejednakosti u dostupnosti zdravstvenih radnika bile su najveće u najvećim opštinama centralnog regiona Crne Gore (Podgorica, Nikšić), na šta su možda, između ostalog, uticale unutrašnje migracije. Pozitivna neto migracija je najveća u centralnom regionu, posebno u glavnom gradu, Podgorici [35]. Štaviše, smanjenje broja zdravstvenog kadra tokom reforme je možda uticalo na dodatne geografske nejednakosti. U poslednje vreme, uočena je unutrašnja migracija iz javnog u privatni sektor [11], međutim, nema podataka koji bi potkrepili ovu opservaciju ili obezbedili detaljniji uvid u profil zdravstvenih radnika koji napuštaju javni sektor.
Pristupačnost na nivou opština nije bila ugrožena smanjenjem zdravstvenog kadra tokom perioda reformi, ali su postojale velike razlike među opštinama. Za razliku od rezultata ove studije, druge studije su utvrdile da su veće i bogatije urbane oblasti imale veću pristupačnost zdravstvenih radnika, u poređenju sa ruralnim oblastima [7],[36]. Pitanja pristupačnosti zdravstvene zaštite u ruralnim/urbanim oblastima i pružalaca zdravstvenih usluga, uočena su i u drugim zemljama [7], uz potrebu za snažnom političkom posvećenošću, koja je neophodna za promene (resursi, regulativa, i dr.). Na korišćenje zdravstvenih usluga odrazile su se promene zdravstvenog kadra i smanjenje broja zdravstvenih radnika, u 2008. godini (uglavnom farmaceuta i stomatologa), kao i u narednim godinama. Počevši od 2009. godine, korišćenje zdravstvenih usluga bilo je stabilno i u konstantnom porastu, pokazujući pozitivne promene u smislu pristupačnosti primarne zdravstvene zaštite, obezbeđivanja usluga i kontrole troškova. Povećano korišćenje zdravstvenih usluga se može delimično objasniti dobrobitima reforme u sledećim aspektima: novi model organizacije na nivou primarne zdravstvene zaštite, skraćeno vreme čekanja, obnovljena infrastruktura, uveden prošireni obim usluga primarne zdravstvene zaštite, i dr. Potrebna su dodatna istraživanja kako bi se utvrdilo da li je novi model generisao više kratkih poseta (recepti za hronične pacijente, doznake za bolovanja, i sl.), što je možda dodatno povećalo ukupno korišćenje zdravstvene zaštite.
Prihvatljivost zdravstvenog kadra je opala u periodu reforme, kao posledica smanjenja broja zdravstvenih radnika, a 2015. godine, dostigla je ustanovljenu normu u službama za odrasle i decu, dok je normativ u službama za žene bio donekle viši [33]. Usled oskudnih podataka, nije bilo moguće utvrditi da li je uspostavljena struktura kadrova prema stručnim kvalifikacijama (engl. skill mix) održavana i u periodu nakon 2015. godine.
Razvoj jedinstvenog modela edukacije zdravstvenih radnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, prilagođenog njihovim specifičnim potrebama, jeste jedan od velikih uspeha reforme. Promene u regulativi u ranoj fazi reforme (ukupno je usvojeno jedanaest zakona, od koji su neki bili novi, a u nekim slučajevima su donete izmene i dopune postojećih zakona) podržale su primenu nacionalnih mehanizama po pitanju regulacije zdravstvenih profesija, mehanizama licenciranja zdravstvenih radnika i kvaliteta. Kao posledica tih aktivnosti, „projekat je posebno doprineo kvalitetu i pouzdanosti primarne zdravstvene zaštite” [5].
Kada je u pitanju održivost reforme, model pružanja usluga primarne zdravstvene zaštite zasnovan na izabranom doktoru na primarnom nivou zdravstvene zaštite, i dalje je važeći, kao i zakonski okvir koji definiše potrebni kadar na nacionalnom nivou. Dok se smanjivao ukupan broj lekara, u periodu između 2008. i 2012. godine (prelazak stomatologa iz javnog u privatni sektor, programi ranog penzionisanja, i dr.), istovremeno je rastao broj izabranih doktora, kako bi se najveći deo potreba za zdravstvenom zaštitom mogao zadovoljiti na nivou primarne zdravstvene zaštite. Fluktuacije stopa obezbeđenosti i lekarima i medicinskim sestrama, tokom reformskih godina i kasnije, odražavale su izazove u održavanju ukupnog broja zdravstvenih radnika (moguće zbog: eksterne migracije, neadekvatno planiranje ljudskih resursa, migracije iz javnog u privatni sektor). Imajući ovo u vidu, osim niske obezbeđenosti lekarima opšte prakse u Crnoj Gori, i ljudski resursi na nivou primarne zdravstvene zaštite takođe iziskuju posebnu pažnju zdravstvenih vlasti, kako pružanje usluga na ovom nivou ne bi bilo ugroženo. Kada su u pitanju novi dostupni podaci, možemo videti da je u postreformskom periodu rastuća obezbeđenost zdravstvenim radnicima (i izabranim doktorima i medicinskim sestrama) konstantno povećavala njihovu dostupnost i, verovatno, njihovu prihvatljivost. Iskustvo nedavne zdravstvene krize ističe potrebu za obezbeđivanjem dovoljnog broja ljudskih resursa, koji bi mogli da deluju i obezbede brzi odgovor u kriznim situacijama [10]. Međutim, mogli bismo se zapitati da li će zdravstveni radnici biti na visini zadatka da odgovore na sve veće potrebe populacije koja stari. Bile bi neophodne određene promene, u smislu organizacije primarne zdravstvene zaštite i daljeg unapređenja kvaliteta zdravstvenog kadra, kao što su preraspodela radnih zadataka, redefinisanje uloge medicinskih sestara [11], kontinuirana medicinska edukacija, i drugo.
Ova studija je razmotrila četiri dimenzije zdravstvenog kadra, samo u ustanovama primarne zdravstvene zaštite; mada je privatni sektor bio relativno nerazvijen u to vreme. Pretpostavlja se da su zdravstveni radnici u javnom sektoru radili puno radno vreme na svom mestu zaposlenja, a nije bilo podataka o radu na više radnih mesta. Analiza zdravstvene radne snage, na nacionalnom nivou, nije sagledala sve strukture zdravstvenog kadra. Uz to, Registar ljudskih resursa u zdravstvu još nije uspostavljen u Crnoj Gori, što je učinilo istraživanje još zahtevnijim. Setovi podataka i izveštavanje nisu modifikovani posle reforme, u skladu sa novim organizacionim modelom. Dodatno istraživanje je potrebno kako bi se dalje ispitale promene u dostupnosti doktora u službama primarne zdravstvene zaštite za decu i žene, u kontekstu pokrivenosti najosetljivijih grupa. Studija bi imala koristi od daljih istraživanja koja bi analizirala stvarna iskustva korisnika usluga zdravstvene zaštite, tokom reformskih procesa i nakon što je reforma okončana.
ZAKLJUČAK
Reforma primarne zdravstvene zaštite u Crnoj Gori je radikalno izmenila kadriranje, organizaciju i kompetencije u zdravstvu. Reforma je predstavljala odgovor na nekontrolisano zapošljavanje zdravstvenog kadra, koje je postojalo u prethodnom periodu, i uvela je nacionalne norme zapošljavanja u novim organizacionim jedinicama. Nova organizacija i uvođenje modela izabranog doktora imali su za posledicu, između ostalog, i sledeće: porast dostupnosti izabranih doktora i veće korišćenje zdravstvenih usluga za odrasle, unapređene stručne kompetencije izabranih doktora, kao i zadržavanje PZZ-a kao dominantnog pružaoca zdravstvenih usluga na primarnom nivou zdravstvene zaštite. Reforma je za rezultat imala ojačanu dostupnost zdravstvenog kadra pre pandemije KOVID-19 oboljenja, 2020. godine, što je najverovatnije i povećalo sveukupnu otpornost i čvrstinu zdravstvenog sistema Crne Gore. Nejednakosti u pristupačnosti među opštinama su evidentne i zahtevaju konstantno praćenje usled značajnih migracionih kretanja populacije unutar zemlje i ka inostranstvu. Imajući u vidu sve veće potrebe populacije koja stari, bile bi neophodne promene u pogledu organizacije primarne zdravstvene zaštite, kao i dalje unapređivanje kvaliteta zdravstvenog kadra. Ljudski resursi na nivou primarne zdravstvene zaštite iziskuju posebnu pažnju zdravstvenih vlasti, kako pružanje usluga na ovom nivou ne bi bilo ugroženo. Preporuka je da se oformi stalno telo koje bi u kontinuitetu nadziralo funkcionisanje primarne zdravstvene zaštite, kao i promene koje se u njoj odigravaju.
Informacije
Volumen 4 Broj 1
-
Ključne reči:
-
Primljen:
-
Revidiran:
-
Prihvaćen:
-
Objavljen online:
-
DOI:
-
Kako citirati ovaj članak:
Lidija Šćepanović
Institut za javno zdravlje Crne Gore, Podgorica, Crna Gora
Džona Džeksona bb, 81000 Podgorica, Montenegro
Elektronska adresa:
-
1. Figueras J, McKee M. editors. Health systems, health, wealth and societal well-being: assessing the case for investing in health systems. Maidenhead: Open University Press, 2012. [HTTP]
2. Saltman BR, Figueras J, Sakellarides C. Critical challenges for health care reform in Europe. Buckingham: Maidenhead, Open University Press, 1998 [HTTP]
3. Saltman RB, Figueras J. Analyzing the evidence on European health care reforms. Health Aff (Millwood). 1998 Mar-Apr;17(2):85-108. doi: 10.1377/hlthaff.17.2.85. [CROSSREF]
4. Campbell J, Dussault G, Buchan J, Pozo-Martin F, Guerra Arias M, Leone C, et al. A universal truth: no health without a workforce. Forum Report, Third Global Forum on Human Resources for Health, Recife, Brazil. Geneva: Global Health Workforce Alliance and World Health Organization; 2013. [HTTP]
5. Dubey S, Vasa J, Zadey S. Do health policies address the availability, accessibility, acceptability, and quality of human resources for health? Analysis over three decades of National Health Policy of India. Hum Resour Health. 2021 Nov 13;19(1):139. doi: 10.1186/s12960-021-00681-1. [CROSSREF]
6. Correia T, Gomes I, Nunes P, Dussault G. Health workforce monitoring in Portugal: Does it support strategic planning and policy-making? Health Policy. 2020 Mar;124(3):303-310. doi: 10.1016/j.healthpol.2019.12.014. [CROSSREF]
7. Homer CSE, Castro Lopes S, Nove A, Michel-Schuldt M, McConville F, Moyo NT, et al. Barriers to and strategies for addressing the availability, accessibility, acceptability and quality of the sexual, reproductive, maternal, newborn and adolescent health workforce: addressing the post-2015 agenda. BMC Pregnancy Childbirth. 2018 Feb 20;18(1):55. doi: 10.1186/s12884-018-1686-4. [CROSSREF]
8. Fleming P, Thomas S, Williams D, Kennedy J, Burke S. Implications for health system reform, workforce recovery and rebuilding in the context of the Great Recession and COVID-19: a case study of workforce trends in Ireland 2008-2021. Hum Resour Health. 2022 May 26;20(1):48. doi: 10.1186/s12960-022-00747-8. [CROSSREF]
9. Burke S, Parker S, Fleming P, Barry S, Thomas S. Building health system resilience through policy development in response to COVID-19 in Ireland: From shock to reform. Lancet Reg Health Eur. 2021 Oct;9:100223. doi: 10.1016/j.lanepe.2021.100223. [CROSSREF]
10. Thomas S, Sagan A, Larkin J, Cylus J, Figueras J, Karanikolos M. Strengthening health systems resilience: Key concepts and strategies [Internet]. Copenhagen (Denmark): European Observatory on Health Systems and Policies; 2020. [HTTP]
11. WHO European Framework for Action and Integrated Health Service Delivery. Montenegro - WHO European Primary Health Care Impact, Performance and Capacity Tool (PHC-IMPACT) Copenhagen: World Health Organization 2020. [Internet]. Dostupno: https://www.who.int/europe/publications/m/item/montenegro---who-european-primary-health-care-impact--performance-and-capacity-tool-(phc-impact)-(2020). [HTTP]
12. World Bank. The Montenegro health system improvement project. Project ID: P082223. [Internet]. [Pristupljeno: 7. 3. 2020.]. Dostupno: http://web. worldbank.org/. [HTTP]
13. Ministry of Health of the Republic of Montenegro, Government of the Republic of Montenegro, Master plan 2005-2010.
14. Ministry of Health of the Republic of Montenegro, Government of the Republic of Montenegro, Law on Health care (Official Gazette Republic of Montenegro No. 39/04 from April 9, 2004, 14/10 from March 17, 2010).
15. World Bank. Population, total; annual change; urban population – Montenegro. [Internet]. [Pristupljeno: 15. 1. 2020.]. [HTTP]
16. World Bank. Fertility rate, total (births per woman) – Montenegro. [Internet]. [Pristupljeno: 15. 1. 2020.]. Dostupno: https://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.TFRT.IN?end=2015&locations=ME&start=1960 [HTTP]
17. World Bank. Life expectancy at birth, Montenegro. [Internet]. [Pristupljeno: 15. 1. 2020.]. Dostupno: https://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.LE00. IN?end=2015&locations=ME&start=1960 [HTTP]
18. World Bank. Mortality rate, neonatal (per 1,000 live births). [Internet]. [Pristupljeno: 15. 1. 2020.]. Dostupno: https://data.worldbank.org/indicator/ SH.DYN.NMRT?locations=ME [HTTP]
19. World Bank. Mortality rate, infant (per 1,000 live births). [Internet]. [Pristupljeno: 15. 1. 2020.]. Dostupno: https://data.worldbank.org/indicator/ SP.DYN.IMRT.IN?locations=ME [HTTP]
20. World Bank. Mortality rate, under-5 (per 1,000 live births) – Montenegro. [Internet]. [Pristupljeno: 15. 1. 2020.]. Dostupno: https://data.worldbank. org/indicator/SH.DYN.MORT?locations=ME [HTTP]
21. World Bank. Maternal mortality ratio (modeled estimate, per 100,000 live births) – Montenegro. [Internet]. [Pristupljeno: 15. 1. 2020.]. Dostupno: https://data.worldbank.org/indicator/SH.STA.MMRT?locations=ME [HTTP]
22. World Bank. GNI per capita, PPP (current international $) – Montenegro; Current health expenditure (% of GDP). [Internet]. [Pristupljeno: 15. 1. 2020.]. Dostupno: https://data.worldbank.org/indicator/NY.GNP.PCAP.PP.CD?locations=ME [HTTP]
23. UNECE. Population living on below $1 (PPP) per day – Montenegro. [Internet]. [Pristupljeno: 15. 1. 2020.]. Dostupno: https://w3.unece.org/PXWeb/en/Charts?IndicatorCode=200
24. WHO Regional Office for Europe. “Total health expenditure as percentage of GDP in 2004,2015(Montenegro); Government spending as percentage of health expenditure in 2004,2015 (Montenegro), WHO estimates” European Health for All explorer. [Internet]. [Pristupljeno: 15. 1. 2020.].
25. OECD (2022), Health spending (indicator) 2019. [Internet]. [Pristupljeno: 3. 9. 2022.]. doi: 10.1787/8643de7e-en. [HTTP]
26. WHO Global health expenditure database. External health expenditure as percentage of current health expenditure (indicator). [Internet]. [Pristupljeno: 3. 9. 2022.]. [HTTP]
27. World Bank (indicator). Births attended by skilled health personnel (%), Montenegro. [Internet]. [Pristupljeno: 3. 9. 2022.]. Dostupno: https://data. worldbank.org/indicator/SH.STA.BRTC.ZS?locations=ME
28. Institute for Health Metrics and Evaluation. GBD Profile Montenegro. [Internet]. Dostupno: http://www.healthdata.org/sites/default/files/files/country_profiles/GBD/ihme_gbd_country_report_montenegro.pdf [HTTP]
29. Institute of Public Health of Montenegro. “Hospital morbidity in Montenegro in the period 2010-2015”. [Internet]. [Pristupljeno: 21. 1. 2020.]. Dostupno: https://s3.eu-central-1.amazonaws.com/web.repository/ijzcg-media/files/1574195600-analiza-bolnickog-morbiditeta-u-crnoj-gori-2010-2015.pdf [HTTP]
30. Klančar D, Svab I. Primary care principles and community health centers in the countries of former Yugoslavia Health Policy Health Policy. 2014 Nov;118(2):166-72. [CROSSREF]
31. Ministry of Health of the Republic of Montenegro, Government of the Republic of Montenegro, Health Development Strategy of Montenegro, 2003.
32. Drecun M. “Specialization of Family Medicine – implementation project”, Ministry of Health and Social Wellfare of Montenegro, 2009. In print.
33. World Bank. The Montenegro health system improvement project. Project ID: P082223. [Internet]. [Pristupljeno: 7. 3. 2020.]. Dostupno: http://web. worldbank.org/. [HTTP]
34. Šter MP, Kezunović LC, Cojić M, Petek D, Švab I. Specialty Training in Family Medicine in Montenegro – an Evaluation of The Programme by the First Generation of Trainees. Zdr Varst. 2018 Apr 6;57(2):96-105. [CROSSREF]
35. Cvejanov Kezunović L, Drecun M, Švab I. Primary care reform in Montenegro Zdr Var 2013; 52: 247-254. [CROSSREF]
36. Medical faculty Podgorica, Basic information. [Internet]. [Pristupljeno: 23. 1. 2020.]. Dostupno: https://www.ucg.ac.me/objava/org/18/poz/info [HTTP]
37. Ministry of education of Montenegro. Public announcement for enrolment in high schools in Montenegro. [Internet]. [Pristupljeno: 23. 1. 2020.]. Dostupno: http://www.mps.gov.me/vijesti/185873/KONKURS-ZA-UPIS-UcENIKA-U-I-RAZRED-SREDNJIH-sKOLA-U-CRNOJ-GORI-ZA-sKOLSKU-2018-2019-GODINU.html
38. Law on Health Care. Off Gazette CG 003- corr. 2016; 039, 2016; 002, 2017.
39. Law on University Education. Off Gazette CG 2014, 044, 052- corr. 2014; 047, 2015; 040, 2016; 042, 2017; 071, 2017; 055, 2018; 003, 19; 017,19.
40. Institute of Health Metrics. Global Burden of disease 2019 data. [Internet]. Dostupno: https://www.healthdata.org/gbd/2019 [HTTP]
41. Health at a Glance: Europe 2014 – OECD. Dostupno: https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-europe-2014_health_glance_eur-2014-en [HTTP]
42. Rule book on detailed conditions regarding standards and methods of achieving primary health care through the chosen doctor team or chosen doctor. [Internet]. [Pristupljeno: 18. 5. 2020.]. Dostupno: http://www.mzdravlja.gov.me/ResourceManager/FileDownload.aspx?rid=222998&rType=2&file=Pravilnik%20o%20bli%C5%BEim%20uslovima%20u%20pogledu%20standarda%20normativa%20i%20na%C4%8Dina%20ostvarivanja%20primarne%20zdr.za%C5%A1tite%20preko%20ITD%20ili%20ID.pdf
43. Eurostat database. Physicians by medical specialty data 2015. [Internet]. Dostupno: https://ec.europa.eu/eurostat/web/health/data/database [HTTP]
44. Statistical Office of Montenegro. Release Internal Migration in Montenegro in 2015. [Internet]. Dostupno: https://www.monstat.org/userfiles/file/migracije/Migracije%20unutar%20Crne%20Gore%20u%202015_%20godini%20-%20eng_n.pdf [HTTP]
45. Santric Milicevic M, Vasic M, Edwards M. Mapping the governance of human resources for health in Serbia. Health Policy (2015). [Internet]. [Pristupljeno: 30. 8. 2022.]. Dostupno: http://dx.doi.org/10.1016/j.healthpol.2015.08.016 [CROSSREF]
46. Burke S, Thomas S, Barry S, Keegan C. Indicators of health system coverage and activity in Ireland during the economic crisis 2008–2014—from ‘more with less’ to ‘less with less.’ Health Policy. 2014;117(3):275–8. [CROSSREF]
-
- Tabela 1. Sociodemografski i indikatori zdravstvenog stanja populacije, u Crnoj Gori, u 2004, 2015. i 2021. godini (ili poslednji dostupni podaci)
- Tabela 2.a. Lekari, stomatolozi i farmaceuti (stope na 100.000 stanovnika) u javnim ustanovama PZZ-a, u Crnoj Gori, 2004 – 2015. i 2019. godina
- Tabela 2.b. Broj izabranih doktora i medicinskih sestara i stope obezbeđenosti izabranim doktorima i medicinskim sestrama (na 100.000) u javnim ustanovama PZZ-a, u Crnoj Gori, u periodu 2004 – 2015.
- Grafikon 1. Posete odraslih pacijenata izabranim doktorima (na 1.000), Crna Gora, 2004 – 2015. Izvor: Institut za javno zdravlje Crne Gore
- Tabela 3. Varijacije u dostupnosti zdravstvenog kadra (stopa na 100.000 stanovnika) po opštinama, u Crnoj Gori, u 2004. i 2014. godini, i odstupanja od nacionalnog proseka
- Grafikon 2. Odnos broja medicinskih sestara naspram broja doktora, na nacionalnom nivou, kao i odnos u službama za odrasle, decu i žene, kao posredna mera prihvatljivosti zdravstvenog kadra, u Crnoj Gori, u periodu 2004 – 2015.