Poštedni hirurški tretman nekroze šava na uterusu nakon carskog reza – prikaz serije slučajeva
-
Klinika za ginekologiju i akušerstvo Univerzitetskog kliničkog centra Srbije
-
Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet
SAŽETAK
Uvod: Porođaj carskim rezom (CR) čini oko 32% svih porođaja u svetu, a može biti povezan sa ranim i kasnim komplikacijama. Iako nekroza šava na uterusu posle porođaja nije često stanje, povezana je sa visokim morbiditetom i mortalitetom porođenih žena, kao i trajnim gubitkom fertiliteta. U ovom radu prikazujemo sedam uspešno konzervativno tretiranih pacijentkinja sa dijagnozom nekroze šava na uterusu, u puerperijumu, posle carskog reza.
Prikaz serije slučajeva: Prikazujemo 12 pacijentkinja kod kojih se, u periodu od 01. 2. 2019. do 10. 11. 2022. godine, na Klinici za ginekologiju i akušerstvo Univerzitetskog kliničkog centra Srbije (KGA, UKCS), nakon carskog reza, javila infekcija i postavljena je klinička sumnja na postojanje nekroze šava na uterusu. Od ukupnog broja pacijentkinja kod kojih je dijagnostikovana nekroza šava na uterusu, sedam pacijentkinja je uspešno konzervativno tretirano.
Zaključak: Poštedni hirurški tretman nekroze šava na uterusu predstavlja moguću alternativu standardnom lečenju, koja omogućava očuvanje fertiliteta kod pacijentkinja koje nisu završile reprodukciju.
UVOD
Porođaj carskim rezom (CR) je jedna od najčešćih velikih akušerskih operacija i čini oko 32% svih porođaja u svetu. Kao i kod svih hirurških zahvata, CR može biti povezan sa ranim i kasnim komplikacijama. One uključuju krvarenje, infekciju rane, endometritis, nekrozu šava na uterusu i postpartalnu histerektomiju, u kratkom roku, kao i dugoročne probleme kao što su poremećaji placentacije u narednim trudnoćama, hronični bol zbog prisustva priraslica u maloj karlici, te menstrualni poremećaji [1],[2].
Nekroza šava na uterusu posle porođaja nije često stanje. Njena učestalost je između 0,06% i 3,8% [2]. Povezana je sa visokim morbiditetom i mortalitetom porođenih žena, pre svega zbog razvoja intraabdominalnih infektivnih procesa i sistemskog inflamatornog odgovora, a standardni pristup lečenju podrazumeva histerektomiju [1],[2]. Ovo predstavlja poseban problem kada se radi o mladim pacijentkinjama koje žele da očuvaju fertilitet.
Nekroza šava na uterusu zahteva multidisciplinarni pristup i, u zavisnosti od težine kliničke slike, moguć je poštedni hirurški pristup (debridman rane i ponovno ušivanje reza na uterusu) ili radikalni hirurški pristup (histerektomija) [2],[3].
U ovom radu prikazujemo sedam uspešno konzervativno tretiranih pacijentkinja sa dijagnozom nekroze šava na uterusu, u puerperijumu, posle carskog reza.
PRIKAZ SERIJE SLUČAJEVA
Na Klinici za ginekologiju i akušerstvo Univerzitetskog kliničkog centra Srbije (KGA, UKCS), u periodu od 01. 2. 2019. do 10. 11. 2022. godine, hospitalizovano je 12 pacijentkinja kod kojih se nakon carskog reza javila infekcija i kod kojih je postavljena klinička sumnja na postojanje nekroze šava na uterusu. Od ukupnog broja pacijentkinja kod kojih je dijagnostikovana nekroza šava na uterusu, sedam pacijentkinja je uspešno tretirano poštedno (Tabela 1), dok je kod ostalih pet pacijentkinja učinjena totalna klasična histerektomija, uz konzervaciju jajnika.
Prosečna starost pacijentkinja je bila 32,4 godine (najmlađa pacijentkinja imala je 21 godinu, dok je najstarija imala 49 godina). Carski rezovi kod svih sedam pacijentkinja, kod kojih je nekroza šava na uterusu tretirana poštedno, učinjeni su na Klinici za ginekologiju i akušerstvo Univerzitetskog kliničkog centra Srbije, od čega je pet bilo hitno (zbog prevremenog odlubljivanja posteljice i razvoja fetalne asfiksije) dok su ostala dva bila elektivna (gde su indikacije bile blizanačka trudnoća i stanje nakon carskog reza). Klinička slika puerperalne infekcije u prikazanoj seriji se najranije pojavila drugog, a najkasnije šesnaestog postoperativnog dana. Kod jedne pacijentkinje, zbog intraoperativnog krvarenja, učinjena je B-Lynch sutura uterusa. Pet od sedam pacijentkinja nije imalo prethodne trudnoće.
Kod šest pacijentkinja klinička slika se manifestovala tipičnim znacima i simptomima u vidu povišenih parametara inflamacije (porast serumskog nivoa CRP-a, povišena telesna temperatura, tahikardija) i abdominalnim bolom uz poremećaj crevne peristaltike. Kod sedme pacijentkinje klinička slika se razvijala u vidu hematoma na mestu reza na uterusu, sa posledičnim niskim vrednostima hemoglobina (vrednost hemoglobina najpre 103 g/L, zatim se nakon 36 časova uočava pad na 75 g/L), što je rezultiralo nadoknadom četiri doze koncentrovanih eritrocita odgovarajuće krvne grupe.
Kod svih pacijentkinja je transvaginalnom i transabdominalnom ultrasonografijom vizualizovano odstupanje od normalnog nalaza za odgovarajući postpartalni dan, u smislu postojanja slobodne tečnosti u maloj karlici, hematoma (formacije mešovite ehogenosti) u predelu reza na uterusu ili slike istanjenog zida uterusa u predelu reza. Kod tri pacijentkinje je kompjuterizovanom tomografijom (engl. computed tomography – CT) verifikovana dehiscencija reza na uterusu.
Kod četiri pacijentkinje je mikrobiološkim analizama (bris lohija i/ili bris uterusa) izolovana Escherichia coli, kod jedne pacijentkinje je izolovan meticilin rezistentni Staphylococcus aureus (engl. methicillin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA), dok kod dve pacijentkinje konvencionalnim mikrobiološkim metodama nije identifikovan uzročnik infekcije.
Nakon pogoršanja opšteg stanja u postoperativnom toku nakon carskog reza, sve pacijentkinje su konzilijarno pregledane i doneta je multidisciplinarna odluka da se kod šest pacijentkinja učini relaparotomija i postupi po nalazu, dok je kod jedne pacijentkinje odlučeno da se tretman nastavi polivalentnom antibiotskom terapijom, uz intenzivni nadzor. Kod dve pacijentkinje, odluka o operativnom zahvatu, kao i sam operativni zahvat, učinjeni su tokom prvog postoperativnog dana (24 – 48 h), kod druge dve pacijentkinje zahvati su izvršeni drugog postoperativnog dana (48 – 72 h), dok se kod preostale tri pacijentkinje radilo o četvrtom, petom i dvanaestom postoperativnom danu.
Zbog starosnog doba pacijentkinja i njihove želje za očuvanjem fertiliteta, kod šest pacijentkinja je doneta odluka da se pokuša poštedni hirurški tretman umesto histerektomije, te je učinjen debridman i resutura rane na uterusu (kao i evakuacija opisanih hematoma kod jedne pacijentkinje). Jedna pacijentkinja je tretirana konzervativnom terapijom (antibiotskom i suportivnom terapijom, uz intenzivni nadzor). Kod preostalih pet pacijentkinja tretiranih zbog infekcije u puerperijumu, doneta je odluka da se učini histerektomija, uz konzervaciju jajnika. Odluka o radikalnom tretmanu (histerektomija) doneta je zbog teže forme sistemskog inflamatornog odgovora, lošijeg početnog odgovora na primenjenu terapiju i zbog opsežnijeg oštećenja uterusa nekrozom i infekcijom.
Intraoperativno je kod pet prikazanih pacijentkinja utvrđeno postojanje fibrinskih naslaga na mestu reza na uterusu, uterus razmekšane konzistencije, mestimično nekrotičnih delova šava, priraslice genitalnih organa sa parijetalnim peritoneumom i sigmoidnim delom kolona, kao i prisustvo zamućene slobodne tečnosti u maloj karlici. Nasuprot tome, kod dve pacijentkinje je konstatovan drugačiji nalaz. Kod jedne pacijentkinje je konstatovano postojanje hematoma u predelu pravih trbušnih mišića i reza uterusa uz nekrotično izmenjen šav. Preostala pacijentkinja nije operativno lečena.
Nakon reoperacije, postoperativni tok svih pacijentkinja je protekao bez daljih kliničkih komplikacija. Pacijentkinje su lečene polivalentnom antibiotskom terapijom, uz intenzivni nadzor. Najkraća dužina hospitalizacije, kod poštedno hirurški tretiranih pacijentkinja, bila je 11 dana, dok je kod preostalih pet pacijentkinja bila preko 20 dana, a najduža je iznosila 33 dana. Pacijentkinja koja nije reoperisana je lečena u hospitalnim uslovima tokom 28 dana. Nakon uspešnog konzervativnog tretmana, pacijentkinje su otpuštene u dobrom opštem stanju i, nakon prve kontrole od strane hirurga, praćene su na nivou primarne zdravstvene zaštite.
DISKUSIJA
U ginekologiji i akušerstvu, nekroza šava na uterusu posle carskog reza je značajan problem, jer je povezana sa povećanim morbiditetom i mortalitetom porodilja i gubitkom reproduktivne funkcije. Prema studiji koju su sproveli Al Šahed i saradnici, ovakva vrsta komplikacija nakon carskog reza predstavlja veliki klinički izazov u dijagnostici i daljem lečenju, pre svega zbog nespecifične simptomatologije. Najčešće prijavljene kliničke slike bile su u vidu povišene telesne temperature, abdominalnog bola, povišenih parametara zapaljenja, kao i sepse, što se podudaralo sa kliničkim slikama prikazanih pacijentkinja [4]. U prikazanoj seriji slučajeva, za utvrđivanje postojanja patološkog procesa u predelu reza na uterusu bio je dovoljan sonografski pregled karlice, dok je kod većine drugih autora učinjeno MR i CT snimanje u cilju dijagnostike [2],[4],[5]. Imajući u vidu da se u većini opisanih slučajeva radilo o pacijentkinjama u reproduktivnom životom dobu, nekroza šava na uterusu uspešno je tretirana poštedno, jer je lokalni intraoperativni nalaz dozvoljavao mogućnost rekonstrukcije uterusnog zida. U literaturi postoji malo podataka o uspešnom poštednom tretmanu nekroze šava nakon carskog reza, dok standardni pristup podrazumeva histerektomiju [2],[4],[6].
S obzirom da su sve pacijentkinje ispoljavale kliničku sliku abdominalne infekcije, lečene su polivalentnom antibiotskom terapijom, pre i nakon relaparotomije. Smatra se da dobru prognozu imaju pacijentkinje kod kojih je ranije započeta antibiotska terapija širokog spektra, uz multidisciplinarni pristup, intenzivno praćenje i prisustvo manje udruženih komplikacija i komorbiditeta [4],[7]. Kao najčešći uzročnici infekcije rane spominju se S. aureus, Klebsiella pneumoniae i E. coli. Kod prikazanih pacijentkinja, u brisu uterusa, u najvećem broju je izolovana upravo E. coli, a kod jedne pacijentkinje je izolovan S. aureus [8]. Kod jedne od pacijentkinja, kod koje se klinička slika nekroze šava na uterusu javila drugog postoperativnog dana, u brisu uterusa je izolovana E.coli u velikom broju, što može biti u uzročnoj vezi sa nastankom nekroze šava na uterusu. Kod druge pacijentkinje, kod koje su se simptomi pojavili drugog postoperativnog dana, nije izolovan uzročnik infekcije, dok je dijagnoza nekroze šava postavljena na reoperaciji.
U analiziranoj seriji slučajeva, kod pacijentkinje čiji je rani postoperativni tok komplikovan primarno razvojem kliničke i ultrasonografske slike hematoma uterusa na mestu carskog reza, nije uočena drugačija dinamika pada nivoa hemoglobina u krvnoj slici, u odnosu na ostale prikazane pacijentkinje. Ovo može biti posledica malog broja slučajeva ili dosta širokog opsega (500 – 1.000 ml) procenjenog gubitka krvi tokom carskog reza.
Plasiranje B-Lynch šava u toku carskog reza povezano je sa većom stopom pojave nekroze šava na uterusu i, posledično, postpartalne histerektomije [9]. U prikazanoj seriji slučajeva, kod jedne pacijentkinje sa blizanačkom trudnoćom, tokom carskog reza, zbog obilnijeg intraoperativnog krvarenja i hipotonije uterusa, odlučeno je da se suture pojačaju kompresivnim šavovima po B-Lynch-u. Tokom trećeg postoperativnog dana, zbog pogoršanja opšteg stanja pacijentkinje, održavanja niskih vrednosti parametara koagulacije, a uprkos nadoknadi koncentrovanih eritrocita (četiri doze), kao i ginekološkog i ultrazvučnog nalaza koji je ukazivao na postojanje jasno ograničenog tumefakta koji bi mogao da odgovara hematomu, odlučeno je da se iz vitalnih indikacija učini relaparotomija i postupi po nalazu. Intraoperativno je pokazano postojanje nekroze šava na uterusu, koja je nastala na terenu inflamiranog hematoma.
Jedan od inovativnih terapijskih pristupa tretmanu defekata na uterusu i posledičnog peritonitisa predstavlja intrauterina terapija negativnim pritiskom (engl. intrauterine negative-pressure therapy – IU-NPT). Negativan pritisak imitira lokalni debridman, potom smanjuje lokalni edem, sprečava bakterijsku kontaminaciju i služi za dreniranje sekreta iz rane, podsticanje protoka krvi i stimulisanje regeneracije tkiva [10].
ZAKLJUČAK
Nekrozu šava na uterusu je važno imati na umu, kao jednu od diferencijalnih dijagnoza simptoma intraabdominalnih infekcija u puerperijumu nakon carskog reza, pre svega jer je povezana sa većim morbiditetom i mortalitetom porodilja. Multidisciplinarni pristup, uz radiološku dijagnostiku, od velike je pomoći u postavljanju dijagnoze. Histerektomija predstavlja definitivno hirurško lečenje, ukoliko se stanje pacijentkinje intenzivno pogoršava.
Poštedni pristup u vidu hirurške rekonstrukcije uterusnog zida, može biti jedna od opcija, kada to dozvoljavaju opšte stanje pacijentkinje i lokalni intraoperativni nalaz, a u cilju pokušaja očuvanja fertiliteta kod pacijentkinja koje nisu završile reprodukciju.
Informacije
Volumen 4 Broj 1
-
Ključne reči:
-
Primljen:
-
Revidiran:
-
Prihvaćen:
-
Objavljen online:
-
DOI:
-
Kako citirati ovaj članak:
Olga Mihaljević
Klinika za ginekologiju i akušerstvo Univerzitetskog kliničkog centra Srbije
Koste Todorovića 26, 11 000 Beograd, Srbija
Elektronska adresa:
-
1. Kawakita T, Landy HJ. Surgical site infections after cesarean delivery: epidemiology, prevention and treatment. Matern Health Neonatol Perinatol. 2017 Jul 5;3:12. doi: 10.1186/s40748-017-0051-3. [CROSSREF]
2. El-Agwany AS. Conservative Management of Infected Postpartum Uterine Dehiscence after Cesarean Section. J Med Ultrasound. 2018 JanMar;26(1):59-61. doi: 10.4103/JMU.JMU_5_18. [CROSSREF]
3. Kadija S, Stefanović A, Cerović Popović R, Radojević M, Likić-Lađević I, Sparić R, et al. Uspešan konzervativan tretman nekroze šava na uterusu nakon carskog reza – serija slučajeva. Zbornik radova 61. Ginekološka akušerska nedelja GAS SLD, 2017 Jun: 197-201. [HTTP]
4. Al Shahed S, Al Shehri A, Bader H, Habash Y, Al Zahrani A. Case report of uterine necrosis after cesarean section, Int J Med Res Health Sci. 2021, 10(S1):1-8. [HTTP]
5. Nigam A, Gupta N, Elahi AA, Jairajpuri ZS, Batra S. Delayed Uterine Necrosis: Rare Cause of Nonhealing Wound. J Clin Diagn Res. 2016 Dec;10(12):QD01-QD02. doi: 10.7860/JCDR/2016/20943.9058. [CROSSREF]
6. Courbiere B, Jauffret C, Provansal M, Agostini A, Bartoli JM, Cravello L, et al. Failure of conservative management in postpartum haemorrhage: uterine necrosis and hysterectomy after angiographic selective embolization with gelfoam. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Oct;140(2):291-3. doi: 10.1016/j.ejogrb.2008.03.012. [CROSSREF]
7. Bharatam KK, Sivaraja PK, Abineshwar NJ, Thiagarajan V, Thiagarajan DA, Bodduluri S, et al. The tip of the iceberg: Post caesarean wound dehiscence presenting as abdominal wound sepsis. Int J Surg Case Rep. 2015;9:69-71. doi: 10.1016/j.ijscr.2015.02.013. [CROSSREF]
8. Njoku CO, Njoku AN. Microbiological Pattern of Surgical Site Infection Following Caesarean Section at the University of Calabar Teaching Hospital. Open Access Maced J Med Sci. 2019 May 14;7(9):1430-1435. doi: 10.3889/oamjms.2019.286. [CROSSREF]
9. Luo L, Wan J, Chen X, Zhang H, Zhang M, Chen Q. Uterine necrosis, infection, and subinvolution: complications observed after combined application of modified B-Lynch suture and vascular ligation. J Int Med Res. 2021 May;49(5):3000605211010730. doi: 10.1177/03000605211010730. [CROSSREF]
10. Wulfert CH, Müller CT, Abdel-Kawi AF, Schulze W, Schmidt-Seithe H, Borstelmann S, et al. Intrauterine negative-pressure therapy (IU-NPT) to treat peritonitis after caesarean section. Innov Surg Sci. 2020 Oct 1;5(1-2):67-73. doi: 10.1515/iss-2020-0014. [CROSSREF]