Velika vaskularna hirurgija kod gerijatrijske populacije: stratifikacija srčanog rizika

Oslanjanje na hirurgiju, poboljšanje hirurške tehnike i perioperativni menadžment doveli su do dramatičnog povećanja učestalosti hirurških zahvata kod starije populacije. Prema Evropskom kardiološkom društvu i Evropskom udruženju anesteziologa i intenzivista, velika vaskularna hirurgija je definisana kao visokorizična, s obzirom na učestalost infarkta miokarda i srčanog zastoja, koji je veći od 5%. Starost je nezavisni prediktor infarkta miokarda i srčanog zastoja. Promene srčane funkcije su primarne promene koje se javljaju sa starenjem. Stratifikacija rizika predstavlja skup procedura koje uključuju identifikaciju hroničnih sistemskih bolesti, utvrđivanje njihove težine i stabilnosti, kao i utvrđivanje potrebe za daljom evaluacijom i/ili optimizacijom terapije u cilju smanjenja perioperativnog i postoperativnog mortaliteta i morbiditeta. Pored primene skora rizika, tačna stratifikacija rizika zahteva kombinovanu primenu i preoperativnih i postoperativnih biomarkera. Ideja integracije biomarkera sa sistemima bodovanja jeste da se otkriju oni pacijenti sa klinički nemanifestovanom bolešću, koji nose rizik od smrtnosti, a sistemom bodovanja ostaju neotkriveni. Biomarkeri, kao što su NT-proBNP i visoko osetljivi C-reaktivni protein, imaju najveći prediktivni uticaj u gerijatrijskoj vaskularnoj hirurgiji.

UVOD

Procenjuje se da će u narednih osam godina biti 72 miliona Amerikanaca starijih od 65 godina [1]. Oslanjanje na hirurgiju, poboljšanje hirurške tehnike i perioperativni menadžment doveli su do dramatičnog povećanja učestalosti hirurških zahvata kod starije populacije [2]. Prema Evropskom kardiološkom društvu (engl. European Society of Cardiology – ESC) i Evropskom udruženju anesteziologa i intenzivista (engl. European Society of Anaesthesiology and Intensive Care – ESAIC), velika vaskularna hirurgija je definisana kao visokorizična, s obzirom na učestalost infarkta miokarda i srčanog zastoja, koji je veći od 5% [3]. Kako je ateroskleroza generalizovan proces, manje od jedne desetine pacijenata pripremljenih za veliku vaskularnu hirurgiju ima intaktne koronarne krvne sudove [4].

PATOFIZIOLOŠKI ASPEKT SRČANOG RIZIKA

Visoka učestalost koronarne arterijske bolesti (KAD), ali i hemodinamskih, metaboličkih, i neuroendokrinih poremećaja, kao i temperaturnih oscilacija, te rizik od ishemijskog oštećenja vitalnih organa, predstavljaju deo perioperativnog toka i razlog su većeg mortaliteta i morbiditeta u velikoj vaskularnoj hirurgiji, u odnosu na druge nekardiohirurške procedure.

Starost je nezavisni prediktor infarkta miokarda i srčanog zastoja [5]. Promene srčane funkcije su primarne promene koje se javljaju sa starenjem. To uključuje sledeće: smanjenu kontraktilnost i popuštanje miokarda, povećani pritisak punjenja srca, nisku β-adrenergičku osetljivost, povećanu aktivnost simpatičkog autonomnog nervnog sistema i posledično povećanje perifernog vaskularnog otpora. Vaskularno starenje je stimulisano prisustvom primarnih kardiovaskularnih bolesti i stanja, kao što su hipertenzija i ateroskleroza. Gubitak funkcionalne organske rezerve i povezanost starenja sa hroničnim sistemskim oboljenjima, tzv. multimorbiditet, dobro su poznati faktori koji su u vezi sa perioperativnim i postoperativnim srčanim rizikom kod starijih osoba. Uticaj multimorbiditeta na progresiju gubitka funkcionalnog kapaciteta je značajno veći od očekivanih sumiranih individualnih uticaja [6]. Zbog visokog rizika od povećanog postoperativnog mortaliteta, predlaže se da se određeni hirurški zahvati proglase visokorizičnim kod pacijenata starijih od 65 godina, iako se takvim ne smatraju u opštoj populaciji [7]. Kombinovanjem svih rizika koje nose i velika vaskularna hirurgija i starije životno doba, dobija se podgrupa pacijenata sa izuzetnim srčanim rizikom.

MODELI STRATIFIKACIJE RIZIKA

Stratifikacija rizika predstavlja skup procedura koje uključuju identifikaciju hroničnih sistemskih bolesti, utvrđivanje njihove težine, stabilnosti, te utvrđivanje potrebe za daljom evaluacijom i/ili optimizacijom terapije, u cilju smanjenja perioperativnog i postoperativnog mortaliteta i morbiditeta.

Nedostatak univerzalne definicije za velike neželjene srčane događaje (engl. MACE - major adverse cardiac events), razlike u testovima biomarkera visoke osetljivosti, promena načina na koji se određene kardiovaskularne komplikacije definišu u skorovima rizika, pojava velikog broja modela stratifikacije rizika koji nisu testirani u ovoj specifičnoj grupi, predstavljaju neke od glavnih prepreka u poređenju rezultata među studijama [8].

Modeli stratifikacije rizika mogu biti specifični za vrstu operacije (Vascular Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity -V-POSSUM ili Geriatric Sensitive Cardiac Risk Index – GSCRI), (Slika 1, Slika 2), ili nespecifični i široko korišćeni za nekardiohirurške procedure (Revised Cardiac Risk Index – RCRI), (Slika 3), [8],[9],[10],[11],[13].

9]" width="1883" height="720">

Slika 1. Geriatric Sensitive Cardiac Risk Index (GSCRI) [9]

10]" width="1884" height="762">

Slika 2. Vascular Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity (V-POSSUM) [10]

11]" width="1890" height="870">

Slika 3. Revised Cardiac Risk Index (RCRI) [11]

Neki modeli su dizajnirani da otkriju mali broj komplikacija, što ograničava njihovu primenu u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Takav je Gupta MICA – Myocardial Infarction or Cardiac Arrest (Slika 4) skor, koji se široko koristi za nekardiohirurške procedure, ali je dizajniran da prati samo dve kardiovaskularne komplikacije – infarkt miokarda (engl. myocardial infarction – MI) i srčani zastoj (engl. cardiac arrest – CA), za koje se pokazalo da nisu prve dve najčešće komplikacije u gerijatrijskoj vaskularnoj hirurgiji, tokom šestomesečnog praćenja [8],[12].

12]" width="1882" height="756">

Slika 4. Gupta MICA (Myocardial Infarction or Cardiac Arrest) skor [12]

Skor Američkog društva anesteziologa (engl. American Society of Anesthesiology (ASA) score) i sistem klasifikacije Njujorškog udruženja kardiologa (engl. New York Heart Association – NYHA) predstavljaju neke od pouzdanih kliničkih alata u proceni anesteziološkog rizika i težine srčane insuficijencije, i nezavisni su prediktori za MICA-e, tokom prvih šest meseci nakon gerijatrijske vaskularne hirurgije [14]. Ova prediktivna vrednost ASA skora se manifestuje i u nekardiohirurškim procedurama i jedan je od razloga njene primene u definisanju nekog od modela rizika (Gupta MICA, GSCRI). U gerijatrijskoj vaskularnoj hirurgiji, daleko najčešća kardiološka komplikacija je dekompenzacija srčane insuficijencije, koja čini dve trećine svih velikih neželjenih kardiovaskularnih događaja. Po našem mišljenju, glavni faktor bolje prediktivne vrednosti GSCRI i RCRI skora, u odnosu na Gupta MICA skor, jeste to da ova dva skora uključuju podatke o istoriji srčane insuficijencije. Shodno tome, niska ejekciona frakcija i NYHA klasa su povezani sa svim MACE događajima tokom prvih šest meseci nakon vaskularne hirurgije, kod starijih pacijenata [8].

BIOMARKERI

Pored primene skora rizika, tačna stratifikacija rizika zahteva kombinovanu primenu i preoperativnih i postoperativnih biomarkera. Razlozi za to leže u nemogućnosti bilo kog jedinstvenog skora rizika da pređe vrednost od 0,8 površine ispod krive (engl. AUC – area under the curve) u c-statistici i sposobnosti biomarkera da otkriju većinu patofizioloških mehanizama koji su u osnovi kardiovaskularnih komplikacija, kao što su stretch i stress miokarda, inflamacija, aktivacija trombocita, ishemija, nestabilnost ili ruptura plaka, te neurohormonska aktivacija [15].

Nepredvidljivost, koja je generalno povezana sa velikom vaskularnom hirurgijom, u smislu obimnosti hirurške procedure, njenog trajanja, stepena krvarenja i perioperativne hemodinamske nestabilnosti, može se izbeći primenom postoperativne detekcije biomarkera [16].

Suština integracije biomarkera sa sistemima bodovanja jeste da se otkriju oni pacijenti sa klinički nemanifestovanom bolešću, koji nose rizik od smrtnosti, a sistemom bodovanja ostaju neotkriveni. Primeri za to su N-terminalni fragment pro-moždanog natriuretičkog peptida (engl. N-terminal pro b-type natriuretic peptide – NT-proBNP) i visoko osetljivi troponin test, koji povećavaju broj pacijenata koji će biti reklasifikovani kao visokorizični, u nesrčanoj hirurgiji [3],[17]. Međutim, NT-proBNP i visoko osetljivi C-reaktivni protein (high-sensitivity C-reactive protein – hs-CRP) imaju najveći prediktivni uticaj u gerijatrijskoj vaskularnoj hirurgiji [8]. Biomarker NT-proBNP, ne samo da otkriva ishemiju miokarda, već i čitav niz morfoloških i funkcionalnih poremećaja leve pretkomore (dilatacija, fibrilacija) i leve komore (uvećanje mase miokarda, sistolna/dijastolna disfunkcija). Glavni razlog za superiornost ova dva biomarkera je bolja korelacija sa stepenom inflamacije, uzimajući u obzir sledeće činjenice:

Inflamacija igra ključnu ulogu u progresiji srčane insuficijencije, posebno kod srčane insuficijencije sa očuvanom ejekcionom frakcijom (engl. heart failure with preserved ejection fraction – HFpEF), koju gotovo isključivo nalazimo kod starijih osoba, posebno starijih žena, kod kojih je 90% novih slučajeva srčane insuficijencije upravo HFpEF [18],[19];

Zapaljenje endotela je ključni faktor u nastanku rupture aterosklerotskog plaka, a stepen stenoze nije povezan sa lokacijom perioperativnog infarkta;

NT-proBNP i hs-CRP su povezani sa drugim inflamatornim biomarkerima, kao što su

IL-6 i pojava srčane insuficijencije kod starijih muškaraca [20],[21].

ZAKLJUČAK

Velika vaskularna hirurgija nosi izuzetan rizik od velikih neželjenih kardiovaskularnih događaja, u prvom redu od pogoršanja postojeće srčane slabosti. Predikcija pojave svih kardiovaskularnih komplikacija, kao i kardiovaskularnog mortaliteta, predstavlja proces koji nosi brojne izazove. Najveću šansu za uspeh nekog prediktivnog sistema imaju kombinacije modela već stratifikovanih prema riziku i biomarkera, čiji je prediktivni potencijal proveren kod vaskularnih i/ili gerijatrijskih pacijenata.