Ispitivanje uticaja različitih determinanti na smrtni ishod od akutnog koronarnog sindroma pacijenata lečenih u koronarnoj jedinici Opšte bolnice u Valjevu i njihove razlike

Uvod: Kardiovaskularne bolesti su vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta u većini zemalja sveta i odgovorne su za smrt 17,9 miliona ljudi godišnje i 11,8% ukupnih DALY-ja. U Srbiji je akutni koronarni sindrom (AKS) glavni uzročnik smrtnog ishoda među ishemijskim bolestima srca, sa udelom od 49,9%.

Cilj: Cilj rada je da se ispita povezanost različitih determinanti (demografskih, antropometrijskih, bioloških markera, faktora rizika, prisustva komorbiditeta i farmakoterapijskog pristupa) sa smrtnim ishodom od akutnog koronarnog sindroma pacijenata lečenih u Koronarnoj jedinici, kao i njihove razlike.

Materijali i metode: Istraživanje je sprovedeno kao studija preseka i njime je obuhvaćeno 384 punoletnih lica sa AKS-om, koji su bili korisnici usluga Odeljenja kardiologije sa koronarnom jedinicom Opšte bolnice u Valjevu, 2020. godine. Kao instrument istraživanja korišćen je „Koronarni list“, koji su kreirali, prema nacionalnim potrebama, Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“, Institut za epidemiologiju i Udruženje kardiologa Srbije, u formi upitnika koji popunjavaju lekari zaposleni u Koronarnoj jedinici, a koji se potom dostavlja Zavodu za javno zdravlje Valjevo. Svi ispitanici su dali informisani pristanak za anonimno učešće u istraživanju. Dobijeni podaci su analizirani metodama deskriptivne i analitičke statistike, kao i metodama univarijantne i multivarijantne linearne regresije.

Rezultati: Ukupan uzorak činilo je 288 (75%) muškaraca i 96 (25%) žena. Prosečna starost pacijenata umrlih od AKS-a iznosila je 72,9 ± 9,8 godina, dok je starost pacijenata koji nisu umrli iznosila 65,0 ± 12,0 godina, i ova razlika se pokazala kao statistički značajna (p < 0,001). Pacijenti kojima su prilikom prijema u bolnicu izmerene niže vrednosti i sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska su statistički značajno više umirali od onih koji su imali nešto više vrednosti (p < 0,001). Evidentna je manja smrtnost onih pacijenata sa AKS-om kojima je, tokom hospitalizacije, ordinirana sledeća farmakoterapija: acetilsalicilna kiselina (p < 0,001), beta blokatori (p = 0,003), ACE inhibitori (p < 0,001) i statini (p < 0,001), dok su smrtni ishod imali svi pacijenti koji su u propisanoj terapiji imali i inotrope, kao jedan od lekova (p < 0,001).

Zaključak: Naše istraživanje ukazuje na postojanje povezanosti ispitivanih determinanti sa smrtnim ishodom pacijenata obolelih od akutnog koronarnog sindroma. Neophodno je poboljšanje kvaliteta podataka, relevantno i pravovremeno vođenje medicinske dokumentacije i evidencije, te kontinuirano unapređenje programa prevencije, sa ciljem smanjenja faktora rizika za nastanak AKS-a.

UVOD

Bolesti srca i krvnih sudova su vodeći uzrok obolevanja i umiranja, kako u razvijenim zemljama sveta, tako i u zemljama u razvoju. U svetu, 17,9 miliona ljudi umre svake godine od ove patologije [1]. Glavni uzrok izgubljenih godina života, globalno i u svakom pojedinačnom regionu sveta, jeste ishemijska bolest srca (IBS), praćena cerebrovaskularnom bolešću (CVB). Kardiovaskularne bolesti (KVB) su odgovorne za 11,8% ukupnih DALY-ja (engl. disability-adjusted life year), a glavna bolest u grupi je IBS, sa 5,2% [2]. Najveći porast smrtnih slučajeva u svetu, u poslednje dve decenije, evidentiran je upravo po pitanju smrti od IBS-a, te je u 2019. godini od ove bolesti umrlo 8,9 miliona ljudi [3].

Ni u Srbiji nije drugačija situacija, pa su kardiovaskularne bolesti, u 2020. godini, bile vodeći uzrok umiranja, sa udelom od 47,3% [4]. U strukturi umiranja od kardiovaskularnih bolesti, IBS je imala udeo od 15,9%, u 2020. godini, dok je akutni koronarni sindrom (AKS) bio glavni uzrok među ishemijskim bolestima srca, odgovoran za 49,9% smrti. Standardizovane stope mortaliteta od AKS-a su iznosile više od 36,1 na 100.000 stanovnika, na teritoriji Kolubarskog okruga, i zajedno sa još tri okruga (Zlatiborski, Raški i Severnobanatski) zabeležile su najveće vrednosti u Srbiji, u 2020. godini [5]. U populaciji Srbije se godišnje izgubi 150.886 DALYja zbog IBS-a [6].

AKS, kao najkompleksnija forma ishemijske bolesti srca [7], predstavlja spektar kliničkih ispoljavanja uzrokovanih patofiziološkim procesom, u čijoj osnovi se nalazi ruptura ili erozija aterosklerotskog plaka u koronarnoj arteriji, koju prati stvaranje intravaskularnog koaguluma, koji uzrokuje akutno smanjenje ili potpuni prekid dotoka krvi. AKS može da se manifestuje kao: akutni infarkt miokarda sa elevacijom ST segmenta (engl. ST-elevation myocardial infarction – STEMI), akutni infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta (engl. non-ST-elevation myocardial infarction – NSTEMI), nestabilna angina pektoris (AP) ili naprasna srčana smrt [5].

S obzirom da je opterećenje kardiovaskularnim bolestima veliko [8], posebna pažnja stručne javnosti je usmerena ka prevenciji faktora rizika, bar onih koje je moguće korigovati, a to su: prekomerna telesna težina, arterijska hipertenzija, diabetes mellitus, hiperlipoproteinemija [9]. Dosadašnja istraživanja ukazuju na to da različiti stepeni gojaznosti i sedalački način života učestvuju, kao značajni faktori rizika, u nastanku AKS-a, kao i u lošijoj prognozi bolesti [10]. Rizik od smrtnog ishoda od AKS-a je veći kod osoba normalne težine sa centralnim tipom gojaznosti [11]. Kada je reč o arterijskoj hipertenziji, ona je vodeći uzrok prevremenih neželjenih kardioloških događaja i nosi dva do tri puta veći rizik od AKS-a, kod lica koja je imaju, u poređenju sa normotenzivnim osobama [12]. Studije pokazuju da osobe obolele od diabetes mellitus-a, koje su razvile AKS, imaju lošije, kako kratkoročne, tako i dugoročne ishode, u odnosu na lica bez ovog komorbiditeta [13]. S obzirom na to da su povišene vrednosti lipida u krvi jedan od najvažnijih aktera u procesu nastanka ateroskleroze, smanjenje njihovog nivoa doprinelo bi smanjenju morbiditeta i mortaliteta od IBS-a za čak 40% [14].

U etiopatogenezi AKS-a, posebnu ulogu imaju i nezdravi stilovi života, poput pušenja i izloženosti stresu [15],[16]. Prema studiji slučaja i kontrole sprovedenoj u Siriji, mogućnost razvoja akutnog infarkta miokarda (IM) je osam puta veća kod osoba oba pola koje puše više od 25 cigareta dnevno, u odnosu na osobe koje nikada nisu pušile [17]. U prilog hipotezi da dugotrajni uticaj stresogenih faktora na osobu izaziva endotelnu disfunkciju, i posledično nastanak AKS-a, govori istraživanje koje pokazuje da su ispitanici sa većim kardiovaskularnim rizikom bili izloženiji stresu [18].

Nastanku akutnog koronarnog sindroma takođe doprinose i starosno doba, pol i genetsko opterećenje, kao nepromenljivi faktori svake individue [9]. Registrovani AKS u mlađem životnom dobu u porodičnoj anamnezi je važan predisponirajući faktor za nastanak AKS-a, naročito kada se radi o srodnicima muškog pola obolelih pre 55. godine života i srodnicima ženskog pola obolelih pre 65. godine života [19],[20]. Studije pokazuju da 35 varijanti genetskog rizika povezanih sa koronarnom bolešću deluju nezavisno od drugih faktora rizika [21]. Posmatrano po polnoj strukturi, kod muškaraca je veći rizik za nastanak AKS-a nego kod žena u periodu premenopauze, dok se kod osoba ženskog pola evidentira nešto lošiji tok bolesti sa brojnijim komplikacijama i većom stopom mortaliteta od AKS-a [20],[22]. Sagledavajući podatke Populacionog registra za AKS Srbije za 2020. godinu, najveći broj umrlih je među starijom populacijom, odnosno u dobnoj grupi >75 godina, što potvrđuje tezu o značaju starosnog doba kao nezavisnog faktora rizika za nastanak i ishod AKS-a [5].

Cilj rada je da se ispita uticaj različitih determinanti (demografskih, antropometrijskih, bioloških markera, faktora rizika, prisustva komorbiditeta i farmakoterapijskog pristupa) na smrtni ishod od akutnog koronarnog sindrom kod pacijenata lečenih u Koronarnoj jedinici Opšte bolnice u Valjevu, tokom 2020. godine, kao i njihove razlike. Prema našim saznanjima, istraživanja ovog tipa se sprovode uglavnom na nacionalnom nivou ili u većim medicinskim centrima, pa su podaci sa područja okruga oskudni, i upravo je motiv za izbor ove teme pokušaj da se donekle ispravi ta slika.

MATERIJALI I METODE

Tip studije i uzorak

Istraživanjem, koje je urađeno kao studija preseka, obuhvaćeno je 384 punoletna lica sa AKS-om, koja su koristila usluge sekundarne zdravstvene zaštite, odnosno usluge Odeljenja kardiologije sa koronarnom jedinicom Opšte bolnice u Valjevu, u periodu od 01. 01. 2020. do 31. 12. 2020. godine. Prema Uredbi o Planu mreže zdravstvenih ustanova [23], Opšta bolnica u Valjevu je jedina stacionarna zdravstvena ustanova na teritoriji Kolubarskog okruga, pa shodno tome, odsek Koronarne jedinice obezbeđuje zdravstvenu zaštitu pacijenata sa područja šest opština: Valjevo, Lajkovac, Ub, Mionica, Osečina i Ljig.

Instrument istraživanja

Kao instrument istraživanja korišćen je obrazac za prijavu lica obolelih od akutnog koronarnog sindroma – „Koronarni list“, koji su kreirali, prema nacionalnim potrebama, Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“, Institut za epidemiologiju i Udruženje kardiologa Srbije. Ovaj list je kreiran u formi upitnika koji popunjavaju lekari zaposleni u Koronarnoj jedinici, a koji se potom dostavlja okružnom Zavodu za javno zdravlje zaduženom za vođenje Regionalnog registra za lica obolela od akutnog koronarnog sindroma, koji je deo sveobuhvatnog Populacionog registra za akutni koronarni sindrom u Srbiji [5]. Na taj način su evidentirani svi oboleli od AKS-a na teritoriji Kolubarskog okruga koji su lečeni u Koronarnoj jedinici Opšte bolnice u Valjevu, u 2020. godini. S obzirom na obavezu prijavljivanja lica obolelih od AKS-a, koja je regulisana Zakonom o zdravstvenoj dokumentaciji i evidencijama u oblasti zdravstva [24], stopa odgovora je iznosila 100%. Svi ispitanici su dali informisani pristanak za anonimno učešće u istraživanju i time dali dozvolu istraživačima da koriste podatke dobijene iz istraživanja.

Varijable

U istraživanju je ispitivana povezanost demografskih i antropometrijskih varijabli, bioloških markera, faktora rizika i primene određene farmakoterapije sa smrtnim ishodom od AKS-a. Demografske odrednice koje su korišćene bile su: pol (muški/ženski), starost i tip naselja (urbano/ruralno). Varijabla starost je kategorizovana u tri uzrasne grupe: prva – mlađi od 65 godina, druga – od 65 do 74 godine i treća – 75 godina i stariji. Od antropometrijskih karakteristika, posmatrane su: visina, težina, indeks telesne mase (engl. body mass index – BMI); od bioloških markera posmatrani su: glukoza, hemoglobin, kreatin kinaza (engl. creatine kinase – Max CK) i troponin I; od farmakoterapije posmatrani su: acetilsalicina kislina, nitrati, inotropi, heparin, niskomolekularni heparini, beta blokatori, inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (engl. angiotensin-converting enzyme inhibitors – ACEI), klopidogrel i statini. Kada je reč o faktorima rizika, korišćene su sledeće varijable: pušački status, hiperlipoproteinemija (HLP), hipertenzija (hypertensio arterialis – HTA), diabetes mellitus (DM), bol u grudima. Od prethodnih i sadašnjih bolesti posmatrani su: prethodni akutni infarkt miokarda (AIM), prethodni bajpas, prethodna perkutana transluminalna koronarna angioplastika (engl. percutaneous transluminal coronary angioplasty – PTCA), prethodni cerebrovaskularni insult (CVI), periferna arterijska bolest, bolesti pluća i anemije. Kao zavisna varijabla korišćena je smrt od AKS-a, sa dva ishoda (da/ne).

Statističke metode obrade podataka

U ovoj studiji, dobijeni podaci su analizirani korišćenjem deskriptivnih i analitičkih statističkih metoda. Od deskriptivnih metoda korišćeni su: apsolutni i relativni brojevi (n,%), mere centralne tendencije (aritmetička sredina, medijana) i mere disperzije (standardna devijacija, percentili). Od analitičkih statističkih metoda korišćeni su testovi razlike – parametarski (t test) i neparametarski testovi (Pirsonov χ2 test, Fišerov test tačne verovatnoće, Man-Vitnijev U test). Izbor testa za testiranje razlike zavisio je od tipa podataka i raspodele. Parametarski metodi korišćeni su u situaciji gde je raspodela bila normalna, dok su neparametarski testovi korišćeni u situaciji gde raspodela nije bila normalna. Normalnost raspodele ispitivana je na osnovu deskriptivnih parametara, pomoću testova normalnosti raspodele (Kolmogorov-Smirnov test i Šapiro–Vilksov test) i grafičkim metodama (histogram, boks plot, Q-Q plot). Za analizu povezanosti nezavisnih varijabli (starost, pušenje, BMI, HTA, bolesti pluća, Killip klasa, glukoza, Hgb, acetilsalicilna kiselina, beta blokatori, ACEI i statini) sa smrtnim ishodom od AKS-a, kao zavisnom varijablom, korišćena je logistička regresiona analiza – univarijantna i multivarijantna. U radu su prikazani unakrsni odnosi (UO) i 95-procentni intervali poverenja sa donjom i gornjom granicom (95% IP) kod logističkih modela. Valjanost modela je ispitivana pomoću Nagelkerke R Squared. Verovatnoća p < 0,05 je uzeta kao minimalni nivo statističke značajnosti.

Svi podaci su obrađeni u SPSS 20.0 (IBM Corp. Released 2011. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. Armonk, NY: IBM Corp.) softverskom paketu i R 3.4.2 (R Core Team 2017. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) softverskom paketu.

REZULTATI

Ukupan uzorak u našem istraživanju bio je sastavljen od 288 (75%) muškaraca i 96 (25%) žena. Prosečna starost pacijenata iznosila je 65,8 ± 12,1 godina, pri čemu je najmlađi pacijent imao 29 godina, a najstariji 95 godina. Sociodemografske karakteristike pacijenata, u odnosu na smrtni ishod, prikazane su u Tabeli 1.

Tabela 1. Sociodemografske karakteristike pacijenata u odnosu na smrt od AKS-a

Prosečna starost umrlih pacijenata iznosila je 72,9 ± 9,8 godina, dok je starost pacijenata koji nisu umrli iznosila 65,0 ± 12,0 godina, i ova razlika je statistički značajna (p < 0,001). Na osnovu distribucije pacijenata po starosnim grupama (Tabela 1), evidentno je da su najstariji pacijenti bili najugroženiji, odnosno sa najvećim procentom smrtnog ishoda. Za razliku od starosti, nije bilo značajne razlike po pitanju mortaliteta među polovima, a kada je u pitanju tip naselja, distribucija po mortalitetu je bila identična i u gradskom/ prigradskom i u seoskom tipu naselja.

U Tabeli 2, prikazani su antropometrijski podaci i vrednosti arterijskog krvnog pritiska pacijenata, u odnosu na smrtni ishod od AKS-a.

Tabela 2. Antropometrijski podaci i vrednost arterijskog krvnog pritiska pacijenata u odnosu na smrtni ishod od AKS-a

Na osnovu vrednosti prikazanih u Tabeli 2, evidentno je da su pacijenti u obe grupe bili slične konstitucije, te da su pacijenti koji su umrli imali čak i nešto manju telesnu težinu. Nasuprot ovome, vrednosti krvnog pritiska bile su značajno niže kod pacijenata koji su imali smrtni ishod.

U Tabeli 3, prikazana je distribucija faktora rizika pacijenata, u odnosu na umiranje od akutnog koronarnog sindroma.

Tabela 3. Faktori rizika pacijenata u odnosu na umiranje od AKS-a

Na osnovu pušačkog statusa, utvrđeno je da su pušači umirali u značajno manjem procentu. Ipak, treba napomenuti da ne postoji podatak o broju bivših pušača, koji je značajan u ovoj populaciji. Pacijenti koji su prethodno imali bol u grudima su takođe umirali u manjem procentu, ali ova razlika nije bila statistički značajna. Distribucija smrtnog ishoda u odnosu na HLP, HTA i DM je vrlo slična i ona je bez statističke značajnosti.

U Tabeli 4, prikazana je deskriptivna statistika laboratorijskih parametara pacijenata, u odnosu na smrtni ishod od AKS-a.

Tabela 4. Laboratorijski parametri pacijenata u odnosu na smrtni ishod od AKS-a

Prosečna vrednost glukoze je bila značajno veća kod pacijenata koji su imali smrtni ishod. Nasuprot tome, pacijenti sa smrtnim ishodom imali su značajno niže vrednosti hemoglobina. Medijana maksimalne vrednosti kreatin kinaze (Max CK) bila je veća kod pacijenata sa smrtnim ishodom, iako su prosečne vrednosti bile vrlo slične. Ipak, varijabilnost je bila dovoljno velika da nije bilo moguće potvrditi značajnost razlike. Isto je bilo i sa troponinom I, gde su medijane bile vrlo slične (prosečna vrednost je bila ekstremno velika zbog pojedinih ekstremnih vrednosti).

Distribucija anamnestičkih podatka o prethodnim i sadašnjim bolestima pacijenata, u odnosu na smrtni ishod od akutnog koronarnog sindroma, prikazana je u Tabeli 5.

Tabela 5. Prethodne i sadašnje bolesti pacijenata u odnosu na smrtni ishod od AKS-a

Procenat pacijenata sa smrtnim ishodom se nije značajno razlikovao u odnosu na prethodne i sadašnje bolesti. Naime, pacijenti sa prethodnim akutnim infarktom miokarda i aortokoronarnim bajpasom, kao i prethodnim cerebrovaskularnim insultom, imali su vrlo sličan, odnosno gotovo identičan procenat smrtnog ishoda. Prethodnu PTCA kao i perifernu arterijsku bolest imalo je samo dva pacijenta, pa je razlika u procentima irelevantna. Pacijenti kod kojih su evidentirane bolesti pluća imali su dosta veći procenat smrtnog ishoda u odnosu na one koji su bili bez bolesti pluća, ali se radi o malom broju pacijenata, pa je i očekivan izostanak statističke značajnosti.

Karakteristike pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom, u odnosu na smrtni ishod, prikazane su u Tabeli 6.

Tabela 6. Karakteristike pacijenata sa AKS-om u odnosu na smrtni ishod

Najveći broj pacijenata dovezen je u zdravstvenu ustanovu od strane službe za hitnu medicinsku pomoć, dok su u daleko manjem broju pacijenti došli samoinicijativno. Ostali načini dolaska u zdravstvenu ustanovu su bili u znatno manjem broju. Smrtnost je bila najveća kod NSTEMI i STEMI tipova infarkta, dok su nestabilna AP i IM sa blokom leve grane bili bez smrtnih ishoda. Pacijenti sa različitim lokalizacijama infarkta se nisu značajno razlikovali po smrtnom ishodu. Ono što je očekivano, pacijenti sa višim stepenom Killip klasifikacije imali su u većem procentu smrtni ishod, i ovaj trend je statistički značajan. Kada je reč o komplikacijama tokom hospitalizacije, poremećaj ritma je bio prisutan kod dva pacijenta, a postinfarktna angina, mehaničke komplikacije i reinfarkt se nisu javili u ispitivanom uzorku pacijenata. Gotovo svi pacijenti koji su zahtevali kardiopulmonalnu reanimaciju su umrli, i ova razlika je statistički značajna.

Distribucija pacijenata, sa farmakoterapijom koju su primali tokom hospitalizacije, u odnosu na smrtni ishod, prikazana je u Tabeli 7.

Tabela 7. Farmakoterapija koju su pacijenti primali tokom hospitalizacije u odnosu na smrtni ishod od AKS-a

Postojala je značajno manja smrtnost pacijenata koji su koristili acetilsalicilnu kiselinu u odnosu na one koji nisu pili ovaj lek. Svi pacijenti koji su bili na inotropima su imali smrtni ishod, ali se i radi o težim pacijentima kojima su ovi lekovi bili indikovani. Pacijenti kojima su ordinirani beta blokatori, ACE inhibitori i statini su imali statistički značajno niži procenat smrtnosti, u odnosu na pacijente koji nisu uzimali ove lekove. Nije bilo statistički značajne razlike u vezi sa ostalim terapijskim modalitetima, u odnosu na smrtni ishod. Nijedan pacijent nije imao urgentnu bajpas hirurgiju, urgentnu PTCA ili urgentni pejsmejker.

U Tabeli 8, prikazani su univarijantni i multivarijantni modeli logističke regresije, sa smrtnim ishodom kao zavisnom varijablom.

Tabela 8. Univarijantni i multivarijantni modeli logističke regresije sa smrtnim ishodom kao zavisnom varijablom

Modelovanje je rađeno u nekoliko koraka. Prvo je urađen univarijantni model sa svim prediktorima koji su imali p vrednost manju od 0,1 u univarijantnim analizama, i za koje je bilo logično da budu dalje modelovani. Problem nedostajućih podataka kod Killip klasifikacije (43%), glukoze (11,7%) i hemoglobina (7,8%), prevaziđen je tako što date varijable nisu ušle u multivarijantni model. Naime, uključivanjem ovih varijabli bi se napravio problem prevelikog broja nedostajućih podataka, čime model bi model postao nevalidan. Glukoza i hemoglobin mogu varirati (glukoza na dnevnom nivou), pa su ove vrednosti u startu isključene. Time je finalni multivarijantni model bio sa 10% nedostajućih podataka.

Na osnovu rezultata univarijantne analize, starost, Killip klasa, glukoza i hemoglobin, predstavljaju značajne prediktore smrtnog ishoda. U multivarijantnom modelu (bez navedenih parametara, koji značajno smanjuju uzorak), značajni prediktori su: starost, ACE inhibitori i statini. Objašnjena varijabilnost modela (Nagelkerke R Squared) iznosi 0,215.

DISKUSIJA

Ovim radom je ispitivana povezanost između demografsko-antropometrijskih varijabli, faktora rizika, prisustva komorbiditeta, primenjene farmakoterapije i smrtnog ishoda od AKS-a, kod korisnika zdravstvene zaštite Opšte bolnice u Valjevu, kao i njihove razlike. Na osnovu dobijenih rezultata, utvrđeno je da postoji povezanost između određenih starosnih grupa i smrtnog ishoda od AKS-a, odnosno da procenat korisnika sa smrtnim ishodom raste sa starošću, pa je i udeo umrlih najveći u najstarijoj dobnoj grupi (> 75 godina). Prema podacima iz literature, pacijenti starijeg životnog doba sa AKS-om imaju lošije bolničke ishode u odnosu na mlađe pacijente. Više je razloga za to: smanjen preostali kapacitet organizma uslovljen starenjem kao fiziološkim procesom, prisustvo više pridruženih bolesti, češća atipična prezentacija bolesti, kao i nemogućnost primene svih farmakoterapijskih modela. Razlike u zbrinjavanju starijih pacijenata sa AKS-om, odnosno razlike u izboru terapije, najčešće se ogledaju u tome što se stariji pacijenti ređe podvrgavaju reperfuzionim terapijama – trombolizi i primarnoj perkutanoj koronarnoj intervenciji, i u manjem procentu im se prepisuju lekovi za sekundarnu prevenciju, nakon otpusta iz bolnice, u odnosu na pacijente mlađeg uzrasnog doba [25]. Kohortna studija, koja je sprovedena na uzorku od 10.253 pacijenata sa AKS-om, iz 25 evropskih zemalja, potvrđuje da je starost značajan prediktor povećane bolničke smrtnosti od AKS-a. Udeo pacijenata koji su podvrgnuti koronarografiji je bila u obrnutoj korelaciji u odnosu na povećanje starosnog doba, tj. kod samo 13% pacijenata starosti ≥ 85 godina je primenjena ova dijagnostička procedura [26].

U našem istraživanju, grupi pacijenata sa AKS-om koji su imali smrtni ishod, pripadali su i pacijenti koji su imali nešto niže vrednosti telesne težine (p = 0,056). Ono što je važno naglasiti je da su podaci o telesnoj težini dobijeni anamnestičkim putem, pa treba uzeti u obzir i subjektivnost ispitanika prilikom davanja odgovora. Postoji mogućnost da bi se dobili nešto drugačiji rezultati da su antropometrijski podaci obezbeđeni merenjem.

U studiji, koja je obuhvatila 8.680 azijskih pacijenata različite etničke pripadnosti sa akutnim infarktom miokarda, u periodu od 2011. do 2021. godine, analizirane su ishodne varijable na mesečnom nivou: kardiovaskularni mortalitet, mortalitet svih uzroka, ponovne hospitalizacije, razvoj kardiogenog šoka, razvoj srčane insuficijencije, te pojava moždanog udara, kod pacijenata bez standardnih promenljivih faktora rizika, u odnosu na one koji su ih imali. Neočekivano, među pacijentima bez modifikujućih faktora rizika (pušenje, hipertenzija, hiperholesterolemija i DM), bile su veće stope kardiovaskularnog mortaliteta, kardiogenog šoka, kao i veća smrtnost od svih uzroka, u petogodišnjem periodu nakon akutnog infarkta miokarda. Identifikovanje ove neuobičajeno rizične grupe pacijenata zahteva posebnu pažnju u pristupu njihovom lečenju, naročito zato što se radi o osobama mlađeg životnog doba [27].

Pacijenti sa AKS-om, kojima su, prilikom prijema u Opštu bolnici Valjevo, izmerene niže vrednosti arterijskog krvnog pritiska, statistički su značajno više umirali od onih koji su imali nešto više vrednosti. Niže vrednosti arterijskog krvnog pritiska prilikom prijema su uglavnom u korelaciji sa težom kliničkom slikom pacijenata sa AKS-om i neretko su manifestacija ulaska pacijenta u kardiogeni šok, što sledstveno vodi lošijem zdravstvenom ishodu. Muat i saradnici [28] su pratili vrednosti sistolnog arterijskog pritiska izmerenih u prvih 48 sati nakon prijema, kod pacijenata sa akutnim infarktom miokarda starijih od 75 godina. Pacijenti kojima je izmeren sistolni pritisak < 125 mmHg imali su dva puta veći rizik od kardiovaskularnog mortaliteta u periodu od jedne godine nakon AIM-a.

Sagledavanjem samo pušačkog statusa utvrđeno je da su pušači u značajno manjem procentu imali smrtni ishod. Ovaj paradoks se može objasniti činjenicom da među pacijentima koji su dali podatak da ne puše nedostaju informacije o tome da li su u prošlosti ili nedavno bili pušači, i ukoliko jesu, vremenski koliko dugo i koji broj cigareta su pušili dnevno. Kreiranju kompletne slike doprineo bi podatak o dužini pušačkog staža i broju popušenih cigareta dnevno, kod aktuelnih pušača. U literaturi se takođe nailazi na pojam pušačkog paradoksa. Prema metaanalizi sprovedenoj u Kini, koja je brojala 2.188 pacijenata sa akutnim infarktom miokarda, uzrasta ≤ 45 godina, nisu evidentirane razlike u pogledu neželjenih kardiovaskularnih ishoda između pušača i nepušača [29].

Kod pacijenata sa AKS-om koji su imali smrtni ishod, zabeležene su značajno veće vrednosti glukoze u odnosu na one koji su preživeli, što je u skladu sa podacima iz literature. Prema podacima prospektivne longitudinalne opservacione kohortne studije, sprovedene na uzorku od 3.576 pacijenata sa AKS-om, na području Meksičkog zaliva [13], uočeno je da je kod pacijenata sa DM-om bio značajno veći bolnički mortalitet, tridesetodnevni mortalitet i jednogodišnji mortalitet nego kod pacijenata bez ovog komorbiditeta. Jednogodišnji mortalitet je bio za 13,7% veći kod pacijenata koji su imali dijabetes. Zajednička studija Američkog udruženja za srce i Kineskog kardiološkog društva [30], koja je obuhvatila 63.450 pacijenata sa AKS-om, pokazala je da je kod pacijenata sa istovremeno prisutnim dijabetesom ili suspektnim dijabetesom, bio dvostruko veći rizik od smrti bilo kog uzroka i jedan i po puta veći rizik od velikih neželjenih kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih događaja.

U našem istraživanju, pacijentima sa AKS-om, koji su bili u grupi onih koji su imali smrtni ishod, zabeležene su značajno niže vrednosti hemoglobina. Ovi rezultati su u skladu sa prospektivnom randomizovanom kontrolisanom studijom, koja je obuhvatila 7.781 pacijenta sa AKS-om [31]. Kod ovih pacijenata su, prilikom bolničkog lečenja, smanjene vrednosti hemoglobina (≥3 g/dL) bile nezavisno povezane sa povećanim rizikom od smrtnosti, čak dva i po puta u jednogodišnjem periodu. Povezanost između nižih vrednosti hemoglobina, pogoršanja ishemije miokarda i razvoja velikih neželjenih kardiovaskularnih događaja, u prvih 30 dana, kod pacijenata sa AKS-om, takođe je evidentirana u istraživanju koje su sproveli Sabatin i saradnici [32].

Posmatrano prema klasifikaciji AKS-a, smrtni ishod je registrovan kod pacijenata sa infarktom miokarda sa ST elevacijom (STEMI) i infarktom miokarda bez ST elevacije (NSTEMI). Prospektivna studija, koja je analizirala mortalitet 1.188 pacijenata sa infarktom miokarda sa ST elevacijom, infarktom miokarda bez ST elevacije i nestabilnom anginom pektoris, hospitalizovanih u Univerzitetskoj bolnici Tampere u Finskoj, pokazala je da je bolnički mortalitet bio 9,6%, 13% i 2,6% (p < 0,001) [33].

Još jedna determinanta, kod koje je zapažena povezanost sa lošim ishodom pacijenata sa AKS-om u našem istraživanju, jeste Killip klasa. Naime, sa povećanjem stepena Killip klasifikacije, rastao je i mortalitet pacijenata sa AKS-om, pa je udeo umrlih pacijenata sa Killip klasom III iznosio 23,1%, a onih sa Killip klasom IV iznosio je 100%. Studija koja je analizirala podatke 26.090 pacijenata sa AKS-om, kategorizovanih Killip klasifikacijom, potvrdila je povezanost višeg stepena Killip klase sa većim mortalitetom pacijenata, nakon mesec dana i nakon šest meseci. Iako su pacijenti sa Killip klasom II, III i IV činili 11% uzorka, učestvovali su sa čak 30% smrtnih ishoda u oba posmatrana perioda [34].

Čak 93,8% pacijenata sa AKS-om, kojima je bila neophodna primena manuelne kardiopulmonalne reanimacije, završilo je letalno. Reč je o inicijalno teškoj kliničkoj prezentaciji pacijenata sa AKS-om, pa ovakav rezultat nije neočekivan. Uvidom u rezultate desetogodišnjeg praćenja preživljavanja pacijenata u Koreji (njih 5.918), koji su u bolničkim uslovima zahtevali primenu kardiopulmonalne reanimacije zbog različitih uzroka, stopa preživljavanja je bila 11,7% do otpusta, a 8% u prvih šest meseci [35].

Evidentna je manja smrtnost pacijenata sa AKSom, kojima su tokom bolničkog lečenja, od farmakoterapije, ordinirani: acetilsalicilna kiselina, beta blokatori, ACE inhibitori i statini. Prema smernicama za lečenje akutnog infarkta miokarda sa ST elevacijom Evropskog udruženja kardiologa [36], primena acetilsalicilne kiseline je indikovana, ne samo akutno, kod pacijenata sa akutnim infarktom miokarda, već i kao dugoročna prevencija sličnih neželjenih ishemijskih događaja. Kada je reč o beta blokatorima, njihova rana intravenska primena, kod pacijenata sa akutnim infarktom miokarda koji su podvrgnuti fibrinolizi, smanjuje incidenciju akutnih malignih ventrikularnih aritmija. Rana intravenska primena metoprolola kod pacijenata sa AIMom je povezana sa smanjenjem veličine zone infarkta, u periodu od 5 – 7 dana (p = 0,012). Na osnovu trenutno dostupnih dokaza, kod pacijenata sa AIM-om, primenu statina treba započeti što ranije. Meta analiza Ibaneza i saradnika [36] je pokazala da intenzivnija terapija statinima dovodi do većeg smanjenja rizika od smrtnog ishoda zbog smanjenja vrednosti LDL holesterola (engl. low density lipoprotein cholesterol). Istraživanje je pokazalo da je primena ACE inhibitora u ranoj fazi, kod pacijenata sa akutnim infarktom miokarda sa ST elevacijom, povezana sa smanjenjem tridesetodnevnog mortaliteta.

Svi pacijenti sa AKS-om, koji su primali inotrope tokom bolničkog lečenja (2,6% ukupnog uzorka), imali su smrtni ishod. Ovakav rezultat se može potkrepiti dobro poznatom činjenicom da su lekovi iz ove grupe indikovani kod najtežih pacijenata, koji u kliničkoj prezentaciji uglavnom već imaju znake kardiogenog šoka i srčanog popuštanja. Pregled retrospektivne kohortne studije [37], koja je analizirala podatke elektronske baze o mortalitetu 200.859 pacijenata sa kardiogenim šokom, hospitalizovanih u jedinicama intenzivne nege u SAD, koji su primali inotropne agense, pokazao je da su pacijenti kojima su ordinirani inotropi imali značajno veće stope bolničkog mortaliteta (24,03%), u odnosu na one koji nisu primali ove agense (12,40%).

ZAKLJUČAK

U ovom radu je utvrđena statistički značajna povezanost između različitih determinanti: starosti, indeksa telesne mase, vrednosti arterijskog krvnog pritiska, pušenja, vrednosti glukoze i hemoglobina, Killip klase, primenjene manuelne kardiopulmonalne reanimacije, acetilsalicilne kiseline, beta blokatora, ACE inhibitora, statina, te inotropnih lekova, sa smrtnim ishodom pacijenata obolelih od akutnog koronarnog sindroma.

Veća smrtnost je zabeležena kod pacijenata starijeg životnog doba, manje telesne težine, nepušača, pacijenata sa izmerenim nižim vrednostima arterijskog krvnog pritiska prilikom prijema u bolnicu, pacijenata sa višim vrednostima glukoze i nižim vrednostima hemoglobina u krvi, pacijenata koji su imali STEMI i NSTEMI, pacijenata sa višim stepenom Killip klase i kod onih kod kojih je bila neophodna primena manuelne kardiopulmonalne reanimacije i inotropnih lekova. Sa druge strane, manja smrtnost je zabeležena među pacijentima sa AKS-om kojima su tokom hospitalizacije ordinirani acetilsalicilna kiselina, beta blokatori, ACE inhibitori i statini.

Poznavanje i praćenje zdravstvenog stanja stanovništva obolelog od AKS-a je važan element u daljem planiranju, organizaciji i sprovođenju zdravstvene zaštite populacije Kolubarskog okruga, radi očuvanja i unapređenja zdravlja. U cilju pravovremenog vođenja evidencije i poboljšanja kvaliteta podataka „Koronarnih listova“, neophodno je jačati kadrovske kapacitete u vidu povećanja broja lekara u Koronarnoj jedinici, produženja vremena potrebnog za uzimanje detaljne anamneze, obavljanje fizikalnog pregleda i popunjavanje „Koronarnih listova“, kao i u vidu dodatne obuke lekara o značaju preciznog i relevantnog vođenja medicinske dokumentacije.

Pored navedenog, potrebno je kreiranje takve javnozdravstvene politike koja podstiče unapređenje programa prevencije, sa ciljem smanjenja faktora rizika za nastanak akutnog koronarnog sindroma. Da bi se ovakva politika mogla valjano sprovoditi, neophodno je dodatno edukovati opštu i stručnu javnost o ovoj temi, kroz aktivniji zdravstveno-vaspitni rad, te nastaviti sa realizacijom sličnih istraživanja i obezbediti kontinuitet u sprovođenju pomenutih aktivnosti.