Obim pružanja preventivnih usluga od strane izabranih lekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, u Republici Srbiji, u periodu od 2013. do 2017. godine

Uvod: U Republici Srbiji je, 2012. godine, uvedena kapitaciona formula, kao model plaćanja izabranih lekara po učinku, na osnovu broja opredeljenih pacijenata, broja ostvarenih poseta, finansijske vrednosti propisanih recepata, kao i na osnovu broja pruženih preventivnih zdravstvenih usluga, u ustanovama primarne zdravstvene zaštite iz Plana mreže.

Cilj: Cilj rada je analiza obima pruženih preventivnih zdravstvenih usluga, koji se koristi za procenu učinka i plaćanje izabranih lekara po kapitacionoj formuli, u ustanovama primarne zdravstvene zaštite, u Republici Srbiji, u periodu od 2013. do 2017. godine.

Metod: Analizirani su dostupni podaci Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović – Batut” (IJZS „Batut“), u pogledu obuhvata određenih populacija preventivnim zdravstvenim uslugama. Konkretno, analizirana su 23 različita pokazatelja, odnosno preventivne usluge koje pružaju izabrani lekari u službama za zdravstvenu zaštitu odraslih, za zdravstvenu zaštitu dece i školske dece i za zdravstvenu zaštitu žena, u 166 ustanova primarne zdravstvene zaštite na koje se primenjuje model plaćanja po kapitacionoj formuli (158 domova zdravlja, tri zavoda za zdravstvenu zaštitu studenata i pet zavoda za zdravstvenu zaštitu radnika). Ispitivan je trend obuhvata pomenutim uslugama u periodu od 2013. do 2017. godine, kao i porast obima preventivnih usluga, baznim i lančanim indeksima.

Rezultati: Opadajući trend obuhvata korisnika zabeležen je za tri od 23 pokazatelja, i to su: obuhvat odojčadi ultrazvučnim pregledima radi ranog otkrivanja displazije kukova, obuhvat školske dece preventivnim pregledima u osmoj, desetoj, dvanaestoj i četrnaestoj godini života, i obuhvat odraslog stanovništva (preko 35 godina života) preventivnim pregledima. Sve ostale usluge imaju nepromenljiv trend u pogledu obuhvata ciljnih populacija, u periodu od 2013. do 2017. godine.

Zaključak: Iako većina posmatranih preventivnih zdravstvenih usluga ima stabilan trend obuhvata stanovništva, u posmatranom periodu je obuhvat korisnika daleko ispod preporučenog nivoa.

UVOD

U zdravstvenom sistemu, ulogu „čuvara kapije” imaju pružaoci primarne zdravstvene zaštite, pre svega lekari opšte prakse, pedijatri, ginekolozi i stomatolozi, i svaka analiza njihovog rada u odnosu na izražene potrebe korisnika omogućava da se bolje sagledaju pravci mogućeg daljeg razvoja. Prema podacima Inicijative za ostvarivanje primarne zdravstvene zaštite (engl. The Primary Health Care Performance Initiative), 80% zdravstvenih potreba tokom života građani bi trebalo da zadovolje na nivou primarne zdravstvene zaštite, a to je ujedno i pokazatelj dobre organizacije zdravstvenog sistema neke zemlje [1]. U poređenju pokazatelja nezadovoljenih zdravstvenih potreba, građani Republike Srbije su u nepovoljnijoj poziciji od građana Evropske unije (EU). Stopa nezadovoljenih potreba za zdravstvenim pregledima i lečenjem, u Srbiji, u 2016. godini, bila je 10,5%, dok je u EU ta stopa iznosila 5%, za istu godinu [2].

Od 2005. godine, prema Zakonu o zdravstvenoj zaštiti i Zakonu o zdravstvenom osiguranju, osigurana lica imaju pravo na izbor lekara u službama zdravstvene zaštite odraslog stanovništva, zdravstvene zaštite predškolske i školske dece, studenata, zdravstvene zaštite žena i stomatološke zdravstvene zaštite [3],[4]. Ova regulativa, koja je unapređena 2019. godine [5],[6], omogućava kontinuitet i sveobuhvatnost zdravstvene zaštite pacijenata i osiguranika od strane izabranog lekara, što i jeste cilj kvalitetne primarne zdravstvene zaštite [7],[8]. Prilikom posete izabranom lekaru, pacijent ostvaruje kontakt sa zdravstvenim sistemom na primarnom nivou, a ako je to njegova prva poseta u kalendarskoj godini, pacijent dobija sveobuhvatni pregled, i započinje sa preventivnim uslugama i kurativnim lečenjem, kao i zdravstvenim vaspitanjem i savetovanjem, od strane svog izabranog lekara. Izabrani lekar, koji je upoznat sa zdravstvenim stanjem svog pacijenta, dalje koordinira potrebe za zdravstvenim uslugama za svog registrovanog pacijenta. Svakom sledećom posetom, izabrani lekar upotpunjuje svoje znanje novim informacijama o zdravstvenom stanju, životnim navikama i okolnostima u kojima pacijent brine o svom zdravlju, što je daleko bolje od prethodne prakse kada se pacijent, neretko, prilikom svake poste domu zdravlja, susretao sa drugim lekarom. Usluge izabranog lekara mogu se podeliti na dve osnovne grupe: 1) kurativne zdravstvene usluge i 2) preventivne zdravstvene usluge.

Od početka trećeg milenijuma, reforme zdravstvenog sistema Republike Srbije se ostvaruju uz kreditiranje Svetske banke [9]. Promene se uvode i u oblasti finansiranja pružalaca zdravstvenih usluga. Uopšteno gledano, plate u javnom sektoru se računaju na osnovu koeficijenata određenih za nivo stručne spreme i na osnovu monetarnog iznosa osnovice različitih profesija [10]. Reformom je predviđeno da se osnovica zarade izabranih lekara u domovima zdravlja koriguje koeficijentom, tako da izabrani lekari imaju fiksni deo osnovne zarade i manji, varijabilni deo osnovne zarade. Naime, 2012. godine, u saradnji Ministarstva zdravlja (MZ) i Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje (RFZO), za obračun zarada izabranih lekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti doneta je „Uredba o korektivnom koeficijentu, najvišem procentualnom uvećanju osnovne plate, kriterijumima i merilima za deo plate koji se ostvaruje po osnovu radnog učinka, kao i načinu obračuna plate zaposlenih u zdravstvenim ustanovama“, kojom je definisana kapitaciona formula [11]. Prema ovoj uredbi, definisan je varijabilni deo plate, koji zavisi isključivo od radnog učinka, a koji je nezavisan od dodataka na osnovnu platu, sa namerom da se ovaj varijabilni deo menja kako bi se unapredio učinak izabranih lekara. Učinak lekara obračunava se na osnovu kriterijuma i merila, koji su definisani sa ciljem da finansijski podstaknu izabrane lekare da imaju što više opredeljenih pacijenata, da smanje propisivanje recepata, povećaju efikasnost, odnosno broj poseta i, što je najvažnije, povećaju kvalitet zdravstvene zaštite, pre svega u pogledu povećanja obima sprovođenja preventivnih mera. Na ovaj način su lekari i medicinske sestre u domovima zdravlja postali prvi, a i dalje jedini zaposleni u javnom sektoru, kojima radni učinak direktno utiče na iznos plate. Do danas, urađeno je nekoliko izmena Uredbe o korektivnom koeficijentu, ali je suštinska izmena kriterijuma i merila kapitacione formule sprovedena tek 2019. godine, u okviru Drugog projekta razvoja zdravstva Srbije [12].

U ovom radu, rezultati istraživanja se odnose na period pre promene strukture kapitacone formule 2019. godine, a istraživanjem proveravamo da li je ovaj model plaćanja opravdao svoju ulogu u jačanju preventivnih zdravstvenih usluga, u periodu od 2013. do 2017. godine. U Republici Srbiji, pod preventivnim zdravstvenim uslugama podrazumevaju se preventivni pregledi po starosnim grupama, usluge vakcinacije i skrininga na bolesti kao što su dijabetes melitus, kardiovaskularna oboljenja, depresija, karcinom debelog creva, karcinom dojke i karcinom grlića materice, a čiji obim i sadržaj je propisan Pravilnikom [13]. Navedene zdravstvene usluge koriste se za izračunavanje učinka izabranih lekara u okviru modela plaćanja po kapitacionoj formuli, i zato su predmet posmatranja.

Struktura kapitacione formule u Republici Srbiji u periodu od 2012. do 2018. Godine

Kapitaciona formula, kao metod za obračunavanje varijabilnog dela plate izabranih lekara, u zvaničnoj je primeni od 2013. godine, od stupanja na snagu Uredbe, koja propisuje da se osnovna plata izabranog lekara određuje množenjem osnovice za obračun plate i korektivnog koeficijenta (Slika 1). Propisano je da korektivni koeficijent iznosi 0,9612, odnosno da varijabilni deo plate iznosi 4,04%, što znači da izabrani lekar može da ostvari maksimalno uvećanje osnovne plate od 8,08% [11].

U skladu sa Uredbom o korektivnom koeficijentu iz 2013. godine, izabranom lekaru koji je ostvario ukupnu kapitacionu ocenu nula (0) obračunava se samo zagarantovani deo plate (96,12%). Izabrani lekar sa ocenom pet (5), može da ostvari 100%, dok izabrani lekar sa ocenom deset (10) ostvaruje 104,4% zarade (Slika 1).

Slika 1. lustracija zagarantovanog i varijabilnog dela plate izabranog lekara Izvor: Drugi projekat razvoja zdravstva Srbije

Na osnovu predefinisanih kriterijuma i merila kapitacione formule, svakom izabranom lekaru se na kvartalnom nivou određuje ukupna kapitaciona ocena. Ova ocena direktno utiče na varijabilni deo plate, odnosno na ukupnu zaradu lekara ali i medicinskih sestara, imajući u vidu da medicinska sestra dobija istu ocenu kao i lekar u čijem timu radi. Obračunavanje ocena sprovodi RFZO na osnovu podataka iz elektronske fakture i tabela sa ocenama, koje su javno dostupne na sajtu RFZO-a [14],[15]. Elektronsku fakturu, o pruženim uslugama, medicinskom osoblju koje ih je pružilo, licima (osiguranicima) kojima je usluga pružena, kao i o utrošku lekova i medicinskih sredstava, dostavljaju zdravstvene ustanove na mesečnom nivou.

Osnovni kriterijumi kapitacione formule za vrednovanje rada izabranog lekara koji su važili u periodu od 2012. do 2018. su bili:

1. Registracija – broj pacijenata koji su se opredelili za izabranog lekara
2. Preventiva – broj preventivnih usluga koje je pružio izabrani lekar
3. Racionalnost – vrednost propisanih lekova na recept od strane izabranog lekara
4. Efikasnost – broj poseta koju je imao izabrani lekar

Za svaki od četiri kriterijuma, izabranom lekaru se, na osnovu učinka, dodeljuje ocena od nula (0) do deset (10). Za kriterijum „registracija” (40% ukupne kapitacione ocene), za kriterijum „preventiva” (30% ukupne kapitacione ocene), i za kriterijum „efikasnost” (10% ukupne kapitacione ocene), ocena se određuje u odnosu na prosečnu ocenu za pojedinačnu zdravstvenu ustanovu u odgovarajućoj oblasti rada. Za kriterijum „racionalnost” (20% ukupne kapitacione ocene), ocena se određuje u odnosu na prosečnu vrednost u Republici Srbiji, u odgovarajućoj oblasti rada (opšta medicina, pedijatrija, ginekologija i stomatologija). Ukupna kapitaciona ocena se dobija sabiranjem ocena za kriterijume, koje su prethodno ponderisane faktorima učešća u ukupnoj oceni, kao što je prikazano na Slici 2.

Slika 2. Ilustracija obračuna ukupne kapitacione ocene

CILJ RADA

Cilj rada je analiza obima pruženih preventivnih zdravstvenih usluga, koje se koriste za procenu učinka i plaćanje izabranih lekara po kapitacionoj formuli, u ustanovama primarne zdravstvene zaštite na koje se primenjuje ovaj model plaćanja u Republici Srbiji, u periodu od 2013. do 2017. godine, imajući u vidu da je formalno uticaj na plate počeo od maja 2013. godine, a da podaci IJZS-a za 2018. godinu nisu javno dostupni.

MATERIJALI I METODE

Jedinice posmatranja

U istraživanju je posmatran rad izabranih lekara u tri službe ustanova primarne zdravstvene zaštite, u 166 ustanova primarne zdravstvene zaštite na koje se primenjuje model plaćanja po kapitacionoj formuli (158 domova zdravlja, tri zavoda za zdravstvenu zaštitu studenata i pet zavoda za zdravstvenu zaštitu radnika) u Srbiji: služba za zdravstvenu zaštitu dece i školske dece, služba za zdravstvenu zaštitu odraslih i služba za zdravstvenu zaštitu žena. U okviru pomenutih službi posmatrani su sledeći pokazatelji rada izabranih lekara, a koji su ujedno i deo kapitacione formule:

• Služba za zdravstvenu zaštitu dece i školske dece
  • Obuhvat odojčadi ultrazvučnim pregledima radi ranog otkrivanja displazije kukova
  • Obuhvat predškolske dece (druga godina života) preventivnim pregledima
  • Obuhvat predškolske dece (četvrta godina života) preventivnim pregledima
  • Obuhvat predškolske dece (šesta/sedma godina života) preventivnim pregledima
  • Obuhvat školske dece (osma, deseta, dvanaesta i četrnaesta godina života) preventivnim pregledima
  • Obuhvat školske dece (šesnaesta i osamnaesta godina života) preventivnim pregledima
  • Obuhvat vakcinacijom protiv tuberkuloze (BSŽ)
  • Obuhvat vakcinacijom protiv difterije, tetanusa i velikog kašlja (DTP)
  • Obuhvat vakcinacijom protiv dečije paralize (OPV)
  • Obuhvat vakcinacijom protiv hepatitisa B (HB)
  • Obuhvat vakcinacijom protiv oboljenja koja izaziva hemofilus influence tipa B
  • Obuhvat vakcinacijom protiv malih boginja, zauški i crvenke (MMR)

• Služba za zdravstvenu zaštitu odraslih
  • Obuhvat odraslog stanovništva (od 19. do 34. godine života) preventivnim pregledima
  • Obuhvat odraslog stanovništva (preko 35. godine života) preventivnim pregledima
  • Obuhvat odraslog stanovništva (od 18. godine života) skriningom za rano otkrivanje depresije
  • Obuhvat odraslog stanovništva (od 35. godine života) skriningom za rano otkrivanje dijabetesa
  • Obuhvat odraslog stanovništva (žene od 45. do 69. i muškarci od 36. do 69. godine života) skriningom za rano otkrivanje kardiovaskularnih bolesti
  • Obuhvat odraslog stanovništva (od 50. do 69. godine života) skriningom za rano otkrivanje karcinoma debelog creva

• Služba za zdravstvenu zaštitu žena
  • Obuhvat žena (15+ godina života) preventivnim ginekološkim pregledima
  • Obuhvat žena (od 25. do 69. godine života) skriningom za rano otkrivanje karcinoma grlića materice
  • Obuhvat žena (od 49. do 69. godine života) skriningom za rano otkrivanje karcinoma dojke
  • Obuhvat žena (od 15. do 49. godine života) preventivnim pregledima u vezi sa planiranjem porodice
  • Obuhvat trudnica preventivnim pregledima u prvom trimestru

Kao parametar za ocenu kvaliteta rada izabranih lekara u domovima zdravlja, u odnosu na pokazatelje definisane u ovoj analizi, korišćeni su dokumenti RFZO-a, i to „Pravilnik o sadržaju i obimu prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji za 2017. godinu”, jer on propisuje obim ostvarivanja prava osiguranika na preventivne usluge (određuje broj usluga koje osiguranik može da ostvari u određenom vremenskom periodu), kao i dokument grupe domaćih stručnjaka „Stručno metodološko uputstvo za sprovođenje Uredbe o nacionalnom programu zdravstvene zaštite žena, dece i omladine”, u kome se, na osnovu Vodiča dobre kliničke prakse, daju preporuke o broju usluga zdravstvene zaštite žena, dece i omladine na godišnjem nivou [13],[16].

Izvor podataka za istraživanje su bile publikacije Instituta za javno zdravlje Republike Srbije „Dr Milan Jovanović – Batut” (IJZS „Batut“) i to „Analiza planiranog i ostvarenog obima i sadržaja prava osiguranih lica na primarnu zdravstvenu zaštitu”, za period od 2013. do 2017. godine [17],[18],[19],[20],[21].

Za obradu podataka korišćene su deskriptivne i analitičke statističke metode. Podaci su prikazani u procentima, a za analizu promene parametara preventivnih zdravstvenih usluga u petogodišnjem periodu, korišćena je analiza trenda. Statistička značajnost je prihvaćena na nivou p < 0,05. Za statističku obradu podataka i grafičko prikazivanje su korišćeni SPSS 21 (IBM) i Excel (MS Office). Ispitivan je trend obuhvata pomenutim uslugama u periodu od 2013. do 2017. godine, kao i porast obima preventivnih usluga, baznim i lančanim indeksima.

REZULTATI

Obim pruženih odabranih preventivnih zdravstvenih usluga, u Republici Srbiji, u periodu od 2013. do 2017. godine, menjao se na sledeći način:

• U odnosu na 2013. godinu, obuhvat odojčadi ultrazvučnim pregledom kukova je, u 2017. godini, pao za 20% (Grafikon 1).
• Izuzev populacione grupe predškolske dece u šestoj/sedmoj godini života, gde postoji porast obuhvata od 8,89%, u 2017. godini, u odnosu na baznu 2013. godinu, kod dece predškolskog uzrasta od dve i četiri godine, zabeleženo je smanjenje obuhvata uslugom preventivnog pregleda za 2,5% odnosno 5,7% (Grafikon 2).
• Pad od 8,6% u obuhvatu preventivnim pregledom prisutan je i kod školske dece (osma, deseta, dvanaesta i četrnaesta godina života), u 2017. godini, dok se u grupi školske dece uzrasta šesnaest i osamnaest godina, beleži povećanje obuhvata od 16,7%, u 2015. i 2017. godini (Grafikon 3).
• Iako bazni indeks u 2017. godini iznosi nula, u odnosu na 2013. godinu, lančani indeksi pokazuju smanjenje obuhvata BSŽ vakcinom, iz godine u godinu. Pad u obuhvatu beleže i sve druge vakcinacije koje se ispituju u ovom radu, izuzev vakcinacije protiv hemofilus influence tipa b, koja beleži malo povećanje od 0,53%, u 2017. u odnosu na 2013. godinu. Najveći pad u odnosu na 2013. godinu beleži obuhvat MMR vakcinom (-12,53%), u 2016. godini, ali je slika nešto bolja, za 5,2%, u 2017. godini (Grafikoni 4 i 5).
• Preventivni pregledi odraslog stanovništva, u 2017. godini, beleže pad za 16,7%, odnosno čak 50% u populacionoj grupi odraslih preko 35 godina, u odnosu na 2013. godinu (Grafikon 6).
• Obuhvati ciljnih populacionih grupa skrininzima beleže značajna povećanja, kada se posmatraju bazni indeksi. Naime, obuhvat skriningom za rano otkrivanje dijabetesa, u odnosu na 2013. godinu, beleži porast od 200%, u 2017. godini, dok u istoj godini, obuhvat skriningom za rano otkrivanje KVS oboljenja beleži porast od 50%, a obuhvat skriningom za depresiju porast od 100%. Izuzetak je obuhvat skriningom za rano otkrivanje karcinoma debelog creva, koji je opao za 28,6% (Grafikon 7).
• Obuhvati žena preventivnim ginekološkim i preventivnim pregledima u vezi sa planiranjem porodice su u padu. Beleži se pad od 10%, odnosno 33,3%, u 2017. godini (Grafikon 8).
• Skrining za rano otkrivanje karcinoma dojke ima nepromenjen obuhvat u 2017. godini, u odnosu na 2013. godinu, dok skrining za rano otkrivanje karcinoma grlića materice beleži pad od 11% (Grafikon 9).
• Obuhvat trudnica preventivnim pregledom u prvom trimestru, u 2017. godini, beleži porast od svega 3,3%, u odnosu na 2013. godinu (Grafikon 10).

Obuhvat odojčadi ultrazvučnim pregledima radi ranog otkrivanja displazije kukova

Analizom trenda o obuhvatu novorođenčadi ultrazvučnim pregledima radi ranog otkrivanja displazije kukova, utvrđeno je da opada, od 2015. godine, ali pad nije statistički značajan (y = - 0,062x + 1,102; p = 0.068).

Grafikon 1. Obuhvat odojčadi ultrazvučnim pregledom radi ranog otkrivanja displazije kukova

Obuhvat predškolske dece (druga, četvrta i šesta/ sedma godina života) preventivnim pregledima

U pogledu obuhvata predškolske dece (druga godina života) preventivnim pregledima, rezultati pokazuju da nema statistički značajne promene, od 2013. do 2017. godine (y = - 0,009x + 0,793; p = 0,236). Nema statistički značajne promene obuhvata predškolske dece (četvrta godina života) preventivnim pregledima, od 2013. do 2017. godine (y = - 0,016x + 0,72; p = 0,139). Isti rezultat je dobijen i analizom trenda obuhvata predškolske dece (šesta/sedma godina života, pred polazak u školu) preventivnim pregledima, od 2013. do 2017. godine (y = 0,008x + 0,916; p = 0,661).

Grafikon 2. Obuhvat predškolske dece (druga, četvrta, i šesta/sedma godina života) preventivnim pregledima

Obuhvat školske dece (osma, deseta, dvanaesta, četrnaesta, šesnaesta i osamnaesta godina života) preventivnim pregledima

Za razliku od mlađe dece, kod dece školskog uzrasta (osma, deseta, dvanaesta i četrnaesta godina života) postoji statistički značajan trend pada obuhvata, od 2015. do 2017. godine (y = - 0,0203x + 0,8341; p = 0,050). Rezultati analize pokazuju da nema statistički značajne promene u posmatranom periodu (y = 0,02x + 0,58; p = 0,308) za stariju decu školskog uzrasta (šesnaesta i osamnaesta godina života).

Grafikon 3. Obuhvat školske dece u osmoj, desetoj, dvanaestoj, četrnaestoj godini i u šesnaestoj i osamnaestoj godini života preventivnim pregledima

Obuhvat vakcinacijom protiv tuberkuloze, difterije, tetanusa, velikog kašlja i dečije paralize

Analizom trenda vakcinacije protiv tuberkuloze (BSŽ), utvrđeno je da nema statistički značajne promene trenda vakcinacije, od 2013. do 2017. godine (y = 0,0003x + 0,9763; p = 0,843). Za vakcinaciju protiv difterije, tetanusa i velikog kašlja (DTP) takođe je utvrđeno da nema statistički značajne promene trenda vakcinacije, od 2013. do 2017. godine (y = - 0,0052x + 0,9664; p = 0,222), kao ni za vakcinaciju protiv dečije paralize (OPV), (y = 0,0007x + 0,9455; p = 0.683).

Grafikon 4. Obuhvat vakcinacijom protiv tuberkuloze, difterije, tetanusa, velikog kašlja i dečije paralize

Obuhvat vakcinacijom protiv hepatitisa B, hemofilusa influence tipa b i protiv malih boginja, zauški i crvenke

Analizirajući trendove vakcinacije protiv hepatitisa B i vakcinacije protiv hemofilusa influence tipa b, utvrđeno je da nema statistički značajne promene trenda za pomenute vakcinacije, od 2013. do 2017. godine (vakcinacija protiv hepatitisa B: y = - 0,0054x + 0,9396; p = 0,267); (vakcinacija protiv hemofilusa influence tipa b: y = -0,0005x + 0,9473; p = 0,850). Kada se sagledaju rezultati analize trenda vakcinacije protiv malih boginja, zauški i crvenke, zaključak je da nema statistički značajne promene trenda, od 2013. do 2017. godine (y = - 0,0196x + 0,916; p = 0,165).

Grafikon 5. Obuhvat vakcinacijom protiv hepatitisa B, hemofilusa influence tipa b i protiv malih boginja, zauški i crvenke

Obuhvat odraslog stanovništva preventivnim pregledima

Posmatrajući obuhvate odraslog stanovništva uslugama preventivnih pregleda, zaključeno je da kod populacije odraslog stanovništva, između 19. i 34. godine života, nema statistički značajne promene trenda obuhvata, od 2013. do 2017. godine (y = - 0,004x + 0,076; p = 0,332), dok kod odraslog stanovništva starijeg od 35 godina postoji statistički značajan pad obuhvata preventivnim pregledima, od 2013. do 2017. godine (y = - 0,012x + 0,104; p = 0,024).

Grafikon 6. Obuhvat odraslog stanovništva od 19. do 34. godine života i od 35. godine života preventivnim pregledima

Obuhvat odraslog stanovništva skrining pregledima

Analizom trenda obuhvata odraslog stanovništva skrining pregledima pokazano je da nema statistički značajne promene trenda obuhvata ni kod jednog skrining programa u posmatranom periodu:

• Za obuhvat stanovništva starijeg od 18 godina skriningom za rano otkrivanje depresije, utvrđeno je da postoji promena koja je blizu konvencionalnog nivoa statističke značajnosti (y = 0,003x + 0,007; p = 0,058).
• Za obuhvat stanovništva starijeg od 35 godina skriningom za rano otkrivanje dijabetesa, utvrđeno je da nema statistički značajne promene trenda, od 2013. do 2017. godine (y = 0,003x + 0,015; p = 0,358).
• Za obuhvat odraslog stanovništva (žene od 45. do 69. i muškarci od 36. do 69. godine života) skriningom za rano otkrivanje kardiovaskularnih bolesti, utvrđeno je da nema statistički značajne promene trenda, od 2013. do 2017. godine (y = 0,002x + 0,024; p = 0,450).
• Za obuhvat odraslog stanovništva (od 50. do 69. godine života) skriningom za rano otkrivanje karcionoma debelog creva, utvrđeno je da nema statistički značajne promene trenda, od 2013. do 2017. godine (y = - 0,005x + 0,077; p = 0,278).

Grafikon 7. Obuhvat odraslog stanovništva skrininzima za rano otkrivanje depresije, dijabetesa, kardiovaskularnih bolesti i karcionoma debelog creva

Obuhvat žena preventivnim ginekološkim pregledima i preventivnim pregledima u vezi sa planiranjem porodice

U posmatranom periodu, od 2013. do 2017. godine, nije zabeležena statistički značajna promena trenda obuhvata žena (od 15. godine života) preventivnim ginekološkim pregledima (y = - 0,002x + 0,108; p = 0,638). Analizom trenda obuhvata žena preventivnim pregledima u vezi sa planiranjem porodice, utvrđeno je da nema statistički značajne promene, od 2013. do 2017. godine (y = -0,007x + 0,101; p = 0,188).

Grafikon 8. Obuhvat žena (od 15. godine života) preventivnim ginekološkim pregledima i obuhvat žena (od 15. do 49. godine života) preventivnim pregledima u vezi sa planiranjem porodice

Obuhvat žena skrining pregledima za rano otkrivanje karcinoma grlića materice i karcinoma dojke

Obuhvati ciljnih populacija žena skrining programima za rano otkrivanje karcinoma dojke i karcinoma grlića materice ne beleže statistički značajnu promenu trenda, od 2013. do 2017. godine:

• Skrining za rano otkrivanje karcinoma grlića materice (y = -0,003x + 0,111; p = 0,783)
• Skrining za rano otkrivanje karcinoma dojke (y = 0,032; p = 1,000).

Grafikon 9. Obuhvat žena skrininzima za rano otkrivanje karcinoma grlića materice i karcinoma dojke

Obuhvat trudnica preventivnim pregledima u prvom trimestru

Nije zabeležena statistički značajna promena trenda obuhvata trudnica preventivnim pregledima u prvom trimestru, od 2013. do 2017. godine (y = - 0,005x + 0,6426; p = 0,734).

Grafikon 10. Obuhvat trudnica preventivnim pregledima u prvom trimestru

DISKUSIJA

Istraživanje je pokazalo stabilan trend obuhvata ciljnih populacija preventivnim zdravstvenim uslugama, ali su vrednosti ispod preporučenih. Prema podacima IJZS-a, u 2017. godini, beleži se obuhvat 80% odojčadi preventivnim ultrazvučnim pregledom kukova. Međutim, već pominjani Pravilnik o sadržaju i obimu prava, kao i Stručno metodološko uputstvo, propisuju da je optimalan obuhvat za ovu uslugu 100%, imajući u vidu njen značaj za dalji kvalitet života dece [13],[16]. Isto tako, preporučene vrednosti obuhvata dece preventivnim pregledima je najmanje 95%, dok su postignuti rezultati ispod ove vrednosti. Izdvaja se samo obuhvat predškolske dece (šesta/sedma godina života, pred polazak u školu) preventivnim pregledima, čija je vrednost obuhvata u posmatranom periodu blizu preporučene. Kako je izveštaj lekara o preventivnom pregledu deteta deo obavezne dokumentacije za upis u osnovnu školu, očekivano je da ova usluga i bude široko rasprostranjena u dečijoj populaciji. Deca školskog i srednjoškolskog uzrasta imala su obuhvate preventivnim pregledima od 73,1% i 70%, oba značajno ispod preporučenog minimuma od 95%. S obzirom na to da su vakcine propisane Kalendarom obavezne imunizacije obavezne, podrazumeva se da su preporučeni obuhvati 100%, odnosno vrlo blizu 100%, ukoliko se uzmu u obzir i slučajevi kada postoji kontraindikacija za primenu vakcine. Međutim, izuzev BSŽ vakcine, koja, u 2017. godini, beleži obuhvat od 97,4 %, ostale vakcine beleže obuhvat od oko 95% (DTP vakcina: 95,1%; OPV vakcina: 95,2%; vakcina protiv pneumonije izazvane hemofilusom influence tipa b: 95,2%; vakcina protiv hepatitisa B: 92,4%). Posebno se ističe odstupanje od preporučenog obuhvata MMR vakcinacijom, koji se, u 2017. godini, nalazi čak ispod 90% (tačnije 85,2%), što dovodi do zaključka da tzv. „antivakserska kampanja” ipak ima uticaja i da zdravstveno-vaspitni rad izabranog lekara nije doneo očekivane rezultate [22].

Mali obuhvati preventivnim pregledima u službi za zdravstvenu zaštitu žena, a posebno trudnica, ukazuju da se možda žene u Republici Srbiji sve više okreću privatnom sektoru ili zanemaruju preventivne preglede, te tako skoro 40% žena nije obavilo preventivni pregled kod izabranog ginekologa tokom trudnoće (tek 63,4% trudnica je obuhvaćeno preventivnim pregledima, u 2017. godini). Obuhvat žena starijih od 15 godina preventivnim pregledima je ispod preporučenih 20% – u 2017. godini je iznosio 9%. Kada se analiziraju skrining programi za ciljne populacije žena, skriningom za rano otkrivanje karcinoma dojke je, u 2017. godini, bilo obuhvaćeno 3% žena, a skriningom za rano otkrivanje karcinoma grlića materice je bilo obuhvaćeno 8% žena. Preporuke su 50%, odnosno 30% žena predviđenog starosnog doba.

Služba za zdravstvenu zaštitu odraslog stanovništva beleži obuhvate, koji u posmatranom periodu imaju stabilan trend, ali koji su ispod preporučenih vrednosti. Tako je, 2017. godine, svega 5% odraslih bilo obuhvaćeno preventivnim pregledima. Posebno se ističe odstupanje od preporučenih vrednosti obuhvata skrining programima. Preporuka za skrining za rano otkrivanje depresije je 33%, dok je, u 2017. godini, svega 2% odraslog stanovništva dobilo ovu zdravstvenu uslugu. Isto tako, 33% je preporuka i za obuhvat skriningom za rano otkrivanje dijabetesa, međutim, u 2017. godini, on je urađen kod svega 3% odraslih. Iste godine je svega 5% ciljne populacije bilo obuhvaćeno skriningom za rano otkrivanje karcinoma debelog creva, što je čak deset puta manje od preporučene vrednosti, dok je 3% ciljne populacije uradilo skrining za otkrivanje kardiovaskularnih bolesti, za koje postoji preporuka za obuhvat od 20%.

Na osnovu podataka IJZS-a, u Republici Srbiji, opšta stopa mortaliteta je porasla sa 9,2 na 1.000 stanovnika, 1969. godine, na 13,2 na 1.000 stanovnika, u 2018. godini. Gotovo svaka druga osoba umre od kardiovaskularne, a svaka peta od maligne bolesti, koje se mogu prevenirati i uspešno lečiti ukoliko se na vreme otkriju, a što se upravo postiže kroz preventivne preglede i skrining programe [23].

Postavlja se pitanje, zašto model plaćanja za učinak, za koji se smatra da je najbolji za finansiranje i podsticanje povećanja efikasnosti primarne zdravstvene zaštite, u Republici Srbiji nije ispunio ciljeve. Kao jedan od potencijalnih razloga, nameće se činjenica da je varijabilni deo plate na koji utiče kapitaciona ocena svega 4,04%, što verovatno ne predstavlja dovoljnu motivaciju za lekare da se bore za visoke kapitacione ocene. Drugi potencijalni razlog leži u samoj strukturi kapitacione formule, odnosno njenim kriterijumima i merilima. Zbog toga je kapitaciona formula, 2019. godine, unapređena ključnim izmenama za transformisanje kriterijuma „preventiva” u kriterijum „kvalitet”. Način na koji je ova izmena sprovedena najbolje se može objasniti na primeru pokazatelja kvaliteta kod skrininga za rano otkrivanje dijabetesa. Prema staroj, u ovom radu opisanoj formuli, vodila se evidencija o broju usluga skrininga za otkrivanje dijabetesa, koje su lekari pružili u posmatranom periodu. Kako je u pitanju samo kvantitativno merenje, lekari su bili motivisani da pruže što više ovih usluga, ali ne i da ih pruže što većem broju pacijenta, već su usluge uglavnom pružane stalnim pacijentima, koji ih redovno posećuju, zbog čega je IJZS beležio male obuhvate.

Nova kapitaciona formula meri procenat opredeljenih pacijenta jednog lekara kojima je pružena usluga skrininga. Potencira se povećanje obuhvata, što bi trebalo da motiviše lekare da bolje organizuju svoj rad i dopru do više pacijenata, jer na taj način ostvaruju bolju ocenu, a to dalje pozitivno utiče na dostupnost, kvalitet i obuhvat stanovništva zdravstvenim uslugama. Očekuje se da će nova kapitaciona formula doprineti porastu trenda obuhvata preventivnim zdravstvenim uslugama u narednom periodu i generalno kvalitetu primarne zdravstvene zaštite, kao što je to bio slučaj u Estoniji [24]. Uz povećanje varijabilnog dela, na koji ima uticaj, efekat kapitacione formule bi bio značajno veći.

ZAKLJUČAK

Iako većina posmatranih preventivnih zdravstvenih usluga beleži stabilan trend obuhvata, to se ne može smatrati zadovoljavajućim rezultatom, s obzirom na to da se obuhvati koji se godinama održavaju nalaze ispod nacionalno preporučenih vrednosti i onih koje su primećene u drugim evropskim zemljama. Zato postoje velika očekivanja od nove, unapređene kapitacione formule.