Kliničko-epidemiološka analiza povreda šake i ručnog zgloba prouzrokovanih cirkularom, u domaćinstvu i industriji

Uvod: Povrede šake su izuzetno česte. Procenjuje se da se skoro četvrtina svih povreda zbrinutih u hitnoj službi odnosi na šaku, zbog izloženosti šake traumi usled njene funkcije i protektivnog pokreta. Ove povrede se obično sreću kod mlade, radno aktivne populacije, a obuhvataju istovremenu povredu više različitih tkiva.

Cilj: Cilj studije jeste da se ispitaju učestalost i karakteristike povreda šake zadobijenih cirkularom, kao i postojeći faktori rizika, kako bi se uticalo na prevenciju ovih povreda.

Materijal i metode: Studija je retrospektivnog karaktera. Obuhvatila je 365 pacijenata, u periodu od pet godina, koji su zadobili povredu šake cirkularom na poslu ili kod kuće. Svi pacijenti su lečeni operativno u jednom centru. Pacijenti su bili dominantno muškog pola i prosečne starosti od 48,6 ± 14,71 godina. Podaci o lokalizaciji, tipu i vrsti povrede, dominantnosti povređene ruke, vrsti operativnih intervencija i dužini hospitalizacije, prikupljeni su iz medicinske dokumentacije.

Rezultati: Učestalost povrede nedominantne ruke (62%) bila je veća, pri čemu je to češće bila leva ruka (60% slučajeva). Najveći broj (83,2%) pacijenata je povredu zadobio u kućnim uslovima, dok je na radnom mestu povređen značajno manji broj (16,7%) pacijenata. Najčešće su bile u pitanju udružene povrede različitih tkiva, dok je izolovanih povreda bilo samo 12,5%. Najčešće povređene strukture su bile tetive ekstenzora ručja i prstiju (245), a zatim falange (226). Najčešće je bio povređen jedan prst (35,1%), i to palac (68,4%), potom dva prsta (32,7%), dok su tri prsta bila povređena u 20% slučajeva. Povreda na nivou šake se javila u 7,27%, a na nivou podlaktice u 5,45% slučajeva. Od ukupno 995 izvedenih operacija, najčešća je bila tenorafija (44,67%), a zatim fiksacija preloma (29,3%). Reamputacija prstiju je rađena u 6,67% slučajeva, neurorafija kod 6% pacijenata, a reinsercija tetiva kod 4% slučajeva. Bilo je 46 (4,67%) replantacija, te 27 (2,67%) revaskularizacija. Prosečna dužina boravka u bolnici je bila 9,04 ± 3,91 dan.

Zaključak: Rad sa cirkularom predstavlja aktivnost visokog rizika. Zadobijene povrede su izuzetno teške, mogu prouzrokovati značajan funkcionalni deficit, a imaju i velike socioekonomske posledice. Nedostatak prethodne obuke za rad i nepravilno rukovanje predstavljaju jasne faktore rizika. Kliničko-epidemiološka analiza je stoga od izuzetnog značaja, jer može predstavljati ključ u prevenciji ovih povreda.

UVOD

Gornji ekstremiteti, a pogotovo šake, predstavljaju delove tela najčešće pogođene traumom [1]. Procenjuje se da je četvrtina svih povreda zbrinutih u hitnoj službi povezana sa šakom [2]. Ove se povrede najčešće sreću među radno aktivnom populacijom, zaposlenom u industrijskim pogonima, u kojima radnici dolaze u kontakt sa mašinama, ali i u drugim profesijama, zbog sve češće, i to nepravilne upotrebe ručnih alata sa motorom, najčešće cirkulara. Cirkular je kružna motorna testera na električni pogon, koja u zavisnosti od tipa i modela, ima od 2.000 do 5.000 obrtaja u minutu [3]. Koristi se u industriji, ali se može kupiti i na slobodnom tržištu i upotrebljavati u kućnim uslovima, bez bilo kakve prethodne obuke. Radi se o povredama visoko energetskog tipa, koje su čest uzrok teških oštećenja šake, sa značajnim oštećenjima više tkiva (Slika 1), koja u 57% slučajeva dovode do amputacije [4]. Ove povrede imaju veliki socioekonomski značaj, usled primarnih troškova lečenja (troškovi operacije i bolničkog lečenja), ali i sekundarnih troškova (izgubljene plate, prekvalifikacije i invaliditeti, kao i dugi period rehabilitacije) [5],[6],[7].

Slika 1. Povrede šake zadobijene cirkularom

MATERIJALI I METODE

Ovo je retrospektivna studija sprovedena u jednom centru, u periodu od 2017. do 2021. godine. Na Odeljenju za rekonstruktivnu mikrohirurgiju i hirurgiju šake Univerzitetskog kliničkog centra Srbije, lečeno je 365 pacijenata povređenih cirkularom, koji su zadobili povredu šake, ručnog zgloba ili podlaktice. Iz studije su isključene povrede nanete ostalim mašinama. Iz medicinske dokumentacije (karton sa prijema i otpusna lista) prikupljeni su demografski podaci: godine pacijenta u momentu povređivanja, pol i profesija. Prikupljeni su i podaci o lokalizaciji i tipu povrede, dominantnosti povređene ruke, vrsti operativnih intervencija i dužini hospitalizacije. Zabeleženi su i podaci o načinu korišćenja mašine i prethodnoj obuci za rad sa cirkularom.

Statističkom obradom su dobijeni podaci o aritmetičkoj sredini, maksimalnim i minimalnim vrednostima, standardnoj devijaciji i učestalosti izraženoj u procentima.

REZULTATI

Od 365 pacijenata povređenih cirkularom, u periodu od pet godina, bilo je 350 (95,8%) osoba muškog pola i 15 (4,2%) osoba ženskog pola. Prosečne godine starosti su bile 48,6 ± 14,71 godina, sa rasponom od 17 do 88 godina. Najveći broj pacijenata je povredu zadobio u kućnim uslovima (83,2%), dok je na radnom mestu povređen značajno manji broj (16,7%) osoba. Prema zanimanju, struktura pacijenata je bila: 146 (40%) fizičkih radnika, 80 (21,9%) poljoprivrednika, 22 (6,05%) studenata i učenika, 117 (32,05%) penzionera. Najčešće je povređivana leva, nedominantna ruka, u 56% slučajeva, desna dominantna ruka povređivana je u 34% slučajeva, dok su desna nedominantna i leva dominantna ruka povređivane znatno ređe (6% odnosno 4% slučajeva). Najčešće je povređivan jedan prst (35,1%), i to palac (68,4%), potom dva prsta (32,7%), dok su tri prsta bila povređena u 20% slučajeva. Povreda na nivou šake se javila u 7,27% slučajeva, a na nivou podlaktice u 5,45%. Izolovane povrede samo jedne strukture su bile izuzetno retke, svega 12,5% pacijenata. Lokalizacija povreda je prikazana u Tabeli 1.

Tabela 1. Lokalizacija povrede

Najčešće povređene strukture su bile ekstenzorne tetive (245), a zatim falange (226). Kod svih povreda, bilo da je povređena samo tetiva ili i kost, postojala je povreda jednog ili oba digitalna živca, dok su, na nivou ručnog zgloba i podlaktice, bili povređeni nervus medianus, nervus ulnaris ili oba. Detalji o povređenim strukturama su prikazani u Tabeli 2.

Tabela 2. Distribucija povređenih struktura

Svi pacijenti su operativno lečeni. Izvedeno je ukupno 995 procedura. Najčešća operacija je bila tenorafija (44,67%), a zatim fiksacija preloma (29,3%). Reamputacija prstiju je rađena u 6,67% slučajeva, neurorafija u 6%, a reinsercija tetiva u 4% slučajeva. Bilo je 46 replantacija (4,67%), te 27 (2,67%) revaskularizacija. Pokrivanje defekta kože transplantatom parcijalne debljine kože je urađeno u 2% slučajeva. Prosečna dužina hospitalizacije je iznosila 9,04 ± 3,91 dana, sa rasponom od 3 do 29 dana.

DISKUSIJA

U našoj studiji, bilo je 95,8% pacijenata muškog pola. Apsolutnu dominaciju muškog pola nalazimo u sličnim procentima i u drugim radovima [1],[4],[8]. Ovo se objašnjava većim angažovanjem muškaraca na poslovima koji su vezani za ručne alate sa motorom. Prosek godina pacijenata uključenih u studiju bio je 48,6 ± 14,71. U radovima drugih autora pronašli smo slične podatke: 46,8, odnosno 47 godina [4],[8]. Samo u jednom radu je pronađen podatak o znatno nižem proseku godina (31,24 godine), što najvećim delom zavisi od starosne strukture populacije određene zemlje [1].

Relativno mali broj osoba (16,7%) je povredu zadobio na radnom mestu. Najveći broj je povredu zadobio u kućnim uslovima (sečenje drva u seoskim domaćinstvima, amaterska izrada predmeta od drveta ili ređe hobi). Skoro isti odnos nalazimo i u literaturi [9]. Ovakva razlika se može objasniti činjenicom da su ljudi u industriji obučeni za rad sa ovim mašinama. Prilikom uzimanja podataka o prethodnoj obuci za rad sa cirkularom, od svih pacijenata iz druge grupe smo dobili podatak da nisu prošli nikakvu prethodnu obuku.

Kada se pogleda učestalost povrede leve i desne ruke, češće je povređivana leva ruka (60%). Ovaj podatak se može objasniti činjenicom da se, pri radu sa ručnim cirkularom, mašina drži u dominantnoj ruci, a da se nedominantnom rukom pridržava materijal u blizini sečiva, što je u korelaciji i sa rezultatima u radu Hasina i saradnika [1]. Populacija u Srbiji je uglavnom desnoruka [10]. Pri radu sa stonim cirkularima, pod podjednakim rizikom su obe ruke [9]. Na isti način se objašnjava i najveća učestalost povrede palca (kada je povređen samo jedan prst, na palac otpada 68,4% slučajeva), odnosno radijalne strane šake, kada su povređena dva prsta (78,1%). Ovi prsti se pri radu nalaze najbliže sečivu [4]. Najčešću povredu jednog prsta, palca i radijalne strane šake, navode i drugi autori [4],[5],[9].

Od struktura, najučestalije su bile povređivane tetive, približno podjednako tetive ekstenzora i tetive fleksora (245 prema 206). Veliku učestalost tetivnih povreda, posebno ekstenzornih tetiva, navode i drugi autori [1],[11]. Najčešća operativna procedura je bila tenorafija (44,67%), a potom fiksacija preloma (29,3%). Ukupni broj reamputacija je bio 66 (6,67%), dok je u jednoj drugoj studiji nađeno da je upravo reamputacija bila najčešća primarna procedura [1]. Da li će se uraditi reamputacija ili replantacija zavisi od nivoa i težine povrede, ali i od dostupnosti specijalizovanih ustanova tercijarnog tipa. Najčešće je bila urađena reamputacija drugog i trećeg prsta (60%), kao što se navodi i u radu Hasina i saradnika [1]. Replantacije prstiju i šake su izvršene u 4,6% slučajeva (46 pacijenata), (Slika 2). S obzirom na samu prirodu povrede, koja uključuje avulziju i široku zonu povrede tkiva (Slika 3), kao i oštećenja finih neurovaskularnih struktura, operativno lečenje, u smislu replantacije, može biti veliki izazov.

Slika 2. Replantacija drugog i trećeg prsta

Slika 3. Široka zona povrede sa elementima avulzije

ZAKLJUČAK

S obzirom na samu prirodu alata (veliki broj obrtaja i oštrina sečiva), rad sa cirkularom predstavlja aktivnost visokog rizika. Zadobijene povrede su izuzetno teške, mogu prouzrokovati značajni funkcionalni deficit, a imaju i velike socioekonomske posledice. Nedostatak prethodne obuke za rad i nepravilno rukovanje, usled skidanja predviđene zaštite, predstavljaju jasne faktore rizika za povređivanje. Kliničko-epidemiološka analiza povreda je stoga od izuzetnog značaja, jer može predstavljati ključ u prevenciji ovih povreda.