Promene u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kao odgovor na pandemiju KOVID-19 oboljenja u Crnoj Gori

Uvod: Primarna zdravstvena zaštita se smatra osnovom, ne samo za zadovoljenje potreba za zdravstvenom zaštitom, već i za odgovor na krizne situacije, kakva je kriza uzrokovana izbijanjem pandemije KOVID-19 infekcije.

Cilj: Cilj ove studije jeste da opiše promene u primarnoj zdravstvenoj zaštiti nastale usled izbijanja KOVID-19 pandemije u Crnoj Gori, sa fokusom na organizaciju i pružanje zdravstvenih usluga.

Metode: Ovo je deskriptivna opservaciona studija u kojoj su glavne mere ishoda: broj i način obavljenih poseta i usluga, uključujući e-servise, propisane antibiotike i recepte po dijagnozi, na 1.000 stanovnika, u 2020. godini, u poređenju sa istim parametrima u 2019. godini. Podaci su generisani iz zdravstveno-statističkog informacionog sistema Instituta za javno zdravlje Crne Gore. Korišćeni su demografski podaci zvanične statistike.

Rezultati: Globalna pandemija promenila je način rada primarne zdravstvene zaštite, a ad hoc rešenja su iznalažena u pogledu infrastrukture, zdravstvene radne snage i novih usluga e-zdravlja. U poređenju sa 2019. godinom, ukupne posete na 1.000 stanovnika su, u 2020. godini, smanjene za 12%, dok su kućne posete porasle za 15%, u trećem kvartalu. Elektronsko zakazivanje je bila najčešće korišćena e-usluga (983.212 pristupa u 2020. godini). Propisani antibiotici nisu premašili mesečne stope iz 2019. godine (na 1.000 stanovnika). Broj propisanih recepata (na 1.000 stanovnika), u 2020. godini, porastao je za 8%, za dijagnoze za koje su lekari propisivali najviše recepata (na 1.000 stanovnika).

Zaključak: Pandemija KOVID-19 oboljenja promenila je način rada primarne zdravstvene zaštite, uz prelazak sa poseta u ambulanti na kućne posete, telefonske konsultacije i e-usluge, bez fizičkog kontakta. Međutim, ima prostora za unapređenje u delu zadovoljenja potreba prevencije i lečenja drugih bolesti.

UVOD

Primarna zdravstvena zaštita (PZZ), kao „kamen temeljac održivog zdravstvenog sistema“ [1], od suštinskog je značaja za odgovor na pandemiju KOVID-19 infekcije. Od primarne zdravstvene zaštite se očekivalo da zadovolji ne samo „uobičajene“ potrebe zdravstvene zaštite, već i da odgovori na kriznu situaciju i da se modifikuje kako bi zadovoljila potrebe pacijenata sa sumnjom na KOVID-19 infekciju, te testiranih i potvrđenih obolelih pacijenata. PZZ je morala da iskoristi svoje prednosti kako bi razvila osnovnu strategiju za suočavanje sa pandemijom KOVID-19 oboljenja, a među te prednosti spadaju: poznavanje lekara i pacijenata, njihovi dobri odnosi, pristup zdravstvenim uslugama, i drugo [2]. Upravljajući glavnim delom tereta pandemije KOVID-19 oboljenja, pri čemu je istaknuta njena uloga čuvara ulaznih tačaka u zdravstveni sistem i uloga u trijaži, PZZ je morala da zadrži fokus na zdravlju zajednice u celini [3].

Crna Gora je bila poslednja država u Evropi koja je registrovala prve slučajeve KOVID-19 oboljenja, što je crnogorskim vlastima omogućilo dodatno vreme da pripreme celokupni sistem za odgovor na pandemiju [4]. Međutim, slično drugim zemljama Jugoistočne Evrope (JIE), i Crna Gora se suočavala sa nizom različitih poteškoća (npr. nedostatak zaštitne opreme) [5]. Pre prvih slučajeva, Institut za javno zdravlje Crne Gore (IJZCG) predstavio je prvu verziju Nacionalnog akcionog plana za KOVID-19 u Crnoj Gori [6]. Nakon izbijanja epidemije KOVID-19 oboljenja u Italiji [7], i nakon što su potvrđeni prvi slučajevi u Crnoj Gori (17. marta 2020. godine), PZZ je bila prva ulazna tačka za osobe sa simptomima KOVID-19 infekcije, koja se suočila sa potrebom da se transformiše, kako bi mogla da odgovori na izazove pandemije. To je uključivalo, ne samo promene u organizaciji, menadžmentu, komunikaciji i radu, već i stalno menjanje i prilagođavanje novim načinima rada i pružanja zdravstvenih usluga. Pored opšteg strateškog plana, koji je usvojila Vlada, Klinika za infektivne bolesti je izdala i nacionalne preporuke za lečenje KOVID-19 oboljenja, uključujući smernice za lečenje i mere podrške. Druge nacionalne smernice za primarnu zdravstvenu zaštitu u vezi sa KOVID-19 infekcijom, koje bi podržale centre primarne zdravstvene zaštite, kao odgovor na pandemiju ovog oboljenja, nisu razvijene. Odluke na nacionalnom nivou je donosio ad hoc tim Nacionalnog koordinacionog tela (NKT).

Cilj rada je da opiše promene primarne zdravstvene zaštite nakon izbijanja epidemije KOVID-19 oboljenja u Crnoj Gori, sa fokusom na organizaciju i nekoliko mera ishoda.

PRIMARNA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA U CRNOJ GORI

Primarna zdravstvena zaštita u Crnoj Gori je organizovana dominantno u javnom vlasništvu. Reformisana je u poslednjih dvadeset godina, kako bi se zadovoljio najveći deo potreba stanovništva za zdravstvenom zaštitom. Zadaci i organizacija primarne zdravstvene zaštite su precizno definisani zakonskim okvirom, sa fokusom na porodičnu medicinu [8]. PZZ obuhvata širok spektar usluga koje se pružaju odraslima, deci i mladima, ženama (u pogledu reproduktivnog zdravlja), a u primarnu zdravstvenu zaštitu spadaju i stomatološke usluge, usluge u oblasti mentalnog zdravlja, hitne pomoći, i druge. PZZ je prioritet u razvoju zdravstvenog sistema Crne Gore i pruža se u 18 domova zdravlja, koji imaju jedinice na različitim gradskim i prigradskim lokacijama. Dom zdravlja ima tri osnovne jedinice: (i) ambulante izabranih lekara (pedijatri za decu do 15 godina, lekari za odrasle i ginekolozi); (ii) centre podrške izabranim lekarima, organizovane na lokalnom i regionalnom nivou (plućne bolesti, dijagnostika, mentalno zdravlje, prevencija, i drugo); (iii) jedinice za: patronažu, primarni nivo fizikalne terapije i medicinski transport.

Prema podacima posljednjeg popisa iz 2011. godine, Crna Gora ima 620.029 stanovnika, sa tendencijama postepenog starenja stanovništva (pad nataliteta, fertiliteta i prirodnog priraštaja) i porasta stope mortaliteta [9]. Izabrani lekari posećuju one koji ne mogu da posete lekara u prostorijama primarne zdravstvene zaštite. Pored toga, patronažni timovi vrše kućne posete u cilju pružanja preventivnih ili kurativnih usluga za najugroženiju populaciju (posete u trudnoći, posete novorođenčadi i maloj deci, posete starima). Služba koja pruža zdravstvene usluge deci van radnog vremena je obezbeđena u jedinici primarne zdravstvene zaštite koja je dežurna, a za odrasle, u jedinicama hitne pomoći primarne zdravstvene zaštite, tokom 24 časa. Pristup primarnoj zdravstvenoj zaštiti je moguć putem zakazanih poseta, poseta bez zakazivanja, u slučaju hitne potrebe, kao i putem telefonskih konsultacija. Centri za mentalno zdravlje su organizovani na bazi ambulanti. PZZ ima pozivni („kol“) centar za opšte informacije i zakazivanje.

MATERIJALI I METODE

Ova studija je osmišljena kao komparativna opservaciona analiza broja i načina obavljenih poseta i usluga, uključujući tu i e-servise, propisane antibiotike i recepte po dijagnozi, na 1.000 stanovnika Crne Gore, tokom prve godine pandemije (2020. godina) i u godini pre pandemije (2019. godina). Korišćeni podaci su generisani iz zdravstveno-statističkog sistema Instituta za javno zdravlje Crne Gore (IJZCG). Među njih spadaju: broj poseta primarnoj zdravstvenoj zaštiti; način obavljanja konsultacija (poseta u ambulanti/kućna poseta); broj recepata za najčešće dijagnoze prema Desetoj reviziji Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB-10), kao što su: hipertenzija (I10), dijabetes (E11), hronična opstruktivna bolest pluća (J44), astma (J45), dispepsija (K30), angina pectoris (I20), kardiomiopatija (I42), i akutni bronhitis (J20), za koje su propisivani lekovi i antibiotici za grupu J01 (antibakterijski lekovi za sistemsku primenu), na 1.000 stanovnika. Podaci se odnose na period januar – septembar, 2019. i 2020. godine. Takođe, podaci o e-servisima su dobijeni od Fonda zdravstvenog osiguranja Crne Gore, za period januar – septembar 2019. i 2020. godine. Korišćeni su demografski podaci zvanične statistike za izračunavanje stopa. Analiza podataka je bila deskriptivna i analitička, sa fokusom na promene u načinu rada, obavljanju konsultacija, i pružanju zdravstvenih usluga, nakon izbijanja epidemije KOVID-19 infekcije u Crnoj Gori.

REZULTATI

Nakon izbijanja epidemije KOVID-19 oboljenja u Crnoj Gori, pripremljen je strateški plan pripravnosti kao odgovor na krizu, koji je, međutim, više bio fokusiran na organizaciju bolničkih kapaciteta u zemlji [6],[10]. PZZ je shodno tome morala da napravi sopstvenu organizaciju i način rada, kao odgovor na krizu. Prvo je uspostavljena trijaža na ulazu u ustanove primarne zdravstvene zaštite, dok je pacijentima savetovano da izbegavaju posete. Pacijentima, za koje se sumnjalo da su oboleli od oboljenja KOVID-19, savetovano je da telefonom kontaktiraju ambulante primarne zdravstvene zaštite. Telefonske linije u ambulantama za KOVID-19 bile su otvorene za zakazivanje na dnevnom nivou, kao i za dobijanje rezultata testova, informacija i kratkih medicinskih saveta. PZZ je vršila nadzor nad osobama koje su bile u karantinu i izolaciji, pri čemu je poseban izazov bilo brzo reagovanje i prepoznavanje ranih znakova pogoršanja zdravstvenog stanja, koje zahteva bolničko lečenje. Prioritet je bilo zbrinjavanje pacijenata sa oboljenjem KOVID-19, nauštrb potreba za redovnim zdravstvenim uslugama u domovima zdravlja. Takođe, patronažni timovi su prvenstveno obavljali kućne posete pacijentima sa simptomima KOVID-19 infekcije.

Domovi zdravlja su podeljeni na dve celine: deo za pacijente sa sumnjom na KOVID-19 oboljenje i deo za pacijente koji nisu zaraženi ovom infekcijom, u koju svrhu su otvarani novi ili korišćeni privremeni montažni objekti. Rukovodstvo domova zdravlja je moralo da iz postojeće zdravstvene radne snage obezbedi kadar i za KOVID-19 ambulante. Ad hoc rešenja za proširenje kapaciteta radne snage bila su: izmena rasporeda rada, izmena radnog vremena i uvođenje dežurstava sa dodatnim satima. KOVID-19 timovi su deo svog radnog vremena provodili u kućnim posetama. Zdravstveni radnici koji su bili uključeni u testiranje i lečenje obolelih od KOVID-19 infekcije, dobijali su, u više navrata, novčane podsticaje. Upućivanje na testiranje je vršeno preko ambulanti domova zdravlja i preko pozivnog centra u IJZCG-u. Testiranje je bilo centralizovano u referentnoj ustanovi koja vrši PCR testiranja na nacionalnom nivou – IJZCG. Uzorci za ispitivanje su dopremani svakodnevno iz svih gradova u IJZCG, a rezultati su, u većini slučajeva, dobijani u roku od 24 sata.

ELEKTRONSKI SERVISI

Veb portal „E-zdravlje“ [11] integrisao je postojeće e-usluge (npr. e-zakazivanje, e-recept, e-rezultati analize) i nove e-usluge, koje su postale dostupne korisnicima (Grafikon 1). Elektronsko zakazivanje je bila najčešće korišćena e-usluga (983.212 pristupa u 2020. godini), koja je upotrebljena 3,7 puta više nego prethodne godine. Nova e-usluga – KOVID-19, posebno je razvijena tokom pandemije, u svrhu dobijanja povratnih informacija o rezultatima testova (više od 600.000 pristupa u 2020. godini). E-recept je bio među veoma intenzivno korišćenim e-aplikacijama (243.378 pristupa).

* podaci za prva tri kvartala

Grafikon 1. Upotreba e-servisa u 2019. godini naspram 2020. godine. Izvor: Institut za javno zdravlje Crne Gore, 2020.

POSETE U AMBULANTI, KUĆNE I UKUPNE POSETE

Ukupne posete na 1.000 stanovnika u 2020. godini (Tabela 1) smanjile su se za 12% (po kvartalima: -4,5%; -18,9%; -12,2%), što važi i za udeo poseta u ambulanti (-4,42; -18,84; -12,34), dok su se kućne posete timova primarne zdravstvene zaštite takođe smanjile u prvom i drugom kvartalu (-19,09%; -34,27%), a porasle u trećem kvartalu (+15,36%).

Tabela 1. Broj poseta (ukupne, kućne i u ambulanti) u ustanovama na primarnom nivou zdravstvene zaštite u Crnoj Gori, na 1.000 stanovnika, u periodu januar – septembar; 2019. godina naspram 2020. godine

PROPISANI ANTIBIOTICI: JANUAR – SEPTEMBAR 2019. GODINE I JANUAR- SEPTEMBAR 2020. GODINE

Broj propisanih antibiotika, u periodu januar – septembar 2020. godine, bio je 23% manji, prema ukupnom broju recepata, nego u istom periodu 2019. godine. Propisani antibiotici na 1.000 stanovnika u 2020. godini nisu premašili stopu iz 2019. godine (Grafikon 2). Stopa je bila najniža u aprilu, nakon čega je porasla, ali je ipak ostala niža nego 2019. godine.

Grafikon 2. Broj propisanih recepata za ATC grupu J01 – Antibiotici za sistemsku upotrebu, na 1.000 stanovnika, u periodu januar – septembar; 2019. i 2020. godina, u Crnoj Gori; Izvor: Institut za javno zdravlje Crne Gore, 2020.

Kada se uporedi deset dijagnoza (MKB-10) za koje su lekari propisali najviše recepata (na 1.000 stanovnika), broj recepata (na 1.000 stanovnika) je porastao za 8% u 2020. godini u odnosu na 2019. godinu (Grafikon 3). Najveći rast, od 24,4%, imali su recepti za bolesti cirkulatornog sistema.

Grafikon 3. Deset dijagnoza (MKB-10) za koje su doktori propisivali lekove (na 1.000 stanovnika), u 2020. i 2019. godini; Izvor: Institut za javno zdravlje Crne Gore, 2020.

DISKUSIJA

Ova studija stavlja akcenat na transformaciju i promene primarne zdravstvene zaštite, do kojih je došlo u prvim talasima epidemije KOVID-19 oboljenja u Crnoj Gori. PZZ se suočila sa izazovima u sprovođenju tzv. „dvostrukog koloseka“ u pružanju zdravstvenih usluga i pacijentima sa KOVID-19 oboljenjem i onima koji nisu oboleli od ove bolesti, što je bilo neophodno za uspostavljanje bezbednog okruženja u zdravstvenim ustanovama. Ova studija je pokazala da je PZZ, u Crnoj Gori, brzo prilagodila fizičku infrastrukturu (novi objekti ili transformisani postojeći kapaciteti) omogućivši da pacijenti, za koje se sumnjalo da su oboleli od KOVID-19 infekcije, budu pregledani i praćeni, te da je izvršila promene u upravljanju ljudskim resursima (modifikacija rasporeda rada, uvođenje dodatnih radnih sati, finansijski podsticaji, uređenje uslova rada). Nekoliko evropskih zemalja (Belgija, Holandija, Irska) organizovalo je usluge na sličan način, u KOVID-19 ambulantama (hub-ovima), kako bi se obezbedilo bezbedno zbrinjavanje pacijenata [12].

Naši podaci su pokazali da je, uprkos smanjenju poseta u okviru primarne zdravstvene zaštite (posete pacijenata u ambulantama i kućne posete lekara), u prvim mesecima nakon izbijanja pandemije KOVID-19 oboljenja, došlo do povećanja broja kontakata sa primarnom zdravstvenom zaštitom. Zanimljivo je i to da bi porast kućnih poseta u trećem kvartalu 2020. godine, mogao biti rezultat organizovanja kućnih poseta patronažnih timova primarne zdravstvene zaštite za praćenje pacijenata sa simptomima KOVID-19 infekcije. Mnogo zemalja je takođe prijavilo da je, kao indirektni rezultat izbijanja KOVID-19 pandemije, došlo do drastičnog pada obima poseta primarnoj zdravstvenoj zaštiti [15]. Pružanje zdravstvenih usluga na daljinu, putem telefonskih linija i veb portala „E-zdravlje“, povećalo je, u velikoj meri, broj kontakata sa primarnom zdravstvenom zaštitom, nakon izbijanja epidemije KOVID-19 infekcije u Crnoj Gori. Veliki broj evropskih zemalja je smatralo da je prelazak na pružanje zdravstvenih usluga na daljinu bilo neophodno [13]. E-usluge su omogućile pacijentima da korišćenjem svojih uređaja (računar, pametni telefon, tablet, itd.) dobiju propisane lekove. Lekari primarne zdravstvene zaštite su mogli da propišu lek bez fizičkog kontakta, odnosno posle telefonske konsultacije, što je bilo veoma pogodno za određene pacijente (npr. za starije osobe, osobe sa hroničnim ili drugim bolestima). Pored toga, e-usluge, kao što su e-rezultati zdravstvenih analiza ili e-prava, bile su pogodne za dobijanje rezultata laboratorijskih testova ili dokumentacije i drugih sertifikata, koje obično izdaje PZZ (npr. sertifikati za vrtić ili bolovanje), bez napuštanja kuće.

Smanjenje poseta u okviru primarne zdravstvene zaštite (posete pacijenata u ambulantama i kućne posete lekara) praćeno je smanjenjem broja propisanih antibiotika (januar – septembar 2020. godine u odnosu na januar – septembar 2019. godine), na 1.000 stanovnika. Studija sprovedena u drugoj maloj zemlji je otkrila da je pandemija KOVID-19 oboljenja imala mali uticaj na propisivanje antibiotika [13]. Međutim, u drugim slučajevima, ograničen pristup zdravstvenoj zaštiti zbog pandemije KOVID-19 oboljenja doveo je do povećanog propisivanja antibiotika [14]. Naša studija je pokazala da je broj propisanih antibiotika u trećem kvartalu 2020. godine porastao, te skoro dostigao nivo iz 2019. godine. Moguće je da je na povećanje propisivanja lekova uticalo enormno povećanje usluge e-recepta.

Što se tiče 10 vodećih dijagnoza iz MKB-10 klasifikacije, za koje su lekari propisivali lekove (na 1.000 stanovnika), najviše je porastao broj recepata za bolesti sistema krvotoka, koje su vodeći uzrok oboljevanja i smrti u Crnoj Gori. Očekivano, vodećih 10 dijagnoza MKB-10 klasifikacije, za koje su lekari propisivali lekove (na 1.000 stanovnika) u pandemiji bile su uobičajene dijagnoze: hipertenzija (I10), dijabetes (E11), hronična opstruktivna bolest pluća (J44), astma (J45), dispepsija (K30), angina pectoris (I20) i kardiomiopatija (I42). Iznenađujuće, dijagnoza akutnog bronhitisa (J20) nije bila među 10 vodećih uzroka za koje su lekari propisivali lekove tokom pandemije. Ukupan porast broja recepata za 10 vodećih dijagnoza MKB-10 klasifikacije ukazuje na to da je PZZ bila relativno dostupna tokom pandemije.

Naša studija ima nekoliko ograničenja. Korišćeni podaci su generisani iz izveštaja primarne zdravstvene zaštite u državnom vlasništvu i nisu uključili podatke o uslugama pružanim u privatnim ambulantama (propisani lekovi, posete, itd.). Osim što opisuje promene u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i nekoliko ishoda, našoj studiji nedostaju zaključci u pogledu efikasnosti i kvaliteta nege. Promene primarne zdravstvene zaštite koje su se desile nisu praćene trenutnim promenama u informacionom sistemu i izveštavanju, što se odrazilo na kvalitet dostupnih podataka. Nisu ispitane posledice koje je odlaganje redovnih poseta ustanovama primarne zdravstvene zaštite imalo na zdravlje pacijenata. Vremenski period koji je obuhvatila ova studija je relativno kratak, tako da je preporuka da se nastavi detaljnije istraživanje odgovora primarne zdravstvene zaštite na pandemiju KOVID-19 oboljenja.

ZAKLJUČAK

U Crnoj Gori, primarna zdravstvena zaštita se suočila sa naglim promenama, nakon izbijanja pandemije KOVID-19 oboljenja, što je rezultiralo transformacijom načina pružanja usluga i upravljanja. Prelaskom sa poseta u ordinaciji na – kućne posete, telefonske konsultacije i e-usluge, bez fizičkog kontakta, omogućen je pristup zdravstvenim uslugama. Ukupan porast broja recepata za 10 vodećih dijagnoza (MKB-10) ukazuje da je PZZ bila relativno dostupna tokom pandemije. Propisivanje antibiotika pratilo je povećanje korišćenja usluga e-zdravstva, ali nije premašilo broj recepata iz 2019. godine. Iako je PZZ uspela da se delom transformiše, ima prostora za unapređenje u delu zadovoljenja potreba prevencije i lečenja drugih bolesti.

SPISAK SKRAĆENICA

ATC – Anatomsko-terapijsko-hemijska klasifikacija (engl. Anatomical Therapeutic Chemical Classification System)
IJZCG – Institut za javno zdravlje Crne Gore
JIE – Jugoistočna Evropa
MKB-10 – Međunarodna klasifikacija bolesti, 10 revizija
NKT – Nacionalno koordinaciono telo
PZZ – primarna zdravstvena zaštita
PCR – lančana reakcija polimeraze (engl. polymerase chain reaction)