Migracija dijagnostički srodnih grupa kao pokazatelj potencijalno neefikasne medicinske intervencije

Uvod: Migracija dijagnostički srodnih grupa (DSG) je pojava u kodiranju hospitalizacija, kojom se označava da je pacijent, nakon epizode bolničkog lečenja, iz jedne grupe prebačen u drugu, skuplju grupu, isključivo zbog komplikacija ili komorbiditeta koji su nastali tokom bolničkog lečenja ili medicinske intervencije.

Cilj rada: Cilj rada je bio da se ispitaju: pojava DSG migracija, bolnički troškovi i dužina hospitalizacije kod kolektomija.

Metod: Sprovedena je retrospektivna sekundarna analiza podataka o dijagnostički srodnim grupama (DSG), za serije bolničkih epizoda pacijenata (n = 4.939), starosti 18 i više godina, koji su podvrgnuti proceduri kolektomije, u 49 bolnica u Republici Srbiji, u periodu od 2018. do 2020. godine, a čije su epizode bolničkog lečenja grupisane u tri dijagnostički srodne grupe: G02A grupu, izdvojenu G02A grupu sa T81-T88 dijagnozama za komplikacije hirurškog lečenja, i G02B grupu.

Rezultati: U posmatranom trogodišnjem periodu, incidencija DSG migracije je iznosila 7,4%. Bolničko lečenje pacijenata svrstanih u dijagnostičku grupu G02A (T81-T88), koja predstavlja DSG migraciju, bilo je statistički značajno skuplje, a ovi pacijenti su statistički značajno duže bili hospitalizovani. Ukupan iznos fakture, za dijagnostičku grupu G02A (T81-T88), bio je 509.651,7 dinara (cca 4.320 €), a prosečna dužina epizode bolničkog lečenja je bila 23 dana. U grupi G02B ukupan iznos fakture je bio 231.989,0 dinara (cca 1.960 €), uz prosečnu dužinu hospitalizacije od 11 dana.

Zaključak: Kolektomije sa komplikacijama produžavaju dužinu hospitalizacije i podrazumevaju veću potrošnju resursa u Republici Srbiji. Analiza troškova u vezi sa DSG migracijama, po bolničkom danu i pacijentu, može ukazati na neefikasnost medicinskih intervencija.

UVOD

Sistem dijagnostički srodnih grupa (DSG) predstavlja moderan sistem klasifikacije bolnički lečenih pacijenata u grupe kojima se opisuju različite kombinacije slučajeva kod pacijenata (engl. casemix). Ovaj sistem se primenjuje širom sveta u cilju unapređivanja modela finansiranja, kontrole resursa i plaćanja bolničkih usluga. Casemix je izraz međunarodne terminologije kojim se opisuje konzistentna metodologija za klasifikaciju pacijenata, epizoda bolničkog lečenja i ukupnih troškova, na osnovu: 1) potrošnje bolničkih resursa zbog lečenja pacijenta i 2) kliničkih manifestacija bolesti pacijenta. Svaka epizoda bolničkog lečenja, odnosno pacijent, svrstava se u jednu od dijagnostički srodnih grupa. U okviru svake DSG, objedinjuju se sve zdravstvene usluge, lekovi i materijal koji su tokom epizode lečenja potrošeni za lečenje jednog pacijenta [1], tako da se bolnički troškovi mogu analizirati po dijagnostički srodnim grupama. Bolnice koje primenjuju plaćanje po DSG sistemu mogu biti podstaknute da smanjuju troškove putem skraćivanja dužine hospitalizacije, preusmeravanja na lečenje u dnevnoj bolnici, i smanjivanja broja dijagnostičkih i terapijskih procedura [2]. Sa druge strane, primena DSG sistema povlači rizik da bolnice postanu previše orijentisane ka štednji, što rezultira prevremenim otpustom pacijenata, uštedama na lekovima i paketu usluga, a čime se dovodi u pitanje kvalitet lečenja [2]. Stoga je analiziranje DSG migracija višestruko važno. Na primer, na individualnom nivou, može rasvetliti proces bolničkog lečenja svakog pacijenta; na nivou bolnice, doprinosi detaljnom praćenju njenog poslovanja; na nivou bolničke zdravstvene zaštite, olakšava upoređivanje rada bolnica; a sa aspekta finansiranja, može da podstakne pravičnu raspodelu sredstava među bolnicama i unutrašnji nadzor troškova lečenja, a naročito spoljašnji nadzor i kontrolu troškova.

Metodologija sistema DSG grupisanja je izuzetno sofisticirana i zavisi od kvaliteta korišćenih podataka. Zato je kvalitet bolničke medicinske dokumentacije od presudnog značaja da pokaže da li stepen potrošnje resursa kod hirurških i konzervativnih epizoda lečenja korelira sa težinom kliničke slike pacijenta, odnosno stepenom složenosti komorbiditeta i/ili komplikacija. Ove informacije se dobijaju iz četvoromesne alfanumeričke šifre svake DSG (Slika 1).

Slika 1. Simboli DSG grupe G02A – Velike procedure na tankom i debelom crevu, sa vrlo teškim komplikacijama i komorbiditetima

Svaka DSG, u skladu sa pripadajućom kategorijom, odeljkom i stepenom potrošnje, ima definisan težinski koeficijent, na osnovu kojeg se računa i monetarna vrednost grupe (Slika 2).

Slika 2. Težinski koeficijenti grupe G02A – Velike procedure na tankom i debelom crevu, sa vrlo teškim komplikacijama i komorbiditetima i grupe G02B – Velike procedure na tankom i debelom crevu, bez vrlo teških komplikacija i komorbiditeta

Na prijemu u bolnicu, pacijent se svrstava u odgovarajuću dijagnostički srodnu grupu, prema glavnoj dijagnozi zbog koje je pacijent hospitalizovan, a uz pomoć posebne funkcije DSG softvera za grupisanje – „Gruper” (engl. Grouper), koji koristi niz algoritama za obradu podataka o pacijentu, kliničkom stanju i lečenju. Na kraju epizode bolničkog lečenja, „Gruper” proverava podatke o intervencijama/procedurama u toku epizode lečenja, kako bi svrstao epizodu, ili u hirurški odeljak, ili u invazivno nehirurški odeljak, ili u konzervativni odeljak; proverava starost i pol pacijenta, prateće dijagnoze, ishod lečenja, te utvrđuje dužinu trajanja epizode bolničkog lečenja. DSG migracija podrazumeva da se pacijent, odnosno epizoda bolničkog lečenja, svrsta, ne u istu već u drugu, skuplju grupu, isključivo zbog komplikacija koje su se dogodile tokom lečenja ili operativne procedure. To znači da je lečenje dovelo do određenog pogoršanja stanja pacijenta, kao i do povećane potrošnje resursa. Zato se DSG migracija u jednoj zdravstvenoj ustanovi (ili pojedinačnom odeljenju) može koristiti kao pokazatelj za sagledavanje efikasnosti i kvaliteta zdravstvene zaštite koja se pruža. Ovo je posebno značajno za hirurške grane medicine, koje su skupe, i neretko zahtevaju dug period oporavka u bolničkim uslovima, kao i značajna finansijska sredstva [4].

U nekim bolnicama, postoje zaposleni koje se bave DSG kodiranjem i kontrolom pre predaje dokumentacije osiguravajućim kućama [3]. U Republici Srbiji, Republički fond za zdravstveno osiguranje (RFZO) je dominantni kupac usluga bolnica u javnoj svojini. Od 1. januara 2019. godine, RFZO primenjuje model plaćanja po dijagnostički srodnim grupama, uz linijsko (namensko) budžetiranje – budžet se ugovara na osnovu ugovora iz prethodne godine, a eventualno ušteđena sredstva se vraćaju RFZO-u. Trenutno se 95% predračunom definisanih finansijskih sredstava svakog meseca prenosi zdravstvenim ustanovama po namenama, dok je preostalih 5% finansijskih sredstava varijabilni deo budžeta i njegova isplata zavisi od DSG učinka [5]. Za procenu DSG učinka, koristi se verzija 6.0 Australijske DSG klasifikacije, koja ima i prateći softver za grupisanje podataka. U periodu od 2018. do 2020. godine, prema procenama Drugog projekta razvoja zdravstva Srbije, godišnje se izdvajalo, u proseku, oko 142 milijarde dinara (cca 1,21 milijarda €) za ustanove na sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite, od čega za bolnice, više od jedne trećine (oko 44,8 milijardi dinara godišnje), a za hirurška odeljenja, u proseku, 32% ukupnog budžeta zdravstvene ustanove, dok je u nekim bolnicama to iznosilo i preko 90% [6].

Prema našim saznanjima, DSG migracija i analiza troškova operativnih procedura, sa i bez komplikacija, do sada nisu bile predmet naučnih istraživanja u Republici Srbiji. Po ugledu na razvijene zemlje, potrebno je da se naučno i stručno argumentuju troškovi najskupljeg lečenja, kao što je bolničko, posebno u situacijama kada su planirane velike investicije u stacionarne kapacitete [7]. Aktuelno je da se pažnja profesionalaca i javnosti usmerava na sagledavanje razlike u troškovima kolektomija, lečenja uz pomoć laparoskopskih procedura i otvorenih operacija na debelom crevu [8],[9], kao i na praćenje troškova u primeni najsavremenije tehnologije i robotike [10]. Međunarodne publikacije pokazuju da se i DSG migracija koristi kao jedan od alata za procenu kvaliteta i efikasnosti rada, kako na nivou odeljenja ili bolnice, tako i na nacionalnom nivou [5].

Kolektomija, kao hirurška intervencija, koristi se u lečenju drugih oboljenja creva, pored karcinoma debelog creva, ali imajući u vidu da je karcinom kolona jedna od tri najčešće maligne bolesti u svetskoj populaciji, jasno je da se ove procedure neretko obavljaju. Prema dostupnim podacima, na listi vodećih lokalizacija u oboljevanju od karcinoma u opštoj populaciji u Republici Srbiji, karcinom debelog creva se nalazi na drugom mestu (11,2%) a na listi vodećih lokalizacija u umiranju od maligniteta, karcinom kolona je takođe na drugom mestu (12%) [11]. Stoga je cilj ovog rada da se ispitaju: pojava DSG migracije kod kolektomija, odnosno svrstavanje epizode lečenja pacijenta u DSG grupu koja se potencijalno odlikuje većim troškovima lečenja; bolnički troškovi; dužina hospitalizacije.

MATERIJALI I METODE

Sprovedena je retrospektivna sekundarna analiza podataka o DSG, za serije bolničkih epizoda pacijenata (n = 4.939), starosti 18 i više godina, koji su podvrgnuti proceduri kolektomije, u 49 bolnica iz Plana mreže zdravstvenih ustanova u Republici Srbiji [12],[13], u periodu od 2018. do 2020. godine, čije su epizode bolničkog lečenja grupisane u tri dijagnostički srodne grupe:
1. G02A – Velike procedure na tankom i debelom crevu, sa vrlo teškim komplikacijama i komorbiditetima (težinski koeficijent 6,8);
2. G02A (T81-T88) – Velike procedure na tankom i debelom crevu, sa vrlo teškim komplikcijama i komorbiditetima (težinski koeficijent 6,8) – posebno izdvojene grupe sa dijagnozama koje mogu predstavljati komplikacije hirurškog lečenja koje su prouzrokovale DSG migraciju;
3. G02B – Velike procedure na tankom i debelom crevu, bez vrlo teških komplikacija i komorbiditeta (težinski koeficijent 3,51).

Izvor podataka korišćen u ovoj studiji jeste baza Drugog projekta razvoja zdravstva Srbije koju sprovodi Ministarstvo zdravlja [6] u kojoj se generišu i dalje analiziraju svi podaci dobijeni od javnih zdravstvenih ustanova posredstvom elektronskog fakturisanja. Za ovu analizu su izdvojeni podaci za period 1.1.2018. godine – 31.12.2020. godine.

U pogledu kolektomija, definisano je 12 različitih hirurških procedura sa odgovarajućim šiframa [14]:
1. 32003-00 Parcijalna resekcija debelog creva sa anastomozom
2. 32000-00 Parcijalna resekcija debelog creva sa formiranjem stome
3. 32003-01 Desna hemikolektomija sa anastomozom
4. 32000-01 Desna hemikolektomija sa formiranjem stome
5. 32005-01 Proširena desna hemikolektomija sa anastomozom
6. 32004-01 Proširena desna hemikolektomija sa formiranjem stome
7. 32006-00 Leva hemikolektomija sa anastomozom
8. 32006-01 Leva hemikolektomija sa formiranjem stome
9. 32005-00 Subtotalna kolektomija sa anastomozom
10.32004-00 Subtotalna kolektomija sa formiranjem stome
11.32012-00 Totalna kolektomija sa ileorektalnom anastomozom
12.32009-00 Totalna kolektomija sa ileostomom.

Vodeći se naučnim radovima u ovoj oblasti [8],[9], uzete su dijagnoze koje mogu predstavljati komplikacije hirurškog lečenja i koje su omogućile pretpostavku DSG migracije u grupu G02A (T81-T88), a to su:
1. T88.8 – Druge označene komplikacije hirurške i medicinske nege, neklasifikovane na drugom mestu
2. T81.0 – Krvarenje i krvni podliv kao komplikacije medicinskog postupka, neklasifikovani na drugom mestu
3. T81.3 – Poremećaj operativne rane, neklasifikovan na drugom mestu
4. T81.4 – Infekcija nakon medicinske intervencije, neklasifikovana na drugom mestu
5. T81.5 – Strano telo u operativnoj rani
6. T81.8 – Druge komplikacije medicinskih intervencija, neklasifikovane na drugom mestu
7. T81.9 – Neoznačena komplikacija medicinske intervencije.

Varijable uključene u analizu DSG (G02A, G02A (T81-T88) i G02B) su:
1. Zastupljenost različitih dijagnoza koje predstavljaju osnovni uzrok hospitalizacije (OUH)
2. Starost pacijenta, izražena kao aritmetička sredina i standardna devijacija (SD)
3. Pol pacijenta
4. Dužina hospitalizacije (broj dana)
5. Troškovi bolničkog lečenja – sedam vrsta troškova koji su izraženi kao medijana (25. i 75. percentil), uključuju:
• Vrednost pruženih usluga bez vrednosti bolničkog dana (B.O. dan)
• Vrednost ostvarenih B.O. dana
• Vrednost utroška za lekove
• Vrednost utroška za krv i produkte krvi
• Vrednost utroška za potrošni medicinski materijal
• Ukupan iznos po fakturi.
6. Srbija, ukupno i regioni: Grad Beograd, Istočna Srbija, Južna Srbija, Centralna Srbija, Vojvodina, i Zapadna Srbija.

U posmatranom periodu od tri godine, bilo je ukupno 4.939 ispitivanih grupa, od čega je najzastupljenija bila grupa G02B, sa udelom od 70,5%.

Statistička analiza podataka

Podaci su analizirani metodama deskriptivne i analitičke statistike. Od metoda deskriptivne statistike, korišćene su mere centralne tendencije (aritmetička sredina, medijana), mere varijabiliteta (standardna devijacija i percentili), apsolutni i relativni brojevi. Normalnost raspodele je testirana grafičkim i matematičkim metodama. Za poređenje statistički značajne razlike između ispitivanih grupa, korišćen je ANOVA test (ili Kraskal-Volisov test), odnosno t-test (ili Man-Vitnijev test), za numeričke podatke, te χ2 test (ili Fišerov test), za nominalne podatke. Statistička značajnost je prihvaćena na nivou 0,05. Rezultati su prikazani tabelarno. Za obradu podataka korišćen je softverski paket SPSS 21.0.

REZULTATI

U periodu između 2018. i 2020. godine, u 49 bolnica Srbije, dijagnoze koje su bile najzastupljenije, kao osnovni uzrok hospitalizacije, u grupama G02A i G02B, bile su C18.7 – Zloćudni tumor sigmoidnog dela debelog creva i C18.2 – Zloćudni tumor uzlaznog dela debelog creva, nakon kojih sledi C18.0 – Zloćudni tumor slepog creva (Tabela 1). U grupi G02A (T81-T88), najviše je bilo pacijenata sa osnovnim uzrokom hospitalizacije K56.7 – Zavezano crevo, neoznačeno, K56.6 – Drugo zavezano crevo, neoznačeno i C18.0 – Zloćudni tumor slepog creva.

Tabela 1. Najzastupljenije dijagnoze kao osnovni uzrok hospitalizacije i broj epizoda lečenja, po dijagnostički srodnim grupama, za velike procedure na tankom i debelom crevu, Srbija, 2018 -2020. godina

U posmatranom periodu, u dijagnostičkoj grupi G02A, bilo je ukupno 1.349 pacijenata, prosečne starosti 69,8 godina, a u grupi G02B dva i po puta više pacijenata (3.482), prosečne starosti 64,9 godina. Iz G02B grupe je u izdvojenu grupu G02A (T81-T88) migriralo ukupno 108 (7,4%) pacijenata, kod kojih je registrovana neka komplikacija nakon hirurške intervencije, a koji su bili prosečne starosti 70,6 godina. U sve tri grupe, većina pacijenata je bila muškog pola. Utvrđene su statistički značajne razlike u svim posmatranim troškovima i u dužini hospitalizacije, prema posmatranim dijagnostički srodnim grupama (Tabela 2).

Tabela 2. Razlike u karakteristikama bolesnika, troškovima i dužini hospitalizacije, prema posmatranim dijagnostički srodnim grupama, Srbija, 2018 - 2020. godina

Za razliku od strukture po polu, u pogledu starosti pacijenata, razlika između tri grupe je bila statistički značajna, a najstariji pacijenti su pripadali grupi G02A (T81-T88) (Tabela 2). Post hoc analizom je utvrđeno da je razlika u starosti bila značajna između grupe G02A i grupe G02B, kao i između grupa G02A (T81-T88) i G02B, ali ne i između grupa G02A (T81-T88) i G02A (Tabela 3).

Tabela 3.Post hoc analiza karakteristika bolesnika, troškova i dužine hospitalizacije, prema posmatranim dijagnostički srodnim grupama, Srbija, 2018 – 2020. godina

Ukupan iznos fakture za grupu G02A je bio 290.702,9 dinara (cca 2.460 €), a pacijenti sa ovom grupom hospitalizovani su u proseku 13 dana. Ukupan iznos fakture za grupu G02A (T81-T88) je bio 509.651,7 dinara (cca 4.320 €), a prosečna dužina epizode bolničkog lečenja je bila 23 dana, dok je ukupan iznos fakture za grupu G02B bio 231.989 dinara (cca 1.970 €), uz prosečnu dužinu hospitalizacije od 11 dana (Tabela 2).

Vrednost pruženih usluga bez B.O. dana, ukupna vrednost B.O. dana, ukupni troškovi za lekove, kao i troškovi krvi, bili su najviši u grupi G02A (T81-T88), a za pacijente te grupe hospitalizacija je bila najduža. Post hoc analizom je utvrđeno da su razlike u vrednosti pruženih usluga bez B.O. dana, ukupnoj vrednosti B.O. dana, ukupnim troškovima lekova, kao i u broju dana hospitalizacije, statistički značajne između grupa G02A (T81-T88) i G20A, zatim između grupa G02A i G02B, kao i između grupa G02A (T81-T88) i G02B (Tabela 3). Posmatrano u svim regionima, statistička značajnost ovih razlika u troškovima je potvrđena (Tabela 4).

Tabela 4. Razlike u karakteristikama bolesnika, troškovima i dužini hospitalizacije, prema posmatranim dijagnostički srodnim grupama, Srbija, 2018 - 2020. godina

U svim regionima, osim u Zapadnoj Srbiji, ukupni iznos fakture je bio najviši za grupu G02A (T81-T88) (p < 0,001) i bio je u opsegu od 390.048 dinara (cca 3.300 €), u Centralnoj Srbiji, do čak 581.338,8 dinara (cca 4.930 €), u regionu Južne Srbije. Prosečna najduža hospitalizacija je zabeležena za grupu G02A (T81-T88) i bila je u opsegu od 21 dana, u Gradu Beogradu, do 31 dana, u regionu Centralne Srbije, dok je u regionu Zapadne Srbije bila najmanja (u proseku 11 dana) (p < 0,001) (Tabela 4).

DISKUSIJA

Tokom posmatranog trogodišnjeg perioda, DSG migracija je zabeležena kod 108 (7,4%) epizoda bolničkog lečenja, što znači da su pacijenti usled komplikacija (dijagnoze T81-T88) nastalih u toku hospitalizacije svrstani u drugu dijagnostički srodnu grupu, sa većim koeficijentom. Međutim, ovaj podatak se mora uzeti sa rezervom, s obzirom na to da u procesu analize podataka nisu mogle biti izdvojene sve komplikacije koje potencijalno dovode do DSG migracije. Naime, najčešće komplikacije nakon resekcije debelog creva jesu različite infekcije rane i unutrašnjih organa, a slede ih gastrointestinalne komplikacije motiliteta, uključujući ileus i opstrukciju creva [14]. Međutim, za navedene dijagnoze se ne može sa sigurnošću reći kada su nastale i u kom periodu hospitalizacije – pre, za vreme ili nakon hirurške intervencije, za razliku od posmatranih dijagnoza u analizi T81-T88, čiji naziv jasno ukazuje na komplikacije nastale kao posledica hirurške intervencije ili lečenja. Ovaj problem je posledica načina izveštavanja o radu zdravstvenih ustanova ka RFZO-u, jer elektronska faktura sadrži osnovni uzrok hospitalizacije i sve prateće dijagnoze koje su bile značajne za epizodu lečenja, ali one nisu razvrstane na komorbiditete sa kojima je pacijent primljen i komplikacije koje su se desile tokom bolničkog lečenja.

Za razliku od razvijenijih zemalja, u kojima se primenjuje neki od modela plaćanja po učinku, u Republici Srbiji, ni pružaoci ni ugovarač zdravstvenih usluga nisu u potpunosti prihvatili značaj detaljnog prikazivanja slučajeva i dokumentacije kojom se pravdaju sredstva utrošena za lečenje. Razlog za to je što se novac zdravstvenim ustanovama, još uvek, u najvećoj meri (95%) prenosi po namenama na osnovu predračunom ugovorenih sredstava, dok se preostali, varijabilni deo od 5%, obračunava na osnovu zbira težinskih koeficijenata DSG. Tek po određivanju baznog koeficijenta, može se doći i do cena DSG grupa, nakon čega se može smatrati da je potpuno završena implementacija modela plaćanja po DSG sistemu. Kada se zdravstvenim ustanovama bude definisao budžet na osnovu vrednosti njihovih DSG grupa, onda će se povećati značaj ispravnog izveštavanja, kako za bolnice, tako i za RFZO, naravno iz dijametralno suprotnih razloga. Interes zdravstvene ustanove je da opravda finansijska ulaganja, dok je interes RFZO-a da racionalizuje potrošnju sredstava.

Kada se posmatra distribucija grupa G02A, G02A (T81-T88) i G02B, od ukupno 4.939 grupa pacijenata, koliko ih je zabeleženo u periodu od 1. 1. 2018. do 21. 12. 2020. godine, 2.779 njih, odnosno 56,26%, su bile grupe pacijenata lečenih u jedanaest od ukupno 49 bolnica koje izvode kolektomije. Svih jedanaest zdravstvenih ustanova pripada tercijarnom nivou zdravstvene zaštite, što je i očekivano, imajući u vidu kompleksnost samih procedura i težinu kliničke slike pacijenata koja zahteva izvođenje kolektomije. U pogledu DSG migracije, trećina (33 od 108) grupa G02A (T81-T88) pripadala je pomenutim tercijarnim ustanovama, a DSG migracija je iznosila samo 1,58%. Kako se DSG migracija može posmatrati kao mera kvaliteta rada zdravstvene ustanove, ustanove tercijarnog nivoa koje imaju najbolju medicinsku opremu i najobučeniji subspecijalistički kadar imaju i najmanju DSG migraciju [15],[16].

Međunarodna praksa je pokazala da je kod tzv. otvorenih operacija veći rizik od nastajanja komplikacija, a samim tim je i duži period oporavka pacijenta, odnosno veći je rizik od produžavanja hospitalizacije. Prelazak na minimalno invazivne, odnosno laparoskopske kolektomije bi u ovom slučaju imao pozitivan efekat na ishode i uštede [17]. Međutim, ono što bi bilo najvažnije jeste redovno merenje ovog pokazatelja efikasnosti zdravstvene zaštite i inkorporiranje ekonometrije u zdravstvenu politiku, jer je merenje troškova, koje u sistemu generišu komplikacije, i to na način koji je zasnovan na dokazima, kao što je prikazano u ovom istraživanju, od velikog značaja [18]. Pojedine studije pokazuju da određene komplikacije kolektomija mogu iznositi i preko 8% ukupnih bolničkih troškova [19].

Redovnim praćenjem troškova i pokazatelja kvaliteta rada bolnica mogu se detektovati one ustanove koje predstavljaju centre izuzetnosti za određenu patologiju. Prepoznavanje centara izuzetnosti je veoma značajno, s obzirom da se pacijenti onda mogu usmeravati na lečenje tamo gde je volumen određene patologije značajan, a međunarodna praksa pokazuje da je u tom slučaju procenat neželjenih događaja smanjen, kvalitet zdravstvene zaštite bolji i troškovi lečenja manji [20]. To sugeriše i potrebu da donosioci odluka razmotre model organizacije pružanja usluga u kojem bi se slučajevi kolektomije uspešnije rešavali u tercijarnim ustanovama i još nekoliko referentnih centara, koji imaju najbolju medicinsku opremu i najobučeniji subspecijalistički kadar, i stoga i manju DSG migraciju.

U pogledu procedura kolektomije, prosečna potrošnja na ove intervencije u periodu 2018 – 2020. bila je oko 488,8 miliona dinara (cca 4,2 miliona €) po godini. Rezultati dobijeni u ovom radu pokazuju statistički značajne razlike u iznosima faktura. Oni takođe pokazuju da su, u proseku, najskuplje bile fakture za grupu G02A (T81-T88). Isto tako, najduže hospitalizacije se vezuju za ovu grupu. Kada je stopa DSG migracije od 7,4% ekstrapolirana na sve pacijente kojima je u Republici Srbiji u posmatranom periodu od tri godine urađena procedura kolektomije, dobijeno je povećanje ukupnog iznosa faktura za 2,6% (12,5 miliona dinara, odnosno cca 106.500 €), kao i povećanje broja B.O. dana za 1.771 dan [18]. To praktično znači da postoji povećanje od oko 590 B.O. na godišnjem nivou, odnosno skoro dva zauzeta kreveta tokom cele godine na račun komplikacija iz spektra T81-T88, samo kod izvođenja procedure kolektomije. Zato je praćenje DSG migracija vrlo dobar indikator za detekciju neefikasnih medicinskih intervencija.

Procenat komplikacija tokom bolničkog lečenja je jedan od pokazatelja kvaliteta zdravstvene zaštite, a praćenje DSG migracija usled komplikacija nastalih u toku procedura obavljenih tokom hospitalizacije preciznije ukazuje na kvalitet rada u bolnicama. U Republici Srbiji, praćenje kvaliteta zdravstvene zaštite je definisano posebnim Pravilnikom [21]. Komplikacije definisane dijagnozama T81-T88 su pre svega različite infekcije u vezi sa hirurškom intervencijom, o kojima su zdravstvene ustanove u obavezi da izveštaju u okviru pokazatelja bezbednosti pacijenata na hirurškim odeljenjima. Prema poslednjem javno dostupnom Izveštaju o unapređenju kvaliteta rada u zdravstvenim ustanovama Republike Srbije [22], stopa incidencije infekcije operativnog mesta je oko 1%. Međutim, još uvek ne postoji svest institucija o važnosti evidentiranja ovih neželjenih događaja, kao ni o njihovom značaju, ne samo za zdravlje pacijenata, već i za sveukupne troškove u sistemu zdravstvene zaštite, na šta ukazuje ovo istraživanje.

Prednosti ovog istraživanja ogledaju se u tome što je ono pružilo uvid u parametre kao što su: distribucija pacijenata kojima je urađena procedura kolekotomije po posmatranim grupama, prosečan trošak i prosečna dužina hospitalizacije za svaku od dijagnostički srodnih grupa, te procenat DSG migracija, na osnovu izdvojenih komplikacija. S druge strane, imajući u vidu da nedostaci u procesu prikupljanja podataka u Republici Srbiji dovode do nekompletnih ili nepreciznih podataka o svim mogućim komplikacijama nakon resekcije debelog creva (već pomenute infekcije rane i unutrašnjih organa, komplikacije motiliteta, ileus i opstrukcija creva), kroz ovu analizu nisu mogli biti obuhvaćeni i analizirani svi potencijalni slučajevi DSG migracije.

ZAKLJUČAK

Na nacionalnom nivou, i na skoro svim regionalnim nivoima u Republici Srbiji, statistički značajno stariji od ostalih jesu pacijenti koji su izdvojeni u dijagnostičku grupu G02A (T81-T88), koja predstavlja DSG migraciju, i njihovo lečenje je statistički značajno duže i skuplje, u pogledu vrednosti pruženih usluga, vrednosti B.O. dana, vrednosti lekova, vrednosti krvi i produkata krvi, kao i ukupne vrednosti fakture. Kolektomije sa komplikacijama, kao posledicama bolničkog lečenja ili medicinske intervencije, dovode do svrstavanja date epizode bolničkog lečenja u dijagnostički srodnu grupu koja podrazumeva veću potrošnju resursa i veću dužinu hospitalizacije. DSG migracija kao pokazatelj efikasnosti i kvaliteta pružene zdravstvene zaštite može biti valjan signal za kontrolu i upravljanje procesima i kvalitetom rada u jednoj zdravstvenoj ustanovi ili njenoj organizacionoj jedinici.