Antibiotska profilaksa u abdominalnoj hirurgiji - usaglašenost preporuka i prakse

Uvod: Antibiotska profilaksa (AP) u hirurgiji predstavlja značajnu meru za smanjenje incidencije nastanka infekcija operativnog mesta. Međunarodne smernice i Nacionalni vodič daju jasne preporuke za pravilno sprovođenje antibiotske profilakse, međutim podaci u literaturi ukazuju na nedovoljno poštovanje ovih smernica u mnogim zdravstvenim ustanovama.

Cilj: Cilj naše studije je bio da se ispita stepen usaglašenosti prakse u primeni antibiotske profilakse u adbominalnoj hirurgiji sa međunarodnim i nacionalnim smernicama.

Materijali i metode: Retrospektivnom studijom su obuhvaćeni svi bolesnici operisani na Klinici za digestivnu hirurgiju Univerzitetskog kliničkog centra Srbije (UKCS), u periodu januar – mart 2019. godine (270 pacijenata). Iz medicinske dokumentacije dobijeni su podaci koji se odnose na vrstu operacije, primenjenu antibiotsku profilaksu, vreme primene prve doze, način primene, potrebu za redoziranjem, kao i na dužinu primene profilakse i postojanje alergije na lekove. Prikupljeni podaci su analizirani metodama deskriptivne i analitičke statistike (χ2 test).

Rezultati: Tokom perioda ispitivanja, na Klinici za digestivnu hirurgiju je operisano 270 bolesnika, od kojih je antibiotsku profilaksu primilo 227 (84,1%) bolesnika. Cefazolin, koji je preporučen za većinu operacija u digestivnoj hirurgiji, primilo je 17 (6,3%) bolesnika. Najveći broj bolesnika (64,4%) je profilaksu primilo unutar 30 minuta po započinjanju operacije. Trajanje profilakse do 24 sata od operacije sprovedeno je kod 13,1% operisanih bolesnika.

Zaključak: Usaglašenost kliničke prakse sa preporukama iz vodiča za antibiotsku profilaksu u abdominalnoj hirurgiji je bila na niskom nivou. Potpuna usaglašenost sa preporukama za primenu antibiotske profilakse je zabeležena samo po pitanju puta primene antibiotika.

UVOD

Antibiotska profilaksa (AP) u hirurgiji predstavlja efikasan metod za prevenciju i smanjenje rizika od nastanka infekcija operativnog mesta. Prema podacima Centra za kontrolu i prevenciju bolesti u Atlanti (engl. Centers for Disease Control and Prevention - CDC), infekcije operativnog mesta se smatraju važnim globalnim problemom [1]. Infekcije operativnog mesta su povezane sa dužim trajanjem lečenja, potrebom za dodatnim hirurškim procedurama, i većom stopom mortaliteta [2]. Međunarodne smernice i Nacionalni vodič kliničke prakse daju jasne preporuke za pravilno sprovođenje antibiotske profilakse u hirurgiji [3],[4]. Međutim, podaci u literaturi ukazuju na nedovoljno poštovanje ovih smernica u mnogim zdravstvenim ustanovama [5],[6]. Neracionalna i neadekvatna upotreba antibiotika predstavlja jedan od glavnih pokretača razvoja rezistencije bakterija, a može biti udružena sa pojavom brojnih neželjenih efekata antibiotika i povećanim ukupnim troškovima lečenja [1],[2].

Izbor antibiotika najviše zavisi od područja na kome se izvodi hirurški zahvat, ali na osnovu najvećeg broja preporuka iz međunarodnih smernica i vodiča kliničke prakse, cefalosporini prve generacije (cefazolin) su lekovi prvog izbora u prevenciji infekcija operativnog mesta u abdominalnoj hirurgiji. Preporučuje se intravenska primena antibiotika. Za većinu antibiotika u hirurškoj antibiotskoj profilaksi, adekvatnim se smatra primena antibiotika unutar 60 minuta pre početka operacije [3]. Uvek treba razmotriti davanje još jedne doze antibiotika kod procedura koje su trajale duže od dva poluvremena eliminacije leka, kao i u slučaju gubitka više od 1.500 ml krvi. Kod pacijenata sa dokazanom alergijom na penicilin, treba izbegavati davanje beta-laktamskih antibiotika, i u tom slučaju se koristi alternativni antibiotik naveden u smernicama. Smatra se da je jedna doza antibiotika dovoljna za efikasnu antibiotsku profilaksu kod najvećeg broja hirurških zahvata, te da je treba završiti unutar 24 sata [3],[4].

Cilj naše studije je bio da se ispita stepen usaglašenosti prakse u primeni antibiotske profilakse u abdominalnoj hirurgiji sa međunarodnim smernicama i preporukama Nacionalnog vodiča.

MATERIJALI I METODE

Retrospektivna studija načina primene antibiotske profilakse u abdominalnoj hirurgiji je obuhvatila 270 bolesnika operisanih na Klinici za digestivnu hirurgiju Univerzitetskog kliničkog centra Srbije (UKCS), u periodu januar - mart 2019. godine. Pacijenti podvrgnuti hitnoj operaciji, oni sa prethodno dokazanom infekcijom kod kojih je antibiotska terapija u toku, i pacijenti podvrgnuti invazivnim dijagnostičkim procedurama bili su isključeni iz ispitivanja (56 bolesnika). Podaci o primenjenoj antibiotskoj profilaksi, vrsti antibiotika, načinu primene, vremenu davanja prve doze, potrebi za redoziranjem, dužini primene antibiotika i postojanju alergije na lekove, dobijeni su iz medicinske dokumentacije (liste anestezije i terapijske liste).

Podaci su analizirani metodama deskriptivne i analitičke statistike. U zavisnosti od vrste obeležja posmatranja, podaci su prikazani kao medijana (interkvartilni opseg) ili broj (procenat). Usaglašenost dobijenih rezultata sa preporukama je ispitana u odnosu na Nacionalni vodič dobre kliničke prakse – Racionalna upotreba antibiotika i Vodič za antimikrobnu profilaksu u hirurgiji Američkog udruženja bolničkih farmaceuta (engl. ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery; American Society of Health-System Pharmacists - AHSP) (Tabela 1).

Tabela 1.Preporuke za antibiotsku profilaksu u abdominalnoj hirurgiji odraslih [3, 4]

* Redoziranje nije potrebno za većinu operacija za ceftriakson, metronidazol, vankomicin, aminoglikozid i hinolone.
** Ertapenem nije potrebno redozirati.

U kreiranju baze i obradi podataka korišćen je softver IBM SPSS Statistics for Windows, Version 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY).

REZULTATI

U toku perioda ispitivanja, na Klinici za digestivnu hirurgiju je operisano 270 bolesnika, čije su operacije grupisane u 13 grupa, a koje su bile prosečnog trajanja od 100 (60 – 160) minuta. Antibiotsku profilaksu je primilo 227 (84,1%) bolesnika. Vrsta primenjene antibiotske profilakse (lekovi i njihove kombinacije) prikazani su u Grafikonu 1. Cefazolin, antibiotik preporučen za većinu operacija u digestivnoj hirurgiji, primilo je 17 (6,3%) bolesnika. Svi bolesnici su antibiotsku profilaksu primili intravenskim putem. Od bolesnika koji su primili profilaksu, 24 (8,9%) pacijenta je primilo antibiotik više od jedan sat pre operacije, 8 (3%) bolesnika ju je primilo unutar 60 minuta pre početka operacije, 19 (7%) pacijenata je primilo antibiotsku profilaksu nakon više od 30 minuta od početka operacije, dok je većina, 174 (64,4%) bolesnika, antibiotik primila unutar 30 minuta po započinjanju operacije. Potreba za redoziranjem antibiotika zbog trajanja operacije ili masivnog krvarenja postojala je kod 27 (10%) bolesnika. Među njima, antibiotik je redoziran kod 5 (18,5%) bolesnika. Primena antibiotika u profilaktičke svrhe završena je unutar 24 sata kod 30 (13,1%) bolesnika. Podatak o alergiji na penicilin dalo je 20 (7,4%) bolesnika, od kojih je 6 (30%) pacijenata primilo beta-laktamski antibiotik kao profilaksu. Bolesnici bez prijavljene alergije na penicilin su statistički značajno češće dobijali cefalosporine kao profilaksu (145 (58%) naspram 6 (30%); χ2 = 5,89; p = 0,019). Usaglašenost prakse u primeni antibiotske profilakse sa smernicama, prema vrstama hirurgije, prikazana je u Tabeli 2. Način primene antibiotske profilakse je prikazan u Tabeli 3.

Grafikon 1. Distribucija vrsta antibiotika primenjenih za antimikrobnu profilaksu

Tabela 2. Usaglašenost prakse u primeni antibiotske profilakse sa smernicama, prema vrsti hirurgije

Izvor preporuka: reference 3 i 4
n – Broj bolesnika koji je profilaksu dobio u skladu sa preporukama; N – Broj bolesnika koji je dobio profilaksu; IQR – Interkvartilni opseg;

Tabela 3. Karakteristike bolesnika i operacija i način primene antibiotske profilakse

Podaci su prikazani kao broj (procenat) i kao medijana [interkvartilni opseg]

DISKUSIJA

Rezultati ove studije ukazuju na veoma nisku usaglašenost kliničke prakse sa Nacionalnim vodičem i međunarodnim smernicama, u tercijarnoj ustanovi koja se bavi abdominalnom hirurgijom. AP je primenjena kod 84,1% bolesnika u našoj studiji, što potvrđuje procene da je profilaktička primena zastupljena sa 30 – 50%, u ukupnoj potrošnji antibiotika u bolničkim uslovima [7]. Podaci iz literature ukazuju da je obuhvat hirurških bolesnika antibiotskom profilaksom u većini razvijenih zemalja visok i iznosi preko 95% [8].

U našoj studiji, antibiotik kao profilaksa je najmanje primenjivan u grupi bolesnika podvrgnutih operaciji hernije (69,2%). Elektivna operacija preponske kile je tipičan predstavnik „čiste“ hirurgije za koju AP nije potrebna. Iako rezultati randomizovanih studija ne daju jasan zaključak po pitanju efikasnosti antibiotske profilakse u smanjenju učestalosti infekcije rane, vodiči preporučuju da se antibiotik primeni kao profilaksa kada se planira ugradnja protetskog materijala (mrežica) kao i za reparaciju kompleksnih hernija, posebno u centrima sa manje iskustva u ovoj vrsti hirurgije [9].

Laparoskopija niskog rizika ne predstavlja indikaciju za profilaktičku primenu antibiotika, prema preporukama domaćeg i međunarodnog vodiča. Činjenica da je nekada teško preoperativno definisati rizik kod laparoskopije, verovatno je uslovila relativno veliki obuhvat profilaksom kod bolesnika podvrgnutih laparoskopskoj holecistektomiji (87,2%).

U našoj studiji, pokazano je ogromno variranje u izboru antibiotika ili antibiotskih kombinacija primenjenih za profilaksu. Iako preporuke sugerišu primenu cefazolina za većinu operacija u abdominalnoj hirurgiji, ovaj lek je bio tek na petom mestu po učestalosti primene, a dobilo ga je 17 (6,3%) bolesnika. Najčešće primenjivani antibiotski režimi bili su: ceftriakson i metronidazol (24,8%), ceftriakson (21,9%), metronidazol (13,7%) i ciprofloksacin (10,7%). Kao AP, primenjeno je ukupno 14 različitih antibiotskih režima.

Istraživanje sprovedeno u 14 bolnica u Nemačkoj, pokazalo je da je kao AP korišćeno čak 29 antibiotskih režima, a da je variranje u praksi i odstupanje od preporuka bilo posebno izraženo u abdominalnoj hirurgiji [10]. Ta studija je pokazala i značajnu zastupljenost antibiotika širokog spektra i tzv. rezervnih antibiotika, što je bio slučaj i u našem istraživanju. Iznenađujuće je da je u našoj sredini ciprofloksacin bio veoma zastupljen izbor, i pored preporuke da se hinoloni, zbog neželjenih efekata, koriste samo za lečenje životno ugrožavajućih infekcija.

Razlozi za nisku usaglašenost izbora antibiotske profilakse sa preporukama iz vodiča nisu sasvim poznati. Moguće je da je tome doprinela i relativno velika učestalost samoprijavljenih alergija na antibiotike. Prethodno istraživanje sprovedeno u ovom centru je pokazalo da gotovo 40% pacijenata pre operacije prijavi alergiju na neki lek, pri čemu je navodna alergija na penicilin najčešća [11]. Ipak, ni u jednom slučaju kao AP nije primenjen klindamicin, kao prva preporučena alternativa cefazolinu, kod alergičnih na beta-laktamske antibiotike, pa je ukupna usaglašenost sa vodičima po pitanju izbora antibiotika iznosila svega 22,6% .

Svi bolesnici u našoj studiji dobili su antibiotik intravenskim putem, što je u skladu sa smernicama. Slične rezultate prikazuju i drugi autori, posebno kada je u pitanju abdominalna hirurgija [12].

Vreme davanja antibiotika za hiruršku profilaksu je od značaja, jer je cilj da se postigne najviša koncentracija leka u plazmi u vreme najveće izloženosti potencijalnim uzročnicima infekcije rane. Ovaj aspekt primene antibiotske profilakse imao je najnižu usaglašenost sa smernicama u našem istraživanju, jer je kod samo 8 (3,0%) bolesnika ispoštovana satnica za davanje doze antibiotika. To je neuporedivo niže u odnosu na rezultate drugih autora, gde je 45% do 94% slučajeva antibiotske profilakse bilo primenjeno u pravilno vreme, u skladu sa preporukama [13]. Mogući uzroci ovako niske usaglašenosti sa smernicama u našem istraživanju leže u organizacionim razlozima, jer operacioni blok na Klinici za digestivnu hirurgiju nema prostor u kome bi bolesnici mogli da dobiju lek venskim putem. Takođe, česte izmene programa otežavaju da bolesnik dobije lek pravovremeno na odeljenju, već se sa ordiniranim antibiotikom upućuje u operacionu salu gde procedure oko uvođenja u anesteziju često imaju prioritet. Zato je najveći broj bolesnika (174; 64,4%) antibiotsku profilaksu primio unutar 30 minuta od početka operacije.

Produženo trajanje antibiotske profilakse je jedna od čestih grešaka u mnogim ustanovama. Iako vodiči jasno ističu da je potrebno dati jednu dozu ili završiti sa primenom antibiotika unutar 24 h, u studijama se navodi da se to primenjuje u 5,8% – 91,4% slučajeva [14]. Činjenica da je adekvatno trajanje profilakse u našoj studiji bilo ostvareno u 13,1% slučajeva, može se objasniti strahom hirurga od razvoja infekcije rane nakon velikih, čistih-kontaminiranih operacija, u situaciji u kojoj se drenovi zadržavaju više dana. Ostaje nejasno zašto je dužina profilakse ispoštovana kod samo jednog bolesnika podvrgnutog laparoskopskoj holecistektomiji, za koju davanje antibiotika, u najvećem broju slučajeva, nije potrebno.

Moguće je da se uslovi za dobru praksu u primeni antibiotske profilakse stiču usvajanjem znanja iz te oblasti, u toku studija medicine. Istraživanje sprovedeno u bolnici u Kataru je pokazalo da je 51% specijalizanata hirurgije, koji su samostalno izvodili operacije, bilo upoznato sa principima primene antibiotske profilakse [15]. Kliničku praksu, osim poznavanja teorije, oblikuju i neki drugi faktori, koji nisu bili predmet ovog istraživanja. Rezultati ranijih istraživanja ukazuju na značajnu pomoć povratne informacije o primeni antibiotika putem zdravstvenog informacionog sistema, kao i periodičnih unutrašnjih stručnih nadzora, u poboljšanju usaglašenosti prakse sa vodičima za primenu antibiotske profilakse [16],[17].

ZAKLJUČAK

Usaglašenost prakse sa preporukama vodiča za AP u abdominalnoj hirurgiji je bila na niskom nivou u tercijarnoj ustanovi za abdominalnu hirurgiju. Činjenica da se nalazimo u eri ekspanzivnog razvoja hirurgije, ali i razvoja multirezistentnosti bakterija prouzrokovača bolničkih infekcija, nameće potrebu za izvesnim merama i postupcima, u cilju racionalnije primene antibiotika. Potrebno je preduzeti mere na institucionalnom nivou, u cilju povećanja svesti kliničara o značaju ovog problema; podržati timove za upravljanje antibioticima u bolnicama; uvesti liste za proveru, kako bi se vršio nadzor nad različitim aspektima primene antibiotske profilakse; te unaprediti nastavu na studijama medicine, kako bi se naglasio značaj ove teme. Promovisanje Nacionalnog vodiča i izrada lokalnih preporuka su takođe neke od mera koje bi mogle doprineti efikasnijoj primeni i sprovođenju antibiotske profilakse u hirurgiji.