Radiološki nalaz pneumomedijastinuma kao retke komplikacije emfizematoznog pijelonefritisa

Uvod: Emfizematozni pijelonefritis je retka, akutna i životno ugrožavajuća nekrotizirajuća infekcija bubrega, uzrokovana fakultativno anaerobnim bakterijama, koje produkuju gas, kao što su Escherichia coli, Klebsiella i Proteus, a javlja se najčešće kod pacijenata koji boluju od diabetes mellitus-a. Pneumomedijastinum je redak nalaz u ovom oboljenju, ali uz odgovarajuće kliničke i laboratorijske nalaze, kod pacijenata sa radiološkim nalazom pneumomedijastinuma, potrebno je posumnjati i na eventualno postojanje emfizematoznog pijelonefritisa.

Prikaz bolesnika: Prikazujemo slučaj pacijentkinje srednjeg životnog doba, sa simptomima i laboratorijskim nalazima koji ukazuju na infekciju, bubrežnu insuficijenciju i hiperglikemiju, a koja se lečila od diabetes mellitus-a. Radiološkim pregledima je dijagnostikovana izražena i uznapredovala nekrotizirajuća infekcija bubrega, sa destrukcijom parenhima i intraparenhimskim inkluzijama gasa, koje su propagirale u perirenalni i pararenalni prostor. Postavljena je dijagnoza emfizematoznog pijelonefritisa sa pratećim perirenalnim apscesom i pneumoretroperitoneumom, uz kolekcije gasa, koje su dostizale medijastinum. Zbog ovako izražene infekcije, pacijentkinja je podvrgnuta hitnom operativnom lečenju, pri čemu je učinjena levostrana nefrektomija. Uprkos brzom i iscrpnom tretmanu, došlo je do smrtnog ishoda u postoperativnom periodu.

Zaključak: Pneumomedijastinum je retka komplikacija retroperitonealnih procesa, i kada je prisutan, ukazuje na ekstenzivnost samog oboljenja, najčešće kao izrazito loš prognostički znak. Ovim prikazom slučaja želimo da ukažemo na ozbiljnost ove bubrežne infekcije, sa nedvosmislenom potrebom za hitnim reagovanjem, i da skrenemo pažnju na radiološke znake koji su neuobičajeni, ali bi morali da pobude sumnju na podmuklu i ozbiljnu retroperitonealnu infekciju.

UVOD

Emfizematozni pijelonefritis (EPN) je retko, akutno i životno ugrožavajuće oboljenje bubrega koje se definiše kao nekrotizirajuća infekcija sa partikulama gasa unutar parenhima bubrega, sabirnog sistema ili u perirenalnom prostoru [1]. Uglavnom se javlja kod pacijenata sa nekontrolisanim diabetes mellitus-om i češći je kod osoba ženskog pola. Najčešći uzročnici su gram-negativni fakultativni anaerobi, kao što su E. Coli, Klebsiella i Proteus [2].

Oboljenje može biti asimptomatsko ili se prezentuje nespecifičnim simptomima, kao što su generalizovana slabost, groznica, lumbalni bol, ili može imitirati intestinalnu opstrukciju i perforaciju digestivnog trakta i, zajedno sa nespecifičnim laboratorijskim nalazima, dijagnoza se često kasno postavlja [3],[4],[5]. Kompjuterizovana tomografija (CT) je najpouzdanija metoda za pravovremenu dijagnozu, evaluaciju rasprostranjenosti slobodnih gasnih inkluzija i tečnosti, kao i za praćenje toka bolesti [6].

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijentkinja, starosti 56 godina, javila se u Urgentni centar Univerzitetskog kliničkog centra Srbije sa simptomima izražene malaksalosti, koja je bila praćena groznicom, dispnejom i opstipacijom. Ovi simptomi su trajali prethodnih 7 dana. Laboratorijski nalazi su pokazali leukocitozu (26 x 10⁹ /l) sa neutrofilijom (88,6%), visoke vrednosti C-reaktivnog proteina (280,6 mg/l), izrazito visoku vrednost prokalcitonina (49,2 ng/ml), povišene vrednosti azotnih materija: vrednosti uree – 29,7 mmol/l i kreatinina – 286 μmol/l, kao i nemerljivu hiperglikemiju i nakon primene insulina. Od hroničnih bolesti, u anamnezi je navela dijabetes.

Nativna radiografija abdomena pokazala je znake ekstraluminalnog gasa, u smislu pneumoperitoneuma, dok je ultrasonografijom abdomena vizuelizovana velika količina gasa u levom retroperitonealnom prostoru, koja je ograničavala vizualizaciju levog bubrega. Nalaz kompjuterizovane tomografije (CT) pokazao je uvećan levi bubreg, koji je bio dezintegrisanog parenhima, unutar kojeg su se videle male kružne i linearne inkluzije gasa sa propagacijom u perirenalni prostor, u čijem se posteromedijalnom aspektu prikazala i apscesna kolekcija sa hidroaeričnim nivoom (Slika 1). Celokupan nalaz je ukazao na postojanje EPN-a. Inkluzije gasa su se vizuelizovale i u levom retroperitonealnom prostoru, kao i u psoasnom mišiću, sa propagacijom u muskulaturu levog koksofemoralnog zgloba. Inkluzije slobodnog gasa su se vizuelizovale i kontralateralno u prednjem pararenalnom prostoru prekavalno, sa retrokruralnom propagacijom u medijastinum (Slika 2). Dalja kranijalna ekstenzija inkluzija gasa dosegla je nivo gornje torakalne aperture, dajući radiološku sliku pneumomedijastinuma (Slike 3 i 4).

Slika 1. Aksijalni presek CT pregleda u nivou gornjeg pola levog bubrega prikazuje apscesnu kolekciju u posteromedijalnom aspektu, sa hidroaeričnim nivoom

Slika 2. Presek u aksijalnoj ravni prikazuje dezintegrisan parenhim levog bubrega sa intraparenhimskim gasom i inkluzijama gasa koje propagiraju u perirenalni i pararenalni prostor. Gas se uočava i u kontralateralnom zadnjem pararenalnom prostoru, kao i u prednjem trbušnom zidu.

Slika 3. Reformacija u koronalnoj ravni prikazuje gas u perikavalnom prostoru, koji kranijalno propagira u bazalne delove medijastinuma. Inkluzije gasa se uočavaju i u mekim tkivima oko aortnog luka.

Slika 4. Aksijalni presek u nivou medijastinuma, subkarinealno, prikazuje gas koji oivičava velike medijastinalne vaskularne strukture kao i inkluzije gasa u prednjem medijastinumu.

Intraoperativni nalaz kod naše pacijentkinje je ukazao na kompletnu destrukciju parenhima levog bubrega, usled čega je urađena totalna levostrana nefrektomija. Patohistološki nalaz je pokazao hronični pijelonefritis i perinefritis sa akutnom purulentnom egzacerbacijom i formiranjem apscesa, uz hemoragične infarkte parenhima. Pacijentkinja je, nažalost, podlegla bolesti u postoperativnom toku.

DISKUSIJA

Predstavljamo slučaj EPN-a sa pneumoretroperitoneumom i pneumomedijastinumom, što predstavlja retku komplikaciju. Retroperitoneum, medijastinum i subkutana tkiva su u kontinuitetu i međusobno komuniciraju, povezana fascijalnim prostorima duž kojih se prostiru veliki krvni sudovi i vlakna dijafragme, što omogućava slobodnom gasu nastalom u bilo kojoj od ovih regija da nesmetano propagira u drugu regiju. Tako, retroperitonealni gas, nastao usled infekcije bakterijama koje produkuju gas, može dosegnuti medijastinum i subkutano tkivo sa nastankom pneumomedijastinuma i subkutanog emfizema [7],[8], što je i bio slučaj sa našom pacijentkinjom (Slika 5).

Slika 5. Sagitalna reformacija ukazuje na postojanje gasnih inkluzija, kako u levom retroperitoneumu, tako i u prednjem medijastinumu.

Na osnovu distribucije gasnih inkluzija i zahvaćenosti bubrega, EPN je klasifikovan u četiri klase:

Klasa 1: gas u sabirnom sistemu bubrega

Klasa 2: gas u parenhimu bubrega

Klasa 3a: propagacija gasa u perirenalni prostor Klasa 3b: propagacija gasa u pararenalni prostor

Klasa 4: bilateralni EPN ili jedini bubreg sa EPN-om [9].

Na osnovu ove klasifikacije, naša pacijentkinja je svrstana u Klasu 3b.

Mortalitet je visok, i može iznositi i do 80% bez hirurške intervencije [2]. Kada postoji očuvan parenhim bubrega, inicijalna terapija je konzervativna, eventualno sa perkutanom drenažom ili plasiranjem ureteralnih stentova. U slučaju difuzne i uznapredovale infekcije sa ekstenzivnom destrukcijom parenhima, indikacija za urgentnu hirurgiju postaje jasna [8].

EPN je životno ugrožavajuća infekcija uzrokovana mikroorganizmima koji produkuju gas, koja najčešće zahteva nefrektomiju, a koja se može komplikovati propagacijom gasnih inkluzija duž ekstraperitonealnih tkiva, retko dosežući medijastinum. Zbog toga, nalaz pneumomedijastinuma nepoznatog uzroka sa odgovarajućom kliničkom prezentacijom zahteva uključivanje EPN-a u diferencijalnu dijagnozu. Koliko smo mi saznali pretraživanjem dostupne literature, pneumomedijastinum je retka komplikacija EPN-a i korelira sa uznapredovalim stadijumom bolesti.