Uticaj antigljivične profilakse na pojavu gljivičnih infekcija kod bolesnika u programu alogene transplantacije

Uvod: Bolesnici sa hematološkim malignitetima, kao što su akutna mijeloidna leukemija i akutna limfoblastna leukemija (AML/ALL), mijelodisplastični sindrom (MDS) i oni koji su podvrgnuti alogenoj transplantaciji matičnih ćelija (aloTMĆ) su pod najvećim rizikom od nastanka invazivnih gljivičnih infekcija (engl. invasive fungal infections – IFI). Najčešći među uzročnicima su Candida spp. i Aspergillus spp. Među strategijama za prevenciju nastanka invazivnih gljivičnih infekcija je blagovremena i adekvatna primena antigljivične profilakse koju preporučuje NCCN (National Comprehensive Cancer Network).

Cilj: Cilj istraživanja bila je analiza pojave IFI infekcija kod ovih pacijenata, kao i analiza uticaja i značaja pravovremene antigljivične profilakse za njihovo nastajanje.

Materijal i metode: U retrospektivnoj studiji, ispitivano je 42 bolesnika, prosečne starosti 35 godina, koji su bili u programu aloTMĆ-a, u periodu od 2017. do 2019. godine, i kod kojih je primenjivana antigljivična profilaksa na Klinici za hematologiju, Univerzitetskog kliničkog centra Srbije (UKCS). Na osnovu informacija dobijenih iz istorija bolesti, formirane su baze podataka. Statistička analiza podataka obuhvatala je metode deskriptivne i analitičke statistike i urađena je u SPSS programu.

Rezultati: Klinički manifestnu infekciju u vidu oralne kandidijaze imalo je 19 (45,2%) bolesnika, dok se plućna aspergiloza razvila kod svega 3 (7,1%) bolesnika. Statistički značajna povezanost postojala je između klinički manifestne aspergiloze (7,1%) i prisustva antigena (galaktomanan) kod ovih bolesnika (p < 0,001). Utvrđena je i statistički značajna povezanost između klinički manifestne aspergiloze i slabosti kalema: 2 (66,6%) naspram 1 (33,3%), (p = 0,016).

Zaključak: Primena adekvatne antigljivične profilakse značajno smanjuje incidenciju pojave IFI kod bolesnika u programu aloTMĆ-a, i na taj način doprinosi smanjenju morbiditeta i mortaliteta.

UVOD

S pojavom poboljšanih hemioterapijskih režima, mogućnosti alogene transplantacije matičnih ćelija (aloTMĆ), i novih bioloških ciljanih terapija, ishod mnogih ozbiljnih hematoloških oboljenja se stalno poboljšava [1]. Međutim, invazivne gljivične infekcije (engl. invasive fungal infections – IFI) su i dalje vodeći infektivni uzrok morbiditeta i mortaliteta kod bolesnika sa hematološkim malignitetima [8].

Bolesnici sa hematološkim malignitetima, kao što su akutna mijeloidna leukemija i akutna limfoblastna leukemija (AML/ALL), mijelodisplastični sindrom (MDS) i oni koji su podvrgnuti alogenoj transplantaciji matičnih ćelija hematopoeze (aloHTMĆ) su u najvećem riziku od nastanka IFI infekcija [9], pri čemu je incidencija najviša kod akutne mijeloidne leukemije (AML) [10]. Imajući ovo u vidu, gljivične infekcije i dalje ostaju izazov kod ovih, tzv. „rizičnih“ bolesnika. Pored toga, nastanku gljivičnih infekcija dodatno doprinosi neprimenjena antigljivična profilaksa širokog spektra dejstva. [2],[3],[4]. Invazivne gljivične infekcije (IFI) su infekcije visoke incidencije, ugrožavajuće su po život pacijenta, i zahtevaju ulaganje značajnih finansijskih sredstava kod bolesnika na programu alogene transplantacije matičnih ćelija (aloTMĆ) [7]. Najčešći među patogenim uzročnicima infekcije su Candida spp. i Aspergillus spp. Infekcije izazvane ovim vrstama, posebno, Aspergillus spp., još uvek su u porastu u ovoj populaciji bolesnika, i značajan su uzrok morbiditeta i mortaliteta, posebno u kontekstu produžene neutropenije i imunosupresivnog lečenja [5],[7].

Prevencija i lečenje invazivnih gljivičnih infekcija kod bolesnika u programu aloTMĆ-a predstavlja veliki izazov. Stoga su u protekle dve decenije učinjeni veliki napori kako bi se pronašla adekvatna strategija za sprečavanje nastanka teških IFI infekcija u ovoj populaciji bolesnika. Među strategijama za poboljšanje ishoda je blagovremena i adekvatna primena antigljivične profilakse [6]. Trenutno postoji nekoliko antigljivičnih lekova koje preporučuje Nacionalna sveobuhvatna mreža protiv raka za profilaksu IFI (National Comprehensive Cancer Network – NCCN). Tu spadaju: flukonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol i mikafungin [6]. Dostupnost ovih novih triazola (vorikonazol, posakonazol), karakterističnih za širi spektar, u poslednje vreme, promenila je ulogu antigljivične profilakse. Primena posakonazola i mikafungina značajno je poboljšala efikasnost antigljivične profilakse u ovoj populaciji bolesnika [11],[12],[13].

Cilj ovog istraživanja bila je analiza pojave manifestnih gljivičnih infekcija kod bolesnika u programu alogene transplantacije matičnih ćelija hematopoeze, kao i analiza uticaja i značaja pravovremene antigljivične profilakse za njihovo nastajanje.

METODE

Istraživanje je sprovedeno u vidu retrospektivne opservacione kohortne studije na osnovu baze podataka Klinike za hematologiju Kliničkog centra Srbije, u toku oktobra i novembra meseca 2019. godine. Studijom je obuhvaćeno 42 bolesnika, koji su bili podvrgnuti programu alogene transplantacije matičnih ćelija, u periodu od 2017. do 2019. godine. Bolesnicima je postavljena dijagonoza Hočkinovog limfoma (HL), Nehočkinovog limfoma (NHL), akutne leukemije (AML/ALL), hronične limfocitne leukemije (HLL), odnosno mijelodisplastičnog sindroma (MDS), u periodu od 2003. do 2019. godine.

Podaci o demografskim karakteristikama (starost, pol), podaci o postavljenoj dijagnozi, do kojih se, za potrebe istraživanja, došlo na osnovu patohistoloških i imunohistohemijskih analiza bioptiranog uzorka, kao i podaci o urađenoj alogenoj transplantaciji, dobijeni su iz medicinske dokumentacije bolesnika (istorija bolesti). Takođe, odatle su preuzeti i podaci o jačini primenjenog kondicionog režima (Reduced-Intensity Conditioning – RIC; Myeloablative Conditioning – MAC), zatim podaci o prisustvu/odsustvu specifičnih antitela (IgM, IgG) na Candida spp i Aspergillus spp., do kojih se došlo na osnovu seroloških ispitivanja (ELISA), potom podaci o prisustvu/odsustvu antigena specifičnih za Candida spp. i Aspergillus spp. (Candida manan test i galaktomanan test), kao i podaci o klinički manifestnoj infekciji kod bolesnika u vidu oralne kandidijaze ili aspergiloze. Dijagnoza oralne kandidijaze postavljena je inspekcijom bukalne sluzokože i zasejavanjem, a uzorak je uzet sterilnim brisom sa bukalne sluzokože i jezika, dok je dijagnoza plućne aspergiloze postavljena na osnovu seroloških (galaktomanan test) i radioloških (rendgenografija i kompijuterizovana tomografija) ispitivanja.

Svi bolesnici su primali antigljivičnu profilaksu: mikafungin 50 mg intravenski ukupno 15 dana počevši od prvog dana primene kondicionog režima, a potom posakonazol u dozi od 5 ml suspenzije 3 puta na dan do D+100 (stoti dan od dana alogene transplantacije matičnih ćelija hematopoeze).

Statistička obrada je obuhvatila formiranje baze podataka, sa grupisanjem i tabeliranjem rezultata po ispitivanim karakteristikama bolesnika. Statistička analiza prikupljenih podataka podrazumevala je metode deskriptivne i analitičke statistike i urađena je u SPSS programu (Statistical Package for the Social Sciences), verzija 25. Za procenu značajnosti razlike u učestalosti različitih karakteristika korišćene su metode univarijantne analize, i to χ² kvadrat test i Fišerov test tačne verovatnoće za kategorijalne varijable. Nivo značajnosti bio je 0,05. Pored toga, ispitivali smo sveukupno preživljavanje bolesnika nakon alogene transplantacije (overall survival – OS nakon aloTMĆ-a).

REZULTATI

Tokom navedenog dvogodišnjeg perioda, na Odeljenju transplantacije koštane srži Klinike za hematologiju Kliničkog centra Srbije, koje postoji od 2017. godine, u program alogene transplantacije bilo je uključeno ukupno 42 bolesnika.

U Tabeli 1 prikazane su demografske i kliničke karakteristike bolesnika.

Studijom je obuhvaćeno 42 bolesnika kod kojih je postavljeno sledećih šest dijagnoza: 19% HL, 4,8% NHL, 33,3% AML, 35.7% ALL, 2,4% HLL, i 4,8% MDS. U ispitivanoj grupi, muškaraca je bilo 21 (50%), a isto toliko i žena. Prosečna starost iznosila je 35 ± 12,02 godina. Najmlađi bolesnik je imao 14, a najstariji 56 godina, u vreme postavljanja dijagnoze. Kod 12 bolesnika (28,6%) primenjen je RIC kondicioni režim aloTMĆ-a dok je kod 30 (71,4%) primenjen MAC kondicioni režim.

Tabela 1. Demografske i kliničke karakteristike bolesnika

U Tabeli 2 prikazani su podaci o prisustvu specifičnih IgG i IgM antitela i antigena za Candida spp.i Aspergillus spp.

Kod 29 bolesnika (69%) zabeleženo je prisustvo antitela na Candida spp. dok su kod 13 pacijenata (31%) antitela bila negativna. Pozitivna antitela na Aspergillus spp. su zabeležena kod 50% bolesnika. Pozitivan Candida spp. manan test je zabeležen kod 1 bolesnika (2,4%) dok je pozitivan galaktomanan test zabeležen kod 4 bolesnika (9,5%). Klinički manifestnu infekciju, u vidu oralne kandidijaze, imalo je 19 bolesnika (45,2%), dok se plućna aspergiloza razvila kod svega 3 bolesnika (7,1%).

Tabela 2. Prisustvo specifičnih IgG i IgM antitela i antigena za Candida spp. i Aspergillus spp

Ispitivano je da li postoji statistički značajna povezanost između klinički manifestne infekcije (oralna kandidijaza/plućna aspergiloza) i jačine primenjenog kondicionog režima, međutim statistički značajna povezanost nije nađena (p = 0,327 MAC, p = 0,256 RIC), odnosno nije bilo statistički značajne razlike u ispoljavanju manifestne gljivične infekcije između bolesnika koji su primali MAC i onih koji su primali RIC kondicioni režim. Takođe, nije bilo statistički značajne povezanosti između klinički manifestne infekcije i dijagnoze bolesnika (p = 0,580).

Od troje bolesnika (7,1%) koji su imali klinički manifestnu plućnu aspergilozu, svo troje je imalo i pozitivan galaktomanan test (100%), što se pokazalo kao statistički značajno (p < 0,001). Takođe, utvrđena je statistički značajna povezanost između klinički manifestne plućne aspergiloze i slabosti kalema: 2 (66,6%) naspram 1 (33,3%), (p = 0,016).

Procenjena medijana preživljavanja bolesnika nakon aloTMĆ-a, a bila je 56 meseci.

DISKUSIJA

Invazivne gljivične infekcije (IFI) jesu značajan uzrok morbiditeta i mortaliteta kod bolesnika u programu alogene transplantacije matičnih ćelija (aloTMĆ). U literaturi postoje brojni podaci o učestalosti IFI infekcija, značaju primarne antigljivične profilakse i njenom uticaju na smanjenje pojave gljivičnih infekcija, kod bolesnika koji su u programu aloTMĆ-a.

Prospektivna studija, u koju je bilo uključeno 23 centra za transplantaciju u Sjedinjenim Američkim Državama, analizirala je epidemiologiju i faktore rizika kod IFI infekcija i dala podatke da je invazivna aspergiloza bila najčešća infekcija, dok su invazivna kandidijaza i ne-Aspergillus plesnima izazvane infekcije bile ređe [14]. Takođe, multicentrična prospektivna studija iz Brazila dala je rezultate da su IFI infekcije otkrivene kod 9,2% slučajeva, nakon aloTMĆ-a [15]. U ovom istraživanju, učestalosti invazivne aspergiloze i kandidijaze su bile slične, dok je u prospektivnom istraživanju iz Italije, aspergiloza bila prva po učestalosti (81,1%), dok je kandidijaza bila znatno manje zastupljena (11%).

Na osnovu rezultata brojnih studija, primena mikafungina, posakonazola i ostalih antigljivičnih lekova, kao antigljivične profilakse, jeste sveopšte prihvaćena za prevenciju nastanka IFI infekcija kod bolesnika u programu aloTMĆ-a. Zbog toga je ispitivanje uticaja antigljivične profilakse i dalje izazov i predmet mnogih istraživanja [17],[18],[19].

Istraživanje sprovedeno u Nemačkoj potvrđuje razliku između primene mono i kombinovane profilakse [19]. U ovoj studiji, upoređivana su dva profilaktička režima primenjena nakon aloTMĆ-a, u vidu primene posakonazola per os (POS), i njegove kombinacije tj. premošćavanja (engl. bridging) sa intravenskim mikafunginom (POS-MIC). Bolesnici koji su primili POS-MIC, prema ovom istraživanju, imali su manju verovatnoću da će razviti invazivnu aspergilozu (RR 0,71, 95% CI 0,51 – 1,00) ili moguću IFI infekciju (RR 0,36, 95% 0,15 – 0,87). Ovi rezultati ukazuju na to da kombinacija posakonazola sa intravenskim mikafunginom (u vidu bridging-a) može poboljšati antigljivičnu profilaksu kao i smanjiti učestalost aspergiloze, što se pokazalo i u našem istraživanju.

U toku našeg istraživanja, ispitivali smo da li postoji korelacija između klinički manifestne infekcije i jačine primenjenog kondicionog režima (MAC/RIC), međutim statistički značajna povezanost nije nađena, iako je bilo očekivano da u grupi bolesnika koji su primali MAC kondicioni režim bude veća učestalost IFI infekcija. Izvesno je da je mali broj pacijenata u našem uzorku uticao na dobijene rezultate.

U Nemačkoj je, u periodu od 2013. do 2017. godine, rađeno retrospektivno istraživanje na 156 primalaca aloTMĆ-a, na odeljenju intenzivne nege [21]. Standardni dijagnostički testovi izvedeni na bronhoalveolarnom lavatu (BAL) obuhvatali su konvencionalnu kulturu za bakterije i gljivice, direktnu mikroskopiju, galaktomanan i PCR testiranje za otkrivanje gljivičnih, bakterijskih i virusnih patogena. Prema dobijenim rezultatima, gljivične infekcije su bile najistaknutija grupa patogena i identifikovane su kod 28 pacijenata (42%). Najviše patogena je pripadalo vrstama plesni. Uzimajući u obzir rezultate kulture i testove iz BAL-a (galaktomanan i PCR) i krvi (galaktomanan), dijagnostička obrada pružila je mikološke dokaze o Aspergillus spp. kod 20 pacijenata (30%). Šesnaest (80%) ovih pacijenata imalo je dijagnozu invazivne aspergiloze.

Naša studija je takođe pokazala statistički značajnu povezanost između ispoljavanja slabosti kalema kod bolesnika nakon aloTMĆ-a i razvoja klinički manifestne aspergiloze. Ovaj nalaz je očekivan jer slabost kalema prolongira imunokompromitovanost bolesnika nakon aloTMĆ-a, pa samim tim povećava verovatnoću razvoja oportunističkih infekcija kao što je aspergiloza.

ZAKLJUČAK

Ovo istraživanje je pokazalo da se invazivne gljivične infekcije javljaju i kod pacijenata u program aloTMĆ-a, koji su na tretmanu antigljivične profilakse, ali se ove infekcije javljaju kod značajno manjeg broja ovakvih pacijenata. Rezultati ove studije pokazali su da je uvođenje dvojne kombinovane antigljivične profilakse (mikafungin i posakonazol) imalo za posledicu da incidencija IFI infekcija kod bolesnika u programu aloTMĆ-a bude začajno manja.