Skip to main content
  • Trg Nikole Pašića br. 7, sprat IV, 11000 Beograd
  • info@smj.rs

logo bez bolda opt

Laparoskopsko lečenje proste džinovske ciste u jetri

UVOD

Ciste u jetri su, po pravilu, solitarne neparazitske lezije jetre, poznate i kao proste ciste u jetri. Poreklo prostih cista u jetri još uvek nije poznato, ali se čini da su urođene. Ove ciste su izuzetno retke [1,2]. Takođe su obično bez kliničkih simptoma. Izuzetno velike, džinovske ciste mogu postati simptomatske usled rupture, efekta mase, krvarenja, i/ili infekcije. One takođe mogu izazvati atrofiju tkiva jetre, ponekad uz kompezatornu hipertrofiju nezahvaćenog dela jetre [3]. Terapijski pristup lečenju prostih cista u jetri je još uvek predmet naučne debate [4]. Terapija može uključivati: perkutanu aspiraciju iglom, ubrizgavanje različitih sklerozirajućih agenasa, fenestraciju laparoskopskim putem ili putem otvorene hirurgije, hiruršku cistektomiju ili marsupijalizaciju [1].

Ovde predstavljamo slučaj džinovske ciste u jetri uklonjene minimalno invazivnim laparoskopskim pristupom, kod šezdeset osmogodišnje pacijentkinje kod koje se bolest manifestovala naglim gubitkom telesne mase.

PRIKAZ SLUČAJA

Šezdeset osmogodišnja pacijentkinja javila se u našu hitnu službu žaleći se na osećaj nelagodnosti u trbuhu. Pacijentkinja je prijavila značajan gubitak telesne mase od 17 kg u tri meseca. Na pregledu je abdomen bio blago nadut a prednji trbušni zid je bio iznad nivoa grudnog koša. Indirektna perkusija prstom o prstom u projekciji jetre proizvela je tup zvuk. Pacijentkinja je demonstrirala minimalnu osetljivost na palpaciju, ali nije bilo mišićnog defansa. Takođe, nije bilo znakova žutice, ascita ili edema nogu. Osim minimalno uvećanog nivoa aspartat aminotrensferaze (AST), laboratorijski nalazi su bili u fiziološkim granicama. Nivoi tumor markera bili su takođe u okviru normalnih referentnih vrednosti. Nalaz antitela na ehinokokus je takođe bio negativan. Obavljen je ultrazvuk abdomena koji je pokazao džinovsku anehoičnu ovalnu cistu oštrih ivica, koja je zauzimala čitav desni režanj jetre. Dimenzije ciste nisu mogle da budu utvrđene ultrazvukom. Snimanje abdomena nuklearnom magnetnom rezonancom (NMR) pokazalo je cističnu masu dimenzija 200 mm x 260 mm x 260 mm u desnom režnju jetre, koja se prostirala distalno u abdomen i potiskivala je donju šuplju venu, bez znakova tromboze ili infiltracije. T1 sekvenca magnetne rezonance pokazala je veoma nizak intenzitet homogenog signala ciste, dok je T2 sekvenca pokazala povećan intenzitet signala, bez pojačanja intenziteta signala posle primene kontrasta. Cista je takođe potiskivala i duodenum i glavu pankreasa, kao i desni bubreg, kaudalno (Slika 1).

f01

Slika 1. NMR snimak abdomena na kojem se vidi velika cista u jetri. (A) T1 NMR sekvenca, transverzalna ravan. (B) T2 NMR sekvenca, koronalna ravan.

Pacijentkinja je elektivno operisana. Primenjen je laparoskopski pristup pomoću tri trokara. Nakon kreiranja pneumoperitoneuma, putem pupčanog otvora, obavljena je vizuelizacija ciste. Sledeći korak bila je perkutana aspiracija ciste putem koje je sakupljeno oko 6 litara serozne tečnosti. Cistektomija je potom obavljena harmonijskim hirurškim makazama (Video1); tokom cistektomije obavljena je parcijalna incizija zida ciste i izvršena je ekstrakcija kroz pupčani otvor (Video 2) (Slika 2). Međutim, intrahepatični deo zida ciste, koji je bio blisko srastao sa hepatobilijarnim vaskularnim elementima, ostao je intaktan.

f02

 Slika 2. Cista nakon ekstrakcije pored šprica od 25 ml. (Cista je prethodno aspirirana)

Svi otvori su zatvoreni manuelno. Postoperativni period je prošao bez komplikacija, i pacijentkinja je otpuštena tri dana od operacije. Patohistološki nalaz pokazao je prostu urođenu cistu nastalu iz bilijarnog duktusa (Slika 3). Na prvoj kontroli, mesec dana nakon operacije, pacijentkinja se osećala dobro, nije se žalila ni na šta, i povratila je oko tri kilograma telesne mase. Nakon ovog kontrolnog pregleda pacijentkinja više nije praćena.

f03

Slika 3. Patohistološki nalaz na kojem se vidi prosta urođena cista formirana od bilijarnih duktusa (hematoksilin-eozin, uveličanje x400).

DISKUSIJA

 Na osnovu ultrazvučnih pregleda, prevalenca cista u jetri je oko 2,5%. Međutim, tačna učestalost pojave cista u jetri nije poznata pošto je većina njih asimptomatična. Ciste u jetri su klasifikovane u četiri glavne grupe, na osnovu porekla njihovog nastanka, na: urođene, neoplastične, upalne i traumatske. Proste urođene ciste su uglavnom solitarne i veruje se da nastaju kao posledica abnormalnog razvoja intrahepatičnih bilijarnih duktusa [5,6]. U slučaju koji je ovde predstavljen, cista je bila solitarna, unilokularna, i, na osnovu patohistološkog nalaza, prema poreklu, urođena.

Proste ciste variraju u prečniku od nekoliko milimetara do preko 20 centimetara. Najveća cista opisana u literaturi sadržala je 17 litara serozne tečnosti [7]. U slučaju koji je ovde predstavljen, cista je bila masivna i sadržala je oko 6 litara serozne tečnosti.

Većina prostih urođenih cista su asimptomatske, ali mogu postati simptomatske i može doći do komplikacije usled rupture, intracističnog krvarenja, ili sekundarne bakterijske infekcije. Ponekad potiskivanje susednih struktura može izazvati specifične simptome, kao što su edem donjih ekstremiteta (usled pritiska na donju šuplju venu), portalna hipertenzija i njene komplikacije (usled pritiska na portalne vene), ili holestaza (usled pritiska na bilijarno stablo) [5,8,9]. Ponekad, masivne ciste mogu izazvati bolove u trbuhu, pre svega u desnom gornjem kvadrantu abdomena, usled istezanja kapsule jetre. Retko se može uočiti ili napipati masa u abdomenu. U slučaju koji je ovde predstavljen, pacijentkinja je osećala nelagodnost u trbuhu i prijavila je značajan gubitak telesne mase u periodu od tri meseca pre prijema u bolnicu. Abdomen je bio blago nadut, a pacijentkinja je pokazala minimalnu osteljivost na palpaciju abdomena.

Radiološko snimanje je korisno za otkrivanje i utvrđivanje karakteristika cista u jetri. Snimci cista u jetri kompjuterizovanom tomografijom (CT) pokazuju atenuaciju vode, po pravilu hipoatenuaciju od oko 0-10 Haunsfildovih jedinica. Tipičan NMR nalaz ove vrste ciste pokazuje isti intenzitet signala kao i voda, zid ciste je obično nevidljiv, i signal se ne pojačava posle ubrizgavanja intravenskog kontrasta. Isto važi i za snimanje takve ciste na skeneru. Stoga, T1 sekvenca pokazuje uniformni signal veoma niskog intenziteta, dok T2 sekvenca pokazuje pojačanje intenziteta signala veće nego druge T2 hiperintenzne lezije jetre, kao što je hemangioma. U slučaju intracističnog krvarenja, što je neoubičajena komplikacija, intenzitet signala je visok i heterogen, sa nivoom tečnosti i na T1 i na T2 snimcima, kada su prisutni mešoviti krvni produkti. Takođe, kada je sadržaj ciste bogat proteinima, može se detektovati pojačan intenzitet signala na T1 sekvenci. Softverska subtrakcija može biti korisna kada se procenjuje da li ima pojačanja signala. Mada su ovi nalazi obično precizni, pre operacije, hirurg uvek mora imati na umu mogućnost postojanja neoplastične ciste [5, 10]. Razumevanje tipičnog izgleda cističnih fokalnih lezija na jetri na snimcima skenera i magnetne rezonance omogućava jasniju dijagnozu i skraćuje vreme njenog uspostavljanja. Takođe, većina autora sugeriše sprovođenje ultrazvučne dijagnostike zajedno sa snimanjem na skeneru i magnetnoj rezonanci, kako bi se prikupilo što više informacija, i kako bi se kombinovali ovi nalazi sa kliničkim podacima, radi uspostavljanja tačne dijagnoze, pošto je od izuzetnog značaja da se pravi razlika između benignih cista i potencijalno opasnih cista, kao što su cistadenom, cistadenokarcinom i ehinokokoza, koje iziskuju specifično lečenje i terapiju [11]. U slučaju prikazanom ovde, NMR snimak pokazuje tipičan nalaz velike proste ciste u jetri, koja je iziskivala hirurško odstranjivanje.

Ciste u jetri mogu se lečiti nehirurškim ili hirurškim metodama. Perkutana aspiracija se smatra neadekvatnom, pošto je stopa ponovnog pojavljivanja ciste visoka, i postoji rizik od infekcije [12]. Saini i sar. su sproveli studiju na 13 pacijenata sa cistama u jetri, koji su lečeni perkutanom aspiracijom iglom. Kod svih pacijenata cista se ponovo pojavila u roku od dve godine [13]. U literaturi je opisano nekoliko drugih metoda sa različitim ishodima: perkutana aspiracija sa sklerozom, terapija transdermalnim transhepatičnim injekcijama etanola, aspiracija ubrizgavanjem etanola, formalina, minociklina, monoetanolamina, doksiciklina ili oleata. Međutim, ove procedure mogu izazvati ireverzibilni sklerozirajući holangitis, zbog moguće komunikacije sa bilijarnim sistemom [5,14]. Tokom poslednjih 20 godina, otvoreni hirurški zahvati su uglavnom zamenjeni minimalno invazivnom hirurgijom. Postoji mnogo studija i serija prikaza slučaja koje opisuju operacije velikih i masivnih cista u jetri laparoskopskim pristupom, sa stopom ponovnog pojavljivanja koja se kreće između 10% i 25% [5,15,16]. Rizik konverzije u otvorenu hirurgiju je oko 8% [5]. Većina prostih cista u jetri može se operisati laparoskopskim pristupom, ali postoje pacijenti koji iziskuju otvoreni hirurški zahvat. Studija koju su Gal i sar. sproveli na 102 pacijenta sa džinovskim cistama u jetri, koji su operisani pomoću različitih tehnika, pokazala je da ne postoji razlika u kvalitetu života u zavisnosti od vrste hirurškog zahvata (minimalno invazivna hirurgija naspram otvorene) [6]. Naša pacijentkinja je operisana laparoskopski i nije pokazivala znake ponovnog pojavljivanja ciste na prvom kontrolnom pregledu. Mnogi autori zaključuju da je otvorena hirurgija prvi izbor, pogotovo ako postoji sumnja na malignitet, ili ako je cista locirana posterirorno ili u blizini velikih krvnih sudova u jetri. Međutim, pošto ne postoje randomizovane kliničke studije ili studije sa velikim brojem pacijenata u kojima se porede minimalno invazivni i otvoreni hirurški pristupi, preporučujemo personalizovani medicinski pristup, nakon analize karakteristika i same ciste ali i pacijenta.

Imajući u vidu reči čuvenog lekara, ser Vilijema Oslera, koji je smatrao da je sva veština medicine u opservaciji, ali i u svetlu ovde prikazanog slučaja, zalažemo se za personalizovani pristup kod svakog pacijenta, uz kombinovanje ključnih kliničkih informacija sa radiološkim nalazima, kako bi se uspostavila precizna dijagnoza.


© Sva prava zadržana. Lekarska komora Srbije.

Skoči na vrh