Prevencija i pristup rešavanju problema kolebljivosti prema vakcinaciji

Kolebljivost prema vakcinaciji odnosi se na odlaganje prihvatanja ili odbijanje vakcina uprkos dostupnosti usluga vakcinacije. Kvalitetno sprovedene studije i klinička ispitivanja koja se razmatraju u ovom radu podržavaju metode kako za prevenciju, tako i za pristup rešavanju problema kolebljivosti prema vakcinaciji. Kliničari bi trebalo da znaju koje su vakcine predviđene za njihove pacijente i da svaki kontakt iskoriste za bavljenje ovim pitanjem. Istraživanja pokazuju da preporuke zdravstvenih radnika povećavaju obuhvat vakcinacijom. Preporuke koje pacijenti doživljavaju kao snažnije imaju jači efekat u povećanju prihvatanja vakcina. Formulisanje preporuka u vidu podrazumevanih pretpostavki pokazalo se efikasnijim nego predstavljanje vakcine razgovorno, kao jedne od opcija za pacijenta. Kada pacijent na snažnu preporuku odgovori kolebanjem, lekar bi trebalo da pacijenta motiviše putem motivacionog razgovora, po mogućstvu primenom procesa poznatog kao „Četiri P“ (engl. four A’s), koji se sastoji iz četiri koraka.

UVOD

Kolebljivost prema vakcinaciji predstavlja odlaganje prihvatanja ili odbijanje vakcina uprkos dostupnosti usluga vakcinacije. Reč je o složenom i kontekstualno uslovljenom fenomenu koji varira u zavisnosti od vremena i mesta. Pored toga, kolebljivost prema vakcinaciji nije ujednačena: roditelji mogu prihvatiti neke vakcine, ali odlagati ili odbijati druge. Faktori koji utiču na ovu pojavu uključuju: sumnju u neophodnost vakcinacije (engl. complacency), odnosno malu percipiranu opasnost od bolesti, komfor (engl. convenience), odnosno pristup imunizaciji, i poverenje (engl. confidence), odnosno poverenje u vakcine, zdravstvene radnike i kreatore politika. Motivi se kreću od zabrinutosti za bezbednost i nepoverenja u institucije, do dezinformacija i ličnih uverenja. Ovaj pregledni rad prikazuje pristup zasnovan na dokazima za prevenciju i rešavanje pitanja kolebljivosti prema vakcinaciji.

MATERIJALI I METODE

Izvršili smo fokusirani pregled literature kako bismo identifikovali aktuelne trendove u kolebljivosti prema vakcinaciji na globalnom nivou, analizirajući istraživačke studije o metodama za unapređenje prihvatanja vakcina u kliničkom okruženju.

Kolebljivost prema vakcinaciji u 21. Veku

Imunizacija je učinila da bolesti koje se mogu sprečiti vakcinacijom postanu znatno ređe. Ovaj uspeh je, paradoksalno, doveo do toga da se potreba za vakcinacijom dovede u pitanje. Nadalje, kalendari imunizacije su složeni i podložni promenama, te se razlikuju među organizacijama i zdravstvenim ustanovama. Roditelji često dovode u pitanje potrebu za vakcinama, vreme njihovog davanja i broj imunizacija koje se preporučuju njihovoj deci. Ova pitanja mogu dovesti do nesporazuma, uz upliv nepotpunih i netačnih „činjenica“ iz neproverenih izvora, koje dodatno doprinose kolebljivosti prema vakcinaciji.

Svetska zdravstvena organizacija je 2019. godine označila kolebljivost prema vakcinaciji kao globalni problem [1]. Ova organizacija je istakla vakcinaciju kao jedno od najuspešnijih i najisplativijih sredstava javnog zdravlja, koje svake godine sprečava milione smrtnih ishoda. Kolebljivost prema vakcinaciji prepoznata je ne samo kao lokalni ili ideološki problem, već kao pojava koja može da ugrozi decenije napretka u kontroli bolesti koje se mogu sprečiti vakcinacijom. Kao ključne razloge koji leže u osnovi kolebljivosti, savetodavna grupa organizacije za vakcine navela je sumnju u neophodnost vakcinacije, otežan pristup imunizaciji i nedostatak poverenja. Kako je u pojedinim zajednicama došlo do opadanja obuhvata vakcinacijom, pragovi kolektivnog imuniteta nisu dostizani, što je dovelo do pojave epidemija bolesti koje se mogu sprečiti vakcinacijom, poput morbila, kod kojih je u godini koja je prethodila objavljivanju ovih nalaza zabeležen porast broja slučajeva od 30% na globalnom nivou.

Navedeno upozorenje Svetske zdravstvene organizacije prethodilo je pandemiji KOVID-19 oboljenja [1]. Nažalost, pandemija je dodatno pogoršala probleme poverenja u vakcine i medicinske organizacije. Dezinformacije tokom perioda pandemije KOVID-19 oboljenja pojačale su skepticizam prema vakcinama – platforme društvenih mreža i tzv. „eho-komore“ umnožavale su lažne narative, podrivajući poverenje u rutinsku imunizaciju. Na globalnom nivou, dobiti od vakcinacije stagniraju: jedno istraživanje objavljeno u časopisu Lancet ukazalo je na stagnaciju ili čak nazadovanje po pitanju rutinske imunizacije, čak i u zemljama sa visokim dohodkom, usled kolebljivosti prema vakcinaciji, dezinformacija i poremećaja izazvanih pandemijom KOVID-19 [2]. Istraživanja sprovedena među roditeljima i starateljima pokazala su da se, iako se ukupni nivo kolebljivosti nije dramatično promenio, poverenje u informacije o vakcinama tokom pandemije dodatno poljuljalo, a stavovi roditelja polarizovali: jedni su postali skloniji prihvatanju vakcinacije, dok su drugi postali još kolebljiviji [3]. Sami kliničari su prijavili i „prenosni“ efekat pandemije: skepticizam prema vakcinama protiv KOVID-19 oboljenja proširio se i na rutinske vakcine, što je ponovo bilo oblikovano uticajem medija, dezinformacijama i različitim nivoima poverenja u zdravstvene sisteme [4].

Klinička strategija za povećanje obuhvata vakcinacijom

Lekari bi trebalo da koriste svaki klinički susret da svojim pacijentima obezbede imunizaciju, a ne samo preventivne, odnosno rutinske preglede. Zauzete porodice često mogu da zapostave rutinsku preventivnu zdravstvenu zaštitu i da se jave lekaru isključivo zbog akutnih stanja ili kada se pojave neki konkretni zdravstveni problemi kod njih samih ili članova porodice. I posete zbog akutnih stanja i kontrole hroničnih bolesti ključne su za održavanje ažurnog vakcinalnog statusa. Čak i ako data specijalistička ambulanta ne sprovodi vakcinaciju, ove posete mogu predstavljati važnu priliku da se razmotri i razreši eventualna kolebljivost prema vakcinaciji kod pacijenta.

Da bi se svaki klinički susret iskoristio za vakcinaciju, lekar treba da ima pristup vakcinalnoj dokumentaciji svakog pacijenta i da je pažljivo pregleda. Temeljan uvid u vakcinalni status pacijenata pretvara pasivni sistem u proaktivni. Time se obezbeđuje da svaki kontakt sa pacijentom bude prilika za zaštitu od bolesti koje se mogu sprečiti vakcinacijom i smanjuje broj propuštenih prilika. Ovakav pristup istovremeno predstavlja osnovu za efikasnu komunikaciju i izgradnju poverenja sa pacijentima.

Vakcine imaju vrlo malo kontraindikacija [5]. Štaviše, većina kontraindikacija je privremena. Roditelji često ističu akutnu bolest svog deteta kao prepreku za vakcinaciju. Odrasli pacijenti mogu dovoditi u pitanje primanje vakcine u isto vreme kada imaju zdravstveni problem zbog kojeg su se javili lekaru. Zapravo, bolest predstavlja samo meru opreza, a ne kontraindikaciju za vakcinaciju, i to samo ako je bolest akutna i umerenog do teškog intenziteta. Preciznije, bolest mora biti akutna, a ne hronična, i umerena ili teška, a ne blaga. Umerena bolest znači da simptomi ometaju obavljanje svakodnevnih životnih aktivnosti, dok teška bolest onemogućava obavljanje svakodnevnih životnih aktivnosti.

Preporuke lekara imaju svoju težinu [6],[7],[8],[9],[10], a jače preporuke su efikasnije [11]. Istraživanja su pokazala da formulacije u obliku podrazumevanih pretpostavki (engl. presumptive language) šalju signal snažne preporuke kliničara [12]. Ovo potkrepljuju i opservacione studije [12],[13],[14],[15],[16] i klinička ispitivanja [17],[18],[19],[20],[21]. Konverzacijski, neutralni jezik, poput: „Šta mislite o vakcinaciji danas?“ ili „Da li želite da vaše dete primi vakcinu danas?“ se ne preporučuje. Umesto toga, preporučuje se formulisanje podrazumevanih pretpostavki, kao na primer: „Danas su vam po redu vakcine.“ ili „Preporučujem da vaše dete danas primi predviđene vakcine.“

Navedene studije i randomizovana kontrolisana ispitivanja su pokazala dramatično poboljšanje u obuhvatu vakcinacijom kada se koristi ovakav način izražavanja. Zašto to funkcioniše? Davanje snažne preporuke signalizira pacijentu šta treba da učini i da alternative nisu razborite opcije. Snažna preporuka koristi činjenicu da je pacijent potražio susret sa lekarom. Pacijent veruje proceni i preporukama lekara u vezi sa njegovom akutnom bolešću ili hroničnim zdravstvenim problemom. Lekar bi trebalo da iskoristi ovo poverenje kao osnovu za razgovor o vakcinaciji.

Ako se roditelj koleba uprkos snažnoj preporuci lekara, lekar ne bi trebalo da ulazi u raspravu, grdi ili pokušava da „obrazuje“ roditelja. Studije su pokazale da ovakvi pristupi obično ne uspevaju [22],[23],[24], pa čak mogu imati suprotan efekat [25],[26],[27],[28]. Takođe, ove studije su pokazale da edukativne intervencije, same za sebe – bilo da su to objave javnih servisa, bilbordi, informacije u čekaonicama, distribuirane brošure ili ponuđeni linkovi ka informativnim veb-stranicama – ne poboljšavaju obuhvat vakcinacijom [22],[23],[24]. Nekoliko kliničkih studija je pokazalo da napori ka edukaciji ponekad mogu imati kontraefekat i povećati rešenost primaoca da se NE vakciniše [25],[26],[27],[28]. Preporučuje se umesto toga primena motivacionog razgovora zasnovanog na dokazima. Randomizovana klinička istraživanja su pokazala da ovaj pristup u kliničkim susretima poboljšava obuhvat vakcinacijom [18],[29],[30],[31],[32]. Iste studije ukazuju da ova metoda zahteva čak manje vremena od pokušaja da se porodica edukuje ili drugih taktika. Studije podržavaju nalaz da ova tehnika razgovora povećava poverenje pacijenata i staratelja u vakcine uopšte. Učesnici ovih studija posebno su istakli da im je motivacioni razgovor unapredio razumevanje potrebe za vakcinacijom, pa čak i ublažio sumnje i razloge za brigu.

Motivacioni razgovor zahteva stvaranje bezbednog prostora gde svi imaju slobodu da budu iskreni. Lekar treba da bude empatičan prema roditelju ili staratelju, da izbegava sukobe i da bude aktivan slušalac. Trebalo bi da počne tako što će zamoliti roditelja da navede najveću brigu ili strah koji ima u vezi sa preporučenom vakcinom. Brige ili strahovi roditelja treba da budu uzeti u obzir kao stvarni, a ne da roditelji zbog njih budu kritikovani. Dalje se preporučuje postavljanje otvorenih pitanja, traženje dozvole pre davanja informacija i strpljenje. Lekar takođe treba da naglasi da je svestan da roditelj već ima određeno znanje i da donosi dobre odluke po pitanju dobrobiti svog deteta.

Koristan način za rešavanje problema kolebljivosti prema vakcinaciji putem motivacionog razgovora u kliničkom okruženju jeste takozvani pristup „Četiri P“ (engl. four A’s) 1 [33]. Kao što je prikazano na Slici 1, ova tehnika se odnosi na četiri zadatka koja treba obaviti određenim redosledom.

Slika 1. „Četiri P“ u pristupu rešavanju problema kolebljivosti prema vakcinaciji putem motivacionog razgovora

Prvim „P“ kliničar pita. Na ovaj način, lekar podstiče roditelja/pacijenta da bude precizan kada je u pitanju ono što ga brine u vezi sa vakcinom i da navede oko čega se najviše koleba.

npr. “Šta vas najviše brine u pogledu ove vakcine?”

Drugim „P“, kliničar prihvata. Lekar prihvata da je pacijent/roditelj zabrinut i da je na kraju krajeva on donosilac odluka o sopstvenoj, tj. zdravstvenoj zaštiti svog deteta, uključujući i odluku o tome da li će se vakcinisati.

npr., „Na kraju krajeva, to je vaša odluka. Potrebno je da sami želite da ovo uradite. Neću vas terati da to uradite.“

Lekar treba da potvrdi da razume da pacijent želi da uradi pravu stvar.

npr.,“Jasno je da ste zaista promislili o ovome. Razumem zašto vas to toliko zabrinjava.“

Trećim „P“ kliničar potvrđuje. Lekar potvrđuje da je u redu da pacijent ima pitanja.

npr., “To je odlično pitanje. I ja sam to čuo, pa sam istražio tu stvar.”

Najzad, četvrtim „P“, kliničar pruža odgovore, ali samo nakon što dobije dozvolu da odgovori. Lekar treba da pita da li pacijent želi da mu on saopšti šta su saznali o datoj temi.

npr., “Želite li da čujete šta sam ja saznao o tome?”

Druga opcija, kada je kliničar trenutno bez odgovora po pitanju nekog novog uzroka za brigu, treba to i da otvoreno kaže, te da ponudi da se na tu temu podrobnije informiše.

npr., “Želite li da dalje ispitam to što vas brine i da vas kontaktiram sa novim informacijama?”

Primenom ovih strategija, lekar se fokusira na svoj odnos sa pacijentom. Izbegava se debata ili konfrontacija, a pacijentu se ukazuje poštovanje. Da, može se desiti da pacijent zaustavi lekara već na prvom „P“. Ako se to dogodi, tj. ako pacijent odbije razgovor na tu temu, lekar bi to trebalo da to poštuje i da stane. Biće budućih susreta, a poverenje i vera pacijenta u lekara važniji su od ispunjavanja preostalih „P“ koraka u okviru jedne posete. Bitno je samo da lekar uloži trud. Pacijent će to osetiti i poštovati lekara zbog toga.

ZAKLJUČAK

Iako smo postigli veliki napredak u razvoju vakcina i uspeli da kontrolišemo mnoge bolesti koje se mogu sprečiti vakcinacijom, kolebljivost prema vakcinaciji i dalje predstavlja značajnu pretnju – pretnju koja se dodatno pogoršala načinom na koji se pristupilo pandemiji KOVID-19 oboljenja. Pandemija je poremetila rutinske tokove vakcinacije, pojačala nepoverenje i polarizovala stavove roditelja prema imunizaciji. Teret i odgovornost je na lekarima da i dalje štite pacijente od bolesti koje se mogu sprečiti vakcinacijom. Dobro utemeljene strategije podržavaju davanje snažnih preporuka uz korišćenje formulacija u vidu podrazumevanih pretpostavki kako bi se poboljšao obuhvat vakcinacijom. Dok dokazi jasno pokazuju da aktivnosti edukacije same po sebi ne uspevaju da reše problem kolebljivosti prema vakcinaciji, podaci takođe jasno ukazuju da motivacioni razgovori usmereni na kolebljivost prema vakcinaciji poboljšavaju obuhvat vakcinacijom.

Pristup „Četiri P“ motivacionom razgovoru pruža koristan okvir koji usmerava kliničare tokom susreta sa pacijentom na efikasan i delotvoran način. Kliničari imaju ključnu ulogu u prevenciji i pristupu rešavanja problema kolebljivosti prema vakcinaciji zbog njihovog odnosa sa pacijentom. Kroz promišljenu i empatičnu komunikaciju utemeljenu na dokazima možemo ponovo izgraditi poverenje u vakcine i nastaviti sa smanjenjem globalnog opterećenja bolestima koje se mogu sprečiti.

AUTORSTVO

Dr Jakobson je predstavio glavne nalaze iznete u ovom radu na 15. Medicinskoj konferenciji srpske dijaspore, održanoj 12. juna 2025. godine. Dr Rajs je dodatno razradio detalje, izradio ilustrativnu sliku (Slika 1) i obezbedio reference iz objavljenog spiska literature.

CURRICULUM VITAE

Christopher A Reis

Christopher A Reis, MD, FAAP, is a general pediatrician at Mayo Clinic Children’s in Rochester, Minnesota. He graduated from the University of Minnesota, Twin Cities with a degree in biology prior to attending medical school at Oakland University William Beaumont School of Medicine. His postgraduate training was completed at Mayo Clinic, including a residency in pediatrics followed by a fellowship in pediatric infectious diseases. His academic interests include vaccine uptake and hesitancy in primary care pediatrics, as well as quality improvement to enhance vaccine administration through system level interventions and medical education.

Robert M Jacobson

Robert M Jacobson, MD, FAAP, is a primary care pediatrician in the Division of Community Pediatric and Adolescent Medicine at Mayo Clinic and holds joint appointments in the Divisions of Pediatric Infectious Diseases and Epidemiology. He serves as the Medical Directors for the adult and child immunization programs at Mayo Clinic in Southeast Minnesota. He also serves as a co-Chair of the AskMayoExpert Knowledge Content Board for Immunizations and Vaccinations. He also conducts research to improve vaccine uptake and has published 280 peer-reviewed publications. He is passionate about evidence-based medicine, population health science, and preventive care including and especially vaccines.