KOVID-19 u trudnoći: putevi zdravstvene zaštite i izazovi zdravstvenog sistema u Kazahstanu – kvalitativna studija

Uvod: Međunarodne studije sprovedene tokom KOVID-19 pandemije pokazale su da su trudnice često nailazile na značajne prepreke u ostvarivanju blagovremene i adekvatne zdravstvene zaštite. Međutim, veliki deo postojećih dokaza potiče iz kvantitativnog nadzora ili iz okruženja sa dobro uspostavljenom digitalnom infrastrukturom i standardizovanim kliničkim protokolima, što možda ne odražava realnost mnogih zdravstvenih sistema u zemljama sa srednjim dohotkom. Cilj ove studije je da se kvalitativno istraže iskustva trudnica i zdravstvenih radnika u vezi sa putevima zdravstvene zaštite kod KOVID-19 oboljenja, uključujući prepoznavanje simptoma, ambulantno lečenje i hospitalizaciju, u gradu Almatiju, u Kazahstanu.

Metode: U ovoj studiji je primenjen kvalitativni, deskriptivni, fenomenološki dizajn kako bi se istražila iskustva trudnica obolelih od KOVID-19 oboljenja i zdravstvenih radnika u domenu organizacije zdravstvene zaštite tokom pandemije. U studiju je uključeno 24 učesnika iz lokalnih domova zdravlja i bolničkih ustanova u gradu Almatiju, u Kazahstanu. Petnaest zdravstvenih radnika i devet trudnica, odnosno porodilja dobrovoljno i anonimno je dalo informisani pristanak za detaljne polustrukturisane intervjue, bilo uživo ili putem konferencijskog video poziva sa bezbednom vezom, u periodu od maja do avgusta 2023. godine.

Rezultati: Zdravstveni radnici su izvestili da je KOVID-19 pandemija značajno izmenila zdravstvenu zaštitu trudnica i porodilja zbog povećanog obima posla, straha od infekcije i prelaska na daljinsku zdravstvenu zaštitu. Neizvesnost u vezi sa kliničkim smernicama specifičnim za trudnoću i standardnim operativnim procedurama (SOP) doprinela je tome da se zdravstveni radnici oslanjanju na opšte protokole i neformalne prakse, dok je odložena hospitalizacija bila povezana sa poricanjem simptoma, strahom od prijema u bolnicu, samolečenjem i sistemskim ograničenjima. Trudnice i porodilje su često pogrešno tumačile KOVID-19 simptome kao simptome povezane sa trudnoćom ili kao znake blagog oblika bolesti, što je dovelo do samolečenja i odlaganja traženja pomoći. Lekarsko praćenje je u velikoj meri bilo nestrukturirano i zasnovano na komunikaciji putem telefona ili poruka. Iskustvo u ostvarenoj zdravstvenoj zaštiti je variralo, od blagovremene kliničke podrške do nedoslednog nadzora i davanja prednosti kućnom lečenju.

Zaključak: Studija pruža detaljan uvid u krhki i fragmentirani put zdravstvene zaštite trudnica obolelih od KOVID-19 u sklopu primarne i bolničke zdravstvene zaštite u Almatiju. Nekoliko prioriteta za jačanje organizacije zdravstvene zaštite za trudnice obolele od KOVID-19 i za buduće javnozdravstvene vanredne situacije uključuju poboljšanje kontinuiteta zdravstvene zaštite, smanjenje kašnjenja u eskaliranju zdravstvene zaštite i unapređenje bezbednosti zdravstvenih usluga za trudnice i porodilje tokom izbijanja zaraznih bolesti.

UVOD 

Tokom pandemije KOVID-19  oboljenja, trudnice  su identifikovane kao visokorizična grupa. U poređenju sa ženama reproduktivnog uzrasta koje nisu trudne, kod trudnica postoji veća verovatnoća razvoja teškog oblika bolesti, prijema u jedinicu intenzivne nege i nepovoljnih akušerskih ishoda, uključujući prevremeni porođaj [1],[2],[3],[4]. Pored direktnih kliničkih rizika infekcije SARS-CoV-2 virusom, trudnoća stvara dodatnu osetljivost, jer su zdravlje majke i fetusa usko povezani, zbog čega kašnjenja ili prekidi u pružanju zdravstvene zaštite mogu biti potencijalno štetniji [5]. Sledstveno tome, tokom KOVID-19 pandemije na svetlo je izašla ne samo potreba za efikasnim kliničkim zbrinjavanjem infekcije kod trudnica, već se pokazalo i da  je od ključnog značaja način na koji se zdravstvena zaštita za ovu populaciju organizuje, pruža i čini dostupnom [5],[6]. 

Kada se pandemija brzo širi, klinički ishodi nisu određeni samo biološkom težinom infekcije već i načinom na koji zdravstveni sistemi odgovaraju na potrebe pacijenata. Kod trudnica obolelih od KOVID-19 infekcije, pravovremeno prepoznavanje simptoma, pristup testiranju, jasni putevi upućivanja na odgovarajuće lečenje i primerene odluke o ambulantnom odnosno bolničkom lečenju, ključni su za sprečavanje pogoršanja stanja i nepovoljnih ishoda [7]. Poremećaji u komunikaciji, neizvesnost u vezi sa kliničkom odgovornošću ili kašnjenja u hospitalizaciji mogu oboljenje koje bi se inače moglo staviti pod kontrolu pretvoriti u ozbiljnu pretnju i za majku i za fetus [8],[9],[10]. Stoga je razumevanje načina na koji putevi pružanja zdravstvene zaštite funkcionišu u praksi od suštinskog značaja za identifikovanje nedostataka koji mogu ugroziti bezbednost i efikasnost zdravstvene zaštite trudnica i porodilja tokom javnozdravstvenih vanrednih situacija. 

Međunarodne studije sprovedene tokom pandemije KOVID-19 oboljenja pokazale su da su trudnice nailazile na značajne prepreke u ostvarivanju blagovremene i adekvatne zdravstvene zaštite. U to su spadali i strah od infekcije u zdravstvenim ustanovama, nesigurnost u vezi sa tim kada treba potražiti medicinsku pomoć, smanjen broj neposrednih kontakata sa kliničarima i oslanjanje na komunikaciju na daljinu [11],[12],[13]. Isto tako, zdravstveni radnici su izveštavali o velikom opterećenju poslom, kliničkim smernicama koje su se rapidno menjale i poteškoćama u koordinaciji zdravstvene zaštite među različitim službama [14],[15],[16]. Kvalitativna istraživanja iz zemalja sa visokim dohotkom opisala su kako su ovi izazovi uticali na komunikaciju, poverenje i donošenje odluka između trudnica i zdravstvenih radnika [17],[18]. Sa druge strane, mora se imati u vidu da veliki deo postojećih dokaza potiče iz kvantitativnog nadzora ili iz okruženja sa dobro razvijenom digitalnom infrastrukturom i standardizovanim kliničkim putevima, što možda ne odražava realnost mnogih zdravstvenih sistema u zemljama sa srednjim dohotkom. 

Uprkos sve većem broju međunarodnih istraživanja o trudnoći i KOVID-19  oboljenju, i dalje postoje značajne praznine u stečenom znanju i informacijama [19]. Većina kvalitativnih studija sprovedena je u zemljama sa visokim dohotkom, relativno stabilnim zdravstvenim sistemima i uspostavljenim kliničkim putevima. Nekoliko kliničkih studija iz Kazahstana dokumentovalo je uticaj KOVID-19 infekcije na zdravlje majki, uključujući veće stope nepovoljnih kliničkih ishoda i povećanu maternalnu smrtnost povezanu sa pandemijom. Nedavna multicentrična studija je pokazala da su trudnice sa KOVID-19 oboljenjem imale teže simptome i veću stopu prijema u jedinicu intenzivne nege u poređenju sa ženama koje nisu bile trudne, a nacionalni podaci ukazuju na nagli porast indirektnih uzroka maternalne smrtnosti tokom pandemijske godine [2],[20],[21]. Međutim, postojeća istraživanja iz Kazahstana prvenstveno su bila usmerena na kvantitativne kliničke ishode, uz malo kvalitativnih dokaza o tome kako su žene i zdravstveni radnici u stvarnosti doživljavali puteve pružanja zdravstvene zaštite. Ova studija ima za cilj da kvalitativno istraži iskustva trudnica i zdravstvenih radnika u vezi sa putevima zbrinjavanja trudnica obolelih od KOVID-19 infekcije, uključujući prepoznavanje simptoma, ambulantno lečenje i hospitalizaciju, u gradu Almatiju, u Kazahstanu. 

MATERIJAL I METODE

Dizajn studije

U ovoj studiji primenjen je kvalitativni, deskriptivni, fenomenološki dizajn kako bi se istražilo na koji način su trudnice obolele od KOVID-19 oboljenja i zdravstveni radnici doživeli organizaciju zdravstvene zaštite tokom pandemije. Fenomenološki pristup izabran je kako bi se obuhvatila doživljena iskustva i percepcije učesnika o putevima zdravstvene zaštite, postojećim preprekama i načinima donošenja odluka u stvarnim kliničkim situacijama. 

Okruženje i period istraživanja

Studija je sprovedena u gradu Almatiju, u Kazahstanu. Prikupljanje podataka je obavljeno između maja 2023. i avgusta 2023. godine. U tom periodu, zdravstvena zaštita trudnica obolelih od KOVID-19 oboljenja bila je regulisana nacionalnim kliničkim protokolima i regionalnim organizacionim procedurama, koje su tokom pandemije često revidirane. 

Učesnici i uzorkovanje

Učesnici su regrutovani iz lokalnih ustanova primarne zdravstvene zaštite i bolničkih ustanova u gradu Almatiju, u Kazahstanu. Informisani su o protokolu studije i upućen im je poziv da dobrovoljno i anonimno daju informisani pristanak za učešće u studiji. Regrutovane su dve grupe učesnika:

1. Zdravstveni radnici uključeni u zbrinjavanje trudnica obolelih od KOVID-19 infekcije (n = 15), uključujući akušere-ginekologe, babice, specijaliste za infektivne bolesti, kao i rukovodioce bolnica i ustanova primarne zdravstvene zaštite.
2. Trudnice i žene u postporođajnom periodu sa potvrđenom KOVID-19 infekcijom tokom trudnoće (n = 9).

Učesnici su odabrani namenskim uzorkovanjem kako bi se obezbedilo da su direktno uključeni u pružanje zdravstvene zaštite u vezi sa KOVID-19 infekcijom, odnosno da su oboleli od ove infekcije. Prikupljanje učesnika je nastavljeno dok nije postignuta saturacija podataka. Saturacija podataka definisana je kao trenutak kada se iz intervjua više nisu dobijali novi koncepti ili teme. 

Kriterijumi za uključivanje u studiju i isključivanje iz studije

Zdravstveni radnici su mogli da učestvuju u studiji ako su bili aktivno uključeni u zbrinjavanje trudnica obolelih od KOVID-19 infekcije i ako su napismeno dali svoj informisani pristanak. Zdravstveni radnici koji nisu bili direktno uključeni u zbrinjavanje trudnica sa KOVID-19 oboljenjem ili nisu bili prisutni tokom perioda istraživanja bili su isključeni. 

Trudnice i žene u postporođajnom periodu mogle su da učestvuju u studiji ako su bile starosti 18-49 godina, imale potvrđenu trudnoću u vreme oboljevanja od KOVID-19 infekcije i bile sposobne i voljne da učestvuju u intervjuu. Žene sa ozbiljnim komunikacionim barijerama ili one koje nisu dale informisani pristanak bile su isključene iz studije. 

Prikupljanje podataka

Podaci su prikupljani putem detaljnih, polustrukturisanih intervjua sprovedenih licem u lice ili putem bezbedne video-konferencijske platforme (Zoom), u zavisnosti od toga šta su učesnici odabrali. Intervjui su trajali između 21 i 40 minuta. 

Učesnici su intervjuisani 2023. godine, nakon najakutnijih faza KOVID-19  pandemije. Tokom intervjua učesnici su podsticani da se osvrnu kako na svoja iskustva u vreme bolesti tako i na ranije talase pandemije, kada su se putevi zdravstvene zaštite, kliničke smernice i organizacija zdravstvenih usluga brzo menjali. Ovaj retrospektivna perspektiva  omogućila je istraživanje načina na koji su se iskustva i percepcije zdravstvene zaštite menjali tokom vremena. 

Vodiči za intervjue osmišljeni su odvojeno za zdravstvene radnike i trudnice. Za zdravstvene radnike pitanja su bila usmerena na kliničke protokole, organizaciju zdravstvene zaštite, hospitalizaciju i komunikaciju sa pacijentima. Za trudnice pitanja su se odnosila na prepoznavanje simptoma, ponašanje pri traženju pomoći, iskustva sa zdravstvenim službama i lekarsko praćenje tokom bolesti. 

Načinjeni su zvučni zapisi svih intervjua koji su potom doslovno transkribovani od strane istraživačkog tima. 

Vodiči za intervjue

Sastavljeni su odvojeni polustrukturisani vodiči za intervjue sa trudnicama/ženama u postporođajnom periodu i za intervjue sa zdravstvenim radnicima. 

Sa trudnicama i ženama u  postporođajnom  periodu, intervjui su započinjali otvorenim pitanjima o njihovom iskustvu tokom trudnoće i  postporođajnog perioda u vreme KOVID-19 infekcije. Diskusija se zatim fokusirala na to kako su žene prepoznale i tumačile simptome KOVID-19 oboljenja, kako su tražile zdravstvenu zaštitu i kako su doživljavale stavove i reakcije zdravstvenih radnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i bolnicama. Intervjui su se završavali pitanjima o njihovom iskustvu lekarskog praćenja i kliničke komunikacije tokom bolesti.  

Sa zdravstvenim radnicima, intervjui su započinjali opštim pitanjima o stručnom obrazovanju i radnom iskustvu. Naredna pitanja istraživala su njihovo poznavanje nacionalnih kliničkih protokola za KOVID-19 i regulative povezane sa trudnoćom, njihova iskustva u zbrinjavanju trudnica obolelih od KOVID-19 infekcije, ponašanje pacijentkinja prilikom traženja pomoći, puteve hospitalizacije i dostupnost resursa potrebnih za pružanje zdravstvene zaštite. 

Polustrukturisani format omogućio je istraživačima da prate narativ učesnika, istovremeno obezbeđujući da ključne teme povezane sa putevima zdravstvene zaštite, donošenjem odluka i sistemskim preprekama budu dosledno obrađene u svim intervjuima. 

Analiza podataka

Podaci su obrađeni primenom tematske analize. Transkripti su više puta čitani radi upoznavanja sa sadržajem, a zatim su induktivno kodirani uz pomoć softvera ATLAS.ti (verzija 24). Kodovi su grupisani u kategorije, a zatim u šire teme koje odražavaju obrasce u podacima. 

Početno kodiranje sproveo je doktorand, nakon čega su kodovi i teme pregledani i dodatno usavršeni pod nadzorom mentora kako bi se obezbedila analitička preciznost i doslednost. 

Etički aspekti

Svi učesnici su pre uključivanja u studiju dali pisani informisani pristanak. Radi obezbeđivanja poverljivosti, lični identifikatori uklonjeni su iz transkripata intervjua, a učesnicima su dodeljeni jedinstveni kodovi (npr. R1, R2). Intervjui su sprovođeni u bezbednim uslovima, a svi digitalni podaci čuvani su na uređajima zaštićenim lozinkom. Etičko odobrenje za studiju dobijeno je od Lokalnog etičkog komiteta Kazahstanskog nacionalnog univerziteta Al-Farabi (odobrenje od 9. juna 2022; IRB-A470). Studija je u svim fazama sprovedena u skladu sa principima Helsinške deklaracije.

REZULTATI

Karakteristike učesnika

Studija je obuhvatila 24 učesnika: 15 zdravstvenih radnika i 9 trudnica, odnosno žena u postporođajnom periodu (Tabela 1). 

Tabela 1. Karakteristike zdravstvenih radnika i trudnica/žena u postporođajnom periodu

Među zdravstvenim radnicima, devetoro je radilo u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, a šestoro u bolničkim ustanovama. Uzorak je uključivao širok spektar stručnjaka uključenih u zbrinjavanje trudnica obolelih od  KOVID-19 infekcije, uključujući jednog načelnika, jednog zamenika načelnika, tri akušera-ginekologa, tri babice, jednog specijalistu za infektivne bolesti i šest bolničkih kliničara. Time je obezbeđena zastupljenost perspektiva i upravljačkih i kliničkih kadrova uključenih u prvu linije zdravstvene zaštite, na njenim različitim nivoima. 

Među trudnicama i ženama u postporođajnom periodu, sve učesnice bile su starosti između 28 i 40 godina, pri čemu je nešto više od polovine bilo u starosnoj grupi od 35–40 godina. Većina žena je imala visoko obrazovanje (77,8%) i bile su multipare (77,8%). Većina se izjasnila da je kazahstanske nacionalnosti (55,6%), zatim ruske (33,3%), dok su ostale pripadale drugim etničkim grupama. U vreme intervjua, pet žena (55,6%) su bile trudne, većinom u drugom trimestru, dok su četiri (44,4%) bile u periodu do tri meseca nakon porođaja. 

Zdravstveni radnici

Najpre predstavljamo nalaze dobijene od zdravstvenih radnika, fokusirajući se na ono što je u njihovom iskustvu pružanja zdravstvene zaštite trudnicama obolelim od KOVID-19 infekcije tokom pandemije bilo najvažnije. Koristeći njihove sopstvene reči, ilustrujemo kako su se kliničari suočavali sa uslovima koji su se brzo menjali, ponašanjem pacijentkinja i sistemskim ograničenjima. Identifikovane su četiri glavne teme: uticaj KOVID-19 na zdravstvenu praksu, dostupnost i primena kliničkih smernica i SOPs, uočene reakcije pacijentkinja na KOVID-19 i odlaganje zdravstvene zaštite i hospitalizacije. Svaka tema i njene podteme ilustrovane su doslovnim citatima iz intervjua (Tabela 2A). 

Tabela 2A. Pregled tema i podtema identifikovanih među zdravstvenim radnicima

Uticaj KOVID-19 na zdravstvenu praksu  

KOVID-19 je značajno preoblikovao svakodnevnu kliničku praksu zdravstvenih radnika uključenih u zbrinjavanje trudnica. Učesnici su dosledno opisivali nagli porast obima posla, administrativnog opterećenja i psihološkog stresa, koji je bio izazvan rastućim brojem slučajeva i proširenjem njihovih kliničkih odgovornosti. Strah od infekcije bio je element njihovog iskustva koji se ponavljao i uticao na način organizacije zdravstvene zaštite. 

Da bi se smanjio rizik od prenosa infekcije, zdravstveni radnici su usvojili nove radne prakse, uključujući strogu upotrebu lične zaštitne opreme i komunikaciju sa pacijentkinjama na daljinu. Ove promene bile su posebno opterećujuće u svakodnevnoj praksi i doprinosile su umoru i emocionalnom opterećenju. 

Strah nam se uselio u misli, papirologija se povećala, a bili smo u veoma bliskom kontaktu sa trudnicama“ (R9, babica). 

„Posao je postao komplikovaniji. Kada je žena imala KOVID, zvali smo je svaki dan, proveravali njeno stanje, popunjavali kontrolne liste. Sada stalno nosimo maske, čak i leti, što je posebno neprijatno“ (R4, akušer-ginekolog). 

Nekoliko učesnika je opisalo kako su digitalni alati postali ključni za održavanje kontinuiteta zdravstvene zaštite, posebno za žene u izolaciji ili sa pozitivnim PCR testom. WhatsApp grupe i konsultacije na daljinu široko su korišćene za pružanje informacija, praćenje simptoma i koordinaciju daljeg zdravstvenog nadzora. 

„Napravili smo WhatsApp grupu za oko stotinu trudnica. Svima smo slali informacije u vezi sa KOVID-om, odgovarali na pitanja i sprovodili konsultacije na daljinu. Takođe smo ih zvali da ih podsetimo na preglede, a ponekad smo ih čak i posećivali kod kuće radi pregleda i testiranja. Bilo je veoma teško“ (R5, akušer-ginekolog). 

Ove prakse funkcionisale su kao neformalne ili ad hoc telemedicinske strategije koje su nastale kao odgovor na smanjeni broj neposrednih kontakata i odsustvo potpuno institucionalizovanih digitalnih puteva zdravstvene zaštite. 

Kliničke smernice i standardne operativne procedure (SOP)

Zdravstveni radnici su prijavili značajnu neizvesnost (dileme) u vezi sa dostupnošću i upotrebom kliničkih smernica za zbrinjavanje trudnica obolelih od KOVID-19. Iako je većina učesnika bila upoznata sa opštim nacionalnim protokolima za lečenje KOVID-19 infekcije, mnogi nisu bili sigurni da li postoje smernice specifične za trudnoću, a još manji broj je mogao da potvrdi postojanje SOP koje regulišu puteve pacijenata na nivou ustanove. 

Učesnici su često navodili da se oslanjaju na opšte KOVID-19 protokole ili neformalne prakse, umesto na strukturirane smernice specifične za trudnoću. Ovaj nedostatak jasnoće doveo je do varijabilnosti u kliničkom donošenju odluka, naročito prilikom zbrinjavanja trudnica sa sumnjom na KOVID-19 ili potvrđenom infekcijom. 

„Ne, ne postoji poseban protokol, pratimo opšti protokol“ (R9, babica). 

„Postoji protokol za zbrinjavanje trudnica i žena na porođaju sa KOVID-19 infekcijom.“ (R6, akušer-ginekolog). 

„Ne postoji protokol posebno za trudnice. Međutim, u susednim zemljama, kao što je Rusija, postoje jasni standardi i mi smo koristili njih.“ (R5, akušer-ginekolog). 

Nekoliko učesnika nije bilo sigurno da li SOP postoje u njihovim institucijama i navelo je da takvi dokumenti, ukoliko postoje, nisu dosledno prosleđivani osoblju koje radi na prvoj liniji zdravstvene zaštite. 

„Za trudnice… nisam baš sigurna. Pratili smo KOVID protokol, ali kada su trudnice dolazile, plašili smo se da ih zbrinjavamo kod kuće, pa smo radili testove i pokušavali da ih pošaljemo u bolnicu“ (R6, akušer-ginekolog). 

„Mislim da postoji, možda ga ima glavna babica“ (R8, babica). 

U celini, nalazi ukazuju na nedostatke u prosleđivanju i operativnoj primeni kliničkih smernica i SOP, što je doprinosilo neujednačenim putevima zbrinjavanja trudnica obolelih od KOVID-19 infekcije. 

Uočene reakcije pacijentkinja na KOVID-19 

Zdravstveni radnici su opisali značajne razlike u načinu na koji su trudnice reagovale na simptome KOVID-19 infekcije. Dok su neke žene odmah kontaktirale svoje lekare kada su se simptomi pojavili, druge su umanjivale ili ignorisale rane znake infekcije, naročito kada su simptomi bili blagi. Strah od pozitivnog testa i hospitalizacije pojavio se kao ključni razlog za odloženo prijavljivanje simptoma. 

Nekoliko učesnika je navelo da su žene često dovodile u pitanje ili odbacivale pozitivan PCR rezultat kada su imale samo blage simptome, poput bola u grlu, a u nekim slučajevima su ponavljale testiranje privatno umesto da obaveste svog lekara. 

„Ako su simptomi bili blagi, kao samo bol u grlu, nisu to shvatale ozbiljno. Nisu verovale čak ni pozitivnim PCR testu i išle su da se privatno ponovo testiraju. Plašile su se da ćemo ih poslati u bolnicu“ (R9, babica).

Samolečenje kod kuće pre kontaktiranja zdravstvenih radnika takođe je bilo uobičajeno. Prema rečima kliničara, neke žene su čekale jedan ili dva dana pokušavajući same da kontrolišu simptome, što je odlagalo lekarsku procenu.

„Neke odmah prijave simptome, ali druge pokušavaju da se leče kod kuće jedan ili dva dana. Mnoge nam ne kažu jer se plaše da ćemo tražiti da urade PCR test, a zatim ih hospitalizovati“ (R6, akušer-ginekolog). 

Istovremeno, nekoliko zdravstvenih radnika je primetilo da su se svest i ozbiljnost pristupa povećavali kako je pandemija napredovala i kako su komplikacije postajale vidljivije. 

„U početku su mnoge bile ravnodušne, ali nakon što su videle komplikacije izazvane KOVID-19 oboljenjem, počele su brže da traže pomoć“ (R8, babica). 

U celini, kliničari su procenili da je većina žena na kraju ipak potražila zdravstvenu zaštitu, ali da je značajan deo odlagao prijavljivanje simptoma zbog straha od hospitalizacije i potcenjivanja težine bolesti. 

„Načelno gledano, oko 70% trudnica nas je kontaktiralo na vreme“ (R6, akušer-ginekolog). 

Odlaganje zdravstvene zaštite i hospitalizacije

Zdravstveni radnici su identifikovali odlaganje prijema u bolnicu kao jedan od najkritičnijih izazova u zbrinjavanju trudnica obolelih od KOVID-19 infekcije. Žene sa blagom ili asimptomatskom infekcijom često su lečene kod kuće, ali su kašnjenja u eskaliranju zdravstvene zaštite često nastajala kada su se simptomi pogoršavali. Kliničari su naglasili da kasno javljanje lekaru povećava rizik od komplikacija i ograničava efikasnost pravovremenih intervencija.

Trudnice su obično lečene ambulantno kada su simptomi bili blagi ili odsutni, čak i uz pozitivan PCR test.

„Lečimo ih kod kuće samo ako je infekcija blaga. Ako postoji kratak dah, temperatura iznad 38, kašalj ili intoksikacija, hospitalizujemo ih“ (R5, akušer-ginekolog). 

„Žene bez simptoma, one sa pozitivnim PCR testom ali bez temperature ili simptoma, ostaju kod kuće“ (R9, babica). 

Međutim, odbijanje hospitalizacije značajno je doprinosilo produženom lečenju kod kuće. Zdravstveni radnici su prijavili da su mnoge žene odbijale prijem čak i kada je bio medicinski indikovan. Najčešći razlozi uključivali su strah od KOVID odeljenja, uverenje da je bolest blaga, porodične obaveze i nepoverenje u dijagnozu. 

„Neke nisu verovale da imaju KOVID. Mislile su da je to samo grip“ (R5, akušer-ginekolog). 

„Odbijale su jer nisu imale kome da ostave decu ili nekoga ko bi se brinuo o domaćinstvu“ (R6, akušer-ginekolog). 

„Neke su se plašile da bi mogle da umru u bolnici“ (R4, akušer-ginekolog).

Iako je većina kliničara navela da su bolnice uglavnom primale trudnice kada je bilo slobodnih kreveta, na početku pandemije nedostatak kreveta je povremeno dovodio do toga da su žene sa blagim oblikom bolesti vraćane kući. 

„Na početku su svi slati u bolnicu, ali pošto nije bilo dovoljno kreveta, žene sa blagim oblikom bolesti su ponekad vraćane i praćene od strane ambulantnih timova“ (R13, bolnički lekar). 

Samo-medikacija je bilo još jedan važan faktor koji je doprinosio odlaganju eskaliranja zdravstvene zaštite. Zdravstveni radnici su prijavili da su neke žene pokušavale da kontrolišu simptome kućnim lekovima ili su izbegavale antivirusne lekove zbog zabrinutosti za bezbednost fetusa, često bez obaveštavanja lekara. 

„Neke su se lečile kod kuće, samo su pile tečnost i izbegavale antivirusne lekove jer su se plašile da bi time mogle da naškode bebi“ (R5, akušer-ginekolog). 

Uprkos svakodnevnom praćenju od strane timova primarne zdravstvene zaštite putem telefonskih poziva i WhatsApp poruka, odlaganje prijavljivanja simptoma i odbijanje hospitalizacije ostali su trajne prepreke pravovremenom lečenju.

„Svakog dana im šaljemo poruke u “četu”, govoreći im da ne misle da je to samo grip i da nas pozovu ako imaju temperaturu ili kašalj“ (R9, babica).

Trudnice i žene u postporođajnom periodu

Sledeće predstavljamo nalaze dobijene od trudnica i žena u postporođajnom periodu, opisujući način na koji su doživele obolevanje od KOVID-19 infekcije, lekarsko praćenje i interakcije sa zdravstvenim službama. Identifikovane su tri glavne teme: tumačenje simptoma i samolečenje, samopraćenje i praćenje od strane zdravstvenih radnika, i percipirani kvalitet zdravstvene zaštite. Ove teme odražavaju način na koji su žene tumačile svoje simptome, snalazile se u lekarskom praćenju tokom bolesti i procenjivale podršku koju su dobijale od zdravstvenih radnika. Za ilustraciju svake teme upotrebljeni su doslovni citati (Tabela 2B). 

Tabela 2B. Pregled tema i podtema identifikovanih među trudnicama i ženama u postporođajnom periodu

Tumačenje simptoma i samolečenje

Trudnice su opisale različite načine tumačenja i reagovanja na simptome KOVID-19 infekcije. U ranoj fazi pandemije, mnoge učesnice u početku nisu tražile medicinsku pomoć jer su umor, slabost i malaksalost pripisivale uobičajenim promenama povezanim sa trudnoćom ili običnoj respiratornoj infekciji. To je dovodilo do odloženog prepoznavanja KOVID-19 oboljenja i, u nekoliko slučajeva, do samolečenja kod kuće. 

„Skoro dve nedelje sam osećala slabost, glavobolje i umor. Mislila sam da je to jednostavno tok moje četvrte trudnoće. Ali onda je celo telo počelo da me boli, imala sam jezu i blago povišenu temperaturu. Osećala sam se toliko loše da sam mislila da umirem“ (R4, trudnica).

Neke žene su u početku pokušavale same da kontrolišu simptome pre nego što bi kontaktirale zdravstvene radnike, čak i kada su simptomi napredovali. 

„Imala sam bolove u telu i jezu, kao da dobijam prehladu. Počela sam da se lečim onako kako to obično radim. Kada mi je temperatura porasla na 38,5, pozvala sam svojeg ginekologa. Rekla mi je da pozovem hitnu pomoć, ali sam rekla da ću prvo pokušati da spustim temperaturu“ (R2, trudnica). 

Druge žene su prijavljivale da su se brže obratile za pomoć, naročito u periodima visoke transmisije u zajednici.

„Razbolela sam se na vrhuncu KOVID-a, pa sam odmah pisala svojem ginekologu“ (R9, žena u postporođajnom periodu). 

U celini, nalazi ukazuju da su pogrešno tumačenje simptoma i početno samolečenje bili česti, naročito u ranoj fazi pandemije, a doprinosili su kašnjenju u dobijanju lekarskog mišljenja i ostvarivanju zdravstvene zaštite.

Samopraćenje i praćenje od strane zdravstvenih radnika

Većina trudnica i žena u postporođajnom periodu navela je da nisu bile informisane o potrebi vođenja dnevnika samopraćenja tokom oboljevanja od KOVID-19 infekcije. Iako su neke dobile opšti savet da se izoluju i prate svoje stanje, sistematsko praćenje simptoma, telesne temperature ili saturacije kiseonika retko je bilo sprovođeno od strane samih pacijentkinja. 

„Moj ginekolog mi je rekla da se izolujem i pratim sebe, ali nije ništa rekla o dnevniku“ (R1, trudnica). 

„Ne, nisam vodila nikakav dnevnik. Sami lekari su me zvali da provere kako sam“ (R5, trudnica). 

Nekoliko učesnica je navelo da se praćenje od strane medicinskog kadra uglavnom oslanjalo na telefonske pozive ili poruke zdravstvenih radnika, a ne na strukturisano samoprijavljivanje pacijentkinja. 

„Ne sećam se da mi je doktor rekao nešto o dnevniku“ (R8, žena u postporođajnom periodu). 

Kao rezultat toga, praćenje progresije bolesti u velikoj meri je zavisilo od inicijative kliničara, a ne od sistematskog dokumentovanja simptoma od strane pacijentkinja. To je ograničavalo mogućnost ranog otkrivanja pogoršanja i donošenja pravovremenih kliničkih odluka. 

Ove prakse funkcionisale su kao neformalne ili ad hoc telemedicinske strategije koje su nastale kao odgovor na smanjeni broj neposrednih kontakata i odsustvo potpuno institucionalizovanih digitalnih puteva zdravstvene zaštite. 

Percipirani kvalitet zdravstvene zaštite

Trudnice i žene u postporođajnom periodu prijavile su različita iskustva u interakciji sa zdravstvenim radnicima tokom oboljevanja od KOVID-19 infekcije. Neke učesnice su opisivale brze reakcije ginekologa i proaktivno praćenje, što im je davalo osećaj sigurnosti i podrške. Druge su, međutim, imale ograničen ili nedosledan kontakt nakon početne konsultacije. 

Nekoliko žena je istaklo brzu reakciju zdravstvenih radnika, uključujući kućne posete, PCR testiranje i kontinuiranu komunikaciju nakon postavljanja dijagnoze. 

„Nakon što sam pozvala svojeg ginekologa, dva lekara su došla kod mene kući, uzeli PCR test, a sledećeg dana su mi rekli da je pozitivan i da pozovem hitnu pomoć. Posle toga me je ginekolog stalno zvala da proveri da li je sve u redu“ (R3, trudnica). 

Nasuprot tome, druge učesnice su prijavljivale minimalno dalje lekarsko praćenje i nedostatak kontinuiranog nadzora, čak i kada su se simptomi produžili. 

„Dve nedelje kasnije i dalje sam se osećala slabo, pa sam pisala svom lekaru. Rekla mi je da se više odmaram i ostanem kod kuće, ali mi nije urađen PCR test i niko iz ambulante me više nije kontaktirao“ (R6, žena u postporođajnom periodu). 

Neke žene su takođe dovodile u pitanje potrebu za hospitalizacijom, naročito kada su simptomi bili blagi, i radije su ostajale kod kuće. 

„Nisam želela da budem hospitalizovana. Zašto bih? Delovalo je kao običan grip“ (R5, trudnica).

„Ostala sam kod kuće tokom cele trudnoće. Osećala sam slabost, ali nije bilo drugih komplikacija“ (R7, žena u postporođajnom periodu). 

U celini, opaženi kvalitet zdravstvene zaštite u velikoj meri je zavisio od nivoa komunikacije i kontinuiteta koji su obezbeđivali zdravstveni radnici. Dok su neke žene osećale snažnu podršku, druge su doživljavale praznine u lekarskom praćenju i neizvesnost u vezi sa odgovarajućim zbrinjavanjem. 

DISKUSIJA

Ova kvalitativna studija pruža uvid u to kako su zdravstvenu zaštitu trudnica obolelih od KOVID-19 infekcije doživljavali i zdravstveni radnici i same trudnice u Kazahstanu. Gledano iz obe perspektive, na organizaciju zdravstvene zaštite imali su uticaja odloženo prepoznavanje simptoma, limitirano  strukturisano lekarsko praćenje i neizvesnost u vezi sa putevima hospitalizacije. Zdravstveni radnici su opisali veliko opterećenje poslom, smernice koje su se brzo menjale i odsustvo jasnih SOP za zbrinjavanje trudnica obolelih od KOVID-19 infekcije, dok su trudnice prijavile pogrešno tumačenje simptoma, oslanjanje na samolečenje i različite nivoe kliničkog praćenja. Zajedno, ovi nalazi ističu način na koji su praznine u putevima zdravstvene zaštite, komunikaciji i operativnim smernicama uticale i na ponašanje pri traženju pomoći i na kliničko donošenje odluka tokom pandemije. 

Posmatrano zajedno, nalazi dobijeni od zdravstvenih radnika i trudnica otkrivaju krhost i fragmentisanost puta zbrinjavanja trudnica obolelih od KOVID-19 infekcije. Žene su često odlagale da potraže lekarsku pomoć jer su rane simptome bolesti tumačile kao normalne karakteristike trudnoće ili blago respiratorno oboljenje, dok su se kliničari suočavali sa neizvesnošću o tome kada i kako eskalirati zdravstvenu zaštitu zbog ograničenih smernica specifičnih za trudnoću i nejasnih operativnih procedura. Odsustvo strukturisanih alata za samopraćenje, kao što su dnevnici simptoma, dodatno je smanjivalo mogućnost kliničara da u ranoj fazi uoče kliničko pogoršanje. Kao rezultat toga, i ponašanje pacijentkinja i sistemska ograničenja združeno su dovodila do toga da se kasni sa testiranjem pacijentkinja, upućivanjem na dalje lečenje i hospitalizacijom, čime se povećavao rizik od nepovoljnih ishoda za majku i fetus. 

Naši nalazi su u skladu sa međunarodnim kvalitativnim dokazima koji pokazuju da je zdravstvena zaštita trudnica i porodilja tokom oboljevanja od KOVID-19 infekcije često  percipirana  kao narušena, neizvesna i emocionalno zahtevna i za žene i za zdravstvene radnike. Sinteze kvalitativnih dokaza i primarne studije dosledno su prijavljivale smanjen broj neposrednih kontakata, oslanjanje na komunikaciju na daljinu i povećanu anksioznost među trudnicama, uz značajnu reorganizaciju službi i opterećenje na službe za zdravstvenu zaštitu trudnica i porodilja [22],[23],[24],[25]. Slično tome, zdravstveni radnici intervjuisani u našoj studiji opisivali su povećano radno opterećenje, administrativni teret i smernice koje su se rapidno menjale, što odražava izveštaje iz drugih okruženja gde su se zdravstveni radnici suočavali sa promenljivim politikama i operativnim izazovima  dok su obezbeđivali zdravstvenu  zaštitu trudnicama i porodiljama [18],[26],[27].  

Povećana primena lekarskog praćenja zasnovanog na telefonskim razgovorima i porukama koja se uočava u našim nalazima u skladu je sa širim globalnim iskustvima brzog prelaska na telemedicinu u zdravstvenoj zaštiti trudnica i porodilja, a opisana je kao istovremeno neophodna ali i izazovna za održavanje kvaliteta i kontinuiteta zdravstvene zaštite [28],[29],[30]. Istovremeno, naša studija dodaje važnu perspektivu zemlje srednjeg dohotka iz Centralne Azije, naglašavajući kako su nedostaci u operativnim smernicama specifičnim za trudnoću i nedosledna primena strukturisanih alata za praćenje (npr. dnevnici simptoma) u interakciji sa pogrešnim tumačenjem simptoma i samolečenjem kod žena doprinosili kašnjenjima u eskaliranju zdravstvene zaštite i donošenju odluka o hospitalizaciji – pitanjima koja su manje izražena u velikom delu kvalitativne literature iz zemalja sa visokim dohotkom [22]. 

Nalaze ove studije treba tumačiti u specifičnom kontekstu zdravstvenog sistema Kazahstana tokom KOVID-19 pandemije. Za razliku od mnogih zemalja sa visokim dohotkom, te stabilnim i dobro institucionalizovanim putevima zdravstvene zaštite trudnica i porodilja, koje su tokom pandemije održavale dosledne kliničke smernice, Kazahstan je doživljavao česte revizije nacionalnih KOVID-19 protokola i regulative, što je stvaralo neizvesnost u vezi sa odgovornošću za upućivanje na dalje lečenje i hospitalizaciju trudnica obolelih od KOVID-19 infekcije. 

Ovakav tip promenljivosti politika takođe je opisan kao izazov za održavanje kontinuiteta zdravstvene zaštite u drugim sredinama [31]. U odsustvu dosledno primenjivanih standardnih operativnih procedura, zdravstveni radnici u našoj studiji oslanjali su se na neformalne prakse, platforme za razmenu poruka i komunikaciju na daljinu kako bi zbrinjavali žene u njihovim domovima, što odražava šire trendove širenja telemedicine i izazove u komunikaciji zabeležene na međunarodnom nivou tokom pandemije [28],[32]. 

Istovremeno, trudnice su se snalazile u sistemu zdravstvene zaštite u okruženju obeleženom promenljivim pravilima, strahom od hospitalizacije i ograničenim strukturisanim lekarskim praćenjem, što je pojačavalo sklonost ka samolečenju i odlaganju traženja pomoći. Ove sistemske karakteristike pomažu da se objasni zašto su praznine u putevima zdravstvene zaštite uočene u ovoj studiji bile posebno izražene u kazahstanskom kontekstu. 

Nalazi ove studije ukazuju na nekoliko prioriteta za jačanje organizacije zdravstvene zaštite trudnica obolelih od KOVID-19 infekcije i za buduće javnozdravstvene vanredne situacije. Prvo, odsustvo dosledno primenjivanih standardnih operativnih procedura specifičnih za trudnoću naglašava potrebu za jasnim i operativnim kliničkim putevima koji definišu odgovornosti za praćenje simptoma, testiranje, upućivanje na dalje lečenje i hospitalizaciju. Drugo, strukturisani alati za samopraćenje, kao što su dnevnici simptoma i standardizovani protokoli lekarskog praćenja, trebalo bi da budu integrisani u rutinsko ambulantno zbrinjavanje kako bi se obezbedilo rano otkrivanje kliničkog pogoršanja. Treće, komunikacijske strategije između primarne zdravstvene zaštite, bolnica i trudnica moraju biti ojačane kako bi se smanjila neizvesnost i strah u vezi sa testiranjem i hospitalizacijom. 

Široka upotreba telefonskih poziva, aplikacija za razmenu poruka i komunikacije zasnovane na “četovima” uočena u ovoj studiji može se razumeti kao oblik neformalne ili ad hoc telemedicine. Ove prakse su se pojavile kao adaptivni odgovori na smanjen broj neposrednih kontakata, neizvesnost u putevima upućivanja na dalje lečenje i odsustvo potpuno institucionalizovanih digitalnih modela zdravstvene zaštite. Iako je takva komunikacija pomagala u održavanju kontinuiteta zdravstvene zaštite, njena neformalna priroda takođe je doprinosila varijabilnosti u lekarskom praćenju, dokumentovanju i donošenju odluka o eskaliranju zdravstvene zaštite. Ovaj nalaz je u skladu sa međunarodnim dokazima koji ukazuju na brzu, ali neujednačenu digitalnu adaptaciju u zdravstvu tokom KOVID-19 pandemije . 

Na kraju, iako se komunikacija na daljinu putem telefonskih poziva i platformi za razmenu poruka pokazala kao ključna tokom pandemije, ovi alati trebalo bi da budu ugrađeni u formalne puteve zdravstvene zaštite, umesto da se oslanjaju na neformalne ili ad hoc prakse. Zajedno, ove mere mogle bi da unaprede kontinuitet zdravstvene zaštite, smanje kašnjenja u eskaliranju zdravstvene zaštite i povećaju bezbednost službi za zdravstvenu zaštitu trudnica i porodilja tokom epidemija zaraznih bolesti. 

KVALITETI I OGRANIČENJA STUDIJE

Ova studija ima nekoliko kvaliteta. Zasniva se na detaljnim kvalitativnim podacima dobijenim od dve ključne grupe aktera – trudnica i žena u postporođajnom periodu i zdravstvenih radnika – što omogućava triangulaciju perspektiva o putevima zbrinjavanja kod oboljevanja od KOVID-19 infekcije. Primena doslovnih transkripcija intervjua i tematske analize omogućila je detaljno istraživanje stvarnih iskustava u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i bolničkim okruženjima. Pored toga, studija pruža retke kvalitativne dokaze iz konteksta zemlje srednjeg dohotka u Centralnoj Aziji, gde su takvi podaci oskudni. 

Međutim, treba priznati i neka ograničenja. Svi učesnici su regrutovani iz jednog grada, što može ograničiti primenljivost nalaza na druge regione Kazahstana ili na ruralna područja. Iskustva se takođe mogu razlikovati u kasnijim fazama pandemije, kako su se kliničke smernice i organizacija zdravstvenih usluga razvijale. Ipak, doslednost tema među učesnicima sugeriše da nalazi obuhvataju ključne karakteristike puteva zbrinjavanja tokom obolevnja od KOVID-19 infekcije tokom perioda istraživanja. 

Pronašli smo primere posvećene i odgovorne zdravstvene zaštite od strane zdravstvenih radnika tokom KOVID-19 pandemije, te osoblju u službama za zdravstvenu zaštitu trudnica i porodilja treba odati priznanje za njihove napore da pruže podršku u izuzetno teškim uslovima. Ova kvalitativna studija omogućila je i trudnicama i zdravstvenim radnicima da se osvrnu na ono što je bilo najvažnije u organizaciji zdravstvene zaštite u vezi sa obolevanjem od KOVID-19 infekcije tokom trudnoće. 

Buduća istraživanja trebalo bi da se fokusiraju na to kako se putevi zdravstvene zaštite specifični za trudnoću i digitalni alati za praćenje mogu integrisati u rutinske službe zdravstvene zaštite trudnica i porodilja i održati u različitim regionima Kazahstana kako bi se poboljšao kontinuitet i pravovremeno eskaliranje zdravstvene zaštite tokom javnozdravstvenih vanrednih situacija. 

Finansiranje: Ova studija nije dobila eksterno finansiranje.

Primena veštačke inteligencije: Alati veštačke inteligencije korišćeni su samo za jezičko uređivanje i stilsko unapređenje teksta.

CURRICULUM VITAE

Zhansaya Nurgaliyeva, PhD

Zhansaya Nurgaliyeva, PhD, is a public health researcher and senior lecturer at Al-Farabi Kazakh National University (Kazakhstan). Her research focuses on maternal and reproductive health, health systems organization, and qualitative research methods, with particular attention to care pathways during public health emergencies. She holds a PhD in Public Health and has been involved in academic teaching and research in epidemiology, biostatistics, and evidence-based medicine. Nurgaliyeva’s work aims to strengthen maternal health services and inform policy and practice in middle-income health systems.

Natalia Glushkova, PhD

Professor Natalia Glushkova, PhD, is a Professor of Public Health and Director of the Research Institute of Health Care at Al-Farabi Kazakh National University (Kazakhstan). She is a highly cited researcher with a strong publication record and a high h-index, reflecting the significant impact and visibility of her work. In 2024, Professor Glushkova was recognized as one of the 50 Best Researchers nationwide, selected through the “Best Researcher–2024” competition among scientists from research institutes and universities. Her research focuses on health systems organization, maternal and reproductive health, epidemiology, and strengthening evidence-based public health practice.