Sklerohoroidalna kalcifikacija – diferencijalnodijagnostička dilema: prikaz slučaja

Uvod: Sklerohoroidalne kalcifikacije predstavljaju retke, benigne očne promene koje se karakterišu odlaganjem kalcijuma i fosfata u skleri i susednoj horioideji. Najčešće se otkrivaju tokom rutinskih oftalmoloških pregleda, naročito kod starijih osoba, a svojim kliničkim izgledom mogu da imitiraju ozbiljnije intraokularne tumore. Zbog toga je precizna dijagnoza od ključne važnosti.

Prikaz slučaja: Prikaz slučaja 62-godišnjeg muškarca upućenog na evaluaciju subretinalne lezije lokalizovane na periferiji očnog dna levog oka, koja je prvobitno otkrivena tokom rutinskog oftalmološkog pregleda. Pacijent nije imao tegobe niti promene u vidu. Pregled očnog dna otkrio je žućkastu, plakoidnu promenu sa nejasnim granicama, lokalizovanu suprapapilarno, između gornjih vaskularnih arkada. Ultrazvučni pregled (B-sken) potvrdio je prisustvo lezije visoke unutrašnje reflektivnosti uz prisutnu akustičnu senku, što ukazuje na kalcifikaciju. Fluoresceinska angiografija pokazala je hipofluorescentnu promenu bez propuštanja boje ili kasnog nakupljanja iste. Na osnovu kliničkog pregleda, ultrazvučnog nalaza i rezultata fluoresceinske angiografije, postavljena je dijagnoza sklerohoroidalne kalcifikacije.

Zaključak: Sklerohoroidalne kalcifikacije mogu klinički i ultrazvučno imitirati ozbiljnije intraokularne promene. Dodatna dijagnostika poput ultrazvuka oka i fluoresceinske angiografije, ima ključnu ulogu u razlikovanju ovih benignih lezija. Kod asimptomatskih pacijenata bez znakova progresije, preporučuje se praćenje na godišnjem nivou bez potrebe za terapijskom intervencijom.

UVOD

Sklerohoroidalne kalcifikacije su retka, benigna očna stanja, koje karakteriše abnormalno taloženje kalcijuma i fosfata unutar beonjače i susedne horioideje. Ove promene se najčešće uočavaju kod starijih osoba i obično se otkriju slučajno tokom rutinskih oftalmoloških pregleda ili snimanja koje se vrši zbog drugih tegoba. Sklerohoroidalna kalcifikacija diferencijalno-dijagnostički može da podseća na prvom mestu na osteom sudovnjače, u retkim slučajevima na amelanotični melanom sudovnjače ili inflamatornu patologiju (fokalne horioretinitise). Stoga je precizna dijagnoza od suštinskog značaja kako bi se izbegle nepotrebne intervencije [1],[2].

Etiologija sklerohoroidalnih kalcifikacija može da bude idiopatska ili udružena sa sistemskim poremećajima metabolizma kalcijuma i fosfata, kao što su hiperparatireoidizam, hronična bubrežna bolest ili druge endokrine disfunkcije [3],[4]. Klinički, ove lezije se manifestuju kao žućkaste, pločaste promene sa nejasnim granicama, najčešće lokalizovane između gornjih vaskularnih arkada. Često su obostrane i pokazuju visoku unutrašnju reflektivnost na ultrazvučnom B-skenu zbog prisustva kalcijuma, obično uz prisutno posteriorno akustično senčenje [5].

Ovaj prikaz slučaja opisuje pacijenta muškog pola kod koga je prethodno identifikovana stabilna subretinalna lezija na periferiji očnog dna levog oka. Kliničkim pregledom koji je obuhvatio oftalmoskopiju, ultrazvučnu dijagnostiku (B sken) i fluoresceinsku angiografiju (FA) uočena je lezija karakteristika sklerohoroidalne kalcifikacije. S obzirom na mogućnost da ovakve lezije oftalmoskopski mogu da liče pre svega na osteom sudovnjače, a daleko redje na amelanotični melanom sudovnjače, ovaj slučaj naglašava značaj detaljne kliničke procene u diferencijalnoj dijagnozi kalcifikovanih horoidalnih lezija.

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijent muškog pola, star 62 godine, upućen je na Kliniku za očne bolesti Univerzitetskog Kliničkog centra Srbije radi procene tumorske lezije na periferiji levog očnog dna koja je prvobitno otkrivena u drugoj ustanovi 2019. godine tokom rutinskog oftalmološkog pregleda. Pacijent nije prijavio nikakve vidne smetnje, uključujući promene u oštrini vida, smetnje u vidnom polju ili pojavu fotopsija.

B-sken ultrazvuk levog oka (OS) pokazao je subretinalnu leziju lokalizovanu u gornjem delu očnog dna, spljoštenog izgleda, dimenzija baze 9,96 × 8,07 mm i prominencije od 1,05–1,54 mm. Lezija je pokazivala visoku unutrašnju reflektivnost i akustičnu senku, što ukazuje na gustu kalcifikaciju. Na osnovu ehografskih karakteristika, lezija je inicijalno smatrana osteomom sudovnjače.

U oftalmološkoj anamnezi pacijent se leči od primarnog glaukoma otvorenog ugla zbog čega je na antiglaukomnoj terapiji u vidu kapi (Xalatan jednom dnevno). Nije bilo prethodne istorije povreda oka, upala ili hirurških intervencija. Od sistemskih bolesti, pacijent je imao hipertenziju i dijabetes melitus tip 2, koji su dobro regulisani. Takođe je zabeležena pozitivna porodična anamneza na glaukom.

Na pregledu, najbolja korigovana vidna oštrina iznosila je 0,8 na oba oka. Prednji segment oba oka bio je u granicama normale. Intraokularni pritisci bili su dobro kontrolisani uz postojeću antiglaukomsku terapiju (15 mmHg na desnom i 13 mmHg na levom oku). Oftalmološki pregled levog očnog dna otkrio je žućkastu subretinalnu leziju lokalizovanu suprapapilarno (Slika 1), između gornje-nazalne i gornje-temporalne vaskularne arkade. Lezija je imala nejasne granice i bila je blago izdignuta, bez pigmentacije ili eksudacije na njenoj površini. Okolna retina izgledala je normalno, a makula i papila vidnog živca nisu pokazivali patološke promene.

Slika 1. Fotografija očnog dna levog oka prikazuje žućkastu, pločastu subretinalnu leziju sa nejasnim granicama, lokalizovanu suprapapilarno, između gornje-nazalne i gornje-temporalne vaskularne arkade. Lezija odgovara sklerohoroidalnoj kalcifikaciji, deluje izdignuto, bez prisustva subretinalne tečnosti, krvarenja ili pigmentnih promena. Okolno retinalno tkivo, makula i papila vidnog živca izgledaju uredno

Fluoresceinska angiografija (FA) prikazala je uglavnom hipofluorescentnu leziju u ranim fazama, bez značajnog curenja ili zadržavanja boje u kasnijim fazama (Slika 2). Na površini lezije uočene su žućkaste pločaste promene, bez prisustva subretinalne tečnosti ili horoidalne neovaskularizacije. Retinalni krvni sudovi i papila vidnog živca bili su uredni.

Slika 2. Fluoresceinska angiografija levog oka prikazuje hipofluorescentnu subretinalnu leziju lokalizovanu suprapapilarno, između gornjih vaskularnih arkada. Lezija ne pokazuje prisustvo curenja ili zadržavanja boje ni u ranim ni u kasnim fazama, što je u skladu sa benignim, avaskularnim procesom kao što je sklerohoroidalna kalcifikacija

Na osnovu oftalmoskopskog pregleda i dodatnih snimanja (ultrazvuk oka (B sken) i fluoresceinska angiografija) utvrđeno je da lezija najviše odgovara sklerohoroidalnoj kalcifikaciji. Ipak, diferencijalna dijagnoza obuhvata na prvom mestu osteom sudovnjače, amelanotični melanom sudovnjače, hemangiom sudovnjače, metastatske lezije sudovnjače ili inflamatornu patologiju (fokalne horioretinitise).

Pacijentu je preporučeno da nastavi sa redovnim oftalmološkim kontrolama na godišnjem nivou radi praćenja eventualnih promena u veličini lezije ili pojave komplikacija.

DISKUSIJA

Sklerohoroidalne kalcifikacije se često otkrivaju kao slučajni nalaz, ali mogu da predstavljaju dijagnostički izazov jer klinički mogu da liče na druge entitete kao što su osteom sudovnjače, amelanotični melanom sudovnjače, metastatske lezije sudovnjače, hemangiomi sudovnjače ili granulomatozne infiltracije povezane sa inflamatornim ili hematološkim oboljenjima [1],[2]. Za preciznu dijagnozu neophodna je korelacija oftalmoskopskog, ultrazvučnog i angiografskog nalaza.

Lezija kod našeg pacijenta bila je lokalizovana na periferiji očnog dna i ostala je stabilna tokom vremena. Na ultrazvuku je prisutna visoka unutrašnju reflektivnost uz prisustvo posteriorne akustične senke, što su karakteristike kalcifikovanih intraokularnih lezija [3]. Fluoresceinska angiografija prikazala je uniformno hipofluorescentan obrazac bez curenja ili zadržavanja boje, što ukazuje na ne-vaskularnu i benignu prirodu lezije [4]. Odsustvo prateće subretinalne tečnosti ili promena na pigmentnom epitelu retine dodatno smanjuje verovatnoću maligne ili inflamatorne etiologije.

U okviru diferencijalne dijagnoze, osteom sudovnjače je posebno važno razmotriti zbog sličnih karakteristika na snimanjima. Ipak, osteomi sudovnjače se obično javljaju kod mlađih osoba, najčešće su lokalizovani u peripapilarnom ili makularnom regionu, i mogu da budu praćeni oštećenjem vida, naročito kada su komplikovani horoidalnom neovaskularizacijom ili dekalcifikacijom tumora [5]. Nasuprot tome, sklerohoroidalne kalcifikacije se češće javljaju kod starijih pacijenata, obično su periferno smeštene i retko utiču na oštrinu vida [6].

Udruženost sklerohoroidalne kalcifikacije sa sistemskim poremećajima metabolizma kao što su hiperparatireoidizam, hronična bubrežna bolest i drugi poremećaji koji utiču na ravnotežu kalcijuma i fosfata, je moguća pa je neophodno pacijenta ispitati i u pravcu tih oboljenja. Detaljna laboratorijska dijagnostika obuhvata određivanje ukupnog i jonizovanog kalcijuma, fosfata, paratiroidnog hormona (PTH), 25(OH) vitamina D, 1,25(OH)₂ vitamina D, kreatinina, uree, procene eGFR (izračunate na osnovu kreatinina), alkalne fosfataze, kao i osnovnih elektrolita – natrijuma, kalijuma, hlorida i magnezijuma [7],[8]. Kod našeg pacijenta, sprovedena laboratorijska ispitivanja nisu ukazala na poremećaj u metabolizmu kalcijuma i fosfata, što ukazuje na primarni ili uzrastom uslovljen oblik bolesti.

S obzirom na njihov benigni tok, sklerohoroidalne kalcifikacije retko zahtevaju terapijsku intervenciju. Ipak, preporučuje se dugoročno praćenje kako bi se uočile eventualne morfološke promene. U ovom slučaju, odsustvo progresije i izostanak promena u vidu potvrdili su dijagnozu sklerohoroidalne kalcifikacije, a ne osteoma sudovnjače ili nekog drugog od već pomenutih diferencijalno-djagnostičkih entiteta.