Periferna paraliza facijalnog nerva kao manifestacija neuroendokrinog tumora srednjeg uva – Prikaz slučaja

Uvod: Periferna paraliza facijalnog nerva je akutna idiopatska paraliza često povezana sa virusnim infekcijama kao što je reaktivacija virusa Herpes simplex tipa 1. Neuroendokrini tumori (NET) srednjeg uva (MEANT) su retki i prisutni su sa nespecifičnim simptomima, uključujući gubitak sluha, otalgiju i neuropatiju, što otežava ranu dijagnozu.

Prikaz slučaja: Prikazan je slučaj 47-godišnje pacijentkinje lečene od hroničnog otitisa od 2020. Godine 2024., početak paralize perifernog facijalnog nerva podstakao je naprednu dijagnostiku, uključujući MRI, CT, biopsiju i imunohistohemijske analize, potvrđujući MEANT. Lečenje je uključivalo hiruršku eksciziju, terapiju gama nožem i redovno praćenje tumorskih markera. Odložena dijagnoza tumora istakla je potrebu za povećanom kliničkom sumnjom u slučajevima hronične patologije uha sa atipičnom progresijom.

Zaključak: Neuroendokrini tumori srednjeg uva predstavljaju dijagnostički i terapijski izazov zbog svoje retkosti i nespecifične prezentacije. Rano prepoznavanje periferne paralize facijalnog nerva kao potencijalnog pokazatelja osnovnog maligniteta je ključno. Multidisciplinarno upravljanje, integrišući napredno snimanje, histopatološke potvrde, hirurške intervencije i pomoćne terapije, poboljšavaju ishode i minimiziraju rizik od recidiva. Lekari opšte medicine igraju ključnu ulogu u identifikaciji ranih simptoma kako bi se smanjila dijagnostička kašnjenja.

UVOD

Periferna paraliza facijalnog nerva je često nepoznatog uzroka. Smatra se idiopatskim stanjem iako se sve više dokaza povezuje s virusnim infekcijama, poput reaktivacije Herpes simplex virusa tipa 1 [1]. Karakteristična klinička slika uključuje iznenadnu slabost ili paralizu mišića jedne strane lica, što može biti praćeno bolom iza uha, oslabljenim čulom ukusa i povećanom osjetljivošću na zvukove.

Postavljanje dijagnoze periferne paralize facijalnog nerva je kliničko ali podrazumeva da se izuzmu u obzir drugi mogući uzroci [2]. Diferencijalna dijagnoza može da ukaže na niz različitih bolesti i stanja. Moždani udar na primer za razliku od periferne paralize facijalnog nerva, često zahvata samo donji deo lica i povezan je s drugim neurološkim deficitima [3]. Lajmska bolest može imitirati perifernu paralizu facijalnog nerva, ali se obično javlja u endemskim područjima i prati je borelijski eritem [4]. Tumori baze lobanje su takođe uzrok, ali retko i mogu uzrokovati slične simptome, što naglašava važnost snimanja magnetnom rezonancom [5],[6]. Infekcije poput otitis media i Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt sindrom) mogu uzrokovati slične simptome, ali su obično praćeni bolom ili osipom pa nas tu drugi klinički simptomi navode na pravi uzrok. Autoimuna stanja poput Guillain-Barré sindroma i sarkoidoza takođe mogu biti razmatrane diferencijalno dijagnostički [5].

Neuroendokrini tumori (NET) predstavljaju raznoliku grupu tumora koje nastaju iz neuroendokrinih ćelija. Ove ćelije, koje dele karakteristike neuološkog i endokrinog sistema, mogu se pronaći u različitim organima i tkivima tela. NET su relativno retki ali mogu biti lokalizovani u plućima, digestivnom traktu, pankreasu pa čak i u srednjem uvu, što predstavlja posebnu i nedovoljno istraženu podgrupu. Neuroendokrini tumori srednjeg uva, poznati i kao neuroendokrini adenomatni tumori srednjeg uva (MEANT), izuzetno su retki i čine manje od 2% svih tumora srednjeg i unutrašnjeg uva. Do danas je u literaturi na engleskom jeziku prijavljeno manje od 150 slučajeva, pod različitim nazivima, uključujući karcinoidne tumore, adenome srednjeg uva, adenomatne tumore srednjeg uva, adenokarcinoidne tumore i amfikrine tumore. Prvi dokumentovani primarni adenomatni tumor ograničen na šupljinu srednjeg uva opisan je 1976. godine. NET se dele na dobro diferentovane (tipično benigni ili niskog malignog potencijala) i loše diferentovane (visokog malignog potencijala). Histološki, ovi tumori izlučuju specifične markere poput sinaptofizina i hromogranina, što olakšava dijagnostiku putem imunohistohemije [7],[8],[9]. Klinička slika zavisi od lokalizacije i sekretorne aktivnosti tumora [8]. Ovi tumori se često nazivaju adenomatous neuroendocrine tumors (NAME) ili timpanalni adenom. Oni se najčešće manifestuju simptomima poput gubitka sluha, tinitusa ili osećaja punoće u uhu [9]. Histopatološki, NET srednjeg uha mogu pokazivati mešovitu neuroendokrinu i ne-neuroendokrinu komponentu [7]. Smatra se da MEANT tumori potiču iz epitela koji oblaže sluznicu srednjeg uva, što predstavlja produžetak i modifikaciju respiratornog epitela [8]. Dijagnostika uključuje dijagnostičke metode poput kompjuterizovana tomografija temporalne kosti (CT) i magnetna rezonanca (MRI), dok je konačna potvrda moguća samo putem biopsije i imunohistohemijskog pregleda. Iako su NET srednjeg uva izuzetno retki, prevalencija je nešto veća kod muškaraca srednje životne dobi [8],[10]. Klinički simptomi zavise od veličine i lokalnog širenja tumora. Većina pacijenata prezentira se s jednostranim gubitkom sluha, dok manji deo može razviti otoreju ili bol [11].

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijentkinja, stara 47 godina, lečena je konzervativno i paracentezom zbog hroničnog nesupurativnog otitisa i uočenog sadržaja u mastoidnoj šupljini na MRI pregledu. U avgustu 2024. javila se kao hitan slučaj zbog periferne paralize facijalnog nerva, što je iniciralo dodatna ispitivanja.

Izveden je operativni zahvat timpanoplastike sa mastoidektomijom i rekonstrukcijom slušnih koščica na levoj strani, a patohistološki nalaz ukazao je na adenoidno-cistični karcinom. Revizija nalaza kasnije je potvrdila neuroendokrini tumor srednjeg uha (MEANT), klasifikovan kao G1 neuroendokrini adenom sa niskim proliferativnim potencijalom (Ki-67 < 1%). Imunohistohemijski profil uključuje pozitivne markere (INSM1, sinaptofizin, p63) i negativne markere (hromogranin A, CD117, CK7, SOX-10).

Radiološki nalazi, uključujući MR i CT pregled, ukazali su na postoperativne promene i prisustvo tumorskog resta sa infiltracijom u nivou baze kranijuma, sa ekstrakranijalnom i temporobazalnom ekstenzijom, ali bez znakova moždanog edema i intrakranijalnog krvarenja. CT vrata i gornjeg abdomena nije pokazao značajne limfadenopatske promene, dok je cistična lezija jetre (9 mm) klasifikovana kao benigna. Predložen je multidisciplinarni terapijski pristup koji obuhvata hiruršku eksciziju postoperativnu gama nož (gamma knife) terapiju i praćenje neuroendokrinih tumorskih markera (CgA i NSE). Preporučena je konsultacija sa ORL hirurgom, neurohirurgom i onkologom radi dalje procene i praćenja.

DISKUSIJA

Prikaz ovog slučaja neuroendokrinog tumora srednjeg uha (MEANT) ističe ključnu ulogu ranog prepoznavanja simptoma od strane lekara opšte medicine, naročito kod pacijenata sa dugotrajnim ili ponavljajućim simptomima. Pacijentkinja je od 2020. godine lečena zbog hroničnog otitisa sa evidentnim zastojnim sadržajem u mastoidnom nastavku, što je već tada ukazivalo na potrebu za detaljnijim ispitivanjem i multidisciplinarnim pristupom. U ovom slučaju, tek razvoj periferne facijalnog nerva 2024. godine podstakao je dalje dijagnostičke korake, što ukazuje na potencijalni vremenski jaz između pojave simptoma i postavljanja tačne dijagnoze. Neuroendokrini tumori srednjeg uha su retki i često izazivaju nespecifične simptome poput hronične otalgije, otoreje ili gubitka sluha, što otežava njihovo rano prepoznavanje [1],[2],[3],[5]. Klinička sumnja lekara opšte medicine može igrati ključnu ulogu u ubrzavanju dijagnostičkog procesa. Rano prepoznavanje simptoma poput trajne otalgije, gubitka sluha i periferne neuropatije od strane lekara opšte medicine moglo bi poboljšati ishod, jer omogućava ranije uvođenje dijagnostičkih procedura, poput MR i CT [12]. Dijagnostički izazovi uključuju i specifičnost patohistoloških nalaza, gde je imunohistohemijski profil tumora ključan za diferencijaciju MEANT od drugih karcinoma. Na primer, pozitivni markeri poput INSM1 i sinaptofizina, zajedno sa niskim Ki-67 indeksom (< 1%), ukazuju na nizak proliferativni potencijal ovog tumora [7],[13],[14]. Ki67 je antigen vezan za proliferaciju ćelija koji igra ključnu ulogu u deobi ćelija i proliferaciji tumorskih ćelija. Visok indeks Ki67 ukazuje na aktivnu proliferaciju ćelija, potencijalno signalizirajući rizik od malignog tumora [8],[9].

Međutim, bez ranijeg prepoznavanja, ovi nalazi često dolaze kasno u kliničkom toku bolesti, kada su potrebne agresivne terapijske mere. Multidisciplinarni pristup lečenju, koji uključuje hiruršku eksciziju i postoperativnu gama nož terapiju, pokazao se kao efikasan u upravljanju ovakvim slučajevima [13]. Takođe, praćenje markera kao što su hromogranin A (CgA) i neuron-specifična enolaza (NSE) ključno je za procenu odgovora na terapiju i otkrivanje recidiva [10],[13],[14]. Ovaj slučaj naglašava potrebu za kontinuiranom edukacijom lekara opšte medicine o važnosti prepoznavanja ranih simptoma malignih bolesti srednjeg uha. Uvođenje dijagnostičkih algoritama i bliska saradnja sa specijalistima mogu unaprediti kvalitet nege i značajno poboljšati prognozu kod pacijenata sa sličnim stanjima.

ZAKLJUČAK

Neuroendokrini tumori srednjeg uha iako retki, mogu izazvati značajne dijagnostičke i terapijske izazove. Manifestacija periferne paralize facijalnog nerva kao prvog simptoma kod ovih tumora zahteva brzu i preciznu dijagnozu kako bi se obezbedilo pravovremeno lečenje i smanjio rizik od trajnih posledica. Uloga lekara opšte medicine kao prvog koji se sreće sa pacijentom i multidisciplinarni pristup koji uključuje kliničku evaluaciju, radiološke metode i patohistološku analizu ključan je za postavljanje dijagnoze i određivanje optimalnog tretmana. Iako tumori sa niskim proliferativnim potencijalom imaju povoljniju prognozu, praćenje zbog mogućih recidiva i metastaza ostaje od kritične važnosti.