Skip to main content
  • Trg Nikole Pašića br. 7, sprat IV, 11000 Beograd
  • info@smj.rs

logo bez bolda opt

Suočavanje sa neizvesnim i složenim situacijama: podrška zdravstvenim radnicima u rešavanju izazova bezbednosti pacijenata

UVOD

Neizvesne i složene situacije su svojstvene kliničkoj praksi. Iako ovo nisu novi fenomeni, čini se da sve više prepoznajemo i drugačije procenjujemo njihov uticaj na ishode. Razumemo da je pružanje zdravstvene usluge onima kojima je poverena odgovornost za lečenje i negu pacijenata ključno za postizanje pozitivnih rezultata.

Neizvesnost i složenost doprinose nastanku događaja opasnih po život, ubodnim povredama iglom, neočekivanim smrtnim ishodima, incidentima nasilja usmerenim protiv zdravstvenih radnika, stagnaciji u oporavku pacijenata, žalbama, kao i greškama koje štete pacijentima. Ostali faktori koji doprinose greškama uključuju i umor, ometanje, nedostatke u opremi i komunikaciji, kao i zastarele protokole, što sve može uticati na ishode. Osim toga, ako ne razgovaramo o greškama i otvoreno ne srušimo zid ćutanja, naši pacijenti od toga neće imati koristi.

Studije su otkrile da godišnje približno 8% do 12% hospitalizovanih pacijenata [1] i oko 2% pacijenata u primarnoj zdravstvenoj zaštiti [2] doživljava neželjene događaje, od kojih bi se polovina mogla sprečiti [3,4]. Svaki neželjeni događaj se odnosi na jednog ili više zdravstvenih radnika koji se moraju suočiti sa ovim stresnim situacijama oslanjajući se na svoje lične resurse, podršku svojih kolega ili institucionalne resurse. Ovako nastaje fenomen sekundarne žrtve, što je termin koji je uveo profesor Albert Vu 2000. godine [5]. Ovaj fenomen je Evropski konzorcijum osnovan u okviru Evropske mreže istraživača koja se bavi sekundarnim žrtvama (engl. European Consortium established within the European Researchers’ Network Working on Second Victims – ERNST) definisao na sledeeći način [6]: „svaki zdravstveni radnik, direktno ili indirektno uključen u nepredviđeni neželjeni događaj i povredu pacijenta ili nenamernu grešku u zdravstvenoj zaštiti, i koji i sam postaje žrtva u smislu da je i na njega/nju događaj imao negativni uticaj“

ERNST konzorcijum, osnovan u septembru 2020. godine, kojeg finansira Program evropske saradnje u nauci i tehnologiji kao KOST Akciju Evropske Komisije broj 19113, bavi se ovim pitanjima u okviru četiri radne grupe. Ove grupe su ažurirale definiciju sekundarne žrtve, uspostavile nivoe intervencije koji obuhvataju preventivne i restorativne aspekte, identifikovale ključne elemente intervencija podrške, uporedile prakse sa drugim visoko pouzdanim sektorima i istražile modele za izgradnju otpornosti. Nadalje, osmišljeni su novi pokazatelji za procenu efikasnosti intervencija; razvijeni su mehanizmi za upoznavanje budućih zdravstvenih radnika sa postupkom prijavljivanja incidenata i sa mehanizmima suočavanja sa svojim iskustvima kao sekundarnim žrtvama; dok su sadržaj obuke o bezbednosti pacijenata i propisi na tu temu analizirani na nivou Evrope, kako bi se promovisao zajednički način delovanja.

ERNST konzorcijum organizuje četiri međunarodna foruma godišnje i obezbeđuje između 20 i 30 stipendija svake godine za Školu obuke. U okviru Škole obuke bavi se fenomenom sekundarne žrtve, vodi diskusija o inovacijama u programima podrške i razmenjuju iskustva o implementaciji i održavanju programa. Završni međunarodni forum, koji se poklapa sa završetkom četvorogodišnje KOST akcije, održaće se u Beogradu 2. i 3. septembra ove godine.

MATERIJALI I METODE

Ovaj rad opisuje glavna rešenja koje predlaže ERNST konzorcijum u pristupu fenomenu sekundarne žrtve. Takođe objašnjava principe koncepta kulture pravičnosti.

REZULTATI I DISKUSIJA

Zdravstveni radnici koji preživljavaju iskustvo sekundarne žrtve mogu iziskivati podršku iz svog neposrednog radnog okruženja, kao što je emocionalna prva pomoć [7] koju pružaju obučene kolege, dok u teškim slučajevima može biti potrebna specijalizovana pomoć. U studijama su identifikovane emocionalne posledice kao što su izolacija, stid, strah, flešbekovi, anksioznost i nesanica, sa simptomima koji mogu trajati od nekoliko dana do više nedelja. U nekim slučajevima može doći do posttraumatskog stresnog poremećaja. Nakon ozbiljnog neželjenog događaja koji uključuje pacijenta, zdravstvenim radnicima je potrebna podrška kako bi sprečili dalje negativne posledice po druge pacijente [8], pošto se njihovo rezonovanje i klinički pristup mogu promeniti i zdravstveni radnici mogu pribegavati odbrambenim praksama, potencijalno dovodeći druge pacijente u opasnost. Stoga je u interesu bezbednosti pacijenata da zdravstveni centri osmišljavaju bezbednosne politike koje uključuju programe podrške sekundarnim žrtvama i promovišu principe kulture pravičnosti [9].

Programi podrške sekundarnim žrtvama, koji su prvi put sprovedeni u Sjedinjenim Američkim Državama, služe kao modeli za razvoj novih programa. Inicijative kao što su program „Za tebe“ (engl. forYOU) u bolnici u Misuriju [10] i program „Otpornost pri stresnim događajima“ (engl. Resilience in Stressful Events - RISE) u bolnici Džons Hopkins u Baltimoru [11], pokazale su da je podrška kolega najdelotvorniji i najprihvatljiviji način pružanja ovog vida podrške. Zahvaljujući naporima ovih pionira u sprovođenju intervencija, sada razumemo potrebe sekundarnih žrtava. Dok osmišljavamo protokole, puteve ili preporuke za rešavanje posledica neželjenih događaja, od suštinskog je značaja da zapamtimo da sekundarne žrtve iziskuju sledeće: da razumeju uzrok događaja, da znaju sa kim da komuniciraju i šta da kažu, da izbegnu osećaj odbačenosti, da dobiju emocionalnu podršku na dan događaja i u toku narednih dana, da se osećaju cenjeno, kao i da imaju pristup pravnom savetu [12].

U ERNST konzorcijumu smo analizirali različite pristupe intervencijama i različite potrebe zdravstvenih radnika i zdravstvenih ustanova i zaključili da bi pri organizaciji programa podrške trebalo da se planira sledećih pet faza [7]: (1) prevencija i na individualnom nivou zdravstvenog radnika i na organizacionom nivou, (2) samopomoć pojedinaca i zdravstvenih timova nakon incidenta koji je u vezi sa bezbednošću pacijenata, (3) podrška kolega i trijaža, (4) strukturirana stručna pomoć i (5) klinička podrška. U Evropi, neki od ovih programa su: „Ublažavanje posledica kod sekundarnih žrtava“ (engl. Mitigating Impact in Second Victims – MISE [13], „Drug“ (engl. Buddy Study) [14], „Program sistematske kolegijalne pomoći“ (engl. Systematic Collegial Help Program – Kohi) [15], kao i program pod nazivom „Procedure kod ozbiljnih neželjenih događaja“ (engl. Procedure for Serious Adverse Events – PSAE) Univerzitetske bolnice Clinico San Cecilio [16]. Zaista, postoje dokazi koji upućuju na to da se briga za dobrobit zdravstvenih radnika direktno odražava na bolje ishode, što, na kraju, donosi korist pacijentima.

Ovi programi ne bi trebalo da budu usredsređeni samo na suočavanje sa veoma stresnim situacijama, odnosno vraćanje u normalno emocionalno stanje nakon incidenata [17]. Intervencije podrške sekundarnim žrtvama su usko povezane sa bezbednošću pacijenata i moraju biti praćene mehanizmima za upravljanje inherentnim rizicima u okviru zdravstvenih aktivnosti koje se sprovode unutar službi, odeljenja i institucija. U suprotnom, zdravstveni radnici postaju ranjivi kada stvari krenu kako ne treba, samo zato što nisu primenjena savremena znanja i odgovarajući alati u organizovanju i sprovođenju kliničkih aktivnosti, odnosno nije uzeta u obzir realnost zdravstvene prakse, koja nije bez svojih rizika.

Shvatili smo da je najveća greška uverenje da samo loši zdravstveni radnici prave greške [18]. Na ovaj način se pažnja usredsređuje isključivo na odgovornost pojedinca, te se ništa ne menja. Time se samo produžava prećutkivanje i okrivljavanje a ne postiže se bila kakva pozitivna promena. Sledstveno, pacijenti pretrpe najviše štete.

Poslednjih godina prikupljamo informacije o tome kako organizacioni faktori, stilovi rukovođenja, inherentna složenost zadatka, individualne razlike u odgovoru na stres i drugi povezani faktori utiču na intenzitet emocionalnog iskustva sekundarne žrtve. Slika 1 ilustruje faktore koji predstavljaju okidače ovog negativnog iskustva.

Slika 1. Faktori koji predstavljaju okidače za fenomen sekundarne žrtve

Slika 1. Faktori koji predstavljaju okidače za fenomen sekundarne žrtve

Koncept kulture pravičnosti odnosi se na organizaciono okruženje u kojem rukovodioci podstiču otvorene diskusije o sistemskim propustima, nenamernim greškama i oblastima gde je potrebno unaprediti bezbednost pacijenata. U tom smislu je potrebno izbeći samoljublje i uzimanje stvari zdravo za gotovo, prevazići strah od otvorenog iznošenja činjenica, ne ignorisati umor ili preopterećenje poslom i prepoznati neizvesnosti i složenosti kliničkih odluka, kako bi se minimizirali incidenti koji ugrožavaju bezbednost pacijenata. U tom kontekstu, prioritet je podstaći prijavljivanje incidenata, analizirati osnovne uzroke incidenata i sprovesti programe podrške za zdravstvene radnike koji su počinili nenamernu grešku (Slika 2).

Slika 2. Kultura pravičnosti i iskustvo sekundarne žrtve

Slika 2. Kultura pravičnosti i iskustvo sekundarne žrtve

Ovaj pristup se oslanja na odgovornost rukovodilaca u zdravstvenim ustanovama da neguju otvoreno i pošteno okruženje u kome zdravstveni radnici osećaju da njihov rad i oni sami bivaju procenjivani i tretirani na dosledan, konstruktivan i pravičan način. Istovremeno, zdravstveni radnici su dužni da na odgovarajući način prate procedure, smernice i standarde, te da iznalaze načine za stvaranje sve bezbednijeg okruženja.

Kada je u pitanju kultura pravičnosti, moramo razlikovati nenamerne greške i one koje to nisu [19]. Godine 2016, Nacionalna fondacija za bezbednost pacijenata (engl. National Patient Safety Foundation), te 2018. godine, Nacionalna zdravstvena služba (engl. National Health Service), u Ujedinjenom Kraljevstvu, predložile su logičnu, jednostavnu i efikasnu šemu za uspostavljanje ove diferencijacije [20]. U suštini, nakon svakog događaja, možemo proceniti da li bi drugi članovi osoblja ili timovi sa sličnim kvalifikacijama i nivoima obučenosti postupili isto (test supstitucije) i da li su uključeni zdravstveni radnici bili svesni kršenja unapred određenih standarda (test namere). Međutim, kultura pravičnosti takođe podrazumeva pružanje garancija pacijentima (samim tim i društvu) da poštenje, odgovornost i transparentnost nastavljaju da postoje i kada se dogode nenamerne greške ali i kada dođe do nepromišljenog i bespotrebnog preduzimanja neadekvatnih postupaka ili preuzimanja određenih rizika.

Pogrešne predstave o ljudskoj nesavršenosti, preovlađujuća kultura okrivljavanja i sledstveno pripisivanje povezane odgovornosti često ometaju identifikaciju neposrednih uzroka nenamernih grešaka. Ovim se stvara iskrivljena predstava o tome zašto dolazi do grešaka i koje radnje treba preduzeti u vezi sa onima koji su u njih uključeni, u cilju sprečavanja ponovljenih grešaka. Sekundarne žrtve su ilustracija ove neravnoteže između razumevanja ljudskog faktora i društvene konceptualizacije kliničke greške [21].

Pravna sigurnost u pogledu profesionalnog angažovanja u bezbednosti pacijenata je još jedno ključno pitanje koje zahteva pažnju. Obično se koriste dva glavna pristupa. Prvi je pristup usredsređen na pojedinca, gde odgovornost za grešku leži na zdravstvenom radniku koji ju je napravio. Ovaj pristup pojednostavljuje razumevanje kauzalnosti greške, pripisujući grešku isključivo pojedincu, a posledica je često kaznena. Kao alternativa ovakvom pristupu jeste pristup u kojem je fokus stavljen na sistem a koji prepoznaje da nastajanju greške doprinosi niz faktora. U okviru ovog pristupa se traži pravična kompenzaciju za oštećenu stranu i on je usmeren ka razumevanju bazičnih uzroka grešaka, kako bi se sprečilo njihovo ponavljanje. Shodno tome, naglasak nije na kazni već na sistemskim promenama. No, važno je napomenuti da su mnogi pravni sistemi širom sveta usvojili prvi pristup, što zahteva dalja proučavanja kako bi se odvagale prednosti i nedostaci svakog od njih.

Trenutno se primenjuju dva moguća zakonska rešenja [22]. Prvi je sistem vanugovorne odgovornosti za štetu koji je rasprostranjen širom sveta. U ovom slučaju se mora sprovesti parnica, pri čemu dve strane suprotstavljaju svoje argumente i dokaze pred sudijom ili porotom. Alternativa ovome je takozvani sistem odgovornosti za štetu bez krivice (engl. no-fault system). U ovom slučaju, medicinski nesrećni slučaj se može kompenzovati bez potrebe za dokazivanjem krivice. Ovo se primenjuje u nekim zemljama kao što su Novi Zeland, Danska i Finska.

Kultura okrivljavanja podstiče defanzivne prakse i obeshrabruje lekare da se aktivno angažuju u izveštavanju o incidentima, čime se ometa napredak u bezbednosti pacijenata. Rešenja za ove izazove nisu jednostavna, i još uvek nema nedvosmislenih dokaza o najboljem pristupu reformi, zbog čega su potrebna dalja istraživanja. Međutim, očigledno je da je izuzetno značajno da se vodi računa o dobrobiti zdravstvenih radnika i promoviše otvoreno iznošenje činjenica u cilju poboljšanja našeg kapaciteta da izbegnemo neželjene događaje i poboljšamo ishode pacijenata [23]. Takođe, razumevanje uzroka grešaka, uključivanje zdravstvenih radnika u bezbednosne prakse i negovanje kulture u kojoj se greške priznaju, ali se ne ponavljaju, ključni su koraci na ovom putu.

ZAKLJUČAK

Prelazak sa reaktivne kulture na kulturu koja generiše bezbednost zahteva implementaciju i proširenje bezbednih praksi i upravljanja rizikom unutar zdravstvenih ustanova. Ovaj proces počinje sa visokoškolskim ustanovama, koje treba da sagledaju postojeće nedostatke u obuci budućih zdravstvenih radnika po pitanju kvaliteta usluga i bezbednosti zdravstvene zaštite pacijenata. Trebalo bi da taj proces sprovode najbolji lideri u zdravstvenim ustanovama, koji treba da promovišu odgovornost i osnaže zdravstvene radnike da vide da njihov rad i oni sami bivaju procenjivani i tretirani na dosledan, konstruktivan i pravičan način, te da ih podstaknu da uče iz svojih grešaka.

Uspostavljanje kulture pravičnosti može da pomogne u ostvarivanju ovih ciljeva. Kultura pravičnosti stavlja naglasak na to da se stručni kadar ne smatra odgovornim za sistemske nedostatke, probleme u komunikaciji ili radne uslove, koji su van njihove kontrole. Istovremeno, nepromišljeno postupanje i nemar se smatraju neprihvatljivim oblicima ponašanja koji se ne smeju tolerisati.

Iskustvo sekundarne žrtve, koje uključuje osećanje odgovornosti za nenamernu grešku, zabrinutost za pacijenta sa komplikovanim tokom bolesti ili osećaj da nije dovoljno učinjeno za pacijenta, treba prepoznati kao problem koji je u vezi sa radnim mestom, a ne samo kao mentalni problem. Ovo iskustvo je mnogo češće među zdravstvenim radnicima nego što se obično misli i ono direktno i negativno utiče na njihovu sposobnost da pruže optimalnu kvalitetnu negu.

Od suštinskog značaja je da se buduća istraživanja bave pitanjem da li zdravstvene ustanove sa snažnom kulturom bezbednosti preduzimaju konkretne korake kako bi pružile preko potrebnu podršku zdravstvenim radnicima koji se bore sa iscrpljujućim posledicama iskustva sekundarne žrtve. Takva analiza ne samo da bi pomogla u identifikovanju i rešavanju osnovnih uzroka ovog sveprisutnog problema, već bi pomogla i u stvaranju sistema zdravstvene zaštite u kojem preovladava veći stepen empatije i podrške za sve.


© Sva prava zadržana. Lekarska komora Srbije.

Skoči na vrh