Skip to main content
  • Trg Nikole Pašića br. 7, sprat IV, 11000 Beograd
  • info@smj.rs

logo bez bolda opt

Originalni rad

Uticaj perioperativnih faktora na ishod kod pacijenata sa rupturiranom aneurizmom abdominalne aorte

Dajana Čović1, Miloš Stjepanović2, Milan Majkić3, Dušan Tucaković4, Nebojša Budakov5,6, Vladimir Manojlović5,6
  • Opšta bolnica Subotica, Subotica, Srbija
  • JZU Bolnica „Sveti apostol Luka”, Doboj, Bosna i Hercegovina
  • Klinički centar Vojvodine, Klinika za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju, Novi Sad, Srbija
  • Klinički centar Vojvodine, Klinika za očne bolesti, Novi Sad, Srbija
  • Klinički centar Vojvodine, Klinika za vaskularnu i transplantacionu hirurgiju, Novi Sad, Srbija
  • Univerzitet u Novom Sadu, Medicinski fakultet, Novi Sad, Srbija

SAŽETAK

Uvod: Aneurizma je permanentno, lokalizovano proširenje dijametra arterije za minimum 50% u odnosu na njen fiziološki promer. Njena najčešća lokalizacija je na abdominalnoj aorti. Ruptura, kao najčešća komplikacija aneurizme, klinički je značajna jer je odlikuje visok stepen smrtnosti. Pacijenti sa rupturom aneurizme abdominalne aorte podvrgavaju se hitnom operativnom tretmanu gde su, uprkos naporima hirurga i ekspanzivnom napretku medicine i tehnologije, intraoperativni i postoperativni mortalitet i dalje zastupljeni u visokom procentu.

Cilj rada: Ispitati na koji način različiti perioperativni faktori utiču na ishod kod pacijenata sa rupturom aneurizme abdominalne aorte.

Materijal i metode: Retrospektivna studija zasnovana na medicinskoj dokumentaciji za dvogodišnji period, u okviru koje su deskriptivnim statističkim metodama obrađeni i analizirani perioperativni klinički parametri i njihov uticaj na ishod kod 57 pacijenata operisanih zbog rupture aneurizme abdominalne aorte.

Rezultati: Preoperativne vrednosti hemoglobina i komponenti hemostaznog sistema, intraoperativna nadoknada krvi i intraoperativni pH, kao i postoperativne vrednosti kalijuma, laktata i količina diureze u prva 24 sata nakon operacije, pokazali su statistički značajan uticaj na ishod kod pacijenata operisanih u Kliničkom centru Vojvodine zbog rupture aneurizme abdominalne aorte.

Zaključak: Operativni ishod kod rAAA je, uprkos dugogodišnjim istraživanjima perioperativnih faktora i pokušajem nalaženja idealnog skoring-sistema, i dalje nepredvidiv.


UVOD

Aneurizma predstavlja trajnu lokalizovanu dilataciju dijametra arterije za bar 50% u odnosu na normalni promer za datu lokalizaciju [1]. Može da se formira na bilo kom arterijskom krvnom sudu, ali je najčešča lokalizacija abdominalna aorta, i to njen infrarenalni segment. Aneurizme se mogu iskomplikovati rupturom, trombozom, i distalnim embolizacijama, a klinički najbitnija i potencijalno fatalna komplikacija jeste ruptura [2]. Na infrarenalnoj lokalizaciji najznačajnija komplikacija je ruptura. U čak 50% slučajeva, ruptura je prva manifestacija aneurizme [3]. Rizik rupture je povezan sa apsolutnom veličinom aneurizme, polom (češće se javlja kod žena), oblikom aneurizme i prisustvom parijetalnih trombotičnih masa. Pušenje i hronična opstruktivna bolest pluća su takođe nezavisni prediktori rupture aneurizme abdominalne aorte [2]. Ruptura aneurizme abdominalne aorte (u daljem tekstu rAAA) se može manifestovati u vidu retroperitonealnog krvarenja, intraperitonealnog krvarenja, hronične rupture, aorto-enterične fistule i aorto-kavalne fistule. Najčešće su rupture u retroperitonealnom i intraperitonealnom prostoru. Dijagnoza rAAA se postavlja klinički, ultrazvučno ili CT angiografijom [1]. Ovo stanje zahteva hitan hirurški tretman u cilju spašavanja života. Tretman može biti otvoreni hirurški ili endovaskularni. Otvoreni hirurški pristup se sastoji od ksifopubične laparotomije, evisceracije creva, proksimalne i distalne vaskularne kontrole i rekonstrukcije aneurizmatski izmenjene aorte, uz ili bez evakuacije hematoma.

Ruptura aneurizme je odgovorna za približno 1,5% smrti kod muškaraca preko 55 godina starosti i trinaesti je uzrok smrti po učestalosti u zapadnom svetu. Autopsione studije ukazuju na ukupan mortalitet ovih bolesnika od 90%, ukoliko se uzmu u obzir pacijenti koji ne stignu živi do bolnice. Intrahospitalno preživljavanje preostalih bolesnika, prema podacima objavljenim u literaturi, kreće se u širokom rasponu od 25 do 70% [2].

Preživljavanje ovih pacijenata zavisi od vrste rupture, vremena koje je proteklo od inicijalnih simptoma do ukazivanja prve medicinske pomoći, kao i stizanja u odgovarajuću hiruršku ustanovu koja se bavi aortnom hirurgijom. Smrt u prvih 30 dana nakon operacije uglavnom nastaje zbog disfunkcije nekog vitalnog organa, izolovanog organskog sistema ili, veoma često, zbog multiorganske sistemske disfunkcije [2].

Višedecenijskim analiziranjem velikog broja perioperativnih faktora i pridruženih komorbiditeta, proučavanjem njihove kako pojedinačne, tako i međusobno zavisne povezanosti sa ishodom operacionog tretmana pacijenata sa rAAA, oformljeni su standardizovani skoring-sistemi za procenu perioperativnog rizika. U upotrebi je nekoliko skoring sistema, od kojih se u literaturi najčešće navode Vascular-Physiological and Operative Severity score for emUmeration of Mortality and Morbidity (V-POSSUM), Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm RAAA-POSSUM [4], Hardman index [4], Glasgow Aneurysm score [5], Dutch aneurysm score [6], i u novije doba – Edinburg Ruptured Aneurysm score [7] i Vancouver Scoring System [7]. Svaki od ovih skoring sistema koristi se različitom kombinacijom hemodinamskih, biohemijskih i kliničkih varijabli. Cilj ovih skoring sistema jeste da se pokuša kvantifikovati rizik za svakog pacijenta sa rAAA.

CILJ RADA

Cilj ovog rada jeste da se ispita da li su pojedini perioperativni (preoperativni, intraoperativni, i postoperativni) klinički parametri uticali na ishod hirurškog tretmana pacijenata sa rupturiranom aneurizmom abdominalne aorte.

MATERIJAL I METODE

Sprovedena je retrospektivna studija na osnovu prikupljene medicinske dokumentacije iz arhive Klinike za vaskularnu i transplantacionu hirurgiju i arhive Urgentnog centra Kliničkog centra Vojvodine. Ispitivanje je obuhvatilo dvogodišnji period (01.01.2016.- 31.12.2017.). Analizirali smo podatke za sve pacijente koji su zbog rAAA operisani u operativnom bloku Urgentnog centra Kliničkog centra Vojvodine. Kriterijumi za uključivanje u studiju podrazumevali su sledeće: lokalizaciju aneurizme na abdominalnoj aorti i intraoperativno preživljavanje pacijenta, a kriterijumi za isključivanje iz studije su bili lokalizacija aneurizme na torakoabdominalnoj aorti i intraoperativni mortalitet. U posmatranom periodu ukupno je operisano 82 pacijenta sa rAAA. Od toga, za 21 pacijenta, uvidom u njihovu medicinsku dokumentaciju, nisu bili pronađeni adekvatni klinički parametri koji bi odgovarali studiji, te su ovi pacijenti bili izostavljeni iz istraživanja. Od preostalog 61 pacijenta, 4 su preminula intraoperativno što je, uvidom u kriterijume za uključivanje i isključivanje i sledstvenim izuzimanjem ovih pacijenata iz dalje studije, svelo broj uzorka na 57.

Na osnovu praćenja ishoda operacije u prvih 30 postoperativnih dana, sve pacijente podelili smo u dve grupe:
1. pacijenti koji su preživeli 30 dana od operacije
2. pacijenti koji su preminuli u roku od 30 dana od operacije.

Kod pacijenata smo pratili ukupno 22 perioperativna parametra: 9 preoperativnih, 4 intraoperativna i 9 postoperativnih parametara (Tabela 1).

Tabela 1. Klasifikacija posmatranih parametara sa definisanim referentnim vrednostima i varijabli koje su individualno zavisne

p417 1

Kod svakog pacijenta kod kojeg je na osnovu anamnestičkih i/ili heteroanamnestičkih podataka i kliničkog pregleda i eventualnih dodatnih dijagnostičkih procedura (ultrazvuk, CT angiografija) u sklopu prijemnog odeljenja Urgentnog centra Kliničkog centra Vojvodine postavljena dijagnoza rAAA, hitno su sprovođeni laboratorijski nalazi, te je indikovana hitna hirurška procedura od strane dežurnog vaskularnog hirurga. Ti nalazi obavezno su podrazumevali sledeće kliničke parametre koje smo i obuhvatili našom studijom: hemoglobin (Hgb), hematokrit (Hct), broj trombocita (Tr), serumska urea (Ur), serumski kreatinin (Kr), aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme (APTT), protrombinsko vreme (PT), kalijum (K) i broj eritrocita (Er). Istovremeno je vršeno otvaranje istorije bolesti, obezbeđivanje disajnog puta po potrebi, rezervacija krvi i krvnih derivata, postavljanje periferne i centralne venske linije, arterijske linije, urinarnog katetera, zatim brz transport u operacionu salu.

Indikovana hitna aneurizmektomija je sprovođena od strane vaskularnih hirurga Klinike za vaskularnu i transplantacionu hirurgiju Kliničkog centra Vojvodine, uz saradnju i asistenciju odgovarajućeg medicinskog osoblja. Tokom ove operacione procedure praćene su različite intraoperativne kliničke varijable koje su kumulativno sadržane i evidentirane u protokolu anestezije. Neke od njih koristili smo za potrebe studije, a to su: izmereni intraoperativni gubitak krvi, nadoknada krvi (resuspendovani eritrociti, sveža smrznuta plazma i autologno vraćena krv iz Cell saver-a), diureza i intraoperativni pH. Postoperativno, pacijenti su smeštani u jedinice intenzivne terapije Urgentnog centra Kliničkog centra Vojvodine, gde su im tokom boravka svakodnevno, i u više navrata, mereni postoperativni parametri čije smo vrednosti koristili za istraživanje: dvadesetčetvoročasovna diureza, dvadesetčetvoročasovni unos tečnosti, serumska urea (Ur), serumski kreatinin (Kr), kao i sledeće varijable gasnih analiza: pH, kalijum (K), laktati, parcijalni pritisak kiseonika (pO2) i saturacija kiseonikom (sO2). Parametri sa definisanim referentnim vrednostima, kao i klinički promenljive varijable, tabelarno su prikazani (Tabela 1). Referentne vrednosti primenjene u studiji uzete su iz laboratorije Urgentnog centra Kliničkog centra Vojvodine, gde se koriste u svakodnevnoj kliničkoj praksi kao zvanične referentne vrednosti. Koristili smo se podacima koji su obuhvatili prva 24 sata nakon operacije. Preživeli pacijenti bili su premešteni na odeljenje Klinike za vaskularnu i transplantacionu hirurgiju Kliničkog centra Vojvodine. Nakon otpusta pacijenata sa odeljenja, procena o daljem preživljavanju donosila se na osnovu obavezne prve ambulantne kontrole na Specijalističkoj poliklinici Klinike za vaskularnu i transplantacionu hirurgiju Kliničkog centra Vojvodine.

U sklopu statističke obrade podataka koristili smo se deskriptivnom statistikom kako za obe grupe zajedno, tako i za svaku posebno, te na kraju komparativnom statistikom jedne grupe u odnosu na drugu. Analiza podataka bila je zasnovana na rezultatima testova statističke značajnosti (t-test i ANOVA), korelacija i χ2  testa i na merama centralne tendencije (aritmetička sredina, medijana i raspon minimalnih i maksimalnih vrednosti). Deskriptivna i komparativna statistika odrađene su u programu Microsoft Office Excel 2007.

Istraživanje je bilo odobreno od strane Etičkog odbora Kliničkog centra Vojvodine.

REZULTATI

U ukupnom uzorku od 57, broj muškaraca iznosio je 50 (87,72%), dok je broj žena bio 7 (12,28%). U okviru starosne strukture gde je prosečna starost iznosila 69,9 godina, najmlađa osoba je imala 54 godine, dok je najstarija osoba imala 85 godina. Grupa preživelih brojala je 30 pacijenata – 4 žene i 26 muškaraca, dok je u drugoj grupi bilo 27 pacijenata – 3 žene i 24 muškarca (Tabela 2). Gledano po grupama, srednja vrednost godina iznosila je 68,6 za preživele (opseg 55-85), a za preminule 71,3 (opseg 54-85). Deskriptivna statistika za obe navedene grupe prikazana je tabelarno (Tabela 3).

Tabela 2. Demografski podaci ispitivanog uzorka

p417 2

Tabela 3. Deskriptivna statistika za sve pacijente

p418 1

Na osnovu podataka proizilazi da su kod većine pacijenata sa rAAA (nezavisno od njihovog kasnijeg ishoda) neposredno pred operaciju vrednosti hemoglobina, hematokrita i broja eritrocita bile snižene, dok su serumska urea i kreatinin bili povišeni. Takođe, ustanovljeno je da je kod pacijenata protrombinsko vreme bilo produženo. Tokom same operacije većina pacijenata bila je u acidozi. U prva 24 časa nakon operacije, nezavisno od kasnijeg ishoda, urea i kreatinin su, kao i preoperativno, bili povišeni u većini slučajeva. Takođe, vrednosti laktata postoperativno su bile povišene kod pacijenata obe studijske grupe. U sprovedenom istraživanju u okviru preoperativnih parametara dobili smo sledeće rezultate (Tabela 4).

Tabela 4. Preoperativni parametri za obe grupe

p418 2

Srednja vrednost hemoglobina i hematokrita u obe posmatrane grupe bile su nižih vrednosti u odnosu na referentne vrednosti, s tim da su u grupi preminulih ova odstupanja bila izraženija. Broj trombocita se u obe studijske grupe kretao u referentnim intervalima. APTT je u obe posmatrane grupe bilo u opsegu referentnih vrednosti, dok je PT u grupi preminulih bilo produženo. Serumska urea je bila viša u odnosu na referentne vrednosti u obe grupe, s tim da je u grupi preživelih imala neznatnije odstupanje u odnosu na grupu preminulih. Serumski kreatinin je u grupi preminulih bio znatnije povišen nego kod preživelih pacijenata. Preoperativno izmereni kalijum se u obe studijske grupe pokazao kao parametar koji nije odstupao od fizioloških vrednosti. Broj eritrocita je u obe posmatrane grupe bio snižen, s tim da je u grupi pacijenata sa boljim ishodom bio bliži granici referentnih vrednosti u odnosu na grupu sa letalnim ishodom. Sumarno, svi preoperativni parametri koji su odstupali od referentnog opsega imali su izraženije odstupanje u grupi sa naknadnim letalnim ishodom.

Prikupljene intraoperativne varijable za date grupe pacijenata prikazane su tabelarno (Tabela 5).

Tabela 5. Intraoperativne vrednosti različitih paramatera i varijabli za obe grupe

p419

Intraoperativni gubitak krvi bio je veći kod pacijenata sa letalnim ishodom, kao i nadoknada krvi. Diureza u toku operacije je kod preživelih imala nešto više vredosti nego kod preminulih, ali bez nekih većih razlika u ove dve grupe. Intraoperativno izmereni pH pokazao se kao parametar koji je u obe grupe bio snižen, s tim da je veće odstupanje bilo kod kasnije preminulih pacijenata.

Prikupljeni i statistički obrađeni podaci za postoperativne parametre i varijable za obe studijske grupe prikazane su tabelarno (Tabela 6).

Tabela 6. Postoperativne vrednosti kliničkih parametara i varijabli za obe grupe

p420

Vrednosti diureze izmerene u prva 24 sata nakon operacije su u obe grupe bile u okviru fizioloških vrednosti, s tim da su ove vrednosti bile niže kod pacijenata koji su naknadno preminuli. Unos tečnosti je u obe studijske grupe bio bez nekih većih međusobnih razlika u količini. Serumska urea, kao i serumski kreatinin su u obe grupe bili iznad gornjih granica svojih referentnih vrednosti, s nešto većim odstupanjem u grupi preminulih. Srednje vrednosti postoperativno izmerenog kalijuma u obe grupe nisu pokazale nikakvo odstupanje od referentnih vrednosti. Laktati su bili povišeni u obe grupe, s predominacijom viših vrednosti u grupi preminulih. Srednje vrednosti pO2 su bile povišene u obe grupe, dok je saturacija bila snižena u obe grupe.

Na osnovu primenjenih statističkih metoda, došlo se do zaključka da su se kao statistički značajni za ishod kod pacijenata sa rAAA pokazali sledeći parametri: hemoglobin, APTT, PT pre operacije; zapremina intraoperativno nadoknađene krvi i vrednost pH tokom operacije; zatim vrednosti kalijuma, laktata i količina diureze nakon operacije.

DISKUSIJA

Tretman bolesnika sa rupturiranom aneurizmom i dalje je jedan od najvećih izazova, kako za vaskularne hirurge, tako i za anesteziologe iz razloga što se radi o životno ugrožavajućem stanju gde se većinom radi o pacijentima starijeg životnog doba, sa pridruženim jednim ili više komorbiditeta (koji su u našim krajevima često neadekvatno lečeni, ili čak pre rupture aneurizme i prijema u zdravstvenu ustanovu nepoznati samom pacijentu) [2].

Srednja vrednost godina svih pacijenata u našoj studiji iznosila je 69,9, što je za nijansu niže nego u drugim studijama koje su godine starosti analizirale kao faktor predikcije ishoda kod pacijenata sa rAAA, dok je predominacija muškog pola u našoj studiji ispratila zastupljenost muškaraca u drugim studijama ovog tipa. U studiji iz Holandije, prosečna starost iznosila je 76 godina za Amsterdam i 73 godine za Groningen i Roterdam, s predominacijom muškog pola za više od 80% za sva tri posmatrana grada [8]. Prosečna starost bliža našoj zabeležena je u Padovi, gde je u sedamnaestogodišnjoj studiji ona iznosila 71,1 godina [9]. U radu iz 2004., koji su objavili Marković i saradnici, a koja je obuhvatila desetogodišnji period, zabeležena prosečna starost iznosila je 67 godina i zastupljenost muškog pola od 83% [10], što je relativno blizu našem procentu od 87,7% za pacijente muškog pola. Kod nas, prosečna starost preživelih bila je 68,6, a u grupi preminulih iznosila je 71,3. Naučnici iz Finske izneli su podatke koji takođe ne odstupaju mnogo od naših; 70 godina je bila srednja vrednost godina kod preživelih, a 74 kod preminulih [11]. U našoj studiji, starost se nije dokazala kao statistički značajna za ishod.

Nilson (Neilson) i saradnici su za potrebe svoje studije The Rapid Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm score pratili smrtnost u 30 dana nakon operacije. Kod njih je taj procenat iznosio 32,9% [12]. U već navedenoj holandskoj studiji, smrtnost u prvih 30 dana posle operacije kretala se u rasponu od 26-36%, u zavisnosti od posmatranog grada [8]. Obe ove studije u obzir su uzimale kako pacijente operisane klasičnom aneurizmektomijom, tako i pacijente operisane endovaskularnim tretmanom.

S druge strane, u studiji sprovedenoj u Švajcarskoj koja se bavila isključivo pacijentima operisanim otvorenim hirurškim tretmanom, smrtnost u prvih 30 dana bila je 30% [13]. U devetogodišnjoj studiji koju su sproveli Hili (Healey) i saradnici, smrtnost u prvih 30 dana od operacije iznosila je 33,4%, takođe za otvorenu aneurizmektomiju [14]. Za razliku od studija sprovedenih u zemljama Zapada, studija sličnog karaktera sprovedena u Beogradu (u kojoj su, kao i u našoj studiji, pacijenti bili operisani otvorenom hirurškom tehnikom) imala je procenat smrtnosti sličan našem [15]. Kod njih je taj broj iznosio 48,3%, dok je u našoj studiji bio 47,3%. Pošto su naučnici u zemljama sa višim životnim standardom dokazali da nije nemoguće smrtnost svesti na ispod 40% nevezano za način hirurškog pristupa, a ishod kod naših pacijenata je sličan kao u beogradskoj studiji, možemo doći do zaključka da kvalitet zdravstvene zaštite i zdravstvenih usluga ima veliki uticaj na ishod kod pacijenata sa rAAA. Savremenija tehnologija i savremeniji operativni pristup doprinose i boljem ishodu.

Hemoglobin, koji se pokazao kao statistički značajan u okviru našeg ispitivanja, jeste parametar koji se najčešće koristi u studijama sličnog karaktera za procenu njegove korelacije sa ishodom nakon operacije. Srednje vrednosti hemoglobina u našoj studiji iznose 115,5 za preživele, i 94,5 za preminule pacijente. Kao statistički značajnog za ishod dokazali su ga i Davidović i saradnici, u čijem su radu vrednosti kod preživelih iznosile 111,4, a kod preminulih 99,4 [15]. Studija koja je imala isti broj ispitanika kao i naša, a sprovedena u Švajcarskoj, kao srednju vrednost hemoglobina imala je 122,7 kod preživelih i 91,8 u grupi preminulih, i takođe je bila dokazana kao statistički značajna [13].

Komponente hemostaznog sistema u preoperativnom periodu (APTT, PT) su se u našoj studiji pokazale kao statistički značajne za ishod. Kavatani (Kawatani) i saradnici u sklopu svoje studije proučavali su uticaj istih ovih parametara na pacijente operisane endovaskularnom metodom, gde se ovi parametri nisu dokazali kao statistički značajni za ishod [16].

Količina intraoperativno nadoknađene krvi u većini radova je opisana kroz jedinice, to jest kao minimalni broj jedinica transfundovane krvi. U našoj studiji napravljena je mala metodološka razlika. Intraoperativna nadoknada krvi koja se dokazala kao značajna u našoj studiji, bila je izražena u mililitrima, podrazumevajući kako zapreminu jedinice resuspendovanih eritrocita i sveže smrznute plazme, tako i zapreminu autologno vraćene krvi Cell saver-om.

Intraoperativno izmerene vrednosti pH u obe naše studijske grupe najvećim delom su se kretale oko 7,29 kod preživelih, i 7,13 kod preminulih. Postoperativno smo mogli primetiti sličnu situaciju – pH je kod najvećeg broja preživelih bio bliži referentnim vrednostima u odnosu na pH preminulih pacijenata.

Brojni radovi se više bave vrednostima uree i kreatinina postoperativno, nego što se baziraju na postoperativnu diurezu. Svakako, na osnovu prikupljenih podataka u okviru naše studije, koji su diurezu nakon operacije pokazali kao statistički značajnu za ishod, možemo reći da su u našem radu pacijenti sa boljim ishodom postoperativno imali više vrednosti diureze u odnosu na one sa kasnijim letalnim ishodom. Razlika u srednjim vrednostima za obe posmatrane grupe iznosila je preko 900ml. Maksimalne vrednosti su takođe bile više u grupi preživelih, dok je u grupi preminulih bila prisutna čak i anurija.

Postoperativno izmereni laktati su se u našoj studiji pokazali kao statistički značajni za ishod. U studiji koju su sproveli Singal (Singhal) i saradnici [17] laktati su takođe bili statistički značajni, sa srednjim vrednostima od 1,9 za preživele, i 7 za preminule. Kod nas su te vrednosti iznosile 1,62 za preživele i 6,55 u grupi preminulih pacijenata. Međutim, oni su za studiju koristili prve vrednosti laktata izmerene nakon operacije, dok smo se mi koristili vrednostima dobijenim između 20. i 24. časa nakon operacije. Liberg (Lieberg) i saradnici istakli su da su se perioperativno povišene vrednosti laktata pokazale kao determinante mortaliteta nakon operacije pacijenata sa rAAA [18].

Kombinujući različite kliničke, biohemijske i laboratorijske parametre, u svetu se već decenijama unazad vrše brojna istraživanja u cilju pronalaženja idealnog skoring-sistema za procenu ishoda kod pacijenata sa rAAA. Neki od skorova koji su ranije primenjivani intenzivno jesu POSSUM, Hardman index i Glasgow Aneurysm score, pri čemu je Glasgow Aneurysm score dokazan kao pouzdan u predikciji ishoda samo kod elektivnih operacija rAAA [19]. POSSUM skor sastoji se od dve komponente: fizioloških varijabli (godine, prisustvo kardiomiopatije i/ili respiratornih oboljenja, krvni pritisak, puls, Glasgow coma score, količina hemoglobina, broj leukocita, urea, natrijum, kalijum, EKG) i 6 operativnih parametara. Hardman index sadrži pet parametara – godine, vrednost hemoglobina, koncentraciju serumskog kreatinina, ishemične promene na EKG i prisutnost gubitka svesti [20].

U novije doba pokušava se dobiti skor koji bi imao minimalni broj varijabli koje su brzo i lako dostupne. Skoring-sistem takvog tipa je Vancouver score koji se računa na osnovu samo tri podatka – prosečne starosti pacijenta, da li je prisutan gubitak svesti i da li je došlo do zastoja srca. Sličan je i Edinburgh Ruptured Aneurysm score čija se vrednost dobija na osnovu procene stanja svesti, vrednosti sistolnog pritiska i hemoglobina preoperativno [7]. U skoring-sisteme novije generacije, sa redukovanim brojem parametara dodaje se i Dutch Aneurysm score za čije je računanje bitno razmatrati godine pacijenta, sistolni krvni pritisak, koncentracije hemoglobina, i da li je kod navedenog bolesnika bila potrebna kardiopulmonalna resuscitacija [6].

U poslednjih nekoliko godina rade se i studije na temu upoređivanja različitih skoring-sistema u cilju pronalaženja najboljeg. Iako se ovi skoring-sistemi primenjuju u kliničkoj praksi, ipak nijedan od njih se ne može koristiti samostalno, tj. kao jedini kriterijum za odluke o tome da li pacijenta operisati ili ne, kao i kakav će kasniji ishod biti. Svakako, ne bi bilo ni etički pacijente tretirati samo na osnovu skoring-sistema. Naša studija ne sadrži podatke koji bi u potpunosti odgovarali nekom od navedenih skoring-sistema (stanje svesti, sistolni krvni pritisak, komorbiditeti, broj leukocita, koncentracija natrijuma i kardiološki paramteri – zastoj srca, EKG zapis, i podatak o kardiopulmonalnoj resuscitaciji) iz razloga što u medicinskoj dokumentaciji nismo mogli pronaći podatke relevantne za svaki od navedenih parametara. Jedini od posmatranih parametara sadržan i u skoring-sistemima i u našoj studiji, a koji je imao statistički značaj u našoj studiji bio je hemoglobin. Koncentracija serumskog kreatinina preoperativno, koja se koristi u sklopu Hardman index-a, kod nas nije zabeležena kao statistički značajna. Takođe, studijom nismo dokazali značajan uticaj preoperativnih vrednosti kalijuma i uree koji se koriste u računanju vrednosti POSSUM score.

ZAKLJUČAK

Na osnovu primenjenih statističkih metoda došlo se do zaključka da su se, kao statistički značajni za ishod kod pacijenata sa rAAA, pokazali sledeći parametri: hemoglobin, APTT, PT pre operacije; zapremina intraoperativno nadoknađene krvi i vrednost pH tokom operacije; kao i vrednosti kalijuma, laktata i količina diureze nakon operacije.

  • Sukob interesa:
    Nije prijavljen.

Informacije

Volumen 4 Broj 4

Decembar 2023

Strane 415-427

  • Ključne reči:
    aneurizma, ruptura, abdominalna aorta
  • Primljen:
    24 Oktobar 2023
  • Revidiran:
    31 Oktobar 2023
  • Prihvaćen:
    22 Decembar 2023
  • Objavljen online:
    25 Decembar 2023
  • DOI:
  • Kako citirati ovaj članak:
    Čović D, Stjepanović M, Majkić M, Tucaković D, Budakov N, Manojlović V. The impact of perioperative factors on the outcome in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm. Serbian Journal of the Medical Chamber. 2023;4(4):413-25. doi: 10.5937/smclk4-47314
Autor za korespodenciju

Dajana Čović
Opšta bolnica Subotica
Izvorska 3, 24111 Subotica, Srbija
Elektronska adresa: Ova adresa e-pošte je zaštićena od spambotova. Omogućite JavaScript u vašem brauzeru da biste je videli.


  • 1. Cronenwett JL, Johnston KW. Rutherford’s vascular surgery. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2014.

    2. Davidović L. Hirurgija aorte. Beograd: Zavod za udžbenike; 2015.

    3. Jang HN, Park HO, Yang JH, Yang TW, Byun JH, Moon SH, et al. Evaluation of preoperative predictors of 30-day mortality in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm. Vasc Specialist Int. 2017 Sep;33(3):93-8. doi: 10.5758/ vsi.2017.33.3.93. [CROSSREF]

    4. Neary WD, Crow P, Foy C, Prytherch D, Heather BP, Earnshaw JJ. Comparison of POSSUM scoring and the Hardman Index in selection of patients for repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2003 Apr;90(4):421-5. doi: 10.1002/bjs.4061. [CROSSREF]

    5. Patterson BO, Holt PJ, Hinchliffe R, Loftus IM, Thompson MM. Predicting risk in elective abdominal aortic aneurysm repair: a systematic review of current evidence. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Dec;36(6):637-45. doi: 10.1016/j. ejvs.2008.08.016. [CROSSREF]

    6. Vos CG, de Vries JP, Werson DA, van Dongen EP, Schreve MA, Ünlü Ç. Evaluation of five different aneurysm scoring systems to predict mortality in ruptured abdominal aortic aneurysm patients. J Vasc Surg. 2016 Dec;64(6):1609- 16. doi: 10.1016/j.jvs.2016.05.099. [CROSSREF]

    7. van Beek SC, Reimerink JJ, Vahl AC, Wisselink W, Peters RJ, Legemate DA, et al. Amsterdam Acute Aneurysm Trial Collaborators. Editor’s choice--External validation of models predicting survival after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 Jan;49(1):10-6. doi: 10.1016/j.ejvs.2014.10.012. [CROSSREF]

    8. von Meijenfeldt GC, van Beek SC, Bastos Gonçalves F, Verhagen HJ, Zeebregts CJ, Vahl AC, et al. Development and external validation of a model predicting death after surgery in patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm: the Dutch Aneurysm Score. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017 Feb;53(2):168-74. doi: 10.1016/j.ejvs.2016.10.024. [CROSSREF]

    9. Antonello M, Lepidi S, Kechagias A, Frigatti P, Tripepi A, Biancari F, et al. Glasgow Aneurysm Score predicts the outcome after emergency open repair of symptomatic, unruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 Mar;33(3):272-6. doi: 10.1016/j.ejvs.2006.09.006. [CROSSREF]

    10. Marković M, Davidović L, Maksimović Ž, Kostić D, Pejkić S, Kuzmanović I, et al. Uticaj intraoperacionih parametara na preživljavanje bolesnika sa rupturom aneurizme abdominalne aorte. Srp Arh Celok Lek. 2004 Jan-Feb;132(1-2):5-9. Serbian. doi: 10.2298/sarh0402005m. [CROSSREF]

    11. Laukontaus SJ, Lepäntalo M, Hynninen M, Kantonen I, Pettilä V. Prediction of survival after 48-h of intensive care following open surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Nov;30(5):509-15. doi: 10.1016/j.ejvs.2005.06.013. [CROSSREF]

    12. Neilson M, Healey C, Clark D, Nolan B. External validation of a rapid ruptured abdominal aortic aneurysm score. Ann Vasc Surg. 2018 Jan;46:162-67. doi: 10.1016/j.avsg.2017.08.016. [CROSSREF]

    13. Kniemeyer HW, Kessler T, Reber PU, Ris HB, Hakki H, Widmer MK. Treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm, a permanent challenge or a waste of resources? Prediction of outcome using a multi-organ-dysfunction score. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000 Feb;19(2):190-6. doi: 10.1053/ejvs.1999.0980. [CROSSREF]

    14. Healey CT, Neilson M, Clark D, Schanzer A, Robinson W; Vascular Study Group of New England None. Predicting mortality of ruptured abdominal aortic aneurysms in the era of endovascular repair. Ann Vasc Surg. 2017 Jan;38:59- 63. doi: 10.1016/j.avsg.2016.09.006. [CROSSREF]

    15. Davidović L, Marković M, Kostić D, Činara I, Marković D, Maksimović Ž, et al. Ruptured abdominal aortic aneurysms: factors influencing early survival. Ann Vasc Surg. 2005 Jan;19(1):29-34. doi: 10.1007/s10016-004-0148-9. [CROSSREF]

    16. Kawatani Y, Nakamura Y, Kurobe H, Suda Y, Hori T. Correlations of perioperative coagulopathy, fluid infusion and blood transfusions with survival prognosis in endovascular aortic repair for ruptured abdominal aortic aneurysm. World J Emerg Surg. 2016 Jun 17;11:29. doi: 10.1186/s13017-016-0087-0. [CROSSREF]

    17. Singhal R, Coghill JE, Guy A, Bradbury AW, Adam DJ, Scriven JM. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Sep;30(3):263-6. doi: 10.1016/j.ejvs.2005.04.003. [CROSSREF]

    18. Lieberg J, Pruks L-L., Kals M, Paapstel K, Aavik A, Kals J. Mortality after elective and ruptured abdominal aortic aneurysm surgical repair: 12-year single-center experience of Estonia. Scan J Surg. 2018 Jun;107(2):152-7. doi: 10.1177/1457496917738923. [CROSSREF]

    19. Biancari F, Leo E, Ylönen K, Vaarala MH, Rainio P, Juvonen T. Value of the Glasgow Aneurysm Score in predicting the immediate and long-term outcome after elective open repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2003 Jul;90(7):838-44. doi: 10.1002/bjs.4130. [CROSSREF]

    20. Tambyraja AL, Murie JA, Chalmers RT. Prediction of outcome after abdominal aortic aneurysm rupture. J Vasc Surg. 2008 Jan;47(1):222-30. doi: 10.1016/j. jvs.2007.07.035. [CROSSREF]


LITERATURA

1. Cronenwett JL, Johnston KW. Rutherford’s vascular surgery. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2014.

2. Davidović L. Hirurgija aorte. Beograd: Zavod za udžbenike; 2015.

3. Jang HN, Park HO, Yang JH, Yang TW, Byun JH, Moon SH, et al. Evaluation of preoperative predictors of 30-day mortality in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm. Vasc Specialist Int. 2017 Sep;33(3):93-8. doi: 10.5758/ vsi.2017.33.3.93. [CROSSREF]

4. Neary WD, Crow P, Foy C, Prytherch D, Heather BP, Earnshaw JJ. Comparison of POSSUM scoring and the Hardman Index in selection of patients for repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2003 Apr;90(4):421-5. doi: 10.1002/bjs.4061. [CROSSREF]

5. Patterson BO, Holt PJ, Hinchliffe R, Loftus IM, Thompson MM. Predicting risk in elective abdominal aortic aneurysm repair: a systematic review of current evidence. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Dec;36(6):637-45. doi: 10.1016/j. ejvs.2008.08.016. [CROSSREF]

6. Vos CG, de Vries JP, Werson DA, van Dongen EP, Schreve MA, Ünlü Ç. Evaluation of five different aneurysm scoring systems to predict mortality in ruptured abdominal aortic aneurysm patients. J Vasc Surg. 2016 Dec;64(6):1609- 16. doi: 10.1016/j.jvs.2016.05.099. [CROSSREF]

7. van Beek SC, Reimerink JJ, Vahl AC, Wisselink W, Peters RJ, Legemate DA, et al. Amsterdam Acute Aneurysm Trial Collaborators. Editor’s choice--External validation of models predicting survival after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 Jan;49(1):10-6. doi: 10.1016/j.ejvs.2014.10.012. [CROSSREF]

8. von Meijenfeldt GC, van Beek SC, Bastos Gonçalves F, Verhagen HJ, Zeebregts CJ, Vahl AC, et al. Development and external validation of a model predicting death after surgery in patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm: the Dutch Aneurysm Score. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017 Feb;53(2):168-74. doi: 10.1016/j.ejvs.2016.10.024. [CROSSREF]

9. Antonello M, Lepidi S, Kechagias A, Frigatti P, Tripepi A, Biancari F, et al. Glasgow Aneurysm Score predicts the outcome after emergency open repair of symptomatic, unruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 Mar;33(3):272-6. doi: 10.1016/j.ejvs.2006.09.006. [CROSSREF]

10. Marković M, Davidović L, Maksimović Ž, Kostić D, Pejkić S, Kuzmanović I, et al. Uticaj intraoperacionih parametara na preživljavanje bolesnika sa rupturom aneurizme abdominalne aorte. Srp Arh Celok Lek. 2004 Jan-Feb;132(1-2):5-9. Serbian. doi: 10.2298/sarh0402005m. [CROSSREF]

11. Laukontaus SJ, Lepäntalo M, Hynninen M, Kantonen I, Pettilä V. Prediction of survival after 48-h of intensive care following open surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Nov;30(5):509-15. doi: 10.1016/j.ejvs.2005.06.013. [CROSSREF]

12. Neilson M, Healey C, Clark D, Nolan B. External validation of a rapid ruptured abdominal aortic aneurysm score. Ann Vasc Surg. 2018 Jan;46:162-67. doi: 10.1016/j.avsg.2017.08.016. [CROSSREF]

13. Kniemeyer HW, Kessler T, Reber PU, Ris HB, Hakki H, Widmer MK. Treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm, a permanent challenge or a waste of resources? Prediction of outcome using a multi-organ-dysfunction score. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000 Feb;19(2):190-6. doi: 10.1053/ejvs.1999.0980. [CROSSREF]

14. Healey CT, Neilson M, Clark D, Schanzer A, Robinson W; Vascular Study Group of New England None. Predicting mortality of ruptured abdominal aortic aneurysms in the era of endovascular repair. Ann Vasc Surg. 2017 Jan;38:59- 63. doi: 10.1016/j.avsg.2016.09.006. [CROSSREF]

15. Davidović L, Marković M, Kostić D, Činara I, Marković D, Maksimović Ž, et al. Ruptured abdominal aortic aneurysms: factors influencing early survival. Ann Vasc Surg. 2005 Jan;19(1):29-34. doi: 10.1007/s10016-004-0148-9. [CROSSREF]

16. Kawatani Y, Nakamura Y, Kurobe H, Suda Y, Hori T. Correlations of perioperative coagulopathy, fluid infusion and blood transfusions with survival prognosis in endovascular aortic repair for ruptured abdominal aortic aneurysm. World J Emerg Surg. 2016 Jun 17;11:29. doi: 10.1186/s13017-016-0087-0. [CROSSREF]

17. Singhal R, Coghill JE, Guy A, Bradbury AW, Adam DJ, Scriven JM. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Sep;30(3):263-6. doi: 10.1016/j.ejvs.2005.04.003. [CROSSREF]

18. Lieberg J, Pruks L-L., Kals M, Paapstel K, Aavik A, Kals J. Mortality after elective and ruptured abdominal aortic aneurysm surgical repair: 12-year single-center experience of Estonia. Scan J Surg. 2018 Jun;107(2):152-7. doi: 10.1177/1457496917738923. [CROSSREF]

19. Biancari F, Leo E, Ylönen K, Vaarala MH, Rainio P, Juvonen T. Value of the Glasgow Aneurysm Score in predicting the immediate and long-term outcome after elective open repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2003 Jul;90(7):838-44. doi: 10.1002/bjs.4130. [CROSSREF]

20. Tambyraja AL, Murie JA, Chalmers RT. Prediction of outcome after abdominal aortic aneurysm rupture. J Vasc Surg. 2008 Jan;47(1):222-30. doi: 10.1016/j. jvs.2007.07.035. [CROSSREF]

1. Cronenwett JL, Johnston KW. Rutherford’s vascular surgery. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2014.

2. Davidović L. Hirurgija aorte. Beograd: Zavod za udžbenike; 2015.

3. Jang HN, Park HO, Yang JH, Yang TW, Byun JH, Moon SH, et al. Evaluation of preoperative predictors of 30-day mortality in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm. Vasc Specialist Int. 2017 Sep;33(3):93-8. doi: 10.5758/ vsi.2017.33.3.93. [CROSSREF]

4. Neary WD, Crow P, Foy C, Prytherch D, Heather BP, Earnshaw JJ. Comparison of POSSUM scoring and the Hardman Index in selection of patients for repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2003 Apr;90(4):421-5. doi: 10.1002/bjs.4061. [CROSSREF]

5. Patterson BO, Holt PJ, Hinchliffe R, Loftus IM, Thompson MM. Predicting risk in elective abdominal aortic aneurysm repair: a systematic review of current evidence. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Dec;36(6):637-45. doi: 10.1016/j. ejvs.2008.08.016. [CROSSREF]

6. Vos CG, de Vries JP, Werson DA, van Dongen EP, Schreve MA, Ünlü Ç. Evaluation of five different aneurysm scoring systems to predict mortality in ruptured abdominal aortic aneurysm patients. J Vasc Surg. 2016 Dec;64(6):1609- 16. doi: 10.1016/j.jvs.2016.05.099. [CROSSREF]

7. van Beek SC, Reimerink JJ, Vahl AC, Wisselink W, Peters RJ, Legemate DA, et al. Amsterdam Acute Aneurysm Trial Collaborators. Editor’s choice--External validation of models predicting survival after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 Jan;49(1):10-6. doi: 10.1016/j.ejvs.2014.10.012. [CROSSREF]

8. von Meijenfeldt GC, van Beek SC, Bastos Gonçalves F, Verhagen HJ, Zeebregts CJ, Vahl AC, et al. Development and external validation of a model predicting death after surgery in patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm: the Dutch Aneurysm Score. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017 Feb;53(2):168-74. doi: 10.1016/j.ejvs.2016.10.024. [CROSSREF]

9. Antonello M, Lepidi S, Kechagias A, Frigatti P, Tripepi A, Biancari F, et al. Glasgow Aneurysm Score predicts the outcome after emergency open repair of symptomatic, unruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 Mar;33(3):272-6. doi: 10.1016/j.ejvs.2006.09.006. [CROSSREF]

10. Marković M, Davidović L, Maksimović Ž, Kostić D, Pejkić S, Kuzmanović I, et al. Uticaj intraoperacionih parametara na preživljavanje bolesnika sa rupturom aneurizme abdominalne aorte. Srp Arh Celok Lek. 2004 Jan-Feb;132(1-2):5-9. Serbian. doi: 10.2298/sarh0402005m. [CROSSREF]

11. Laukontaus SJ, Lepäntalo M, Hynninen M, Kantonen I, Pettilä V. Prediction of survival after 48-h of intensive care following open surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Nov;30(5):509-15. doi: 10.1016/j.ejvs.2005.06.013. [CROSSREF]

12. Neilson M, Healey C, Clark D, Nolan B. External validation of a rapid ruptured abdominal aortic aneurysm score. Ann Vasc Surg. 2018 Jan;46:162-67. doi: 10.1016/j.avsg.2017.08.016. [CROSSREF]

13. Kniemeyer HW, Kessler T, Reber PU, Ris HB, Hakki H, Widmer MK. Treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm, a permanent challenge or a waste of resources? Prediction of outcome using a multi-organ-dysfunction score. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000 Feb;19(2):190-6. doi: 10.1053/ejvs.1999.0980. [CROSSREF]

14. Healey CT, Neilson M, Clark D, Schanzer A, Robinson W; Vascular Study Group of New England None. Predicting mortality of ruptured abdominal aortic aneurysms in the era of endovascular repair. Ann Vasc Surg. 2017 Jan;38:59- 63. doi: 10.1016/j.avsg.2016.09.006. [CROSSREF]

15. Davidović L, Marković M, Kostić D, Činara I, Marković D, Maksimović Ž, et al. Ruptured abdominal aortic aneurysms: factors influencing early survival. Ann Vasc Surg. 2005 Jan;19(1):29-34. doi: 10.1007/s10016-004-0148-9. [CROSSREF]

16. Kawatani Y, Nakamura Y, Kurobe H, Suda Y, Hori T. Correlations of perioperative coagulopathy, fluid infusion and blood transfusions with survival prognosis in endovascular aortic repair for ruptured abdominal aortic aneurysm. World J Emerg Surg. 2016 Jun 17;11:29. doi: 10.1186/s13017-016-0087-0. [CROSSREF]

17. Singhal R, Coghill JE, Guy A, Bradbury AW, Adam DJ, Scriven JM. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Sep;30(3):263-6. doi: 10.1016/j.ejvs.2005.04.003. [CROSSREF]

18. Lieberg J, Pruks L-L., Kals M, Paapstel K, Aavik A, Kals J. Mortality after elective and ruptured abdominal aortic aneurysm surgical repair: 12-year single-center experience of Estonia. Scan J Surg. 2018 Jun;107(2):152-7. doi: 10.1177/1457496917738923. [CROSSREF]

19. Biancari F, Leo E, Ylönen K, Vaarala MH, Rainio P, Juvonen T. Value of the Glasgow Aneurysm Score in predicting the immediate and long-term outcome after elective open repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2003 Jul;90(7):838-44. doi: 10.1002/bjs.4130. [CROSSREF]

20. Tambyraja AL, Murie JA, Chalmers RT. Prediction of outcome after abdominal aortic aneurysm rupture. J Vasc Surg. 2008 Jan;47(1):222-30. doi: 10.1016/j. jvs.2007.07.035. [CROSSREF]


© Sva prava zadržana. Lekarska komora Srbije.

Skoči na vrh