Skip to main content
  • Trg Nikole Pašića br. 7, sprat IV, 11000 Beograd
  • info@smj.rs

logo bez bolda opt

Serija slučajeva

Funkcionalni rezultati lečenja pacijenata sa povredom mekih tkiva volarne strane ručnog zgloba

Filip Maljković1, Slađana Matić2,3
  • Institut za ortopediju „Banjica”, Beograd, Srbija
  • Univerzitetski klinički centar Srbije, Klinika za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju, Beograd, Srbija
  • Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet, Beograd, Srbija

SAŽETAK

Uvod: Šaka je izuzetno važan deo tela kompleksne anatomije. U njoj se nalaze važni neurovaskularni elementi. Mnoge površinske povrede šake, naizgled trivijalne, često su povezane sa povredama tetiva, nerava i krvnih sudova. Istraživanje se odnosi na povrede mekih tkiva, dok su povrede kostiju isključene iz studije.

Cilj rada: Cilj rada je da se prikaže funkcionalni rezultat lečenja pacijenata sa povredom mekih tkiva volarne strane ručnog zgloba.

Metode: Izvršena je retrospektivna analiza 20 pacijenata lečenih na Odeljenju mikrohirurgije Urgentnog centra u Beogradu. Ispitivali smo: grubu motornu snagu šake (GMS), opseg pokreta, test diskriminacije dve tačke (engl. twopoint discrimination test – 2PD), a pacijenti su popunjavali Upitnik za procenu invaliditeta ruku, šaka i ramena (the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand – DASH questionnaire).

Rezultati: U našoj studiji, GMS povređene ruke bila je 80,9 % snage nepovređene ruke. Srednji opseg pokreta ručnog zgloba, kao i DIP, PIP i MCP zglobova, bio je u rasponu od 77,45 % do 91,6 %, u odnosu na nepovređenu ruku. Senzorni oporavak nivoa S3+ dostiglo je 10 % pacijenata. Prosečni DASH skor je bio 19,78.

Zaključak: Naše istraživanje pokazuje da je pravilno i blagovremeno lečenje neophodno za dobar funkcionalni rezultat lečenja ovih povreda.


UVOD

Anatomski, predeo ručja (carpus) čini osam malih kostiju povezanih ligamentima i zglobnim kapsulama. Kosti su poređane u dva reda: gornji red čine os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum i os pisiforme, dok donji red sačinjavaju os trapezium, os trapezoideum, os capitatum i os hamatum. Na prednjoj strani se nalazi vertikalni žleb ručja (sulcus carpi) kojeg bočno ograničavaju dva uzvišenja – spoljašnje i unutrašnje. Ova dva ispupčenja povezuje poprečna veza (retinaculum flexorum s. lig. carpi transversum). Poprečna veza sa žlebom ručja obrazuje osteofibrozni kanal (lat. canalis carpi) kojim prolaze tetive pregibača prstiju kao i n. medianus [1]. Devet fleksornih tetiva prolazi kroz karpalni tunel i ulazi u dlan. Tetiva površinskog pregibača se deli blizu metakarpofalangealnih zglobova (lat. articulationes metacarpophalangeae – MCP) na dva kraka, između kojih prolazi tetiva dubokog fleksora. Površinski fleksor se pripaja na palmarnoj strani medijalne falange, a duboki fleksor nastavlja put kroz fleksorni kanal do pripoja na palmarnoj strani distalne falange. Fleksorne tetive prolaze kroz fibroosealne kanale [1]. Inervacija potiče od n. medianus-a i n. ulnaris-a koji prolaze dubokom stranom tetive m. flexor carpi ulnaris-a i ulaze u Gijonov kanal. N. medianus prolazi ispod i između m. flexor carpi radialis-a i m. palmaris longus-a i ulazi u karpalni kanal. Nervus ulnaris daje senzitivnu inervaciju petog prsta, medijalne polovine četvrtog prsta i njima pripadajućeg dela dlana. U šaci, duboka grana ulnarnog nerva inerviše mišiće hipotenara (m. opponens digiti minimi, m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis), treći i četvrti lumbrikalni mišić, dorzalne i palmarne interosealne mišiće, m. adductor pollicis i duboku granu m. flexor pollicis brevis-a, dok superficijalna grana inerviše m. palmaris brevis. U šaci, n. medianus daje rekurentnu granu za mišiće tenara (m. opponens pollicis, m. abductor pollicis brevis i površinski deo m. flexor pollicis brevis-a), zajedničke i posebne palmarne grane za prste, koje senzorno inervišu prva tri prsta i radijalnu stranu četvrtog prsta. Arterijsku mrežu krvnih sudova šake formiraju a. radialis i a. ulnaris. Obe ove arterije se u visini ručja granaju formirajući arcus palmaris superficialis. Površinski arkus se nalazi neposredno ispod palmarne fascije, a čine ga površinska grana a. radialis (ramus palmaris superficialis art. radialis) i a. ulnaris. Ramus palmaris superficialis daje četiri aa. digitales palmares communes, koje se u visini MCP zglobova granaju dajući aa. digitales palmares propriae. U nivou distalne falange formiraju rete arteriosum [2]. Arterija radialis, pre nego što da granu za površinski arkus, daje granu za palac (a. princeps pollicis), koja se račva na dve arterije u visini glavice prve metakarpalne kosti. Duboki palmarni arkus obrazuju a. radialis i ramus profundus a. ulnaris, u visini baza kostiju doručja. Duboki palmarni arkus daje završne grane za mišiće i zglobove [3].

Povrede mekih tkiva, zglobova i kostiju podlaktice su veoma česte na odeljenjima za hitne slučajeve. Postoje velike varijacije u ozbiljnosti povreda, od malih laceracija, koje uključuju samo kožu, do ekstenzivnih povreda, čak i gubitka ekstremiteta. I najtrivijalnije rane mogu biti povezane sa oštećenjem tetive ili nerva, što, ukoliko se propusti, može imati trajne funkcionalne posledice po pacijenta. Iako se istraživanje odnosi na meka tkiva, a ne na povrede kostiju, nije ih moguće u potpunosti odvojiti. U nekim slučajevima, komponenta mekih tkiva je mnogo važnija od preloma, a propust u dijagnostici ima za posledicu loš ishod [4]. Cilj ovog istraživanja je da se prikaže funkcionalni rezultat pacijenata sa povredom mekih tkiva volarne strane ručnog zgloba.

MATERIJALI I METODE

Ovo je retrospektivna studija koja je obuhvatila 20 pacijenata, od kojih 16 muškog a četiri ženskog pola, prosečne starosti 48,25 godina (u rasponu od 35 do 68 godina), lečenih na Odeljenju mikrohirurgije Urgentnog centra, u periodu od 01. 10. 2014. godine do 01.10.2016. godine. Sledeće varijable su analizirane u ovoj grupi pacijenata: pol, godine života, zanimanje, mehanizam povrede, dominantnost ruke i koja je ruka povređivana.

Operisani pacijenti su lečeni unutar 48 sati, u opštoj ili regionalnoj anesteziji. Nakon obrade rane, rađena je sutura tetiva neresorptivnim koncem 2/0, i arterija i nerava koncem 8/0, uz upotrebu mikroskopa. Postoperativno, plasirana je nadlakatna gips šina sa prstima u fleksiji u trajanju od četiri nedelje. Svi pacijenti su primali antibiotsku terapiju, antitetanusnu zaštitu, OHB 12 i niskomolekularni heparin. Posle skidanja imobilizacije pacijenti su upućeni na fizikalnu terapiju.

Procenu smo vršili nakon minimum šest meseci od povređivanja. Merili smo: grubu motornu snagu šake (GMS), opseg pokreta, test diskriminacije dve tačke (engl. two-point discrimination test – 2PD), a pacijenti su popunjavali Upitnik za procenu invaliditeta ruku, šaka i ramena (the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand – DASH questionnaire). GMS smo testirali dinamometrom. Testirane su povređena i zdrava ruka, a rezultati su izraženi u procentima, u odnosu na nepovređenu ruku. Goniometrom je određivan opseg pokreta u ručnom zglobu, interfalangealnom zglobu (lat. articulatio interphalangealis – IP) palca, te distalnom interfalangealnom zglobu (lat. articulatio interphalangealis distalis – DIP), proksimalnom interfalangealnom zglobu (lat. articulatio interphalangealis proximalis – PIP) i metakarpofalangealnom zglobu (lat. articulatio metacarpophalangealis – MCP) ostalih prstiju.

Kako bismo opisali dobijene rezultate, poredili smo ih sa rezultatima za zdravu ruku i predstavili pomoću total active motion (TAM) skale, koju je ustanovilo Američko udruženje za hirurgiju šake (engl. American Association for Hand Surgery). Prema ovoj skali, zbir aktivnog opsega pokreta za MCP, PIP, DIP zglobove se poredi sa TAM skorom kontralateralne strane ili normom od 260º. Ova skala opisuje četiri kategorije oporavka opsega pokreta: odlično (oporavak 100%), dobro (>75%), srednje dobro (>50%) i loše (<50%). Za praćenje oporavka senzibiliteta koristili smo MRC skalu (engl. Medical Research Council (MRC) Scale for Sensory Recovery Following Peripheral Nerve Injury) koja uzima u obzir: taktilni senzibilitet, vrednost 2PD, bolni senzibilitet i prisustvo ili odsustvo hiperestezija. 2PD test pokazuje najmanje rastojanje u milimetrima koje pacijent još uvek prepoznaje kao dve odvojene tačke. Dobijeni rezultati na MRC skali su se kretali od ocene S0, koja je označavala potpuni gubitak osećaja, do S4 koja je podrazumevala kompletan oporavak (diskriminacija dve tačke na rastojanju od 4 mm – 6 mm). Kroz DASH upitnik pacijenti su opisivali mogućnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti. Rezultati se kreću od 0 – 100, gde je 0 najbolji, a 100 najslabiji rezultat.

REZULTATI

Kada je u pitanju način povređivanja, 12 pacijenata je zadobilo povrede staklom, 6 pacijenata se povredilo brusilicom, dok se dvoje povredilo nožem. Po zanimanju su pacijenti bili sledeće strukture: četiri penzionera, 6 nezaposlenih i 10 fizičkih radnika. Dvanaest pacijenata je povredilo dominantnu ruku. Gruba motorna snaga povređene ruke bila je 80,9 % snage nepovređene ruke (u rasponu od 65,7 % do 97,8%). Srednji opseg pokreta u poređenju sa nepovređenom rukom bio je 116,2º (91,6%) za ručni zglob, dok je za DIP, PIP i MCP zglobove opseg pokreta bio 222,5º (77,45%) za drugi prst, 227,5º (83,05%) za treći prst, 230º (91,2%) za četvrti prst i 218,7º (84,9%) za peti prst. Kod dva pacijenta je postojala i povreda tetive musculus flexor pollicis longus-a. U IP zglobu palca izmeren je obim pokreta od 90º koliki je bio i na nepovređenoj ruci. Deset pacijenata je imalo povredu nervus-a ulnaris-a, pet pacijenata je povredilo nervus medianus, dok je pet imalo povređena oba nerva. Pet slučajeva od deset tretiranih povreda nervus-a ulnaris-a je pokazalo senzorni oporavak nivoa S1, četiri su dostigla nivo S2, dok je jedan imao nivo S3+. Među pacijentima sa povredom n. medianus-a, četiri su dostigla nivo S3 a jedan je imao nivo S2. Kod pacijenata sa povredom oba nerva, dva su dostigla S3 nivo, dva S2 nivo, a jedan je imao S3+ nivo. Od svih slučajeva, S3+ nivo je dostiglo 10% pacijenata. Prosečan DASH skor je bio 19,78 (u rasponu od 51,66 do 0).

DISKUSIJA

Povrede volarne strane ručnog zgloba mogu da dovedu do značajnih oštećenja mekih struktura, uglavnom zbog površinske lokalizacije i velikog broja tetiva, živaca i arterija u tom području [5]. Funkcionalni integritet šake zahteva intaktne neurovaskularne strukture i zglobove [6]. Blizina struktura predstavlja veliki izazov u njihovoj identifikaciji. Lečenje je posebno zahtevno u kombinovanim nervno-tetivnim povredama. Postoperativno, međustrukturne adhezije predstavljaju glavni problem. Produžena neaktivnost postoperativno povećava sklonost ka adhezijama, dok rana pokretljivost otežava zarastanje nerava [7]. Naše istraživanje je pokazalo da su se muškarci češće povređivali od žena. Naša studija takođe pokazuje da je češće povređivana dominantna ruka, što je u skladu sa studijom Ogemdija i saradnika [8]. Ova studija pokazuje da je najčešći mehanizam povređivanja bio nožem i staklom, što je pokazalo i naše istraživanje. Takođe, u ovom istraživanju je pokazano da su najčešće povređivani bili državni službenici, dok su u našoj studiji to bili fizički radnici. U našem radu je pokazano da srednji opseg pokreta, za sve opisane zglobove prema TAM skali, spada u kategoriju dobro (oporavak >75%), kao što pokazuje i studija Striklanda i saradnika [9]. GMS povređene ruke je u našoj studiji bila 80,9%, što je slično rezultatima Stefaničevog rada u kojem je GMS iznosila 79% [10]. U Časardovom radu, senzorni oporavak nivoa S3+ i više za n. ulnaris dostiglo je 26,5% pacijenata, a za n. medianus 31% pacijenata, dok naš rad takav oporavak pokazuje kod 10% pacijenata za oba nerva [11]. Prosečan DASH skor u ovoj studiji je bio 19,78, koji je u skladu sa rezultatima drugih studija [12],[13]. U poređenju sa svetskim radovima (Strikland, Časard, Stefanič i drugi radovi), naši rezultati lečenja su slični ili identični.

ZAKLJUČAK

Povrede volarne strane ručnog zgloba su veoma teške za lečenje zbog velikog broja važnih neurovaskularnih elemenata koji se nalaze u toj regiji. Lezije n. ulnaris-a i n. medianus-a daju veliki procenat invalidnosti kod pacijenata. Ovo je važno, jer se radi o pacijentima prosečne starosti 48 godina, dakle radno aktivnih, zbog čega je važno pravilno lečiti i dobiti što je moguće bolji funkcionalni rezultat. Korist od toga ima i sam pacijent, ali i država zbog manjih troškova lečenja i mogućnosti pacijenta da nastavi rad u svojoj struci. Pravilno i blagovremeno hirurško lečenje je imperativ za dobar rezultat ovih povreda.

  • Sukob interesa:
    Nije prijavljen.

Informacije

Volumen 4 Broj 4

Decembar 2023

Strane 434-439

  • Ključne reči:
    gruba motorna snaga, srednji opseg pokreta, senzorni oporavak
  • Primljen:
    20 Oktobar 2023
  • Revidiran:
    30 Oktobar 2023
  • Prihvaćen:
    08 Novembar 2023
  • Objavljen online:
    25 Decembar 2023
  • DOI:
  • Kako citirati ovaj članak:
    Maljković F, Matić S. Functional results in the treatment of patients with soft tissue injuries to the volar aspect of the wrist. Serbian Journal of the Medical Chamber. 2023;4(4):432-7. doi: 10.5937/smclk4-47238
Autor za korespodenciju

Filip Maljković
Institut za ortopediju „Banjica”
Mihaila Avramovića 28, 11040 Beograd, Srbija
Elektronska adresa: Ova adresa e-pošte je zaštićena od spambotova. Omogućite JavaScript u vašem brauzeru da biste je videli.


  • 1. Bošković MS. Anatomija čoveka. Med knjiga, Beograd-Zagreb. 1970; p.108- 10.

    2. Karlsson S, Niechajev IA. Arterial anatomy of the upper extremity. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1982;23(2):115-21. doi: 10.1177/028418518202300206. [CROSSREF]

    3. Parry SW, Ward JW, Mathes SJ. Vascular anatomy of the upper extremity muscles. Plast Reconstr Surg. 1988 Mar;81(3):358-65. doi: 10.1097/00006534-198803000-00007. [CROSSREF]

    4. Angermann P, Lohmann M. Injuries to the hand and wrist. A study of 50,272 injuries. J Hand Surg Br. 1993 Oct;18(5):642-4. doi: 10.1016/0266-7681(93)90024-a. [CROSSREF]

    5. Puckett CL, Meyer VH. Results of treatment of extensive volar wrist lacerations: the spaghetti wrist. Plast Reconstr Surg. 1985 May;75(5):714-21. doi: 10.1097/00006534-198505000-00018. [CROSSREF]

    6. Sharma P, Maffulli N. Biology of tendon injury: healing, modeling and remodeling. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2006 Apr-Jun;6(2):181-90.

    7. Bukhari AJ, Saleem M, Bhutta AR, Khan AZ, Abid KJ. Spaghetti wrist: management and outcome. J Coll Physicians Surg Pak. 2004 Oct;14(10):608-11. doi: 10.2004/JCPSP.608611. [CROSSREF]

    8. Ogemdi I, Siddiq AIS, Temilolu O. Causes of hand injuries in a developing country. Can J Surg. 2010 Jun;53(3):161-6.

    9. Strickland JW. Results of flexor tendon surgery in zone II. Hand Clin. 1985 Feb;1(1):167-79.

    10. Stefanich RJ, Putnam MD, Peimer CA, Sherwin FS. Flexor tendon lacerations in zone V. J Hand Surg Am. 1992 Mar;17(2):284-91. doi: 10.1016/0363- 5023(92)90407-g. [CROSSREF]

    11. Chassard M, Pham E, Comtet JJ. Two-point discrimination tests versus functional sensory recovery in both median and ulnar nerve complete transections. J Hand Surg Br. 1993 Dec;18(6):790-6. doi: 10.1016/0266-7681(93)90247-d. [CROSSREF]

    12. Paula MH, Barbosa RI, Marcolino AM, Elui VM, Rosén B, Fonseca MC. Early sensory re-education of the hand after peripheral nerve repair based on mirror therapy: a randomized controlled trial. Braz J Phys Ther. 2016 JanFeb;20(1):58-65. doi: 10.1590/bjpt-rbf.2014.0130. [CROSSREF]

    13. Woo A, Bakri K, Moran SL. Management of ulnar nerve injuries. J Hand Surg Am. 2015 Jan;40(1):173-81. doi: 10.1016/j.jhsa.2014.04.038. [CROSSREF]


LITERATURA

1. Bošković MS. Anatomija čoveka. Med knjiga, Beograd-Zagreb. 1970; p.108- 10.

2. Karlsson S, Niechajev IA. Arterial anatomy of the upper extremity. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1982;23(2):115-21. doi: 10.1177/028418518202300206. [CROSSREF]

3. Parry SW, Ward JW, Mathes SJ. Vascular anatomy of the upper extremity muscles. Plast Reconstr Surg. 1988 Mar;81(3):358-65. doi: 10.1097/00006534-198803000-00007. [CROSSREF]

4. Angermann P, Lohmann M. Injuries to the hand and wrist. A study of 50,272 injuries. J Hand Surg Br. 1993 Oct;18(5):642-4. doi: 10.1016/0266-7681(93)90024-a. [CROSSREF]

5. Puckett CL, Meyer VH. Results of treatment of extensive volar wrist lacerations: the spaghetti wrist. Plast Reconstr Surg. 1985 May;75(5):714-21. doi: 10.1097/00006534-198505000-00018. [CROSSREF]

6. Sharma P, Maffulli N. Biology of tendon injury: healing, modeling and remodeling. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2006 Apr-Jun;6(2):181-90.

7. Bukhari AJ, Saleem M, Bhutta AR, Khan AZ, Abid KJ. Spaghetti wrist: management and outcome. J Coll Physicians Surg Pak. 2004 Oct;14(10):608-11. doi: 10.2004/JCPSP.608611. [CROSSREF]

8. Ogemdi I, Siddiq AIS, Temilolu O. Causes of hand injuries in a developing country. Can J Surg. 2010 Jun;53(3):161-6.

9. Strickland JW. Results of flexor tendon surgery in zone II. Hand Clin. 1985 Feb;1(1):167-79.

10. Stefanich RJ, Putnam MD, Peimer CA, Sherwin FS. Flexor tendon lacerations in zone V. J Hand Surg Am. 1992 Mar;17(2):284-91. doi: 10.1016/0363- 5023(92)90407-g. [CROSSREF]

11. Chassard M, Pham E, Comtet JJ. Two-point discrimination tests versus functional sensory recovery in both median and ulnar nerve complete transections. J Hand Surg Br. 1993 Dec;18(6):790-6. doi: 10.1016/0266-7681(93)90247-d. [CROSSREF]

12. Paula MH, Barbosa RI, Marcolino AM, Elui VM, Rosén B, Fonseca MC. Early sensory re-education of the hand after peripheral nerve repair based on mirror therapy: a randomized controlled trial. Braz J Phys Ther. 2016 JanFeb;20(1):58-65. doi: 10.1590/bjpt-rbf.2014.0130. [CROSSREF]

13. Woo A, Bakri K, Moran SL. Management of ulnar nerve injuries. J Hand Surg Am. 2015 Jan;40(1):173-81. doi: 10.1016/j.jhsa.2014.04.038. [CROSSREF]

1. Bošković MS. Anatomija čoveka. Med knjiga, Beograd-Zagreb. 1970; p.108- 10.

2. Karlsson S, Niechajev IA. Arterial anatomy of the upper extremity. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1982;23(2):115-21. doi: 10.1177/028418518202300206. [CROSSREF]

3. Parry SW, Ward JW, Mathes SJ. Vascular anatomy of the upper extremity muscles. Plast Reconstr Surg. 1988 Mar;81(3):358-65. doi: 10.1097/00006534-198803000-00007. [CROSSREF]

4. Angermann P, Lohmann M. Injuries to the hand and wrist. A study of 50,272 injuries. J Hand Surg Br. 1993 Oct;18(5):642-4. doi: 10.1016/0266-7681(93)90024-a. [CROSSREF]

5. Puckett CL, Meyer VH. Results of treatment of extensive volar wrist lacerations: the spaghetti wrist. Plast Reconstr Surg. 1985 May;75(5):714-21. doi: 10.1097/00006534-198505000-00018. [CROSSREF]

6. Sharma P, Maffulli N. Biology of tendon injury: healing, modeling and remodeling. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2006 Apr-Jun;6(2):181-90.

7. Bukhari AJ, Saleem M, Bhutta AR, Khan AZ, Abid KJ. Spaghetti wrist: management and outcome. J Coll Physicians Surg Pak. 2004 Oct;14(10):608-11. doi: 10.2004/JCPSP.608611. [CROSSREF]

8. Ogemdi I, Siddiq AIS, Temilolu O. Causes of hand injuries in a developing country. Can J Surg. 2010 Jun;53(3):161-6.

9. Strickland JW. Results of flexor tendon surgery in zone II. Hand Clin. 1985 Feb;1(1):167-79.

10. Stefanich RJ, Putnam MD, Peimer CA, Sherwin FS. Flexor tendon lacerations in zone V. J Hand Surg Am. 1992 Mar;17(2):284-91. doi: 10.1016/0363- 5023(92)90407-g. [CROSSREF]

11. Chassard M, Pham E, Comtet JJ. Two-point discrimination tests versus functional sensory recovery in both median and ulnar nerve complete transections. J Hand Surg Br. 1993 Dec;18(6):790-6. doi: 10.1016/0266-7681(93)90247-d. [CROSSREF]

12. Paula MH, Barbosa RI, Marcolino AM, Elui VM, Rosén B, Fonseca MC. Early sensory re-education of the hand after peripheral nerve repair based on mirror therapy: a randomized controlled trial. Braz J Phys Ther. 2016 JanFeb;20(1):58-65. doi: 10.1590/bjpt-rbf.2014.0130. [CROSSREF]

13. Woo A, Bakri K, Moran SL. Management of ulnar nerve injuries. J Hand Surg Am. 2015 Jan;40(1):173-81. doi: 10.1016/j.jhsa.2014.04.038. [CROSSREF]


© Sva prava zadržana. Lekarska komora Srbije.

Skoči na vrh