Video asistirana torakoskopska resekcija ektopičnih medijastinalno lokalizovanih paratireoidnih žlezda: iskustva našeg centra

Uvod/Cilj: Većina ektopično lokalizovanih medijastinalnih paratireoidnih žlezda (EMPTŽ) može se uspešno ukloniti cervikalnim pristupom, uključujući i paratireoidne žlezde (PTŽ) smeštene u gornjem medijastinumu. Međutim 1% – 3% pacijenata sa hiperparatireoidizmom (HPT) zahteva grudno hirurški pristup. Uspeh hirurškog lečenja zavisi od što preciznije preoperativne lokalizacije EMPTŽ-a i izbora odgovarajućeg pristupa. Kod ove grupe pacijenata video asistirana torakoskopska ekscizija (engl. video-assisted thoracoscopic surgery – VATS) EMPTŽ-a se može koristiti kao pouzdana i bezbedna metoda, kako bi se izbegla potreba za otvorenom hirurgijom, kao i zbog drugih prednosti. Prikazujemo prvih 11 pacijenata sa EMPTŽ-om koji su uspešno operisani na Klinici za grudnu i kardiohirurgiju Vojnomedicinske Akademije (VMA). Nema izveštaja o prethodnim VATS resekcijama EMPTŽ-a u Srbiji.

Materijali i metode: Na Klinici za grudnu i kardiohirurgiju Vojnomedicinske akademije, u periodu između marta 2014. i oktobra 2022. godine, video asistiranim torakoskopskim hirurškim pristupom (VATS) je operisano 11 pacijenata sa ektopično lokalizovanim medijastinalnim paratireoidnim žlezdama. Svi pacijenti su imali biohemijski dokazan hiperparatireoidizam (povišene serumske vrednosti kalcijuma i paratireoidnog hormona). Za preoperativno utvrđivanje lokalizacije ektopičnih žlezda, korišćene su: kompjuterizovana tomografija grudnog koša, Tc-99m sestamibi scintigrafija paratireoidnih žlezda i kompjuterizovana tomografija emisijom pojedinačnog fotona (engl. single photon emission computed tomography – SPECT).

Rezultati: Uspešno je izvršena ekscizija svih EMPTŽ-a VATS pristupom. Nije bilo potrebe za otvorenim grudno-hirurškim pristupom (sternotomija ili torakotomija). Prosečna dužina trajanja operacije je iznosila 80 minuta (od 34 do 150 min), a prosečna dužina hospitalizacije je bila 7 dana. Kod jednog bolesnika je došlo do razvoja infekcije operativne rane.

Zaključak: Ektopično lokalizovane medijastinalne paratireoidne žlezde mogu biti bezbedno i uspešno ekscidirane korišćenjem VATS pristupa, čime se izbegava klasično otvaranje grudnog koša. VATS obezbeđuje dobru vizualizaciju tumora, malu traumu tkiva, kratko vreme trajanja operacije, kratko vreme bolničkog lečenja, malu učestalost komplikacija i dobar kozmetički efekat.

UVOD

Prvu uspešnu paratireoidektomiju izveo je, 1925. godine, Feliks Mandel, kao bilateralnu eksploraciju vrata [1]. Indikacije za paratireoidektomiju su primarni i sekundarni hiperparatireoidizam (HPT). Paratireoidne žlezde (PTŽ) se nalaze na vratu i najčešće ih ima četiri. Približno 15% – 20% pacijenata kod kojih je indikovana paratireoidektomija ima ektopično lokalizovane paratireoidne žlezde [2],[3]. Ektopična lokalizacija žlezda je posledica njihovog embrionalnog razvitka. Gornje paratireoidne žlezde se razvijaju iz četvrte faringealne kese, dok donje paratireoidne žlezde nastaju iz treće faringealne kese. Zbog toga, tokom embrionalnog razvitka, niže paratireoidne žlezde prelaze veću udaljenost da bi došle u svoj uobičajeni anatomski položaj. Sledstveno, njihova ektopična lokalizacija je dvostruko češća. Pošto se timus takođe razvija iz treće faringealne kese, ektopično lokalizovana donja PTŽ se često može naći u samom timusu ili oko timusa. Kada je gornja PTŽ ektopično lokalizovana, obično se nalazi pored jednjaka, traheje, štitne žlezde i velikih krvnih sudova [4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11]. Većina ektopično lokalizovanih PTŽ-a se može ukloniti cervikalnim pristupom, uključujući i paratireoidne žlezde koje se nalaze u gornjem medijastinumu. Međutim, 1% – 3% pacijenata sa ektopično lokalizovanim medijastinalnim paratireoidnim žlezdama (EMPTŽ) iziskuje grudno hirurški pristup [4],[5],[6],[7],[12]. Danas se sve češće koriste minimalno invazivne tehnike, kako bi se minimizovala trauma tkiva i smanjile komplikacije operativnog lečenja. Uspeh hirurškog lečenja prvenstveno zavisi od što preciznije preoperativne lokalizacije EMPTŽ-a i izbora odgovarajućeg pristupa. Kod ove grupe pacijenata video asistirana torakoskopska ekscizija (engl. video-assisted thoracoscopic surgery – VATS) EMPTŽ-a se može koristiti kao pouzdana i bezbedna metoda, kako bi se izbegla potreba za otvorenom hirurgijom, kao i zbog drugih prednosti.

MATERIJALI I METODE

U periodu od marta 2014. godine do oktobra 2022. godine, na Klinici za grudnu i kardiohirurgiju Vojnomedicinske akademije (VMA), hirurški je lečeno 11 pacijenata sa biohemijski dokazanim hiperparatireoidizmom.

Četiri pacijenta su imala primarni hiperparatireoidizam, šest pacijenata je imalo sekundarni hiperparatireoidizam, a jedan pacijent je imao tercijarni hiperparatireoidizam. Kod 7 pacijenata je prethodno urađena subtotalna paratireoidektomija cervikalnim pristupom (6 pacijenata sa sekundarnim i jedan pacijent sa tercijarnim hiperparatireoidizmom). Preoperativno, svi pacijenti su imali povišen nivo paratireoidnog hormona (PTH), dok su dva pacijenta imala povišen nivo kalcijuma u serumu. Jedan pacijent je imao smanjen nivo serumskog fosfora.

Lokalizacija ektopičnih žlezda utvrđena je preoperativno primenom Tc-99m sestamibi scintigrafije paratireoidnih žlezda i kompjuterizovane tomografije (engl. computed tomography – CT) grudnog koša, dok je jedan pacijent podvrgnut kompjuterizovanoj tomografiji emisijom pojedinačnog fotona (engl. single photon emission computed tomography – SPECT), (Slika 1).

Slika 1. CT i SPECT nalaz intratimične ektopično lokalizovane medijastinalne paratireoidne žlezde (EMPTŽ)

Resekcija EMPTŽ-a je izvedena VATS tehnikom. U zavisnosti od preoperativne lokalizacije žlezda, resekcija VATS tehnikom je izvedena 6 puta na levoj strani i 5 puta na desnoj. U dva slučaja, operacije su izvedene postavljanjem tri porta, u jednom slučaju postavljena su dva porta, dok je u 8 slučajeva postavljen jedan port, kao rezultat našeg sve većeg stečenog iskustva. Portovi su uvek bili plasirani na standardna mesta. Sve hirurške intervencije su obavljene u opštoj anesteziji, uz primenu dvolumenske endotrahealne cevi i jednostrane ventilacije pluća. Pacijenti su postavljani u polusedeći položaj sa ipsilateralnom rukom u abdukciji i peškirom postavljenim ispod iste strane grudnog koša pacijenta, kako bi se stvorio ugao od trideset stepeni između operacionog stola i toraksa. Sve operacije su izvedene uz pomoć standardnog krutog torakoskopa od 10 mm. Ektopično lokalizovane paratireoidne žlezde resecirane su standardnim torakoskopskim instrumentima. Nakon operacije, kroz kaudalni rez je postavljen torakalni dren. Kriterijum koji smo koristili za intraoperativnu potvrdu ekstirpirane paratireoidne žlezde bila je analiza smrznutog preseka uklonjenog tkiva.

REZULTATI

Od 11 pacijenata koji su bili podvrgnuti paratireoidektomiji, bilo je 8 (72,7%) muškaraca. Prosečna starost pacijenata je bila 52 godine. Prosečna dužina operacije je iznosila 80 minuta (između 34 i 150 minuta). Svi pacijenti su ekstubirani u operacionoj sali. Nijedan pacijent nije zahtevao boravak u jedinici hirurške intenzivne nege. Torakalni dren je uglavnom uklanjan nakon jednog postoperativnog dana (raspon: 0 dana – 2 dana). Prosečna dvadesetčetvoročasovna drenaža je iznosila 65 ml (opseg: 0 ml – 110 ml). Prosečna dužina hospitalizacije je bila 7 dana (između tri i 15 dana). Jedan pacijent je imao infekciju rane. Kod šest pacijenata je došlo da razvoja postoperativne hipokalcemije koja je zahtevala supstitucionu terapiju kako bi se sprečio sindrom gladne kosti. Infekcija rane i postoperativna hipokalcemija su predstavljale glavne uzroke produžene hospitalizacije. Nije bilo potrebe za otvorenim pristupom pri resekciji EMPTŽ-a. Histološkom analizom utvrđen je adenom paratireoidne žlezde kod tri pacijenta, hiperplazija paratireoidne žlezde kod 7 pacijenata, a kod jednog bolesnika sa sarkoidozom utvrđeno je hronično granulomatozno zapaljenje limfnih žlezda. Srednja vrednost prečnika ekscidiranih žlezda je bila 20 mm, a sve su bile veće od 2 mm u prečniku (opseg: 2 mm – 35 mm). Nakon operacije, nivo kalcijuma u krvi se vratio na normalne vrednosti, prvog postoperativnog dana. Nakon šestomesečnog praćenja, svi pacijenti, osim jednog, imali su normalne vrednosti kalcijuma u krvi. Nivo PTH-a se vratio na normalne vrednosti kod 10 pacijenata. Kod jednog pacijenta nivo PTH-a je ostao povišen, a konačni patohistološki nalaz nije potvrdio paratireoidno tkivo, niti je daljim analizama utvrđen uzrok povišenog nivoa kalcijuma i paratireoidnog hormona.

DISKUSIJA

Uspeh hirurškog lečenja zavisi od što preciznije preoperativne lokalizacije EMPTŽ-a u medijastinumu i izbora najadekvatnijeg pristupa. Metode snimanja koje se koriste za preoperativnu vizualizaciju EMPTŽ-a su sledeće: UZ, CT, Tc-99m sestamibi scintigrafija, magnetna rezonanca, SPECT i dvofazna Tc-99m sestamibi scintigrafija sa SPECT-om. Dijagnostička osetljivost ovih procedura je prikazana u Tabeli 1 [13].

Tabela 1. Osetljivost dijagnostičkih procedura

Kod pacijenata sa negativnim nalazom scintigrafije, može se koristiti 4D-CT snimanje za vizualizaciju EMPTŽ-a. Prema jednoj studiji, osetljivost 4D-CT-a je 89% u vizualizaciji paratireoidnih žlezda [14]. Kod pacijenata sa višestrukim disekcijama vrata i trajno povišenim vrednostima PTH-a, kod kojih navedene metode snimanja nisu dovele do vizualizacije ektopično lokalizovanih medijastinalnih paratireoidnih žlezda, može se primeniti selektivna venska kateterizacija u cilju merenja nivoa PTH-a [15]. PET/CT sa ¹¹C-metioninom se takođe može koristiti kao još jedan dodatni metod vizualizacije [16],[17]. Mi smo koristili CT, Tc-99m sestamibi skeniranje i SPECT za preoperativnu vizualizaciju paratireoidnih žlezda, iako PET/CT sa ¹⁸F-fluoroholinom ima veću osetljivost [37]. Neki medicinski centri, u cilju vizualizacije intraoperativnih ektopičnih PTŽ-a, intravenski primenjuju metilen plavo [18],[19]. Paratireoidno tkivo ima sposobnost da veže metilensko plavo i samim tim je tkivo lakše identifikovati. Karakteristika paratireoidne žlezde jeste sposobnost fluorescencije kada je izložena infracrvenom spektru svetlosti, a za vizualizaciju su korišćene određene talasne dužine. Postoji nekoliko metoda koje se koriste za intraoperativnu vizualizaciju fluorescencije (NIRAF (engl. near-infrared autofluorescence); fluorescentno kontrastno snimanje (engl. contrast-enhanced fluorescence imaging)) [38].

Jedan od načina da se biohemijskim putem poveća efikasnost hirurškog lečenja jeste intraoperativno praćenje PTH-a. Smatra se da je EMPTŽ uspešno ekstirpirana ako je nivo PTH-a izmeren 8 – 20 minuta nakon uklanjanja tkiva opao za više od 50%, u poređenju sa nivoom pre ekscizije [20],[21]. Ukoliko nivo PTH-a ne padne na željene vrednosti, hiruršku eksploraciju treba nastaviti [22]. Ne postoji konsenzus po pitanju procentualne vrednosti i brzine smanjenja nivoa PTH-a koje bi nesumnjivo mogle da potvrde da je EMPTŽ uklonjena. Međutim, postoji niz definisanih kriterijuma [23],[24],[25],[26],[27]. U našem slučaju, kao intraoperativnu potvrdu paratireoidnog tkiva, koristili smo analizu smrznutog preseka ekstirpiranog tkiva. Samo u jednom slučaju, analiza smrznutog preseka nije potvrdila da je u pitanju paratireoidna žlezda, već je potvrđena hronična granulomatozna infekcija limfnih žlezda. Nekada je najčešće primenjivani pristup za ekstirpaciju PTŽ-a bila cervikalna bilateralna eksploracija vrata bez prethodne vizualizacije PTŽ-a [1]. U današnje vreme, preoperativna vizualizacija PTŽ-a je neizostavni deo planiranja lečenja. Kod EMPTŽ-a, najčešće korišćeni pristupi bili su sternotomija i torakotomija [10],[12],[29]. Danas se sve više koriste minimalno invazivne tehnike. U sadašnje vreme je preovlađujuće mišljenje da je, u slučaju medijastinalne lokalizacije PTŽ-a, metoda prvog izbora VATS.

U velikoj studiji koju su sproveli Vang i saradnici [33], od 30 paratireoidnih medijastinalnih žlezda, 24 su bile intratimične, a 6 paratimične. Edis i saradnici [32] i Klark [33] su predstavili studiju koja je uključivala 92 medijastinalne paratireoidne žlezde i otkrili da je 85% bilo lokalizovano uz timus. Naši rezultati podržavaju ovu studiju – 8 žlezda je bilo intratimično, dve žlezde su bile peritimične, a jedna žlezda se nalazila u aortopulmonalnom prozoru.

Angiografska ablacija predstavlja opciju u lečenju EMPTŽ-a. Ova tehnika sprečava dotok krvi u žlezdu. Nedostatak ove tehnike ogleda se u činjenici da je u 40% slučajeva bilo nemoguće lokalizovati žlezdu, kao i u stopi rane pogreške (engl. early failure rate) od 40%. Uz primenu ove tehnike retko se javljaju neurološke komplikacije. Međutim, ova tehnika ne obezbeđuje paratireoidno tkivo, ukoliko postoji potreba za autotransplantacijom [36],[37],[38].

U našoj seriji, operacije su, u proseku, trajale 80 minuta. Svi pacijenti sa primarnim hiperparatireoidizmom su otpušteni iz bolnice četiri dana nakon operacije, a pacijenti sa sekundarnim hiperparatireoidizmom su otpušteni unutar 7 dana od operacije. Razlog dužeg boravka u bolnici pacijenata sa sekundarnim HPT-om bila je postoperativna hipokalcemija, koja je zahtevala supstitucionu terapiju. Pojavila se jedna postoperativna komplikacija u vidu infekcije rane. Ovakav rezultat se razlikuje od rezultata Rasela i saradnika [4] za sternotomiju, koji su pokazali incidenciju od 21% plućnih komplikacija, te 8% komplikacija rane, atrijalne fibrilacije i duboke venske tromboze. Kon i saradnici [12] su prijavili stopu komplikacija od 19% (četiri od 21 pacijenta) nakon sternotomije, za resekciju ektopične paratireoidne žlezde. S obzirom na njihove male dimenzije i medijastinalnu lokalizaciju, VATS se čini idealnim pristupom u lečenju retkih medijastinalnih ektopičnih paratireoidnih žlezda. Prednosti VATS pristupa, u poređenju sa otvorenom hirurgijom (sternotomija ili torakotomija), su dobro poznate i opisane.

VATS je najmanje invazivna tehnika koja prouzrokuje najmanje bola pacijentu, pruža najbolju vizualizaciju tumora, obezbeđuje kraće trajanje operacije, manju učestalost komplikacija, kraće vreme bolničkog lečenja i dobar kozmetički/estetski efekat.

ZAKLJUČAK

Predstavljamo svoje iskustvo sa prvih jedanaest slučajeva ektopično lokalizovanih paratireoidnih žlezda reseciranih VATS tehnikom. Prednosti VATS pristupa, u poređenju sa otvorenom hirurgijom (sternotomija ili torakotomija), su dobro poznate i opisane i mogu se primeniti u hirurškom lečenju EMPTŽ-a. Preporučuje se da se preoperativno lokalizacija PTŽ-a odredi što preciznije, te da dijagnoza hiperparatireoidizma bude definitivno ustanovljena. VATS pristup treba smatrati prvim i najmanje invazivnim pristupom u resekciji ektopično lokalizovanih paratireoidnih žlezda.