Skip to main content
  • Trg Nikole Pašića br. 7, sprat IV, 11000 Beograd
  • info@smj.rs

logo bez bolda opt

Upotreba negativnog pritiska u terapiji rana

UVOD

U hirurgiji, adekvatno zbrinjavanje komplikovanih rana je ključno u oporavku pacijenata. Akutne i hronične rane su prisutne kod 1% populacije [1]. Faktori poput infekcije i prisustva komorbiditeta, kao što su šećerna bolest i periferna arterijska okluzivna bolest, nepovoljno utiču na zarastanje rana.

Upotreba vakuuma u medicini je prisutna već godinama unazad, međutim poslednjih dvadesetak godina, ova metoda je počela rutinski da se primenjuje u lečenju komplikovanih hirurških rana. Početkom devedesetih godina, praktično istovremeno, dve grupe istraživača u Nemačkoj i SAD su počele da primenjuju negativni pritisak u terapiji rana (engl. negative pressure wound therapy – NPWT), odnosno vakuum (engl. vacuum assisted closure – VAC) [2].

VAC je neinvazivna, aktivna terapija za zbrinjavanje rana, koja koristi kontrolisani, lokalizovani negativni pritisak. Ovim mehanizmom VAC pospešuje zarastanje akutnih i hroničnih rana, prevenira nastanak komplikacija i skraćuje vreme lečenja.

U početku, vakuum se primenjivao u hirurgiji u vidu različitih aspiracionih drenova koji su služili za evakuaciju sekreta iz postoperativnih rana [3]. Moderna primena negativnog pritiska, odnosno proširene indikacije za njegovu upotrebu u terapiji rana, doveli su do toga da se on danas sve više primenjuje u svakodnevnoj praksi širom sveta.

TERAPIJA RANE KONTROLISANIM NEGATIVNIM PRITISKOM

Upotreba negativnog pritiska u zarastanju rana je inovativna terapijska metoda koja ubrzava proces zarastanja rana. Ova tehnika se može primenjivati u različitim vrstama hirurgije [4,5,6,7] za tretiranje različitih vrsta akutnih i hroničnih rana. Terapija rane kontrolisanim negativnim pritiskom predstavlja tehniku koja je zasnovana na principu sukcije, kojom se evakuiše višak eksudata iz rane upotrebom subatmosferskog pritiska. Ovaj efekat se postiže korišćenjem fabrički napravljenog seta koji se sastoji od poliuretanskog sunđera, poliuretanske folije, plastične cevi i aparata koji stvara vakuum i prikuplja evakuisanu tečnost u kanister [8]. Upotreba ove tehnike u zbrinjavanju rana se dramatično povećala u poslednjih deset godina. Veliki je broj studija koje govore o uticaju kontrolisanog negativnog pritiska u procesu zarastanja rana [9].

Naime, dokazano je da je terapija vakuumom uspešna u tretmanu dijabetičnog, hroničnog venskog i arterijskog ulkusa, kod dehiscencije rane, dekubitusa, zatim u abdominalnoj hirurgiji kod defekta trbušnog zida, kod traume, abdominalnog kompartment sindroma, akutnog pankreatitisa, nekrotičnog fascitisa, potom za lečenje opekotina, kao i kod rana kod otvorenih preloma dugih kostiju, dok je za procenu efikasnosti u tretmanu drugih rana neophodno sprovesti dalja istraživanja [10,11,12]. Takođe, primena vakuuma je značajno povećala stopu uspešno presađenih kožnih graftova.

Kontraindikacije za primenu ovog vida terapije su prisustvo nekrotičnog tkiva, nelečeni osteomijelitis, nekontrolisane enterokutane fistule, prisustvo maligniteta u rani, direktna izloženost crevnih anastomoza i krvnih sudova, kao i prisutno akutno krvarenje. Potreban je oprez ukoliko su pacijenti na antikoagulantnoj terapiji ili terapiji inhibitorima agregacije trombocita.

Fabričko pakovanje sistema za VAC se sastoji od poliuretanske pene, odnosno sunđera za ranu, samolepljive prozirne folije i spoja u vidu drenažne cevi, koja ranu povezuje sa vakumskim aparatom koji proizvodi negativni pritisak (Slika 1). Algoritam za primenu VAC sistema prikazan je na Slici 2. Pre postavljanja VAC sistema, rana treba da bude temeljno očišćena od nekrotičnog tkiva, gnoja ili drugih kontaminanata. Takođe, treba proceniti dubinu i vrstu rane kako bi se odabrao odgovarajući VAC sistem kao i odgovarajuća veličina sunđerastog materijala.

upotreba negativnog 01

Slika 1. VAC sistem: terapijska jedinica sa kanisterom i setom od poliuretanske pene

upotreba negativnog 02

Slika 2. Algoritam za postavljanje VAC sistema u terapiji rana

Pena u funkciji obloga se aplikuje u ranu tako da je u celosti ispunjava i deluje tako da konstantno izvlači tečnost iz rane kako bi podstakla zarastanje i izlečenje. Pre plasiranja poliuretanskog sunđera u šupljinu rane, neophodno je izrezati ga tako da odgovara obliku i veličini rane. Nakon plasiranja sunđera preko rane, na okolnu zdravu kožu se plasira poliuretanska folija. U centralnom delu, na poliuretanskoj foliji se sterilnim makazama formira otvor, putem kojeg se šupljina rane, ispunjena poliuretanskim sunđerom, preko poliuretanskog creva, povezuje sa hirurškim vakumskim aparatom. Nakon povezivanja i provere da je rana hermetički zatvorena, uključuje se negativni pritisak. Ukoliko postoji propuštanje vazduha, ne može se postići željeni subatmosferski pritisak kao ni adekvatna drenaža tečnosti iz nje. Svako „curenje“ vazduha se registruje na aparatu i, ukoliko postoji problem, aparat alarmira zvučnim signalom.

Negativni pritisak koji se primenjuje može biti kontinuirani ili intermitentni, u zavisnosti od tipa rane i protokola koji se primenjuje. Poliuretanska pena, koja u potpunosti ispunjava šupljinu rane, ravnomerno i kontinuirano pod dejstvom vakuuma drenira sekret iz svih delova rane. Sa druge strane, s obzirom da su sunđer i koža prekriveni folijom pod dejstvom vakuuma, povlače se ivice rane ka unutra, čime se smanjuje površina rane. Nivo pritiska zavisi od uređaja koji se koristi – može da varira između -200 mmHg i -75 mmHg, u zavisnosti od materijala, tolerancije pacijenta i tipa rane na koju se deluje [13,14].

Za neinficirane rane preporuka je da se sunđer zameni svakih 48 sati do 72 sata, odnosno više od tri puta nedeljno. Kod inficiranih rana neophodna je veća predostrožnost i češće praćenje. U ovakvim slučajevima, preporuka je da intervali promene sunđera u rani budu znatno kraći, a da rana svaki put bude pregledana od strane stručnog lica. Terapiju treba obustaviti kada dođe do potpunog zatvaranja rane. Ukoliko ne postoji napredak u zarastanju rane u periodu od dve nedelje, terapiju treba obustaviti. Osobe sitnije građe i starije pacijente treba stalno nadzirati radi uočavanja potencijalnih znakova prekomernog gubitka tečnosti i dehidratacije. Takođe je potrebno stalno nadzirati pacijente koji imaju rane s obilnom eksudacijom ili velike rane u odnosu na telesnu građu i težinu pacijenta.

Svoje dejstvo VAC ostvaruje sledećim mehanizmima: promoviše stvaranje granulacionog tkiva, povećava lokalni protok krvi, smanjuje bakterijsku kolonizaciju, uspostavlja homeostazu tkiva, smanjuje lokalni edem, stimuliše endotelnu proliferaciju, te smanjuje površinu rane „kontrakcijom rane“ (Slika 3).

upotreba negativnog 03

Slika 3. Šematski prikaz uticaja vakuuma na zarastanje rane Vakuumom asistirano zatvaranje (engl. vacuum assisted closure – VAC).

U većini sprovedenih studija, efikasnost vakuuma u zarastanju rana se merila brzinom formiranja granulacionog tkiva. Dokazano je da se njegovo formiranje primenom ove metode povećavalo u proseku od dva do pet puta [15]. Na mikrovaskularnom nivou, vakuum ostvaruje svoje pozitivne efekte procesom angiogeneze, kao i povećanjem prečnika već postojećih krvnih sudova [16]. Naime, mehaničkim putem, vakuum izaziva povećanje volumena u kapilarnoj mreži, stimulišući endotelnu proliferaciju i angiogenezu. Morikvas i saradnici su merili protok krvi u tkivu i pokazali da se protok krvi povećava četiri puta na 125 mmHg, a da se pri pritisku od 400 mmHg i više, on zapravo zaustavlja [17]. Takođe, u analizama tkiva pod elektronskim mikroskopom, primećeno je i ponovno uspostavljanje bazalne membrane kapilara i smanjenje međućelijskog prostora, nakon primene vakuuma. Sveukupno, dokazano je da ova tehnika optimizira protok krvi, smanjuje lokalni edem tkiva i uklanja višak tečnosti iz šupljine rana, te samim tim dovodi do bržeg zarastanja [18]. Sve ove prethodno navedene fiziološke promene olakšavaju uklanjanje bakterija iz rane. Pored toga, primena subatmosferskog pritiska menja citoskelet ćelija u šupljini rane, dovodeći do pokretanja kaskade unutarćelijskih signala koji povećavaju brzinu deobe ćelija i posledično formiranje granulacionog tkiva. Na molekularnom nivou, pod dejstvom negativnog pritiska, dolazi do povećane ekspresije citokina i faktora rasta koji pospešuju angiogenezu, remodelovanje ekstracelularnog matriksa i stvaranje granulacionog tkiva [19]. Kombinacija svih ovih mehanizama čini VAC uređaj izuzetno potentnim i svestranim alatom za zarastanje rana.

TERAPIJA RANE NEGATIVNIM PRITISKOM KOD OTVORENOG ABDOMENA

Privremeno zatvaranje trbuha (engl. temporary abdominal closure – TAC) je značajna hirurška tehnika u terapiji širokog spektra složenih povreda, sepse i stanja trbuha gde postoji potreba za ponovnom laparotomijom [20].

Nakon hirurške intervencije zbog traume, komplikacija nakon operativnog zahvata, infekcije, porasta intraabdominalnog pritiska, te kompartment sindroma, konačno zatvaranje trbušne fascije i trbušnog zida odmah nakon laparotomije može biti tehnički nemoguće ili nepoželjno, te trbušna šupljina mora ostati otvorena kako bi se omogućio pristup za ponovni rad [21].

Održavanje otvorenog abdomena ima niz prednosti, kao što su: olakšan ponovni pristup, otvoren “prozor” ka unutrašnjosti trbuha (kod traume, engl. damage control), kontrola sadržaja unutar trbušne šupljine, smanjenje rizika od intraabdominalne hipertenzije i kompartment sindroma, te očuvanje fascije za zatvaranje trbušne šupljine. Sa druge strane, prolongirani otvoreni abdomen (OA), može doprineti brzom nastanku komplikacija, uključujući tu infekcije, sepsu i nastajanje fistula.

U literaturi je opisano više tehnika za privremeno zatvaranje trbušne šupljine kao što su: „Bogota kesa“ (engl. Bogota bag), „Vitmanova zakrpa“ (engl. Wittmann patch), „Barkerovo vakuum pakovanje“ (engl. Barker’s vacuum pack) i tretiranje rana kontrolisanim negativnim pritiskom (engl. negative pressure wound therapy – NPWT) [22]. Tokom protekle decenije, terapija rana negativnim pritiskom (NPWT) je prepoznata kao korisna tehnika i nalazi se u širokoj kliničkoj primeni [23,24]. Međutim, iako se radi o široko usvojenoj metodi u tretiranju otvorenog abdomena, heterogenost kliničkih slučajeva i kvalitet dostupnih studija otežavali su donošenje definitivnog zaključka o superiornosti NPWT-a u odnosu na druge metode. Heterogenost se odnosila na različite načine tretmana otvorenog abdomena, raznorodnost grupa pacijenata, nepostojanje klasifikacije rana. Kako bi se podaci sistematizovali i bila uvedena standardizovana nomenklatura, bilo je potrebno uvesti klasifikacioni sistem. Njega je uveo Bjork, 2009. godine (revidiran je od strane istog autora, 2016. godine) [25,26]. Ciljevi klasifikacije su bili uspostavljanje standardizovanih protokola lečenja i olakšavanje poređenja rezultata u naučno-istraživačkom radu.

U sistematskom pregledu literature iz 2014. godine, kojim su obuhvaćeni relevantni radovi u vezi sa svakom od prethodno navedenih TAC metoda, objavljene su preporuke za lečenje otvorenog abdomena i izvršena je reevaluacija pitanja koja se odnose na poređenje NPWT tretmana sa drugim TAC metodama (uspešnost zatvaranja fascije, mortalitet i pojava fistule). Najviše je bilo primarnih zatvaranja fascije upotrebom komercijalnih NPWT setova u kombinaciji sa tehnikom “dinamičkog zatvaranja” (korišćenjem mrežice ili postavljanjem retencionih šavova). Kod neseptičnih pacijenata, procenat uspešnih zatvaranja je bio 72%, a sa “dinamičkim zatvaranjem” bio je 81%. Kod ostalih tehnika TAC-a, procenat je bio niži – 68% za Vitmanovu zakrpu i 58% za samostalno izrađeni NPWT. Kod septičnih pacijenata, uspešnost zatvaranja pri primeni NPWT seta je bila 48%, sa “dinamičkim zatvaranjem” uspešnost je bila 74,6%, sa Bogota kesom je bila 27%, a kod samostalno izrađenog NPWT-a iznosila je 35%. Smrtnost se kretala od 12% – 25%, kod neseptičnih pacijenata, dok je kod septičnih pacijenata bila između 22% i 40%. Studija je pokazala da je mortalitet više zavisio od trenutnog stanja pacijenata, nego od uticaja upotrebe različitih metoda TAC-a. Prethodno postojeća kontroverza o povezanosti NPWT-a sa stvaranjem fistule je opovrgnuta [27].

Najčešće korišćeni komercijalni setovi sa negativnim pritiskom su Barkerovo vakuum pakovanje (engl. Barker’s vacuum packing technique - BVPT) i VAC, KCI USA (ABTheraTM OA NPT). ABTheraTM OA NPT set, koji je najčešće u upotrebi kod nas, sastoji se od visceralne zaštitne folije koja se stavlja oko i preko creva, a ispod peritoneuma (Slika 4). Nakon toga se plasira perforirani sunđer adekvatne veličine koji se prekriva semiokluzivnom adhezivnom folijom. Mali deo adhezivne folije i sunđera koji se nalazi ispod nje se ekscidira. Na ovom mestu se postavlja konektor sa drenažnom cevi, koji je povezan sa kanisterom, odnosno uređajem za negativni pritisak.

upotreba negativnog 04

Slika 4. Postavljanje ABTheraTM sistema kod otvorenog abdomena zbog posttraumatskog pankreatitisa. A. postavljanje, određivanje veličine i pozicije; B. plasiranje visceralne zaštitne folije preko creva, a ispod peritoneuma; C. pozicionirani perforirani sunđer u rani, prekriven semiokluzivnom adhezivnom folijom, povezan preko konektora i drenažne cevi sa uređajem za negativni pritisak

Za razliku od površinskih rana, gde je primećen bolji efekat sa upotrebom intermitentnog negativnog pritiska, u slučaju otvorenog abdomena se preporučuje kontinuirani pritisak sa početnom vrednošću od -125 mmHg. U slučaju pojave akutnog krvarenja zbog koagulopatija ili primene antikoagulantne terapije, preporuka je da se započne sa vrednostima negativnog pritiska od -25 mmHg do -55 mmHg, uz praćenje sadržaja u kanisteru.

Ovaj sistem ostvaruje pozitivna dejstva redukovanjem edema i uklanjanjem eksudata iz prostora između abdominalnih organa, crevnih vijuga i prednjeg trbušnog zida, kao i uklanjanjem infektivnih agenasa i medijatora zapaljenja. Sve to, kao što je prethodno navedeno, doprinosi smanjenju intraabdominalnog pritiska, odnosno mogućnosti nastanka kompartment sindroma, kao i respiratornog distres sindroma. Takođe, doprinosi smanjenju stvaranja priraslica između creva i prednjeg trbušnog zida, aproksimaciji ivica fascije prema srednjoj liniji, a samim tim omogućava odloženo zatvaranje abdomena bez tenzije [24,26,27].

Terapija negativnim pritiskom se pokazala kao efikasna i pouzdana metoda privremenog zatvaranja abdomena, kako zbog prethodno navedenih pozitivnih efekata, tako i zbog skraćenja dužine boravka u bolnici i smanjenja ukupnih troškova lečenja.

ENDOSKOPSKA VAKUUM TERAPIJA

Endoskopska vakuum terapija (EVT) predstavlja relativno nov, minimalno invazivni modalitet lečenja u kolorektalnoj hirurgiji i hirurgiji gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Endoskopska vakuum terapija u kolorektalnoj hirurgiji

Iako je u proteklih nekoliko decenija došlo do značajnog napretka u oblasti kolorektalne hirurgije, popuštanje anastomoze važi za jednu od najtežih komplikacija, zbog povezanosti sa značajnom stopom morbiditeta i mortaliteta, i pogađa 5% – 15% pacijenata sa kolorektalnom anastomozom [28].

Popuštanje anastomoze može biti izazvano raznim faktorima, koji se mogu podeliti na one koji se odnose na samu tehniku izvođenja operacije i one koji se odnose na karakteristike pacijenta. Ukoliko pretpostavimo da je sama operacija učinjena besprekorno, faktori koji se odnose na samog pacijenta se mogu podeliti na faktore rizika koji se mogu promeniti i nepromenljive faktore rizika [29]. Faktori rizika koji se mogu promeniti uključuju alkohol, pušenje, gojaznost i neke lekove. Nepromenljivi faktori rizika uključuju pol, starost, dijabetes, te faktore koji se tiču samog tumora [29,30].

Jedna od novouvedenih metoda za lečenje komplikacije popuštanja anastomoze je endoskopska vakuum terapija. Endoskopska vakuum terapija u kolorektalnoj hirurgiji je prvi put opisana 2008. godine, u studiji Vajdenhegena i saradnika, kod tretiranja perianastomotičnog apscesa uzrokovanog dehiscencijom anastomoze nakon prednje niske resekcije rektuma, zbog karcinoma [31]. U osnovi ove metode je postavljanje poliuretanskog sunđera unutar apscesne šupljine nastale zbog dehiscencije anastomoze, uz pomoć fleksibilnog endoskopa.

Drenažna cev koja je pričvršćena za sunđer izlazi transanalno i povezana je sa sistemom za vakuum. Intraapscesna pozicija i zamena sunđera na dva do tri dana se kontroliše endoskopom. U poređenju sa otvorenim ranama, u ovom slučaju hermetičko zatvaranje nije potrebno da bi se postigao željeni subatmosferski pritisak. Za izvođenje endoskopske vakuum terapije nije potrebna ni sedacija ni anestezija.

U poslednjih par godina, indikacije za primenu endoskopske vakuum terapije nakon rektalne ili rektosigmoidne resekcije su proširene i na primenu nakon resekcije, zbog divertikulitisa, ulceroznog kolitisa, jatrogenih ili traumatskih perforacija kolona. Generalizovani peritonitis je kontrainidkacija za EVT.

Transanalnom drenažom postiže se efikasno i kontinuirano pražnjenje apscesne šupljine dok se istovremeno postiže zaobilaženje fiziološke opstrukcije anusa bez dodatne traume bolesnika. Vraćanje tečnosti iz lumena kolona kroz dehiscenciju rane u lumen apscesne šupljine je blokirano. Negativni pritisak dovodi do ravnomerne mehaničke redukcije volumena apscesne šupljine zahvaljujući topikalnoj uniformnoj i kontrolisanoj primeni na svaku tačku u unutrašnjosti šupljine. Ne samo da je izbegnuto povećanje apscesne šupljine i pojava drugih komplikacija, već dolazi do njene praktično potpune rezolucije. Pozitivni efekti u vidu stvaranja granulacionog tkiva i redukcija veličine rane su već ranije opisani kod primene vakuuma u lečenju otvorenih rana. Prema nekim autorima, upotreba endoskopske vakuum terapije u tretmanu dehiscencije anastomoza je bila uspešna u 90% slučajeva, terapija je, u proseku, trajala 23 dana, dok je prosečan broj upotrebljenih sunđera po pacijentu bio sedam [32]. Od neželjenih efekata terapije, moguće je povremeno pojavljivanje manjeg krvarenja nakon uklanjanja poliuretanskog sunđera, koje se najčešće spontano zaustavlja. Takođe je prijavljeno postojanje stenoze kod malog broja pacijenata.

U pojedinim centrima za kolorektalnu hirurgiju gde se ova metoda primenjuje, EVT je postala terapija prvog izbora za lečenje dehiscencije anastomoza nakon resekcije rektuma. S obzirom da se radi o relativno novoj proceduri, potrebne su nove studije koje će dalje valorizovati prednosti ove metode.

Endoskopska vakuum terapija u hirurgiji gornjeg gastrointestinalnog trakta

Endoskopska vakuum terapija se u hirurgiji gornjeg gastrointestinalnog trakta uglavnom koristi za tretiranje dehiscencija ezofago-gastričnih anastomoza i perforacije jednjaka, što su po prvi put prezentovali Loske i Muler na hirurškom sastanku u Nemačkoj, 2007. godine [33], dok se prva publikacija na ovu temu pojavila 2008. godine. U njoj su prikazani slučajevi uspešnog lečenja kod popuštanja anastomoze nakon ezofagektomije [34]. Principi primene vakuuma su isti kao u prethodno opisanim oblastima. U zavisnosti od stanja pacijenta, EVT se plasira u operacionoj sali pod opštom anestezijom ili u analgosedaciji.

Uspešnost terapije se meri smanjenjem ekstramuralne šupljine, količinom sekrecije i formiranjem granulaciong tkiva koje okružuje poliuretanski sunđer. Prema nekim studijama, uspešnost primene endoskopske vakuum terapije u saniranju dehiscencije anastomoza nakon ezofagektomije, gastrektomije ili ezofagealne perforacije, bila je 90% kod više od 200 ispitanika. Iako u trenutno dostupnoj literaturi ne postoje randomizovane kontrolisane studije, na osnovu do sada objavljenih retrospektivnih sudija, EVT se pokazala kao superiornija metoda u odnosu na terapiju stentom [35,36].

ZAKLJUČAK

Terapija negativnim pritiskom je napredna medicinska procedura koja se može primeniti za zbrinjavanje različitih tipova akutnih i hroničnih rana. Posebnu vrednost je pokazala kao jedna od tehnika privremenog zatvaranja abdomena.

Uprkos brojnim istraživanjima i rezultatima koji su bili kontradiktorni, veliki broj studija je pokazao brojne prednosti ove terapije, njenu efikasnost i pouzdanost. Poslednjih godina, indikacije za primenu negativnog pritiska su se proširile, tako da se pojavila i endoskopska vakuum terapija.

Takođe, pokazalo se da terapija negativnim pritiskom smanjuje troškove lečenja, skraćuje trajanje hospitalizacije i omogućava brži oporavak pacijenata.

Mogućnosti primene negativnog pritiska nisu u potpunosti iscrpljene. Pretpostavlja se da će buduće nove ideje i tehnološki napredak dovesti do još šire primene ove metode u medicini.


© Sva prava zadržana. Lekarska komora Srbije.

Skoči na vrh