Evaluacija davalaca kompjuterizovanom tomografijom u sklopu preoperativne pripreme za presađivanje bubrega sa živog davaoca

Transplantacija bubrega je terapijski metod izbora u slučaju završnog stadijuma bolesti bubrega. Preoperativna priprema podrazumeva brojne preglede, a radiolozi su odgovorni za adekvatnu procenu snimanjem (engl. imaging evaluation). Kompjuterizovana tomografija (engl. computed tomography – CT) je modalitet snimanja prvog izbora u preoperativnoj evaluaciji bubrega i predstavlja zlatni standard.

Radiološka procena obuhvata, kako uvid u sve fokalne i difuzne bolesti bubrežnog parenhima, tako i izveštavanje o anatomiji, anomalijama, sabirnom sistemu i vaskulaturi. Detaljni uvid u vaskularne strukture bubrega predstavlja verovatno najvažniji korak, zato što obezbeđuje pripremljenost hirurga na eventualne poteškoće pre početka operativnog zahvata, a samim tim smanjuje i rizik od potencijalnih komplikacija.

Stoga je radiološka procena potencijalnih živih davalaca bubrega od presudnog značaja za uspešnu transplantaciju. Ključ za dobar radiološki izveštaj jeste poznavanje hirurških tehnika i poteškoća sa kojima se hirurzi mogu suočiti tokom procesa presađivanja bubrega.

UVOD

Transplantacija bubrega je terapijski metod izbora u slučaju završnog stadijuma bolesti bubrega. Transplantacija sa živog davaoca (engl. living donor transplantation) je bolja opcija od transplantacije sa kadavera zbog dužeg perioda preoperativne pripreme, kraćeg trajanja ishemije i dužeg preživljavanja grafta. Preoperativna priprema podrazumeva brojne preglede, uključujući analize krvi i urina, testove bubrežne funkcije, elektrokardiogram, analizu antigena specifičnog za prostatu, ili mamografiju, kao i kompletnu radiološku evaluaciju. Radiolozi su odgovorni za adekvatnu imaging evaluaciju koja se sastoji od izveštavanja o bubrežnoj anatomiji, vaskulaturi, sabirnom sistemu, kao i fokalnim ili difuznim bubrežnim bolestima. Pažljivo i precizno izveštavanje utiče na veći uspeh hirurških procedura i smanjuje broj potencijalnih komplikacija. Modalitet snimanja prvog izbora u preoperativnoj evaluaciji bubrega je kompjuterizovana tomografija (engl. computed tomography – CT) i ona je i dalje zlatni standard, uprkos teoretskim rizicima, o kojima ćemo govoriti kasnije u ovom radu [1],[2],[3].

CT PROTOKOL

U našem centru, potencijalni živi davaoci bubrega se evaluiraju 64-rednim multidetektorskim CT aparatom (Siemens Medical Solution) sa kolimacijom od 5 mm i retrorekonstrukcijom prilikom reformacije slika (engl. post-processing) od 1 mm. Naš protokol uključuje nativnu fazu pregleda za eventualnu detekciju nefrolitijaze, a potom se aplikuje 2 ml/kg intravenskog kontrastnog sredstva brzinom od 4 ml/s. Akvizicija se kod svih pacijenata čini u najmanje tri postkontrastne faze (arterijska, venska i ekskretorna faza) korišćenjem bolus-tracking tehnike sa ROI u nivou torakoabdominalne aorte i pragom (engl. threshold) od 150 HU, bez prethodne peroralne pripreme. Prilikom reformacije slika su korišćene multiplanarne rekonstrukcije i volume-rendering 3D tehnike.

Osim za detekciju kalkulusa, nativna faza služi i kao osnova za kasniju karakterizaciju lezija. Arterijska faza se koristi za prikaz vaskularne anatomije, kako arterijske, tako i venske, zbog različite opacifikacije [2]. Venska faza je idealna za evaluaciju renalnog parenhima i može adekvatno prikazati male vene kao što su adrenalne i gonadalne vene. Ekskretorna faza se obično dobija između četiri i osam minuta nakon administracije kontrastnog sredstva (u našoj ustanovi na 6 minuta) i u ovoj fazi se može izvršiti evaluacija sabirnog sistema bubrega, kao i evaluacija urotelne patologije [4].

Naša škola pretransplantacionog i posttransplantacionog snimanja je pod jurisdikcijom hrvatske transplantacione škole, te je obuka u medicinskim centrima u Zagrebu doprinela da i u našoj ustanovi zaživi ovaj CT protokol.

U nekim transplantacionim centrima, CT protokoli su modifikovani u cilju smanjenja doze zračenja. U svom protokolu, Kavamoto i saradnici ne koriste nativnu tehniku skeniranja, već se detekcija nefrolitijaze radi u arterijskoj fazi pregleda sa modifikacijama pri reformaciji snimaka [5]. U nekim protokolima, skeniranje u nativnoj fazi se čini sa smanjenim naponom (manjim od 100 kV) dok je ekskretorna faza zamenjena topogramom, što značajno smanjuje dozu zračenja, a ne utiče na dijagnostičku tačnost anatomije pijlokaliksnog sistema [6].

SNIMANJE KOMPJUTERIZOVANOM TOMOGRAFIJOM NASPRAM SNIMANJA MAGNETNOM REZONANCOM

I kompjuterizovana tomografija (CT) i magnetna rezonanca (MR) mogu prikazati vaskularnu i pelvikalicealnu anatomiju, ali MR omogućava evaluaciju bez jonizujućeg zračenja i rizika od kontrastom-indukovane nefropatije. Međutim, CT ima bolju prostornu rezoluciju i veću brzinu, za razliku od magnetne rezonance, koja je podložnija artefaktima usled pomeranja. Vaskularne kalcifikacije i nefrolitijaza se bolje detektuju CT-om, a neke studije su pokazale da to važi i za akcesorne renalne arterije. Rizik od kontrastom-indukovane nefropatije je zanemarljiv kod pacijenata sa normalnom renalnom funkcijom Prema tome, CT je i dalje zlatni standard uprkos ovim teoretskim rizicima [3],[4].

EVALUACIJA BUBREŽNOG PARENHIMA

Radiološka procena renalnog parenhima uključuje informacije kao što su broj bubrega, njihova dužina, položaj, volumen i anatomske varijante, kao i anomalije i bolesti donorskog bubrega i njegova vaskulatura [2],[3]. Ovi podaci imaju prognostički značaj i povezani su sa renalnom funkcijom kod primaoca, do 36 meseci nakon transplantacije [3]. Unilateralna agenezija, potkovičasti bubreg, kortikalna atrofija, policistična bolest, medularni sunđerasti bubreg i renalna papilarna nekroza isključuju donaciju [2].

Dužina bubrega je definisana kao maksimalni longitudinalni promer na koronalnom CT preseku, a 2 cm i veća razlika u dužini između dva bubrega generalno zahteva dalju proveru bubrežne funkcije (radioizotopsko ispitivanje) [3].

Volumen bubrega može biti meren manuelno ili pomoću poluautomatskih i automatskih segmentnih tehnika, ali su sve one zasnovane na merenju renalnog korteksa u većem broju preseka [3].

Bubrezi sa unilateralnim ožiljcima i normalnim renogramom su pogodni za transplantaciju [2]. Takođe, bubrezi sa cistama umerene veličine (manje od 5 cm) i broja, a bez povišene ehogenosti, mogu se smatrati dobrim graftom za transplantaciju (Slika 1) [7]. Karakteristike ciste treba proceniti da bi se isključilo prisustvo solidne mase. Takođe, bubrezi sa malim angiomiolipomima mogu biti presađeni bez rizika, s obzirom na njihov spor rast i odsustvo rizika od morbiditeta [2].

Slika 1. Kortikalna cista levog bubrega - Bosniak I
(slika pripada arhivi Urgentnog centra Univerzitetskog kliničkog centra Srbije).

PROCENA RENALNE VASKULARIZACIJE

Nakon evaluacije renalnog parenhima, drugi obavezni korak je procena vaskularnih struktura. To je možda i najvažniji korak, jer zahteva široko znanje, ne samo radiologije, nego i hirurških pristupa, kako bi čitava transplantaciona procedura bila uspešna.

Kod najvećeg broja ljudi, renalna arterija polazi u nivou između gornje ivice L1 i donje ivice L2 pršljena, a desna renalna arterija je obično više položena od leve. Varijacije renalnih arterija se mogu podeliti u dve grupe: (1) rano grananje i (2) ekstrarenalne arterije [3],[4]. Kod desnog bubrega, rano segmentno arterijsko grananje znači grananje iza v. cavae inferior (VCI), tj. retrokavalno grananje, koje se javlja 1 cm od desne ivice donje šuplje vene. Ovo može stvoriti poteškoće hirurzima zbog veće mogućnosti povređivanja velikih krvnih sudova kada rade iza VCI. Kod levog bubrega, rano segmentno arterijsko grananje je grananje unutar 1,5 cm od ishodišta leve renalne arterije [2],[3],[4]. Postoje tri tipa ekstrarenalnih arterija: (1) hilarne, (2) polarne i (3) kapsularne. Hilarne (akcesorne) arterije ulaze u bubreg u nivou hilusa, sa glavnom renalnom arterijom (Slika 2) [2],[3],[4]. Najveći broj akcesornih arterija ishodi iz aorte, ali mogu polaziti i iz nekog drugog krvnog suda, kao što su ilijačne, gonadalne arterije, mezenterična vaskulatura, itd. [4]. Polarne (aberantne) arterije ulaze u bubreg direktno kroz renalnu kapsulu u nivou polova. Najzad, kapsularne arterije su tanki krvni sudovi koji okružuju bubreg i perfunduju renalnu kapsulu [2],[3],[4]. Prisustvo više od dve akcesorne renalne arterije može se smatrati kontraindikacijom za transplantaciju, zbog visokog rizika od tromboze i dužeg trajanja operacije [4]. Shodno tome, akcesorne arterije i njihov dijametar moraju biti pomenuti u izveštaju kako bi se prevenirala ne samo tromboza, već i nepotrebno operativno krvarenje [8]. Male arterije (dijametra manjeg od 2 mm) su prihvatljive, jer je, u tom slučaju, volumen infarktnog tkiva bubrega manji od 10% [4].

Slika 2. Akcesorna renalna arterija, levo
(slika pripada arhivi Urgentnog centra Univerzitetskog kliničkog centra Srbije)

Postoje tri obavezna merenja renalnih arterija: (1) rastojanje između ishodišta desne renalne arterije i prvog segmentnog grananja, (2) rastojanje između desne ivice donje šuplje vene i prvog segmentnog grananja desne renalne arterije i (3) distanca između ishodišta leve renalne arterije i njenog prvog segmentnog grananja [2],[3].

Najvažnije bolesti renalnih arterija koje moraju biti detektovane su ateroskleroza, fibromuskularna displazija, aneurizme, arteriovenske malformacije, disekcija i tromboza (Slike 3 i 4) [3]. Stenoza renalne arterije najčešće ima aterosklerotsku etiologiju i pogađa ishodišne i proksimalne segmente renalnih arterija kod starijih pacijenata. Prisustvo kalcifikovanih plakova je kontraindikacija za transplantaciju, jer krvni sud ne može biti adekvatno zatvoren i to može posledično dovesti do laceracije intime renalne arterije i aorte i životno ugrožavajućeg krvarenja [1],[2]. Fibromuskularna displazija (FMD) je drugi najčešći uzrok stenoze renalnih arterija i to je neaterosklerotska, neinflamatorna vaskularna bolest, nepoznate etiologije, koja zahvata srednje i velike arterije, tačnije srednje i distalne segmente renalnih arterija. Na CT-u se klasično prezentuje slikom „nanizanih perli“, ali se može prezentovati i kao fokalna stenoza ili kao aneurizmatske promene [2],[4],[9],[10]. Ako se nađe unilateralni segment fibromuskularne displazije, on može biti zamenjen graftom (biološkim ili sintetičkim) i bubreg se može koristiti kao graft. Međutim, bilaterelna FMD isključuje mogućost donacije [2],[10].

Slika 3. Stenoza stabla renalne arterije
(slika pripada arhivi Urgentnog centra Univerzitetskog kliničkog centra Srbije)

Slika 4. Aneurizma glavnog stabla leve renalne arterije
(slika pripada arhivi Urgentnog centra Univerzitetskog kliničkog centra Srbije)

Venska evaluacija je izuzetno važna, zato što je vensko krvarenje najčešći razlog odluke da se sa laparoskopske pređe na otvorenu hirurgiju, ali i zato što su anatomske varijacije renalnih vena češće nego varijacije renalnih arterija [4]. Trebalo bi navesti broj, tok i dužinu stabla glavnih renalnih vena i njihovih pritoka [2]. Kasni segmentni konfluens desne renalne vene je definisan kao segmentni konfluens na rastojanju manjem od 1 – 2 cm od donje šuplje vene. Obično je kratka desna renalna vena razlog zašto je levi bubreg poželjniji za transplantaciju. Kasni segmentni konfluens leve renalne vene se javlja 1,5 – 2 cm od leve ivice aorte [2]. Najčešće varijacije leve renalne vene su prekobrojne (akcesorne) i cirkumaortične renalne vene. Velike sistemske pritoke leve renalne vene, kao što su gonadalna, adrenalna, lumbalne i retroperitonealne vene, treba pažljivo opisati [4]. Desna renalna vena u najvećem broju slučajeva nema pritoke ili to mogu biti desna gonadalna vena i retroperitonealne vene [2]. Prisustvo multiplih renalnih vena je povezano sa većom incidencijom posttransplantacione tromboze (Slika 5) [4]. Tokom CT evaluacije, najvažnija merenja koja se moraju izvršiti su: (1) rastojanje između segmentnog konfluensa desne renalne vene i VCI, (2) rastojanje između segmentnog konfluensa leve renalne vene i VCI i (3) rastojanje između segmentnog konfluensa leve renalne vene i leve ivice aorte [2].

Slika 5. Dve renalne vene, levo
(slika pripada arhivi Urgentnog centra Univerzitetskog kliničkog centra Srbije)

PROCENA SABIRNOG SISTEMA GORNJEG URINARNOG TRAKTA

Nefrolitijaza je prva među mogućim patologijama koje treba pomenuti, zbog njene velike učestalosti. Mali kalkulusi (manji od 4 mm) nisu prepreka za donaciju, ali multipli kalkulusi ili pojedinačni kalkulusi veći od 5 mm isključuju donaciju sve dok se kalkuloza ne tretira ili se ne sprovede metaboličko ispitivanje [2]. Hidronefroza, papilarna nekroza, medularni sunđerasti bubreg, kao i tumori prelaznog epitela, podrazumevaju isključivanje iz donacije bubrega [2]. Bilo koji anatomski varijetet sabirnog sistema, kao što su duplikacija uretera, ureter fissus, ekstrarenalni pijelon, pelvis bifidus, opstrukcija ureteropijelične junkcije, i drugi, neophodno je pomenuti [2],[3]. Treba istaći i da kompletna ili parcijalna duplikacija uretera nisu apsolutne kontraindikacije za donaciju, ali moraju biti pažljivo razmotrene [2].

ZAKLJUČAK

Transplantacija ostaje najbolja terapijska metoda kod pacijenata sa završnim stadijumom bubrežne bolesti, ali zahteva precizni multidisciplinarni pristup. Radiološka evaluacija potencijalnih živih davalaca bubrega je ključna za uspešnu transplantaciju, a CT ima presudnu ulogu u ovom procesu. Ključ za dobar radiološki izveštaj je poznavanje hirurških tehnika i poteškoća sa kojima se hirurzi mogu suočiti tokom procesa transplantacije bubrega.