Stabilizacija preloma distalnog okrajka ključne kosti neer iib tipa upotrebom tightrope sistema – prikaz slučaja

Uvod: Prelomi distalnog okrajka klavikule prestavljaju 10% – 30% svih preloma ove kosti, ali je čak 50% nesraslih i loše sraslih preloma ključne kosti lokalizovano u ovoj regiji. Od svih preloma distalne klavikule najveći procenat komplikacija je u vezi sa prelomima IIB grupe po Neer-ovoj klasifikaciji. Cilj ovog rada je prikaz slučaja pacijentkinje sa prelomom klavikule Neer IIB tipa, lečenog repozicijom i fleksibilnom stabilizacijom korakoklavikularnog zgloba pomoću TightRope sistema.

Prikaz slučaja: Pacijentkinja stara 48 godina, povređena u saobraćajnom udesu kao vozač automobila, zadobila je prelom distalnog okrajka leve ključne kosti tipa IIB po Neer-ovoj klasifikaciji. Tri dana nakon povrede, pacijentkinja je operisana indirektnom stabilizacijom korakoklavikularnog zgloba fiksacijom pomoću TightRope sistema. Rehabilitacija je započeta prvog postoperativnog dana i završila se tri meseca nakon operacije, uz postizanje punog obima pokreta u levom ramenu, povratak trofike i snage mišića ramena, nakon čega je usledio povratak uobičajenim životnim i radnim aktivnostima, kao i pre povrede.

Zaključak: Iako nema zlatnog standarda u operativnom lečenju ovih povreda, dobri do odlični rezultati postižu se indirektnom metodom stabilizacije i fleksibilnim fiksiranjem korakoklavikularnog zgloba pomoću različitih tipova sutura. Upoređivanje ove metode sa drugim opisanim tehnikama ukazuje da ona ima bolji funkcionalni rezultat, koji se brže postiže, uz manji stepen komplikacija. Funkcionalni rezultati naše pacijentkinje doprinose podacima iz literature i još jednom pokazuju delotvornost ovakvog vida lečenja ovih složenih povreda.

UVOD

Prelomi distalnog okrajka ključne kosti predstavljaju između 10% – 30% ukupnog broja preloma ove kosti, a po učestalosti se nalaze na drugom mestu, iza preloma dijafize [1],[2],[3]. Istovremeno imaju i najveću učestalost nesrastanja i lošeg srastanja, čak i do 50% [1],[4]. Prelomi tipa Neer IIB su definisani kao prelomi u predelu korakoklavikularnog (KK) ligamenta, kod kojih je došlo do pucanja konoidnog dela KK ligamenta sa dislokacijom proksimalnog fragmenta [1],[5].

U populaciji mlađih osoba, mehanizam povrede je, u najvećem broju slučajeva, direktno dejstvo sile, najčešće kao posledica saobraćajnog traumatizma, pada sa visine, ili kao rezultat sportskih aktivnosti, dok je kod starijih pacijenata češće dejstvo sile niskog intenziteta [5].

Lečenje preloma distalne klavikule Neer IIB tipa je najčešće hirurško, pre svega zbog visoke incidencije nesrastanja i srastanja u lošoj poziciji kod neoperativno lečenih [1],[5]. Trenutno ne postoji zlatni standard hirurške tehnike za ovaj tip preloma, već su one, prema konceptu fiksacije, podeljene u sledeće dve grupe: direktna osteosinteza ključne kosti (upotrebom različitih vrsta ploča, zavrtanja i intramedularnih klinova) i indirektna stabilizacija preloma fiksiranjem KK zgloba (upotrebom različitih oblika rigidnog ili fleksibilnog sistema) [1],[6],[7].

Prema podacima iz literature, ishod svih vrsta hirurškog lečenja se pokazao kao dominantno zadovoljavajući, uz isticanje prednosti upotrebe indirektne fleksibilne fiksacije, kao tehnički lakše i često manje invazivne operativne tehnike, sa kraćim trajanjem operacije, boljim estetskim rezultatima, manjim troškovima lečenja, uz činjenicu da druga operacija i vađenje implantata nisu potrebni [1],[2],[8],[9].

Cilj ovog rada je da se prikaže slučaj pacijentkinje sa prelomom distalnog okrajka ključne kosti Neer IIB tipa, operativno lečenog indirektnom fleksibilnom fiksacijom, upotrebom AC TightRope® (Arthrex, Naples, Florida, USA) sistema, kao i da se prikažu rezultati njenog ranog postoperativnog oporavka.

PRIKAZ BOLESNIKA

Pacijentkinja, stara 48 godina, javila se u našu ustanovu zbog povrede levog ramena koju je zadobila u saobraćajnom udesu kao vozač automobila, sa tegobama u vidu bola i ograničenja pokreta u levom ramenu, uz prisutni deformitet u regiji levog akromioklavikularnog (AK) zgloba. Neurološki i vaskularni nalazi na povređenoj ruci bili su uredni. Učinjene su standardne radiografije i potvrđeno je postojanje preloma distalnog okrajka leve ključne kosti tipa IIB po Neer-ovoj klasifikaciji (Slika 1). Isključene su druge povrede i bolesti.

Slika 1. Preoperativna radiografija levog ramena u AP projekciji koja pokazuje prelom distalnog okrajka ključne kosti Neer IIB tipa

U cilju evaluacije funkcionalnog stanja zgloba ra- measuring 4 mm in diameter, was inserted and a bone mena, obima pokreta i bola, korišćen je Constant Shoulder Score (CSS), koji je na prijemu iznosio 12/100 [10],[11]. Trećeg dana od nastanka povrede, pacijentkinja je operisana indirektnom stabilizacijom KK zgloba fiksacijom pomoću AC TightRope^® sistema.

Operativni zahvat izvršen je u opštoj anesteziji, po pozicioniranju pacijentkinje u „položaj stolice na plaži“ (engl. beach chair position). Učinjen je mini-incizioni gornji pristup distalnom okrajku klavikule, konstatovan je kosi prelom distalnog okrajka sa prostiranjem frakturne pukotine u nivou KK ligamenta, uz kompletnu rupturu konoidnog ligamenta i očuvanu funkciju trapezoidnog ligamenta, te stabilan AK zglob.

Prvo je učinjena stabilizacija preloma K-iglom u pravcu budućeg pružanja fiksacionog sistema. Potom je preko igle uvedena kanulirana burgija prečnika 4 mm i formiran je koštani tunel od distalnog dela proksimalnog fragmenta klavikule do donjeg korteksa korakoidnog nastavka skapule. Zatim je kroz kanuliranu burgiju provučena igla vodilja, te je njome izvučen „end-button“ TightRope sistema na donji korteks korakoidnog nastavka. Po izvlačenju dugmeta kroz donji korteks korakoidnog nastavka, učinjena je repozicija preloma pod kontrolom fluoroskopije, a potom dotezanje i fiksacija sistema vezivanjem konaca (Slika 2). Operativna rana zatvorena je na standardni način.

Slika 2. Intraoperativna radiografija levog ramena u AP projekciji koja pokazuje inicijalnu adekvatnu repoziciju i fiksaciju preloma

Rani postoperativni period je protekao uredno, bez lokalnih i sistemskih komplikacija. Inicijalno je aplikovana Dezolova imobilizacija, u cilju bolje kontrole postoperativnog bola, koja je nakon jednog dana zamenjena ortozom, u formi mitele, koja podupire ruku i omogućava delimične pokrete u operisanom ramenu. Prvog postoperativnog dana, pacijentkinja je uključena u program rane rehabilitacije, gde se otpočelo sa intermitentnim pendularnim vežbama, uz restrikciju elevacije i fleksije u operisanom ramenu preko 90 stepeni, tokom šest narednih nedelja. Pacijentkinja je postoperativno zadržana na bolničkom lečenju četiri dana, radi sprovođenja fizikalne terapije i praćenja napretka inicijalne rehabilitacije.

Prva ambulantna kontrola učinjena je četrnaestog dana od operacije, kada su uklonjeni konci iz rane. Operativna rana je zarasla per primam, bez komplikacija. Obim pokreta u levom ramenu bio je ograničen, sa amplitudom fleksije od 45°, ekstenzije od 10°, abdukcije od 40° i spoljašnje rotacije od 10°. CSS na prvoj kontroli iznosio je 37/100.

Druga kontrola je učinjena šest nedelja nakon operacije, uz konstatovan dalji klinički napredak u rehabilitaciji, povećanje obima pokreta, sa amplitudom fleksije od 45°, ekstenzije od 10°, abdukcije od 40° i spoljašnje rotacije od 10°, kao i uz poboljšanje CSS-a, koji je tada iznosio 62/100. Kontrolna radiografija pokazala je prisustvo znakova srastanja preloma u nepromenjenoj poziciji (Slika 3a).

Slika 3. Postoperativne radiografije levog ramena u AP projekciji: a) nakon 14 dana od operacije; b) nakon šest nedelja od operacije

Ruka je tokom prve dve postoperativne nedelje bila imobilisana ortozom, koju je pacijentkinja skidala samo tokom sprovođenja terapije. Tokom sledeće četiri nedelje ortozu je nosila povremeno, da bi nakon tog perioda ortoza bila potpuno uklonjena.

Pacijentkinja je rehabilitaciju završila tri meseca nakon operacije, uz postizanje punog obima pokreta u levom ramenu, povratak trofike i snage mišića ramena, uz CSS 86/100 i povratak uobičajenim životnim i radnim aktivnostima, kao i pre povrede. Kontrolna radiografija, tri meseca od operacije, pokazala je srastanje preloma u nepromenjenoj poziciji, uz očuvanje kongruentnosti AK zgloba (Slika 3b). Kliničko praćenje pacijentkinje je nastavljeno naredna četiri meseca tokom kojih nije bilo promene u kliničkom nalazu niti pojave subjektivnih tegoba, uz poslednji zabeleženi CSS skor od 92/100, četiri meseca od operacije.

DISKUSIJA

Prelomi distalne trećine ključne kosti su karakteristični po prekidu KK ligamenta sa dislokacijom proksimalnog fragmenta naviše, što dovodi do pojave značajne nestabilnosti AK zgloba i predstavlja jedan od razloga za čestu pojavu nesrastanja ovih preloma, naročito u slučajevima kada su pacijenti neoperativno lečeni [1],[4],[9].

Istorijski posmatrano, osnovni vid lečenja ovih preloma je bila imobilizacija, sve do studije Čarlsa Nira iz 1960. godine, koja je ukazala da prekid KK ligamenta utiče na pojavu veće učestalosti lošeg srastanja i nesrastanja ovih preloma [12],[13].

Savremeni pristup neoperativnom lečenju ove povrede podrazumeva imobilizaciju povređenog ramena mitelom ili zavojem po tipu osmice u periodu od 2 – 4 nedelje, te sprovođenje višestepene fizikalne terapije [14]. Ipak, ova vrsta lečenja primenjuje se samo onda kada su fragmenti prelomljene kosti nedislocirani ili minimalno dislocirani, odnosno u slučajevima kada za pacijenta postoji neprihvatljivo visok rizik od operativnog lečenja [15].

Literatura ipak pokazuje da su nestabilnost i značajni stepen dislokacije fragmenata česti kod ove povrede, te su autori mahom saglasni da prelom Neer IIB tipa prevashodno treba lečiti hirurški, nekom od tehnika fiksacije [1],[5],[7],[12],[15].

Hirurške tehnike opisane u literaturi mogu se, prema konceptu fiksacije koji se primenjuje, grubo podeliti u sledeće dve grupe: (1) direktna osteosinteza ključne kosti i (2) indirektna stabilizacija preloma pomoću fiksacije KK zgloba [1],[7],[16]. Nijedna od brojnih opisanih hirurških tehnika koje se svrstavaju u obe pomenute grupe nije se pokazala kao apsolutno superiorna u odnosu na druge [7],[17].

Direktna osteosinteza može se izvršiti pomoću različitih vrsta ploča: standardnom prekonturisanom pločom za distalni okrajak klavikule, pločom sa kukastim nastavkom ili ređe, anatomskom pločom za dijafizu klavikule, ili anatomskom pločom za distalni radijus [16],[18]. Ređe se vrši osteosinteza preloma pomoću zavrtanja, K-igala i intramedularnih klinova [7],[19],[20].

Osteosinteza preloma Neer IIB tipa anatomskom pločom i zavrtnjima pokazala je dobre rezultate [21]. Pokazano je da se njome postiže dobra stabilnost na mestu preloma, a sama intraoperativna manipulacija implantatom je jednostavna [18],[22]. Sa druge strane, povezana je sa brojnim komplikacijama, pre svega oštećenjem i „impindžmentom“ (engl. impingement) rotatorne manžetne, akromijalnom osteolizom, kao i iritacijom kože iznad implantata i mogućnošću njenog probijanja [18],[22].

U literaturi se, kao glavni nedostatak direktne osteosinteze, ističe potreba za drugom intervencijom i vađenjem implantata nakon srastanja preloma [17],[19]. Seo i saradnici ističu da je potrebno izvršiti revizionu hirurgiju i ukloniti implantacioni materijal nakon tri meseca od inicijalne operacije, u slučaju da se koristi ploča sa kukastim nastavkom, što povećava mogućnost pojave komplikacija, kao i troškove lečenja [17]. U literaturi se ističu i mogućnosti pomeranja fragmenata kukastim nastavkom prilikom uklanjanja ploče i oštećenja okolnog mekog tkiva, naročito nervnih struktura, što može dovesti do pojave smanjenog senzibiliteta u toj regiji [16],[17],[23].

Pored upotrebe ploča i zavrtanja, ovaj prelom se može stabilizovati i pomoću K-igala, Nolsovog klina i tension-band sistema, međutim ove tehnike su dominantno napuštene zbog velikog broja komplikacija, pre svega u vidu nesrastanja preloma i migracije igala u unutrašnje organe [20].

Nasuprot osteosintezi ključne kosti, kao savremeni vid lečenja ove povrede opisuje se izolovano fiksiranje KK zgloba, tačnije nadomešćivanje oštećenog konoidnog dela KK ligamenta, pomoću rigidnih ili fleksibilnih materijala [24].

Jin i saradnici su pratili 17 pacijenata sa prelomom distalnog okrajka ključne kosti i rupturom KK ligamenta lečenih stabilizacijom KK zgloba pomoću kanuliranih zavrtanja, ističući postignutu stabilnost na mestu preloma kao glavnu prednost, uz mogućnost ranog započinjanja rehabilitacije [19].

Ipak, ova tehnika je brzo pokazala i svoje mane, koje se ogledaju, pre svega, u mogućem postizanju manjeg obima pokreta, potrebi za novom operacijom radi ekstrakcije zavrtnja nakon srastanja, kao i u mogućem razlabavljenju zavrtnja pre srastanja preloma [19],[24]. Želja za eliminisanjem ovih negativnih strana indirektne fiksacije zavrtnjem, uz zadržavanje svih pozitivnih, upravo je rezultirala upotrebom fleksibilne indirektne fiksacije [1],[8],[9],[19],[25],[26]. Upotreba AC TightRope^® sistema se pokazala kao metoda izbora sa višestruko potvrđenim dobrim postoperativnim ishodima [1],[8],[9],[26].

So i saradnici su probili led u ovom polju ortopedske hirurgije i pokazali da je TightRope sistem, uprkos očigledno manjoj invazivnosti u odnosu na druge metode, sasvim dovoljan za postizanje adekvatne stabilnosti preloma i da omogućava rano započinjanje rehabilitacije [9].

Altauel i saradnici su kasnije u svojoj kohortnoj studiji potvrdili pretpostavke o pozitivnim stranama upotrebe TightRope sistema i pritom zabeležili mali broj ranih komplikacija, uz potpuno odsustvo intraoperativnih komplikacija [1].

Dodatne koristi ove metode, u odnosu na direktnu osteosintezu, jesu manji intraoperativni gubitak krvi, kraće trajanje operacije i manji operativni rez sa estetski prihvatljivijim ishodom   [27],[28]. Komplikacije, kao što su infekcije, nesrastanje preloma, migracije suture ili pucanje konaca, opisane su u literaturi, i one ponekad zahtevaju drugi operativni zahvat, ali ukupno posmatrano one su retke [9],[20],[26],[27].

U slučaju naše pacijentkinje, nije bilo komplikacija, i ona je, u kratkom roku posle operacije, povratila puni obim pokreta i punu funkcionalnost povređenog ramena, te se vratila pređašnjim životnim aktivnostima.

Pored upotrebe izolovane fleksibilne indirektne fiksacije preloma, široko su rasprostranjene i kombinovane tehnike stabilizacije preloma pločom i šrafovima, uz dodatnu stabilizaciju KK zgloba. Šu i saradnici su uporedili dve grupe pacijenata lečene direktnom osteosintezom preloma pločom i kombinacijom ploče sa anchor suturom, i došli do zaključka da kombinacija ovih metoda daje bolji rezultat u vidu stabilnije fiksacije na mestu preloma [25]. Autori, međutim, ističu i nedostatke ove tehnike, pre svega u vidu veće traume okolnih tkiva, uvećanih troškova lečenja i česte potrebe za novom operacijom i uklanjanjem ploče [25].

Ipak, rezultati brojnih studija su pokazali da korišćenje kombinacije ove dve metode, nasuprot izolovanoj fleksibilnoj fiksaciji, ne daje bolje rezultate na kraju lečenja [8],[17],[25]. Kod pacijenata se u oba slučaja postiže zadovoljavajuća stabilnost zgloba i pun obim pokreta [1],[5],[8],[16],[19],[25]. Prednost je, štaviše, na strani izolovane fleksibilne fiksacije, pre svega zbog kraćeg vremena potrebnog za potpunu rehabilitaciju i većeg ukupnog zadovoljstva pacijenata [16],[17],[19],[23],[25].

Dodatni korak u smanjenu invazivnosti, prilikom stabilizacije preloma distalnog okrajka klavikule, jeste indirektna fiksacija KK zgloba pomoću TightRope sistema, primenom minimalno invazivne, artroskopske hirurgije ramena, čime se dodatno skraćuje vreme hospitalizacije, kao i vreme oporavka [26],[29]. Mane su, sa druge strane, složenost operativne tehnike, koja zahteva visoko obučenog hirurga, produženo trajanje operacije i veći troškovi lečenja. Uprkos tome, može se očekivati sve šira upotreba ove tehnike, imajući u vidu njene prednosti [24],[30].

ZAKLJUČAK

Metode hirurškog lečenja opisanih preloma svrstane su u dve široke grupe: (1) direktna osteosinteza klavikule i (2) indirektna osteosinteza stabilizacijom KK zgloba, pre svega pomoću različitih tipova sutura. Iako nema zlatnog standarda u operativnom lečenju ovih povreda, prema podacima iz literature, rezultati lečenja sprovedenog upotrebom indirektne fleksibilne metode stabilizacije KK zgloba su dobri do odlični. Upoređivanje ove metode sa drugim opisanim tehnikama pokazuje da ona ima bolji funkcionalni rezultat, koji se brže postiže, uz manji stepen komplikacija, a posebno se ističe nepostojanje potrebe za drugom hirurškom intervencijom, čime se nedvosmisleno smanjuju troškovi lečenja i vreme korišćenja operacione sale, što u savremenoj praksi predstavlja sve važniji parametar za odabir hirurške tehnike. Funkcionalni rezultati naše pacijentkinje doprinose podacima iz literature i još jednom pokazuju delotvornost ovakvog vida lečenja ovih složenih povreda.