logo bez bolda opt

Originalni rad

Značaj multidetektorske kompjuterizovane tomografije u otkrivanju, praćenju i izboru terapije kod akutnog moždanog udara

Aleksandra Obreški1, Ana Papović1, Jovo Paskaš1, Ana Stanković1, Danilo Jeremić2, Kristina Davidović1,2
  • Univerzitetski klinički centar Srbije, Centar za radiologiju i magnetnu rezonancu, Beograd, Srbija
  • Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet, Srbija

SAŽETAK

Uvod: Moždani udar označava naglo nastali, fokalni nekonvulzivni neurološki poremećaj, do kojeg dolazi usled vaskularnog oštećenja.

Cilj: Cilj studije bilo je praćenje svih pacijenata koji su se u određenom vremenskom periodu javili službi Urgentnog centra, usled nastanka nekog neurološkog deficita.

Materijali i metode: U periodu od mesec dana, pratili smo 123 pacijenta koji su primljeni na Odeljenje urgentne dijagnostike sa nekim neurološkim deficitom, a urađen im je nativni CT i/ili angiografski pregled endokranijuma. Svi pregledi su rađeni na 16-slajsnom CT aparatu – GE BrightSpeed, USA. Nakon inicijalne nativne CT dijagnostike, u zavisnosti od nalaza, pregled se ili prekidao, ili se administriralo kontrastno sredstvo i rađen je postkontrastni pregled ili CT angiografija.

Rezultati: Najveći broj pacijenata sa vaskularnim neurološkim deficitom je bio životnog doba između 50 i 59 godina, dok je najmanji broj pacijenta registrovan u grupi osoba životnog doba ispod 40 godina. Najveći broj pacijenata ženskog pola bio je uzrasta od 50 do 59 godina, dok je najveći broj pacijenata muškog pola bio starosti od 40 do 49 godina. Od 94 pacijenta koji su razvili moždani udar, 78 (83%) pacijenata je imalo ishemijski moždani udar, dok je 16 (17%) pacijenata imalo hemoragijski moždani udar. Ne postoji statistički značajna razlika u javljanju intracerebralne hemoragije i subarahnoidalne hemoragije među polovima. Lokalizacija ishemijskog infarkta mozga nalazila se u zoni vaskularizacije prednje moždane arterije (ACA) – u 3,2% slučajeva, srednje moždane arterije (MCA) – u 38,9% slučajeva, unutrašnje karotidne arterije – (ICA) kod 8,4% pacijenata, bazilarne arterije (BA) – u 13,7% slučajeva, zadnje moždane arterije – kod 7,4% pacijenata, vertebralne arterije – u 9,5% slučajeva, i u watershed supratentorijalnim zonama arterijske irigacije – kod 11,7% pacijenata.

Zaključak: Nativni CT pregled je zlatni standard za trijažu pacijenata sa akutnim moždanim udarom. Prednosti CT skeniranja u proceni pacijenata sa akutni moždanim udarom su praktičnost, preciznost, brzina i dostupnost CT uređaja. Takođe, CT skeniranje ima i prognostičku vrednost jer može predvideti i odgovor na primenjenu trombolitičku terapiju.


UVOD

Akutni moždani udar je drugi uzrok smrtnosti u svetu i prvi uzrok invaliditeta u razvijenim zemljama sveta. Procenjuje se da na svakih 45 sekundi jedna osoba doživi, a svakih tri minuta jedna osoba umire od posledica akutnog moždanog udara. Incidencija moždanog udara u razvijenim zemljama je 100 – 150 slučajeva na 100.000 osoba godišnje, dok je u Srbiji ona znatno češća i procenjuje se na 300 slučajeva na 100.000 ljudi godišnje. Samo oko polovina preživelih u daljem toku života bude nezavisna, dok preko 30% nije sposobno za preživljavanje bez tuđe pomoći. Značajan broj bolesnika, oko 20%, doživljava ponovni moždani udar [1].

Moždani udar označava naglo nastali, fokalni nekonvulzivni neurološki poremećaj, do koga dolazi usled vaskularnog oštećenja. Osnovna karakteristika nastanka moždanog udara je nagli početak neuroloških simptoma, ali se neurovizuelizacionim metodama (CT; NMR – nuklearna magnetna rezonanca) otkrivaju i tzv. „nemi infarkti“, koji su se razvili bez jasnih kliničkih manifestacija.

Moždani udar se klasifikuje prema patologiji koja je u osnovi fokalnog oštećenja mozga, pa razlikujemo ishemijski i hemoragijski moždani udar [2]. Pojava glavobolje, povraćanja, epileptičkih napada ili kome, sa većom verovatnoćom ukazuje da je razlog moždanog udara krvarenje, ali jedini pouzdan način utvrđivanja vrste moždanog udara jeste snimanje glave CT aparatom (engl. computed tomography).

Savremeni koncept moždanog udara kao urgentnog stanja, zahteva brzu, usmerenu i tačnu dijagnozu, od koje zavisi, ne samo vrsta terapijskog pristupa, već i prognoza bolesti. Preporučena metoda i metoda izbora u hitnim neurološkim stanjima je nativni CT glave, koji omogućava isključivanje drugih, nevaskularnih uzroka neurološkog deficita, kao i odabir bolesnika pogodnih za različite urgentne terapijske procedure (npr. primena trombolitičke i drugih reperfuzionih terapija, izvođenje urgentnih endovaskularnih intervencija) [3].

Cilj studije bilo je praćenje svih pacijenata koji su se u određenom vremenskom periodu javili službi Urgentnog centra usled nastanka nekog neurološkog deficita. Na osnovu dobijenih rezultata, zaključujemo o prednostima i nedostacima ranih pregleda putem multidetektorske kompjuterizovane tomografije (engl. multidetector computed tomography – MDCT) u dijagnostici akutnog moždanog udara.

MATERIJALI I METODE

U periodu od 1. decembra 2017. godine do 1. januara 2018. godine, pratili smo 123 pacijenta, koji su primljeni u Urgentni centar Univerzitetskog kliničkog centra Srbije sa nekim neurološkim deficitom, a urađen im je nativni CT i/ili angiografski pregled endokranijuma. Svi pregledi su rađeni na 16-slajsnom CT aparatu – GE, Brightspeed, USA. Nakon inicijalne nativne CT dijagnostike, u zavisnosti od nalaza, pregled se ili prekidao, ili se administriralo kontrastno sredstvo i rađen je postkontrastni pregled, ili je rađena CT angiografija.

Rezultati su obrađeni metodama deskriptivne (srednja vrednost, medijana, modus) i analitičke (X2 test) statistike.

REZULTATI

U periodu od 1. 10. 2017. godine do 1. 2. 2018. godine, u Urgentni centar Univerzitetskog kliničkog centra Srbije je primljeno 123 pacijenta sa nekim neurološkim deficitom. Od ukupno 123 pacijenta, 20 pacijenata je na nativnoj CT dijagnosti imalo nevaskularnu patologiju. Kao što se vidi na Slici 1, ženski pol je bio dominantan, u odnosu 1,5:1 (Slika 1).

05 01

Grafikon 1. Broj pacijenata sa simptomima moždanog udara, po polu

Najmlađi pacijent je imao 35 godina, a najstariji 94 godine. Konstatovano je da je najveći broj pacijenata bio životnog doba između 50 i 59 godina, zatim slede osobe u petoj, a potom u osmoj i sedmoj deceniji života, sa međusobno sličnom učestalošću, dok je najmanji broj pacijenta registrovan u grupi osoba životnog doba ispod 40 godina (Slika 2).

05 02

Grafikon 2. Broj pacijenta po uzrasnim grupama

Najveći broj pacijenata ženskog pola bio je uzrasta od 50 do 59 godina, dok je najveći broj pacijenata muškog pola imao između 40 i 49 godina (Slika 3).

05 03

Grafikon 3. Broj pacijenta po uzrasnim grupama u odnosu na pol

Od 103 pacijenta sa neurološkim deficitom vaskularne etiologije, 94 (91%) bolesnika je razvilo moždani udar. U preostalih 9%, u pitanju je bio tranzitorni ishemijski atak (TIA) (Slika 4).

05 04

Grafikon 4. Broj pacijenata sa neurološkim simptomima vaskularne etiologije

Od 94 pacijenta, koji su razvili moždani udar, 78 (83%) bolesnika je imalo ishemijski moždani udar, dok je 16 (17%) pacijenata imalo hemoragijski moždani udar (Slika 5).

05 05

Grafikon 5. Odnos pacijenata sa ishemijskim i hemoragijskim moždanim udarom

Od 16 pacijenata sa hemoragijskim moždanim udarom, njih 10 (62,5%) su bile žene, dok je 6 (37,5%) bolesnika bilo muškog pola. Intracerebralnu hemoragiju (ICH) je imalo 7 (43,75%) bolesnika, od toga 3 žene i 4 muškarca, dok je subarahnoidalnu hemoragiju (SAH) imalo 9 (56,25%) pacijenta – 7 žena i 2 muškarca (Tabela 1). Nije postojala statistički značajna razlika u javljanju ICH-a i SAH-a među polovima, p = 0,152.

Tabela 1. Učestalost tipova hemoragijskog moždanog udara po polu.

05 06

Od ukupnog boja primljenih pacijenata sa vaskularnom etiologijom, kod 24 (23,3%) osobe je ordinirana trombolitička terapija, dok je 79 (76,7%) osoba imalo kontraindikacije za primenu ove terapije. Najčešće kontraindikacije su bile razvijena zona ishemije na CT-u (kod 30,4% pacijenata), zatim izražena leukoarajoza na CT-u (u 25,3% slučajeva) i intracerebralna hemoragija na CT-u (u 20,3% slučajeva). Nakon intravenske primene trombolitičke terapije, kod 5 (0,2%) pacijenata se razvila intracerebralna hemoragija sa posledičnim smrtnim ishodom (Slika 6).

05 07

Grafikon 6. Broj pacijenta u odnosu na uzroke kontraindikacija za primenu trombolitičke terapije

Lokalizacija ishemijskog infarkta mozga nalazila se u zoni vaskularizacije prednje moždane arterije (engl. anterior cerebral artery – ACA) – u 3,2% slučajeva, srednje moždane arterije – u 38,9% slučajeva, unutrašnje karotidne arterije – (engl. internal carotid artery – ICA) kod 8,4% pacijenata, bazilarne arterije (engl. basilar artery – BA) – u 13,7% slučajeva, zadnje moždane arterije (engl. posterior cerebral artery – PCA) – kod 7,4% pacijenata, vertebralne arterije (engl. vertebral artery – VA) – u 9,5% slučajeva, i u watershed supratentorijalnim zonama arterijske irigacije – kod 11,7% pacijenata (Slika 7).

05 08

Grafikon 7. Broj pacijenta u odnosu na lokalizaciju ishemijskog moždanog udara

DISKUSIJA

Od 123 pacijenta sa neurološkim deficitom koji su bili obuhvaćeni istraživanjem, njih 103 je imalo deficit vaskularne geneze. Od ta 103 pacijenta, 61% su bile osobe ženskog pola. Apelros i saradnici su u svom istraživanju pokazali suprotno [1],[2],[3]. Najveći broj pacijenata ženskog pola bio je uzrasta od 50 do 59 godina, iza kojih su bili pacijenti u sedmoj i osmoj deceniji života, dok su pacijentkinje mlađe od pedeset godina oboljevale u znatno nižem procentu. Ovo se može objasniti činjenicom da su žene u menopauzi pod većim rizikom od dobijanja kardiovaskularnih oboljenja [4]. Pored toga, deset godina nakon menopauze, rizik od moždanog udara se udvostručuje kod žena. Pad nivoa endogenog estrogena za oko 60% dovodi do viška androgenih hormona, što može da dovede do povećanih faktora rizika za nastanak kardiovaskularnih oboljenja. S druge strane, najveći broj pacijenata muškog pola je bio od 40 do 49 godina, što može ukazati na faktore rizika koji su povezani sa načinom života. To su pušenje, prekomerno konzumiranje alkohola, zloupotreba droga, fizička neaktivnost i gojaznost, nezdrava ishrana i stres [5]. Takođe, hipertenzija, povišeni holesterol, šećerna bolest i srčane bolesti dovode do moždanog udara.

Akutni ishemijski moždni udar (AIMU) nastaje kao posledica okluzije krvnog suda, bilo trombom ili embolusom. Ovaj udar je značajno češći i dijagnostikuje se u 83% bolesnika, dok se akutni hemoragijski moždani udar, koji po tipu može biti intracerebralna hemoragija (ICH) ili subarahnoidalna hemoragija (SAH), dijagnostikuje u preostalih 17% bolesnika. Prema novijim istraživanjima, ishemijski moždani udar obuhvata trombozu, emboluse, vensku trombozu i sistemsku hipoperfuziju. Najčešći zajednički faktori rizika za ICH i SAH su: hipertenzija, pušenje i zloupotreba alkohola [6].

U ovom istraživanju je bilo 37,5% muškaraca i 62,5% žena sa hemoragijskim udarom, ali nismo pronašli visokostatistički značajnu razliku u javljanju ICH-a i SAH-a među polovima. U drugim istraživanjima se navodi da je polna zastupljenost kod hemoragijskog moždanog udara približna, ali da se verovatno zbog povezanosti javljanja SAH-a i ICH-a sa trudnoćom i puerperijumom, ali sa uzimanjem kontraceptiva, u većini izveštaja potvrđuje veća učestalost ovih entiteta kod osoba ženskog pola [7]. Neki autori opet navode 1,4 – 2,0 puta češće moždano krvarenje kod muškaraca [6].

Dobijeni rezultati ukazuju na to da postoji veća učestalosti ishemijskih infarkta u zoni vaskularizacije karotidnog sliva (54,7%) u odnosu na arterije vertebro-bazilarnog sliva (45,3%). Infarkti u regiji vaskularizacije srednje moždane arterije (engl. middle cerebral artery – MCA) su najčešći tip moždanog udara, što je pokazano i u ovom istraživanju. Oni mogu biti površni (uključuju korteks i belu masu), duboki (uključuju bazalne ganglije, kapsulu internu i duboku belu masu) i kombinovani [8]. Ovi infarkti su najčešće uzrokovani kardioembolizmom, trombozom unutrašnje karotidne arterije (ICA), disekcijom ili embolijom.

Svih 24 kandidata za trombolitičku terapiju su imala prisustvo trombotične mase u velikim arterijama mozga, dok je kod 11 kandidata za trombolitičku terapiju, koji su imali pozitivan znak hiperdenzne arterije na nativnom CT pregledu, na angiografskom pregledu potvrđeno prisustvo tromba, odnosno uočen je defekt u punjenju kontrastnim sredstvom. Glavna klinička uloga CT angiografije u akutnom moždanom udaru je isključivanje trombolitičke terapije kod pacijenata sa embolijskim moždanim udarom, koji nemaju velike okluzije krvnog suda, kao što je to slučaj kod lakunarnog infarkta, tranzitornog ishemijskog ataka (TIA), migrenske glavobolje, hipoglikemije. CT angiografija (engl. computed tomography angiography – CTA) je veoma precizna u dijagnostikovanju intrakranijalnih trombova. U studiji, koja je obuhvatila 44 kandidata za trombolizu, koji su u dijagnostičkom algoritmu prošli i CTA i DSA (engl. digital subtraction angiography), CTA je pokazala visoku senzitivnost (98,4%) i specifičnost (98,4%) za detekciju velikih trombova u velikim krvnim sudovima [9]. Takođe, stepen i nivo okluzije su važan faktor u planiranju terapije akutnog moždanog udara. CTA se koristi i za serijsko praćenje pacijenata sa dokazanim okluzijama unutrašnje karotidne arterije (ICA).

ZAKLJUČAK

Moždani udar je posledica promena na krvnim sudovima mozga. Oko 80% moždanih udara je posledica onemogućenog snabdevanja mozga krvlju (ishemijski udar), a oko 20% njih je posledica krvarenja u mozgu (hemoragijski moždani udar).

Uprkos novim tehnološkim dostignućima u neuroimaging tehnikama i protokolima za procenu i tretman bolesnika sa cerebrovaskularnim bolestima, nativni CT ostaje zlatni standard za trijažu pacijenata sa akutnim moždanim udarom. Prednosti CT skeniranja u proceni pacijenata sa akutni moždanim udarom jesu praktičnost, preciznost, brzina i dostupnost CT uređaja. Takođe, CT skeniranje ima i prognostičku vrednost, jer može predvideti i odgovor na primenjenu trombolitičku terapiju. CT angiografija je precizna za dijagnozu intrakranijalne vaskularne okluzije kod pacijenata sa simptomima moždanog udara u prvih 6 sati. Podaci dobijeni CT angiografskim pregledom su dragoceni, jer omogućavaju brzu dijagnostiku i adekvatnu terapiju u kratkom vremenskom periodu. CTA je brza, jednostavna i tačna dijagnostička metoda, koja daje dovoljno informacija neurologu u vezi sa vaskularnom prohodnošću zahvaćene arterije.

  • Sukob interesa:
    Nije prijavljen.

Informacije

Volumen 3 Broj 2

Jun 2022

Strane 183-190

  • Ključne reči:
    kompjuterizovana tomografija, ishemijski moždani udar, hemoragijski moždani udar
  • Primljen:
    22 Februar 2022
  • Revidiran:
    04 Maj 2022
  • Prihvaćen:
    10 Maj 2022
  • Objavljen online:
    25 Jun 2022
  • DOI:
Autor za korespodenciju

Kristina Davidović
Centar za radiologiju i magnetnu rezonancu, Univerzitetski Klinički centar Srbije
Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija
Elektronska adresa: Ova adresa e-pošte je zaštićena od spambotova. Omogućite JavaScript u vašem brauzeru da biste je videli.



LITERATURA

1. Appelros P, Stegmayr B, Terént A. Sex differences in stroke epidemiology: a systematic review. Stroke. 2009 Apr;40(4):1082-90. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.540781.[CROSSREF]

2. Ayala C, Croft JB, Greenlund KJ, Keenan NL, Donehoo RS, Malarcher AM, et al. Sex differences in US mortality rates for stroke and stroke subtypes by race/ethnicity and age, 1995-1998. Stroke. 2002 May;33(5):1197-201. doi: 10.1161/01.str.0000015028.52771.d1.[CROSSREF]

3. Khaw KT. Epidemiology of stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996 Oct;61(4):333-8. doi: 10.1136/jnnp.61.4.333.[CROSSREF]

4. Lisabeth L, Bushnell C. Stroke risk in women: the role of menopause and hormone therapy. Lancet Neurol. 2012 Jan;11(1):82-91. doi: 10.1016/S1474- 4422(11)70269-1.[CROSSREF]

5. Turanjanin N. Učestalost zloupotrebe alkoholnih pića kod bolesnika sa ishemijskim moždanim udarom. Acta medica Medianae. 2012;51(2):5-10.[HTTP]

6. Simić D, Jovićević M, Slankamenac P, Žarkov M, Božić K. Učestalost i faktori rizika kod hemoragičnog moždanog udara. Aktuelnosti iz neurologije, psihijatrije i graničnih područja. 2008;16(1-2):19-29.

7. Pekmezovic T, Tepavcevic DK, Jarebinski M, Kostic M, Bumbasirevic L. Stroke mortality in Belgrade, Serbia: age, period, and cohort analyses. Cerebrovasc Dis. 2007;24(2-3):191-5. doi: 10.1159/000104476.[CROSSREF]

8. Bogousslavsky J, Caplan LR. Stroke syndromes, 2nd ed. Cambridge University Press, Cambridge, 2001.[HTTP]

9. Lev MH, Farkas J, Rodriguez VR, Schwamm LH, Hunter GJ, Putman CM, et al. CT angiography in the rapid triage of patients with hyperacute stroke to intraarterial thrombolysis: accuracy in the detection of large vessel thrombus. J Comput Assist Tomogr. 2001 Jul-Aug;25(4):520-8. doi: 10.1097/00004728- 200107000-00003.[CROSSREF]

1. Appelros P, Stegmayr B, Terént A. Sex differences in stroke epidemiology: a systematic review. Stroke. 2009 Apr;40(4):1082-90. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.540781.[CROSSREF]

2. Ayala C, Croft JB, Greenlund KJ, Keenan NL, Donehoo RS, Malarcher AM, et al. Sex differences in US mortality rates for stroke and stroke subtypes by race/ethnicity and age, 1995-1998. Stroke. 2002 May;33(5):1197-201. doi: 10.1161/01.str.0000015028.52771.d1.[CROSSREF]

3. Khaw KT. Epidemiology of stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996 Oct;61(4):333-8. doi: 10.1136/jnnp.61.4.333.[CROSSREF]

4. Lisabeth L, Bushnell C. Stroke risk in women: the role of menopause and hormone therapy. Lancet Neurol. 2012 Jan;11(1):82-91. doi: 10.1016/S1474- 4422(11)70269-1.[CROSSREF]

5. Turanjanin N. Učestalost zloupotrebe alkoholnih pića kod bolesnika sa ishemijskim moždanim udarom. Acta medica Medianae. 2012;51(2):5-10.[HTTP]

6. Simić D, Jovićević M, Slankamenac P, Žarkov M, Božić K. Učestalost i faktori rizika kod hemoragičnog moždanog udara. Aktuelnosti iz neurologije, psihijatrije i graničnih područja. 2008;16(1-2):19-29.

7. Pekmezovic T, Tepavcevic DK, Jarebinski M, Kostic M, Bumbasirevic L. Stroke mortality in Belgrade, Serbia: age, period, and cohort analyses. Cerebrovasc Dis. 2007;24(2-3):191-5. doi: 10.1159/000104476.[CROSSREF]

8. Bogousslavsky J, Caplan LR. Stroke syndromes, 2nd ed. Cambridge University Press, Cambridge, 2001.[HTTP]

9. Lev MH, Farkas J, Rodriguez VR, Schwamm LH, Hunter GJ, Putman CM, et al. CT angiography in the rapid triage of patients with hyperacute stroke to intraarterial thrombolysis: accuracy in the detection of large vessel thrombus. J Comput Assist Tomogr. 2001 Jul-Aug;25(4):520-8. doi: 10.1097/00004728- 200107000-00003.[CROSSREF]


© Sva prava zadržana. Lekarska komora Srbije.

Skoči na vrh