Skip to main content
  • Trg Nikole Pašića br. 7, sprat IV, 11000 Beograd
  • info@smj.rs

logo bez bolda opt

Radiološka slika KOVID-19 pneumonije

UVOD

Prvi radovi o kliničkim i radiološkim manifestacijama kod obolelih od infekcije izazvane novim korona virusom, koji je, nešto kasnije, zvanično nazvan SARSKoV-2, objavljeni su online, 24. januara 2020. godine u časopisima Lancet i New England Journal of Medicine [1,2,3]. Prema zvaničnim podacima Svetske zdravstvene organizacije, od decembra 2019. godine, kada je epidemija izbila u gradu Vuhanu, u Kini, i ubrzo se proširila po celom svetu, tokom pandemije oboljenja KOVID-19 (engl. Corona Virus Disease 2019), koja je zvanično proglašena 11. marta 2020. godine, do početka juna 2021. godine, potvrđeno je preko 174 miliona zaraženih, i preko 3,7 miliona umrlih ljudi.1 Prema zvaničnim podacima Ministarstva zdravlja Republike Srbije, od prvog zvanično potvrđenog slučaja oboljenja KOVID-19 u Srbiji, 6. marta 2020. godine, do 11. juna 2021. godine, potvrđeno je 714.634 zaraženih i 6.951 umrlih.2

Intrersticijumska pneumonija je dominantna manifestacija oboljenja KOVID-19, slično kao i kod njegovih „prethodnika“ iz iste grupe izazivača: SARS (engl. severe acute respiratory syndrome) i MERS (engl. Middle East respiratory syndrome) [1,2]. Glavni simptomi KOVID-19 infekcije su povišena temperatura, malaksalost i kašalj. Mogu da budu prisutni i glavobolja, bolovi u mišićima, gušobolja, gubitak osećaja mirisa i ukusa, proliv i dr, a u krvnoj slici se može pojaviti leukopenija sa limfopenijom [1,2]. Nekoliko dana od početka bolesti, može da se javi otežano disanje, tj. osećaj „kratkog daha“, što je simptom koji ukazuje na respiratornu insuficijenciju uzrokovanu KOVID-19 pneumonijom [1,2].

Kod većine pacijenata zaraženih novim korona virusom, kompjuterizovanom tomografijom (CT) se vizualizuju promene u parenhimu pluća karakteristične za intersticijumsku pneumoniju virusne etiologije, ali sa nekim osobenostima koje karakterišu KOVID-19 pneumoniju [1,2,4,5]. Obostrane, multiple, kružne ili slivene zone denziteta „mlečnog stakla“, dominantno lokalizovane subpleuralno/periferno i posteriorno, obično najobimnije u donjim režnjevima, predstavljaju tipičnu CT prezentaciju KOVID-19 pneumonije [1,2,3,4,5]. U kasnijem stadijumu se mogu razviti i konsolidacije [1,2,3,4,5]. Iako je u brojnim studijama pokazano da je kompjuterizovana tomografija senzitivnija od PCR testa u detekciji KOVID-19 infekcije [6,7], kao i da u značajnom procentu detektuje promene u plućima i kod asimptomatskih pacijenata [8], prema dostupnim vodičima kliničke prakse, ne preporučuje se rutinska primena CT-a kod svih pacijenata [9].

07f01

Slika 1. Radiografska prezentacija KOVID-19 pneumonije: homogeno smanjena transparencija u lateralnim plućnim poljima (periferna „velasta“ zasenčenja) (a); kružna i nepravilna oblačasta zasenčenja, obostrano (b); konfluentna mrljasta zasenčenja, obostrano bazalno, i „velasta“ zasenčenja lateralno (c); obimna konfluentna mrljasta zasenčenja, bazalno i lateralno, obostrano (d)

Radiografija pluća, iako znatno manje senzitivna od CT-a, naročito u ranom stadijumu i kod lakših kliničkih oblika bolesti, zbog masovne dostupnosti, jednostavnijeg, kratkotrajnijeg i bezbednijeg izvođenja, kao i manje eksponencijalne doze zračenja za pacijenta, ostaje široko zastupljena u trijaži i praćenju pacijenata sa KOVID-19 oboljenjem, a metoda prvog izbora u praćenju teških i slabo pokretnih bolesnika koji su hospitalizovani u jedinicama intenzivne nege [9]. Na rendgenskom snimku pluća, mogu se videti: naglašena retikularna šara (kao najranija radiološka manifestacija), homogeno smanjena transparencija u lateralnim plućnim poljima (periferna „velasta“ zasenčenja) (Slika 1a), kružna i nepravilna oblačasta zasenčenja (Slika 1b), i konfluentna mrljasta zasenčenja, obično najobimnija bazalno i lateralno [10,11] (Slika 1c, 1d).

TEHNIKA CT PREGLEDA

Od početka epidemije u Kini, na osnovu prethodnih iskustava sa epidemijama SARS-a i MERS-a, pri čemu je ista praksa nastavljena u celom svetu, standardni protokol pregleda je tzv. nativni CT pregled grudnog koša, što podrazumeva CT pregled bez intravenskog davanja jodnog kontrasta, zbog brže, jednostavnije i bezbednije primene za osoblje i pacijente [4,12]. Kako je u nekoliko studija pokazana prihvatljivo visoka senzitivnost niskodoznih CT protokola, ova tehnika snimanja je postala široko zastupljena u radiološkoj praksi tokom pandemije KOVID-19 oboljenja, jer se niskodoznom tehnikom eksponencijalna doza zračenja smanjuje na manje od 1 mSv, u poređenju sa 5 - 10 mSv, koliko iznosi doza koju pacijent primi prilikom standardnog CT pregleda grudnog koša [13]. U slučajevima kliničke sumnje na plućnu emboliju, koja se sa značajnom učestalošću javlja kod obolelih od KOVID-19 pneumonije, radi se CT pregled sa intravenskim davanjem jodnog kontrasta, po protokolu za pulmoangiografiju [14].

TIPOVI I EVOLUCIJA LEZIJA U PLUĆIMA

Tipovi lezija u plućima kod pacijenta sa lakšom ili srednje teškom kliničkom slikom, koji su se uspešno oporavili od KOVID-19 pneumonije, i njihova evolucija u vremenskom intervalu od početka simptoma do ozdravljenja, opisani su u radovima Pana i saradnika, koji su objavljeni online, 13. februara 2020. godine [4], a kasnije i u brojnim drugim studijama [5,15,16].

Tabela 1. Evolucija KOVID-19 pneumonije, po stadijumima, prema CT prezentaciji kod pacijenata sa lakom i srednje teškom kliničkom slikom i povoljnim kliničkim ishodom [4]

07t01

07f02

Slika 2. Tipična CT prezentacija i evolucija KOVID-19 pneumonije: bilateralne, multiple subpleuralno i periferno lokalizovane inflamatorne promene denziteta „mlečnog stakla“ na poprečnom (a) i koronarnom preseku (b); znak „popločavanja“ (c); konsolidacija u pulmonalnom (d) i mekotkivnom „prozoru“ (e); organizujuća pneumonija (f)

Prema CT prezentaciji promena u plućima i vremenskoj dinamici njihove prezentacije, KOVID-19 pneumonija je podeljena u četiri stadijuma [4] (Tabela 1). Rani stadijum (stadijum intersticijumskog pneumonitisa) karakterišu promene denziteta „mlečnog stakla“ (engl. GGO - ground glass opacities) (Slika 2a, 2b), koje nastaju kao posledica zapaljenske eksudacije u intersticijum [4,16]. U drugom, progresivnom stadijumu, vide se zadebljale intralobularne septe, usled zapaljenske proliferacije intersticijumskih elemenata, što povećava denzitet i daje sliku fine mreže unutar promena denziteta „mlečnog stakla“ (znak „popločavanja“; engl.‘crazy paving’ odnosno ‘paving stone’ sign) [4,16] (Slika 2c). U trećem, stadijumu konsolidacije, koji predstavlja „pik“- vrhunac pneumonije, denzitet se povećava do te mere da se unutar promena više ne razaznaju krvni sudovi [4,16] (Slika 2d), može da se vidi vazdušni bronhogram, a konsolidacija se vidi i u „prozoru“ za vizualizaciju mekih tkiva, kao prisustvo tečnog sadržaja u acinusima pluća (Slika 2e). U četvrtom, stadijumu organizujuće pneumonije, dominiraju linearne i trakaste promene, (zadebljale interlobularne septe i fibroathezije), sa ostacima konsolidacije (Slika 2f).

Vrhunac rasprostranjenosti inflamatornih promena je u proseku oko 10. dana od pojave simptoma, a posle 14. dana se registruje postepena regresija njihovog broja i rasprostranjenosti [5] (Slika 3a, 3b). Kod pacijenata sa nepovoljnim kliničkim tokom, radiološka slika se pogoršava i posle 14. dana, sa pojavom novih slivenih zona denziteta „mlečnog stakla“, prelazeći u sliku akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS), verovatno kao posledica generalizovanog pulmonalnog mikrovaskularnog opstruktivnog trombo-imflamatornog sindroma [5,16].

07f03

Slika 3. Evolucija KOVID-19 pneumonije kod šezdesetosmogodišnje pacijentkinje: uporedni prikaz CT nalaza, 11. dana („pik“) (a), i 29. dana od pojave simptoma (organizujuća pneumonija) (b)

Kod asimptomatskih pacijenata i pacijenata sa blažom kliničkom slikom, tokom CT praćenja mogu da se vide samo promene denziteta „mlečnog stakla“, a izostaje konsolidacija [16].

Fibrozne promene u plućima, kao kasne sekvele, detektovane su posle šest meseci kontrolnim CT pregledom u oko 35% bolesnika koji su bili hospitalizovani zbog KOVID-19 pneumonije [17].

PROCENA VEROVATNOĆE KOVID-19 PNEUMONIJE U ODNOSU NA DRUGE UZROKE INTERSTICIJUMSKIH PNEUMONIJA

Obostrane, multifokalne, kružne i slivene zone denziteta „mlečnog stakla“ (intersticijumski pneumonitis), a kasnije i konsolidacije, periferne/subpleuralne lokalizacije, najobimnije posteriorno u donjim režnjevima, tipično se vizualizuju CT-om kod KOVID-19 pneumonije. Distribucija promena u plućima može biti lobularna (kružne zone), subpleuralna (slivene zone), ili difuzna [16].

Po pravilu, kod KOVID-19 pneumonije nisu prisutne ekskavacije/kavitacije i nodularne lezije u parenhimu pluća, kao ni uvećani medijastinalni limfni čvorovi, niti pleuralni izlivi [12,18,19]. Za procenu verovatnoće KOVID-19 pneumonije, na osnovu kriterijuma tipičnog/ atipičnog CT nalaza, i u cilju preciznije diferencijalne dijagnoze u odnosu na intersticijumske pneumonije druge etiologije, predloženo je tri sistema gradiranja: RSNA (engl. Radiological Society of North America) [12], CO-RADS [18] i COVID-RADS [19], od kojih su prva dva našla širu kliničku primenu, bez značajne razlike u dijagnostičkoj pouzdanosti [20] (Tabela 2).

U diferencijalnoj dijagnozi KOVID-19 pneumonije dolaze u obzir druge intersticijumske pneumonije različite etiologije, koje se karakteristično manifestuju promenama denziteta „mlečnog stakla“, kao što su: virusne (influenca tip A, adenovirus, hantavirus, respiratorni sincicijalni virus, SARS, MERS), atipične bakterijske pneumonije (mikoplazma, hlamidija), retka oportunistička gljivična Pneumocystis jiroveci pneumonija, hipersenzitivne, eozinofilne i lipoidne pneumonije, oštećenja pluća prouzrokovana upotrebom nekih lekova i narkotika, i dr. [21,22]. Poznavanje razlika u kliničkoj slici, laboratorijskim nalazima i tipičnoj radiološkoj prezentaciji, koju karakteriše predilekciono subpleuralna i perifrena distribucija inflamatornih promena u plućima, ključno je za postavljanje ispravne dijagnoze.

SISTEMI BODOVANJA (SCORING) OBIMA I TEŽINE KOVID-19 PNEUMONIJE NA OSNOVU CT NALAZA I RADIOGRAFIJE

Za procenu obima i težine pneumonije CT-om i radiografijom predloženi su različiti sistemi bodovanja (engl. scoring) od strane različitih autora [4,23,24,25,26]. Široko prihvaćen CT Severity Scoring System, koji je opisan u već pomenutoj studiji Pana i saradnika [4], na osnovu ranije korišćenog sistema bodovanja u analizi rasprostranjenosti promena u plućima kod ARDS-a, zasniva se na vizuelnoj, semikvantitativnoj proceni procentualne zahvaćenosti parenhima pluća zapaljenskim promenama. Na osnovu ovog sistema bodovanja, procenjuje se zahvaćenost svakog od pet lobusa pluća na skali od 0 do 5, pri čemu 1 bod podrazumeva da je inflamatornim promenama zahvaćeno manje od 5% parenhima lobusa; 2 boda, da je zahvaćeno između 5% i 25%; 3 boda, između 26 i 49%; 4 boda, između 50-75%; a 5 bodova da je upalom zahvaćeno više od 75% parenhima lobusa. Na taj način, ukupan broj bodova, tj. CT skor, može da se kreće od 0 do 25 [4] (Slika 4a, 4b). Druga grupa kineskih autora predložila je sličan, ali jednostavniji sistem bodovanja, sa skalom od 0 do 4, koja se od prethodnog razlikuje po tome što ne postoji kategorija zahvaćenosti do 5%, nego 1 bod podrazumeva zahvaćenost do 25% parenhima lobusa; 2 boda podrazumevaju zahvaćenost između 26% i 50%; 3 boda ukazuju na zahvaćenost između 50% i 75%; dok 4 boda podrazumevaju zahvaćenost veću od 75% [23]. Množenjem broja bodova sa pet (ukupan broj lobusa pluća) dobija se mogući raspon skora od 0 do 20 [23]. Složeniji sistemi bodovanja kombinuju procenu procentualne zahvaćenosti parenhima pluća, u segmentima ili lobusima, sa tipom zapaljenskih promena, pri čemu konsolidacija nosi dvostruko veći broj bodova u odnosu na promene denziteta „mlečnog stakla“. Stoga se množenjem broja bodova za svaki plućni lobus i sabiranjem tih bodova dobijaju veće vrednosti ukupnog, kao i maksimalnog skora, u odnosu na dva prethodno navedena sistema bodovanja [24,25].

Tabela 2. Verovatnoća KOVID-19 pneumonije prema CT prezentaciji: RSNA i CORADS kriterijumi

07t02

07f04

Slika 4. Koronarni (a) i sagitalni (b) presek CT pregleda iste pacijentkinje (aksijalni presek na slici 3a): u svim lobusima zahvaćeno >25% parenhima (3 boda), stoga ukupan CT severity score procenjen na 15/25.

Za procenu zahvaćenosti pluća na rendgenografiji takođe se koriste različiti načini bodovanja [26]. Najjednostavniji je onaj kojim se vizuelno procenjuje procenat zahvaćenosti svakog plućnog krila zapaljenskim promenama na skali od 1 do 4 (1:<25%; 2: 25-50%; 3: 26-75%; i 4: >75%), a zbir bodova za oba plućna krila može da se kreće u rasponu od 0 do 8 [26]. Italijanski autori iz Breše su publikovali CXR (engl. Chest X-Ray) ili Brixia sistem bodovanja kojim se analizira i dominantni tip zapaljenskih promena, a ne samo njihovo prisustvo [27]. Po ovoj klasifikaciji, oba plućna krila se dele na po tri plućna polja (gornje, srednje i donje), što čini ukupno 6 plućnih polja. U svakom se analizira prisustvo tri tipa zapaljenskih promena: intersticijumskih (1 bod), mešovitih intersticijumskih i konsolidacija (2 boda), i dominantno prisustvo konsolidacija (3 boda). Stoga, ukupan broj bodova može da se kreće u rasponu od 0 do 18 [27]. Sličan, ali jednostavniji princip, primenjen je u Chest Severity Score sistemu, koji su predložili američki autori, jer se analizira samo prisustvo zapaljenskih promena u svakom od tri plućna polja (gornje, srednje i donje), u oba plućna krila, pa je mogući raspon skora od 0 do 6 [28].

Za precizniju procenu procentualnog obima plućnog parenhima zahvaćenog pneumonijom može da se koristi CT volumetrija, kvantitativna metoda koja egzaktno pokazuje volumen parenhima pluća koji je zahvaćen zapaljenskim promenama, kao i volumen očuvanog parenhima pluća. Ova metoda može da bude manuelna, poluautomatska ili automatska, pri čemu su i brojni algoritmi zasnovani na primeni veštačke inteligencije takođe testirani i primenjuju se [29,30]. Pokazano je da zahvaćenost od više od oko 25% volumena parenhima pluća zapaljenskim promenama, vizualizovan CT-om, najčešće korelira sa respiratornom insuficijencijom, koja zahteva terapijsku primenu kiseonika [31]. Takođe je pokazano da su pacijenti sa težom kliničkom slikom i nepovoljnim ishodom inicijalno imali multilobularnu i difuznu distribuciju zapaljenskih promena, sa prosečno većim CT skorom, koji je nastavljao rapidno da raste sledećih nekoliko dana, prelazeći u ARDS [24,32].

ZAKLJUČAK

Kompjuterizovanom tomografijom se sa visokom senzitivnošću detektuju inflamatorne promene u plućima kod pacijenata sa oboljenjem KOVID-19. Obostrane, multiple, kružne ili slivene zone denziteta „mlečnog stakla“, predilekciono lokalizovane subpleuralno, periferno i posteriorno, obično najobimnije u donjim režnjevima, predstavljaju tipičnu CT prezentaciju KOVID-19 pneumonije.

Ponavljanim niskodoznim CT pregledima moguće je pratiti dinamiku evolucije pneumonije u kvalitativnom (stadijum) i kvantitativnom (obim zahvaćenosti pluća inflamatornim promenama) smislu. Radiografija pluća, iako manje senzitivna od CT, zbog masovne dostupnosti, jednostavnijeg, kratkotrajnijeg i bezbednijeg izvođenja i manje eksponencijalne doze zračenja za pacijenta, ostaje široko zastupljena u trijaži i praćenju pacijenata sa oboljenjem KOVID-19.

1 https://covid19.who.int

2 https://covid19.rs


© Sva prava zadržana. Lekarska komora Srbije.

Skoči na vrh