KOVID-19: Šta smo naučili od početka epidemije do danas?

Krajem decembra 2019. godine, u gradu Vuhanu, u Kini, beleži se pojava virusne pneumonije kod velikog broja bolesnika. Ubrzo je otkriven uzročnik ove infekcije - novi koronavirus, nazvan SARS-KoV-2, zbog genetske sličnosti sa virusom koji izaziva teški akutni respiratorni sindrom (SARS-KoV). Infekcija se munjevito proširila na druge kontinente, a pandemija još uvek traje. Klinička slika varira od asimptomatske forme, preko simptoma infekcije gornjih respiratornih puteva, do pneumonije i akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS). Starije osobe, imunokompromitovani bolesnici, i bolesnici sa hroničnim internističkim oboljenjima su u riziku za tešku formu bolesti. Virus ulazi u ćelije preko receptora za angiotenzin konvertujući enzim 2 (ACE2), koji su prisutni u praktično svim tkivima u organizmu. Pored intersticijumske pneumonije, patološke promene se sreću i na drugim sistemima organa. U Srbiji je prvi slučaj ove bolesti zabeležen 6. marta 2020. godine. Veliki broj bolesnika je zahtevao angažovanje zdravstvenih radnika svih profila, te uvođenje velikog broja zdravstvenih ustanova u KOVID sistem. Pojava novog virusa iziskivala je potrebu za novim antivirusnim lekom. Na bazi prethodnog iskustva sa SARS- -KoV virusom, korišćeni su antivirusni lekovi poznati od ranije, sa različitim stepenom uspeha. Terapija se menjala u skladu sa novim saznanjima, a od početka epidemije u Srbiji, ustanovljen je Nacionalni protokol Republike Srbije za lečenje KOVID-19 infekcije, koji je išao u korak sa preporukama vodećih svetskih institucija. Najznačajniji događaj u toku pandemije jeste pojava vakcine protiv KOVID-19 infekcije, a vakcinacija u Srbiji je počela decembra 2020. godine. Brzina završetka pandemije zavisi direktno od brzine i efikasnosti vakcinacije, uz druge epidemiološke mere.

UVOD

Veliki broj epidemija i pandemija u svetu do sada bio je razlog gubitka hiljada do miliona ljudskih života. Uprkos svakodnevnom napretku u medicini, i dalje smo suočeni sa novim patogenima koji predstavljaju pretnju za ljudske živote, globalnu ekonomsku sigurnost i zdravstveni sistem.

Krajem decembra meseca 2019. godine u gradu Vuhanu, u kineskoj provinciji Hubei, zabeležena je pojava pneumonije nepoznatog uzročnika kod velikog broja bolesnika. Zbog brzog javljanja velikog broja novih slučajeva, kineska vlada je 23. januara 2020. godine naredila potpunu blokadu Vuhana. Virus se dalje širio po celom svetu. Prvi slučaj u Srbiji je registrovan 6. marta 2020. godine. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je 11. marta 2020. proglasila pandemiju KOVID-19 infekcije koja i dalje traje [1],[2].

Ubrzo po prijavljivanju nove respiratorne bolesti, sekvenciranjem celog genoma i bioinformatičkim analizama, otkrivene su karakteristike tipične za β-koronavirus sa ovojnicom, kao i genetske sekvence vrlo slične virusu izazivaču teškog akutnog respiratornog sindroma (SARSKoV-1), (podudarnost 80%) i koronavirusu slepih miševa RaTG13 (podudarnost 96,2%) [3]. Virus se u početku nazivao novi koronavirus 2019 (2019-nKoV), da bi SZO, naknadno, 11. februara 2020. godine, promenila ime u SARSKoV-2, zbog pomenute velike sličnosti sa SARS-KoV [2].

Koronavirusi pripadaju porodici Coronaviradae, redu Nidovirales, a dele se u četiri glavna roda (α, β, γ i δ). Ovi virusi su opisani kao prouzrokovači respiratornih infekcija ljudi još šezdesetih godina 20. veka. Tokom 21. veka, koronavirusi postaju značajni uzročnici teških respiratornih bolesti, i to najpre 2002. godine, kada se pojavio SARS-KoV, potom 2012. godine, pojavom Bliskoistočnog respiratornog sindroma (MERS-KoV), i najzad od decembra 2019. godine, pojavom KOVID-19 (SARS-KoV-2) virusne infekcije. Za sva tri navedena koronavirusa se smatra da su zoonoznog porekla, da se radi o respiratornim infekcijama, te da imaju sposobnost da izazovu teške i fatalne bolesti kod ljudi [4].

PATOGENEZA

1.Virusna invazija

Koronavirusi su dobili ime zbog oblika koji asocira na krunu. Sadrže jednolančanu, pozitivnu ribonukleinsku kiselinu (RNK). Virusna ovojnica je presvučena takozvanim „spajk“, tj. „šiljak“ glikoproteinom (S), glikoproteinskim omotačem (E) i membranskim proteinima (M). Protein S omogućava vezivanje za receptor ćelijske membrane, fuziju membrane, i, na kraju, ulazak virusa u ćeliju domaćina. Protein M, najrasprostranjeniji membranski protein je, zajedno sa E proteinom, odgovoran za strukturu membrane koronavirusa. Komponenta spiralnog nukleokapsida je N protein, koji je deo RNK lanca [5]. Vezivanje i ulazak u ćeliju domaćina se odvija preko S proteina, koji ima dve podjedinice. S1 podjedinica predstavlja receptor-vezujući segment, dok se S2 podjedinica smatra potencijalnim mestom dejstva antivirusnih lekova. Ciljno mesto vezivanja SARS-KoV-2 virusa je receptor za angiotenzin konvertujući enzim 2 (ACE2), koji se nalazi u različitim organima i ćelijama, uključujući nazofarinks, nosnu i oralnu sluznicu, tanko crevo, debelo crevo, bubreg, jetru, vaskularni endotelijum i epitelne ćelije plućnih alveola (uglavnom pneumociti tipa 2) [6]. Prethodne studije su pokazale da je osetljivost domaćina na infekciju SARS-KoV-2, najverovatnije kao i kod SARS-KoV, određena afinitetom između ACE2 receptora domaćina i virusnog receptor-vezujućeg segmenta. Smatra se da su genetske rekombinacije u receptor-vezujućem regionu S proteina možda uzrok njegove veće stope transmisije u poređenju sa ostalim korona virusima [7]. Nakon ulaska u ćeliju dolazi do oslobađanja virusne RNK, potom do stvaranja S, M i E proteina, nukleokapsida, te stvaranja nove virusne partikule koja egzocitozom napušta ćeliju [8],[9]. Tokom procesa replikacije, SARS-KoV-2 ima veliku sposobnost korekcije nastalih mutacija, zbog čega se smatra da je stopa mutacija kod ovog virusa niža u odnosu na ostale RNK viruse [6] (Slika 1).

2.Imunski odgovor na infekciju

Nakon ulaska virusa u organizam, putem nazofarinksa, dolazi do aktivacije antigen prezentujućih čelija (APC), kao što su dendritične ćelije i makrofagi. To dovodi dalje do aktiviranja humoralnog i ćelijskog imuniteta, posredstvom virus specifičnih B i T limfocita [9],[10]. Prezentacija antigena se vrši molekula glavnih komoleksa tkivne histokompatibilnosti kompleksa tkivne histokompatibilnosti (MHC) ili antigena humanih leukocita (HLA) prisutnih na površini APC-a i prepoznatih od virus specifičnih citotoksičnih T limfocita (CTL). Postoje dve glavne klase MHC-a koje su uključene u prezentaciju antigena: MHC I i MHC II, ali SARS-KoV virusi uglavnom aktiviraju klasu MHC I. Nažalost, nedostaju dokazi u vezi sa prezentacijom antigena u KOVID-19 infekciji, te je, za sada, većina zaključaka izvedena iz prethodnih studija rađenih na SARS-KoV i MERS-KoV virusima. Studije su takođe pokazale da različiti HLA genotipovi mogu biti odgovorni za razlike u osetljivosti domaćina na virus, a prema tome, i za razlike u težini bolesti. Pokazalo se da pacijenti zaraženi SARS-KoV virusom sa genotipovima HLA-B 46:01 imaju težu formu bolesti, u poređenju sa onima sa drugim genotipovima. To još uvek nije klinički potvrđeno u studijama koje analiziraju SARS-KoV-2 virus [9].

Slika 1. Ciklus patogeneze virusa SARS-KoV-2
Preuzeto sa: https://www.bmj.com/content/371/bmj.m3862.long (Cevik M, Kuppalli K, Kindrachuk J, Peiris. Virology, transmission, and pathogenesis of SARS-CoV-2. BMJ. 2020, 371.) “This article is made freely available for use in accordance with BMJ's website terms and conditions for the duration of the covid-19 pandemic or until otherwise determined by BMJ. You may use, download and print the article for any lawful, non-commercial purpose (including text and data mining) provided that all copyright notices and trade marks are retained. https://bmj.com/coronavirus/usage"

Nakon antigenske prezentacije u epitelnim ćelijama gornjeg, a potom i donjeg dela respiratornog trakta, dolazi do aktivacije CD4+ T ćelija, poznatih i kao pomoćničke T ćelije, koje potom oslobađaju različite vrste citokina i hemokina. Ovo dovodi do mobilizacije i infiltracije makrofaga, monocita, limfocita i neutrofila u plućno tkivo, što pojačava dalju aktivaciju imunskog odgovora putem mehanizma pozitivne povratne sprege. SARS-KoV-2 virus može u veoma kratkom periodu da aktivira Th1 ćelije da luče proinflamatorne citokine, poput faktora stimulacije granulocitih kolonija (GM-CSF) i interleukina-6 (IL-6). GM-CSF dalje aktivira CD14+ i CD16+ monocite, koji proizvode velike količine IL-6, tumor faktor nekroze-α (TNF-α) i drugih citokina [11]. Ukoliko dođe do nekontrolisane aktivacije ovih ćelija, može se razviti sindrom citokinske oluje.

Sindrom citokinske oluje i ranije je opisivan kod virusnih infekcija, uključujući SARS-KoV, MERS, viruse gripa [12],[13]. Radovi Ruana i saradnika, kao i Huanga i saradnika, pokazuju da su kritično oboleli pacijenti, lečeni u jedinici intenzivne nege, imali značajno više sistemske nivoe IL-6, IL-2, IL-7, IL-10, GM-CSF-a, monocitnog hemoaktivnog proteina-1 (MCP-1), makrofagnog inflamatornog proteina-1A (MIP-1A), i tumorskog faktora nekroze α (TNF-α), u odnosu na pacijente sa lakšim formama bolesti. Najznačajniji među ovim citokinima je IL-6 [14],[15]. Za njegovu produkciju je zadužen širok spektar imunih ćelija, kao što su makrofagi, neutrofili, dendritične ćelije i limfociti. Međutim, veoma je važan podatak da i strukturne ćelije oštećenog tkiva, koje ne pripadaju imunološkom spektru, kao što su mezenhimske ćelije, endotelne ćelije i fibroblasti, takođe imaju sposobnost produkcije ovog citokina.

Još jedan razlog povećane produkcije proinflamatornih parametara je blokiranje ACE2 receptora u plućnom tkivu, koje za posledicu ima smanjenje proizvodnje ACE2, a posledično i povećanje nivoa angiotenzina 2, što dovodi do lokalnog povećanja krvnog pritiska i hiperinflamacije. Nakon proizvodnje, IL-6, putem krvotoka, dolazi u jetru i brzo aktivira hepatocite da proizvode C-reaktivni protein, serumski amiloid A i fibrinogen. IL-6 dovodi do diferencijacije naivnih CD4+ T ćelija u efektorske i pomoćničke ćelije, potom do aktivacije i diferencijacije citotoksičnih CD8+ T limfocita, koji dalje produkuju proinflamatorne markere, čime se stvara „začarani krug“ inflamacije [16],[17].

I dalje je izazov razumeti zašto neki pacijenti razviju ovako snažan imunski odgovor, dok drugi ne. Jedno od objašnjenja je da genetski polimorfizmi, kao što su promene u strukturi toll-like receptora (TLR), mogu doprineti slaboj indukciji interferona-γ (IFN-γ), koji je deo antiinflamatornog imunskog odgovora, čime se podstiče proinflamacija i nadalje razvoj citokinske oluje [18].

Značajna posledica citokinske oluje je akutno difuzno oštećenje pluća, uključujući težak oblik ARDS-a. Takođe, s obzirom na to da se virus vezuje i za ostale ACE2 receptore u organizmu, dolazi do oštećenja bubrega, srca, creva, jetre, a kako se ovi receptori nalaze i na endotelu kapilara, dolazi do pojave sistemskog vaskulitisa. Nakon obdukcije pacijenata preminulih od KOVID-19 infekcije, patohistološki je dokazan limfocitni endotelitis u tkivima pluća, srca, creva, bubrega, jetre kao i nekroza hepatocita [19].

KLINIČKA SLIKA

1.Simptomi bolesti

Klinički simptomi se najčešće javljaju između četvrtog i petog dana od izlaganja virusu, međutim, studije su pokazale da period inkubacije može trajati do 14 dana [20]. Najčešći simptomi zabeleženi u dosadašnjoj literaturi uključuju povišenu telesnu temperaturu, kašalj, umor i otežano disanje, koji su slični drugim virusnim infekcijama, uključujući sezonski grip. Studija Bhatrajua i saradnika identifikovala je 24 kritično obolela pacijenta iz devet bolnica u okolini Sijetla kod kojih je laboratorijski potvrđena infekcija KOVID-19, sa simptomima koji su započeli 7 ± 4 dana pre prijema. Najčešći prijavljeni simptomi su bili kašalj i otežano disanje, a oko 50% pacijenata imalo je povišenu telesnu temperaturu pri prijemu [21]. Studija iz Njujorka, epicentra pandemije u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD), koja je obuhvatila 5.700 pacijenata sa infekcijom KOVID-19, otkrila je da je 30,7% pacijenata bilo febrilno pri prijemu [22]. Velika studija u Kini, koja je obuhvatala 1.099 pacijenata sa laboratorijski potvrđenom KOVID-19 infekcijom, pokazala je da je 43,8% pacijenata imalo povišenu telesnu temperaturu pri prijemu, dok je 88,7% pacijenata razvilo temperaturu tokom boravka u bolnici. Drugi najčešće prijavljeni simptom bio je kašalj (67,8%), dok je manje pacijenata prijavilo gastrointestinalne simptome, kao što su mučnina (5%) i dijareja (3,8%) [20]. Anosmija i disgeuzija se takođe javljaju kod pacijenata sa SARS-KoV-2 virusom i najčešće prethode pojavi ostalih simptoma [23].

O asimptomatskoj infekciji se takođe govori u literaturi, međutim, njena učestalost ostaje nejasna. Studija na 55 asimptomatskih nosilaca potvrđene infekcije SARS-KoV-2, prilikom prijema, otkrila je da je većina ovih pacijenata, na kraju, ipak imala blage simptome, dok je asimptomatska infekcija bila retka i uglavnom se javljala kod mladih pacijenata, starosti između 18 i 29 godina [24]. Druga studija, u kojoj je učestvovalo 634 pacijenta zaraženih KOVID-19 infekcijom na brodu za krstarenje u Japanu, otkrila je da je 17,9% njih bilo bez simptoma [25].

2.Oblici bolesti

Prema Nacionalnom protokolu Republike Srbije za lečenje KOVID-19 infekcije [26], klinički oblici KOVID-19 oboljenja su sledeći:

1. Asimptomatski oblik
2. Blaga klinička slika (bolesnici sa blagim kliničkim simptomima, bez potrebe za kiseoničnom potporom, bez komorbiditeta, bez radiografski verifikovane pneumonije)
3. Umereno teška klinička slika (teška hipoksija sa potrebom za oksigenom terapijom, febrilnost, multiple opacifikacije na radiografiji pluća ili specifične promene na plućima viđene na skeneru grudnog koša, citokinska oluja koja podrazumeva pogoršanje opšteg stanja uz skok vrednosti CRP, fibrinogena, D-dimera, IL-6 – skok bar jednog od ovih parametra)
4. Veoma teška/teška klinička slika (citokinska oluja uz početak ili razvoj ARDS-a)

3.Faktori rizika za nastanak komplikacija

Studije su pokazale da postoje brojni faktori rizika koji utiču na klinički tok bolesti. Vu i saradnici su pokazali da je među 44.672 slučajeva KOVID-19 infekcije u Vuhanu, u Kini, najviše bilo pacijenata starosti od 30 do 79 godina (87%), potom onih od 80 godina i starijih (3%), dok je samo 1% pacijenata bilo starosti 9 godina i mlađe [27]. Starija dob bila je jedan od identifikovanih faktora rizika koji je povezan sa lošom prognozom i smrću [28]. Što se tiče pola, ostaje nejasno da li je on nezavisan faktor rizika za ozbiljnije forme bolesti.

Retrospektivnom analizom 393 pacijenta sa potvrđenom KOVID-19 infekcijom utvrđeno je da je 60,6% ovih pacijenata bilo muškog pola. Takođe, muškarci su češće bili na mehaničkoj ventilaciji u odnosu na žene [29]. Studija Guana i saradnika pokazala je da su pacijenti sa teškom formom češće imali neku pridruženu bolest, u poređenju sa onima sa lakšim formama bolesti (38,7% naspram 21%) [20]. Druga studija rađena u Vuhanu, u Kini, pokazala je da je od 191 pacijenta sa KOVID-19 infekcijom, hipertenzija (30%) bila najčešći komorbiditet, praćen dijabetesom (19%), koronarnom bolešću (8%) i hroničnom opstruktivnom bolešću pluća (3%) [28]. Prema podacima Centra za kontrolu bolesti i prevenciju (CDC) u SAD-u, među 7.162 pacijenta, najčešće prijavljeni komorbiditeti bili su dijabetes melitus (10,9%), hronična bolest pluća (9,2%), kardiovaskularne bolesti (9,0%), i hronična bolest bubrega (3,7%) [30]. U studiji iz Njujorka, koja je obuhvatila 5.700 pacijenata sa infekcijom KOVID-19, najčešći komorbiditeti kod hospitalizovanih pacijenata bili su hipertenzija (56,6%), gojaznost (41,7%) i dijabetes (33,8%) [31]. U retrospektivnoj kohortnoj studiji na 124 pacijenta inficiranih SARSKoV-2 virusom, utvrđeno je da je gojaznost faktor rizika za intubaciju. Od pacijenata koji su bili intubirani, 47,6% je imalo indeks telesne mase (engl. body mass index - BMI) > 30 kg/m2, a 28,2% je imalo BMI> 35 kg/m2 [32].

U kliničkoj praksi se pokazalo da različita imunokompromitujuća stanja utiču na razvoj teške forme bolesti i dugotrajno izlučivanje virusa kod pacijenata sa KOVID-19 infekcijom. Prikazan je slučaj pacijenta sa Brutonovom agamaglobulinemijom lečenog u Klinici za infektivne i tropske bolesti Univerzitetskog kliničkog centra Srbije, kod kojeg je, u periodu od pet nedelja, u dva navrata došlo do razvoja teške bilateralne pneumonije, što je objašnjeno relapsom bolesti, koji je dokazan održavanjem pozitivnosti reakcije lančane polimerizacije (RT-PCR) nazofaringealnog brisa na SARS-KoV-2 tokom navedenog perioda, uz nemogućnost razvoja antitela [33]. Takođe je prikazan slučaj pacijentkinje obolele od Nehočkinovog limfoma, koja je tokom 12 nedelja izlučivala SARS-KoV-2 virus, te su autori ovog rada postavili hipotezu o potencijalnom postojanju hronične KOVID-19 infekcije kod imunokompromitovanih pacijenata [34].

4.Komplikacije bolesti

Veoma su česte komplikacije KOVID-19 infekcije, čija je učestalost različita u do sada objavljenim studijama. Studija u kojoj je učestvovalo 138 pacijenata iz Vuhana, u Kini [35] pokazala je da je 19,6% pacijenata razvilo ARDS. Druge česte komplikacije identifikovane u ovoj studiji bile su septički šok (8,7%), aritmija (16,7%) i akutna srčana insuficijencija (7,2%). Komplikacije su bile češće kod pacijenata lečenih u jedinicama intenzivne nege [35]. Druga studija koja je obuhvatila 191 pacijenta iz Vuhana, u Kini, pokazala je da je najčešća komplikacija bila sepsa (59%), praćena respiratornom insuficijencijom (54%), ARDS-om (31%), srčanom insuficijencijom (23%) i septičkim šokom (20%).

Ostale, ređe komplikacije bile su koagulopatija, definisana kao produženje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena u trajanju od 5 sekundi ili produženje protrombinskog vremena u trajanju od 3 sekunde (19%), kao i akutna koronarna bolest (17%). Srčani događaji, poput razvoja ili pogoršanja postojeće kongestivne srčane insuficijencije, infarkta miokarda, aritmije i srčanog zastoja, češće su se javljali kod pacijenata sa pridruženom upalom pluća [28].

Kod teške forme bolesti dolazi do pojave hiperkoagulabilnosti, koja je podstaknuta disfunkcijom endotelnih ćelija usled endotelitisa, kao i povećanim viskozitetom krvi usled hipoksije [36],[37]. Akutna venska tromboembolija (VTE) zabeležena je kod pacijenata sa SARS-KoV-2. Holandska studija, koja je obuhvatila 184 pacijenta lečenih u jedinici intenzivnog lečenja sa dokazanom KOVID-19 infekcijom, otkrila je 31% učestalosti trombotičkih komplikacija, od kojih se 27% sastojalo od radiografski potvrđene venske tromboembolije. Plućna embolija (PE) bila je najčešća od ovih trombotičkih komplikacija [38]. Druga studija, u Vuhanu, u Kini, pokazala je da je 66 od 143 hospitalizovana pacijenta sa KOVID-19 oboljenjem razvilo trombozu dubokih vena (engl. deep vein thrombosis - DVT) donjih ekstremiteta. Njihova analiza sugeriše višestruke uzroke DVT-a kod ovih pacijenata, uključujući starije životno doba, težu formu bolesti, udružene hronične bolesti [39]. Akutna bubrežna insuficijencija (ABI) je komplikacija koja se, prema dosadašnjim podacima, javlja sa učestalošću od 0,5% do 80%. Patofiziološki, može nastati usled prerenalne azotemije kao posledice hipovolemije, potom usled vaskulitisa i mikrotromboza zbog vezivanja virusa za ACE2 receptore, kao i zbog imunološkog oštećenja glomerula nakon oslobađanja citokina i interferona. Povezana je sa produženim trajanjem hospitalizacije i sa povećanom stopom mortaliteta osoba obolelih od KOVID-19 infekcije [40].

DIJAGNOZA

1.Mikrobiološke i serološke metode

U respiratornom traktu, SARS-KoV-2 se može detektovati u trenutku pojave simptoma ili u prvoj nedelji bolesti, sa naknadnim smanjenjem mogućnosti detekcije nakon toga, što ukazuje na najveći potencijal zaraznosti neposredno pre ili u prvih pet dana od pojave simptoma, za razliku od SARS-KoV-1 i MERS virusa, čiji je najveći virusni nivo u drugoj nedelji bolesti [41].

Metoda detekcije, koja predstavlja zlatni standard za dijagnozu SARS-KoV-2 virusa je RT-PCR test iz nazofaringealnog brisa [42]. Do lažno negativnog nalaza RT-PCR testiranja na SARS-KoV-2 može doći zbog nedovoljne količine virusa, kada se uzorak prerano ili prekasno uzme u toku bolesti, kao i zbog tehničkih grešaka prilikom rukovanja ili slanja materijala. Lažno negativni nalazi se, prema podacima iz literature, javljaju u minimalno 23% do 30% slučajeva, dok se lažno pozitivni nalazi RT-PCR testiranja javljaju u maksimalno 2% do 5% slučajeva [43]. Uzorci bronhoalveolarnog lavaža donjih disajnih puteva (BAL) verovatnije će dati pozitivan rezultat nego uzorci gornjih disajnih puteva. U studiji koja je obuhvatila 205 pacijenata, 93% uzoraka BAL-a (14 od 15) bilo je pozitivno, u poređenju sa 72% uzorka nazofaringealnog brisa (72 od 104) [44]. Shodno tome, ako je početno testiranje negativno, ali klinička sumnja i dalje ostaje visoka, SZO preporučuje ponavljanje ispitivanja, po mogućnosti na uzorku donjih disajnih puteva [2].

Što se tiče seroloških testova, nivoi IgM i IgG antitela postaju detektabilni najčešće između desetog i četrnaestog dana bolesti, održavaju se približno mesec dana, potom im koncentracija u serumu opada, najverovatnije tokom dužeg vremenskog perioda. Treba napomenuti da se nivo IgM antitela u serumu značajno smanjuje nakon šest nedelja od pojave simptoma [45]. Serološki testovi su nepouzdani za dijagnostiku i korisni su samo za seroepidemiološka ispitivanja. Otkrivanje virusnih proteina i IgA antitela u sluzokoži je takođe veoma važno. Zapravo, ovi markeri se povećavaju u ranim fazama infekcije i mogu se koristiti za ranu dijagnozu infekcije KOVID-19 [46]. U poređenju sa metodama zasnovanim na RT-PCR analizi, brze antigenske i brze testove na antitela karakterišu: brža izrada testa (od 15- 30 minuta), niži troškovi, kao i lakši postupak, koji ne zahteva prisustvo visoko obučenog osoblja. Ovi testovi su uglavnom zasnivaju na principu imunoeseja (engl. lateral-flow immunoassay - LFIA) za direktno otkrivanje virusnih proteina (brzi testovi antigena) ili humanih antitela protiv SARS-KoV-2 antigena (brzi testovi antitela). Testovi su pozitivni od samog početka bolesti i njihova pozitivnost se održava tokom prvih nekoliko dana od pojave prvih tegoba, ali negativni testovi, ukoliko postoji klinička sumnja, zahtevaju RT-PCR potvrdu [47].

Mikrobiološke metode koje se kod nas koriste u svakodnevnoj praksi su RT-PCR, brzi antigenski i serološki testovi, dok u svetu postoje i alternativne metode dijagnostikovanja SARS-KoV-2, kao što je kultura virusa, nova generacija sekvenciranja genoma (engl. next-generation-sequencing - NGS), koja koristi nanotehnologiju identifikacije genoma virusa [48],[49]. Takođe se koriste metode ispitivanja izotermičkog pojačanja posredstvom petlje (engl. loop-mediated isothermal amplification - LAMP), koje su među najčešće korišćenim alternativnim metodama amplifikacije nukleinske kiseline za dijagnozu zaraznih bolesti. U slučaju SARS-KoV-2, do sada je razvijeno nekoliko ovakvih sistema [50]. Takođe je moguća i detekcija virusa u stolici pacijenata obolelih od SARS-KoV-2. Ova metoda daje pozitivan rezultat krajem druge nedelje bolesti, a mogućnost detekcije opada nakon šeste nedelje [51] (Slika 2).

Slika 2. Načini detektovanja SARS-KoV-2 virusa
Preuzeto sa: https://doi.org/10.3892/ijmm.2021.4933. (Falzone L, Gattuso G, Tsatsakis A, Spandidos DA, Libra M. Current and innovative methods for the diagnosis of COVID 19 infection (Review). Int J Mol Med. 2021 Jun;47(6):100)

2.Laboratorijske analize

Utvrđeno je da hospitalizovani pacijenti sa infekcijom SARS-KoV-2 imaju različit broj belih krvnih zrnaca. Studija Huanga i saradnika pokazala je leukopeniju (<4 × 109/ L) kod 25% pacijenata, normalan broj leukocita (4 – 10 × 109/ L) kod 45% pacijenata, i leukocitozu (> 10 × 109/ L) kod 30% pacijenata. Limfopenija (<1 × 109/ L) je pronađena kod 63% pacijenata [52]. Još jedna studija Guana i saradnika je pokazala da je leukopenija bila prisutna kod 33,7% pacijenata na prijemu, dok je 36,2% slučajeva imalo trombocitopeniju [20]. U sistematskom pregledu i metaanalizi 43 studije, u kojima je učestvovalo 3.600 pacijenata, najčešće laboratorijske abnormalnosti uključivale su povišeni C-reaktivni protein (68,6%), limfopeniju (57,4%) i povišenu laktat dehidrogenazu (LDH) (51,6%) [53]. Studija koju su sproveli Zhou i saradnici pokazala je pozitivnu korelaciju povišenih nivoa LDH, serumskog feritina, IL-6 i srčanog troponina I, sa pogoršanjem bolesti i mortalitetom [28].

Brojne studije pokazale su da se kod velikog broja pacijenata javlja poremećaj koagulacije. U velikoj retrospektivnoj studiji na 1.099 pacijenata sa potvrđenom KOVID-19 infekcijom u Kini, zaključeno je da su se povišene vrednosti D-dimera javljale češće kod pacijenata sa težim formama bolesti [54]. U drugoj, takođe retrospektivnoj studiji na 183 pacijenta sa potvrđenom KOVID-19 infekcijom u Vuhanu, utvrđeno je da su preminuli pacijenti imali značajno veće nivoe proizvoda razgradnje fibrina, među kojima je i D-dimer, kao i produženo protrombinsko vreme (PV) pri prijemu, u poređenju sa preživelim pacijentima. Nivoi fibrinogena i antitrombina (AT) takođe su bili značajno niži kod preminulih pacijenata. Kod 71,4% preminulih dijagnostikovana je diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK) tokom hospitalizacije, dok se DIK među preživelim pacijentima javila u 0,6% slučajeva. Rezultati ukazuju na to da su abnormalni parametri koagulacije tokom KOVID-19 pneumonije bili značajno povezani sa lošom prognozom bolesti [55]. Studije su takođe pokazale da se nivo azotnih materija, odnosno kreatinina i uree u krvi, progresivno povećava kod kritično bolesnih pacijenata [56].

3.Radiološka dijagnostika

3.1Kompjuterizovana tomografija (CT) grudnog koša

Karakteristične promene na CT pregledu grudnog koša tokom ranih faza KOVID-19 infekcije obično su periferne i fokalne ili multifokalne promene tipa „mlečnog stakla“, koje se javljaju kod približno 50 – 75% pacijenata. Kako bolest napreduje, takozvano „popločavanje“ (engl. ‘crazy paving’) i konsolidacije postaju dominantni nalazi CT-a, dostižući vrhunac oko 9 – 13. dana, nakon čega sledi postepeno povlačenje promena, koje traje više od mesec dana. Do 50% pacijenata sa infekcijom KOVID-19 može imati normalan CT nalaz grudnog koša do drugog dana nakon pojave simptoma [57]. S druge strane, pokazalo se da se promene na CT-u grudnog koša tipične za KOVID-19 infekciju mogu razviti kod asimptomatskih pacijenata [58]. Huang i saradnici su objavili studiju u kojoj su svi hospitalizovani pacijenti imali neke od CT karakteristika KOVID-19 pneumonije u barem jednom delu plućnih polja, dok je 98% (40 od 41) pacijenata imalo obostranu zahvaćenost pluća [52].

3.2Radiografija (RTG) grudnog koša

Radiografski pregled grudnog koša je široko dostupan i stvara manji rizik od zračenja u poređenju sa CT-om. Međutim, neke studije su pokazale da RTG grudnog koša možda nema osetljivost za otkrivanje nekih plućnih promena koje se često vide u KOVID-19 pneumonijama, a koje se inače otkrivaju CT-om. Slično CT-u, najčešći patološki nalaz na RTG-u grudnog koša kod KOVID-19 pneumonije podrazumeva pojavu difuzno raspoređenih promena denziteta „mlečnog stakla“ i konsolidacija plućnog parenhima [59].

TERAPIJA

Prema Nacionalnom protokolu Republike Srbije za lečenje KOVID-19 infekcije, u Srbiji se, u lečenju ovog oboljenja, koriste sledeći lekovi [26]:

1. Antivirusni lekovi (favipiravir i remdesivir), koje je najefikasnije dati u prvih pet do sedam dana od početka pojave tegoba jer je njihov cilj sprečavanje replikacije virusa.
2. Preporuka Svetske zdravstvene organizacije je protiv primene remdesivira, a Američko udruženje za infektivne bolesti (engl. Infectious Disease Society of America - IDSA) preporučuje primenu ovog leka samo kod teških formi oboljenja koje zahtevaju terapiju kiseonikom, ali ne i kod pacijenata koji su na mehaničkoj ventilaciji.
3. Kortikosteroidna terapija, koja se primenjuje nakon četvrtog dana bolesti kod pacijenata obolelih od oblika 3, 4 i 5, u cilju sprečavanja citokinske oluje; primenjuju se prednizon, metilprednizolon i deksametazon.
4. Imunomodulatorna terapija - tocilizumab, koji se primenjuje kod pacijenata obolelih od oblika 3, 4 i 5, u slučaju da, nakon prethodno primenjenih terapijskih mera, i dalje progredira nalaz na plućima i rastu vrednosti parametara zapaljenja, kako bi se sprečila citokinska oluja.
5. Imunoglobulini, koji se primenjuju kod teških formi bolesti sa nedostatkom ili smanjenom koncentracijom imunoglobulina.
6. Plazma rekonvalescenata se daje kod pacijenata kod kojih je došlo do progresivnog pogoršanja stanja, a kod kojih nije prošlo više od dve nedelje od početka bolesti. Iskustvo sa Mejo klinike je pokazalo da plazmu treba dati u prva tri dana i pod uslovom da postoji značajan titar anti SARS-KoV-2 antitela.
7. Neutrališuća monklonska antitela (bamlanivimab), koja se vezuju za S protein i efikasna su kod pacijenata koji su pod povećanim rizikom za pojavu teške forme KOVID-19 (BMI ≥35 , hronično oboljenje bubrega, dijabetes, imunosupresivno oboljenje/ stanje, ≥65 godina, ≥55 godina i pridruženo kardiovaskularno oboljenje ili hipertenziju ili hroničnu opstruktivnu bolest pluća/drugo teško respiratorno oboljenje); daje se isključivo u ranim fazama bolesti.
8. Antikoagulantni lekovi – niskomolekularni heparin u profilaktičkim dozama se primenjuje kod svih hospitalizovanih pacijenata, dok se terapijske doze preporučuju kod pacijenata sa sumnjom na razvoj ili sa potvrđenom venskom trombozom.
9. Vitaminska terapija, koja podrazumeva primenu vitamin C i alfakalcidiola.
10. Antibiotska terapija, koja se isključivo daje kod pacijenata sa verovatnom ili dokazanom bakterijskom superinfekcijom (Tabela 1).

Pored navedenih lekova, koji se koriste kod nas, u svetu se u lečenju SARS-KoV-2 infekcije primenjuju i hlorokin/hidroksihlorokin (lek se primenjivao kod nas, ali nije dokazana njegova efikasnost), ivermektin (Centrar za kontrolu bolesti (CDC), Američko udruženje za infektivne bolesti (IDSA) ne savetuju da se koristi, osim u okviru odobrenih studija), lopinavir/ritonavir, azitromicin, druga neutrališuća antitela (casirivimab/imdevimab i sotrovimab) [1],[60].

VAKCINACIJA

Početak pandemije i identifikacija SARS-KoV-2 virusa, pokrenula je naučne institucije širom sveta da proizvedu efikasnu vakcinu. Početkom decembra 2020. godine počela je vakcinacija u SAD i Velikoj Britaniji, potom krajem decembra i u Evropi, kada je započela i vakcinacija u Srbiji. Do sada je u svetu ukupno vakcinisano 3,0 milijarde ljudi, od čega je 834 miliona kompletno vakcinisanih, što čini 10,7% ukupno vakcinisane svetske populacije, dok je u Srbiji do sada vakcinisano 5,15 miliona stanovnika od čega potpuno 2,45 miliona, što predstavlja 35,3% populacije Srbije [61].

Tabela 1. Protokol za lečenje KOVID-19 infekcije
Prilagođeno iz: Nacioanlni vodič Republike Srbije za lečenje COVID-19 infekcije (Verzija 11)

Vakcine koje se primenjuju u Srbiji su:

1. Sputnik V (Gam-COVID-Vac)  je vektorska vakcina u kojoj je rekombinantni adenovirus izmenjen tako da se ne umnožava, a zapravo je prenosilac gena koji omogućava stvaranje S proteina, koji podstiče stvaranje imunološkog odgovora. Prva i druga doza vakcine se primaju u razmaku od tri nedelje, a razlikuju se samo u odnosu na nosač (adenovirus serotip 26 u prvoj, odnosno serotip 5 u drugoj dozi). Prema zasad dostupnim podacima, nakon 1 - 4 nedelje od primljene druge doze vakcine, stvara se imunitet koji je efikasan oko 92% u sprečavanju infekcije a 100% protiv teškog oblika bolesti KOVID-19 [62].
2. Pfizer-BioNTech vakcina sadrži informacionu RNK (iRNK) u lipidnom omotaču koji omogućava stvaranje S proteina u ćelijama  i tako dovodi do stvaranja zaštitnog imuniteta. Važno je napomenuti da se iRNK ne umnožava i ne ugrađuje u genom ćelije jer se brzo razgrađuje  u organizmu. Vakcinacija se sprovodi u dve odvojene doze vakcine, u razmaku od najmanje 3 nedelje, kod osoba uzrasta 16 godina i starijih. Prema zasad dostupnim podacima, nakon 1 - 4 nedelje od primljene druge doze vakcine, stvara se imunitet koji je efikasan 95% [63].
3. Sinopharm je inaktivisana vakcina proizvedena tehnologijom prethodno već korišćenom u razvoju vakcina (npr. vakcina protiv dečije paralize, besnila). Vakcina sadrži inaktivisani virus SARS-KoV-2 koji je izgubio sposobnost umnožavanja, ali zato stvara zaštitni imunitet. Sprovodi  se kroz dve odvojene doze vakcine, u razmaku od 2 - 4 nedelje. Nema publikovanih podataka u naučnoj literaturi, ali prema zasad dostupnim podacima iz Kine, nakon 1 - 4 nedelje od primljene druge doze vakcine, stvara se imunitet koji je efikasan oko 80% [64].
4. AstraZeneca KOVID-19 vakcina je takođe vektorska vakcina u kojoj je rekombinantni adenovirus (poreklom od šimpanze) nosač za gen koji omogućava stvaranje S proteina i dovodi do stvaranja zaštitnog imuniteta. Prema zasad dostupnim podacima, nakon 1 - 4 nedelje od primljene druge doze vakcine, stvara se imunitet koji je efikasan 60 - 90% [65].

Za sada se sve vakcine primenjuju u populaciji odraslih. U toku su studije na većem broju ispitanika koje treba da obezbede više podataka o delotvornosti vakcina.

ZAKLJUČAK

S obzirom na to da pandemija još uvek traje, potrebno je da i dalje širimo saznanja iz ove oblasti kao i da motivišemo ljude na vakcinaciju, jer je ona, za sada, jedini način da se zaustavi transmisija virusa. Takođe je potrebno da u naučnim krugovima delimo svoja znanja i iskustva iz ove pandemije, jer, s obzirom na veliku genetsku raznolikost koronavirusa i čestu rekombinaciju njihovih genoma, uz interakciju čoveka i životinja, novi koronavirusi će se verovatno i dalje razvijati i uzrokovati periodična sezonska širenja.