SaRS-CoV-2: Epidemiološke karakteristike, klinička slika, dijagnostika i prevencija – pregled dosadašnjih saznanja

Bolest SARS-Cov-2 se pojavila decembra meseca 2019. godine, kada je potvrđeno da je novi korona virus uzročnik oboljenja. Cilj ovog rada je da rezimira dosadašnja istraživanja o epidemiološkim karakteristikama, uzrocima, kliničkoj slici, dijagnostici, prevenciji i kontroli nove bolesti uzrokovane koronavirusom. SARS-Cov-2 virus pripada rodu beta-koronavirusa, jednolančanim RNK virusima. Omotač ima presudnu ulogu u patogenosti virusa. Virusna infekcija može izazvati prekomernu imunološku reakciju kod domaćina, koja je označena kao “citokinska oluja”, čiji efekat je obimno oštećenje tkiva. Opisana su tri glavna puta prenosa virusa: kapljičnim putem, direktnim kontaktom i aerosolom. Smatra se da inkubacioni period iznosi 1-14 dana. Klinička slika može da varira od asimptomatske, preko blage, do teške forme, koja se može završiti i smrtnim ishodom. Glavne kliničke manifestacije uključuju povišenu telesnu temperaturu, kašalj i kratak dah. Nazalna kongestija, curenje iz nosa, gušobolja, glavobolja, bolovi u mišićima, prolivaste stolice, gubitak čula ukusa i/ili mirisa se takođe prijavljuju. Dijagnostički postupci su: klinička slika, radiografija pluća, biohemijske analize, epidemiološka anamneza. Za postavljanje etiološke dijagnoze služi pozitivan nalaz nazofaringealnog ili orofaringealnog brisa (brzi Ag test, i/ili reverzna transkriptaza-lančana reakcija polimeraze (RT-PCR)). SARS-Cov-2 infekcija je pogodila veliki broj ljudi i zemalja širom sveta. Primena preventivnih mera, vakcinacija, rano prepoznavanje inficiranih osoba i njihova izolacija, za sada su najefikasniji način borbe sa ovim virusom. Po završetku pandemije, moći će da se proceni zdravstveni, socijalni i ekonomski uticaj infekcije ovim virusom.

UVOD

Bolest SARS-Cov-2 se pojavila krajem decembra 2019. godine u Vuhanu, Kina, kada je zapažena serija slučajeva pneumonija nepoznatog prouzrokovača. Nekoliko nedelja kasnije potvrđeno je da je novi korona virus uzročnik oboljenja. U Srbiji je, polovinom marta 2020. godine, nakon registrovanja prvih slučajeva i proglašenja pandemije od strane Svetske zdravstvene organizacije, uvedeno vanredno stanje [1],[2],[3],[4]. Na početku epidemije, lekari primarne zdravstvene zaštite su bili u komunikaciji sa pacijentima putem telefona i u obavezi da u skladu sa anamnestičkim i epidemiološkim podacima koje dobiju od pacijenta, pruže sve neophodne savete i odrede potrebnu simptomatsku i/ili suportivnu terapiju, odgovarajući higijensko-dijetetski režim, savet da se ostane kod kuće, pa i kućnu izolaciju, ako je neophodna. Kasnije, kako je epidemija odmicala, a broj zaraženih i obolelih osoba se povećavao, formirane su Kovid ambulante na primarnom nivou, u kojima je lekar bio u obavezi da pacijenta sa sumnjom na SARS-Cov-2 infekciju pregleda, uradi mu laboratorijske analize, radiografiju pluća, kao i nazofaringealni bris, i nakon toga ga uputi u izolaciju, leči, ili, ako je neophodno, uputi u dalji trijažni centar, radi hospitalizacije. Kako bi se sprečilo prenošenje infekcije, sledile su smernice Ministarstva zdravlja i Instituta za javno zdravlje Srbije, u cilju ranog otkrivanja i kontrole izvora infekcije i primene standardnih mera predostrožnosti, u smislu higijene ruku i mera respiratorne higijene, fizičke distance, važnosti upotrebe lične zaštitne opreme, izolacije sumnjivih slučajeva, i njihovog lečenja i transporta u Kovid bolnice, ako je neophodno [5],[6]. Širenje SARS-Cov-2 infekcije može biti usporeno ranim otkrivanjem, izolacijom, praćenjem kontakata, i masovnom vakcinacijom.

Cilj ovog rada je da rezimira dosadašnja istraživanja o epidemiološkim karakteristikama, uzrocima, kliničkoj slici, dijagnostici, prevenciji i kontroli nove koronavirus bolesti, SARS-Cov-2 infekcije.

ETIOLOŠKE KARAKTERISTIKE

Koronavirusi su prvi put identifikovani kao patogeni za ljude krajem šezdesetih godina prošlog veka [7]. Novi SARS-Cov-2 virus pripada rodu beta-koronavirusa. Čestice su okrugle, ovalne, često i polimorfne, prečnika od 60 – 140 nm i imaju omotač. Među funkcijama strukturnih proteina, omotač ima presudnu ulogu u patogenosti virusa. Do sada dostupni podaci ukazuju na to da ova virusna infekcija može izazvati prekomernu imunološku reakciju kod domaćina, koja je u celini označena kao “citokinska oluja”, a čiji efekat je obimno oštećenje tkiva [8],[9]. Novi koronavirus pokazao je mogućnost prenošenja sa životinja na čoveka i sa čoveka na čoveka. Prema istraživanju koje su sproveli Nanšan i Zonga (Nanshan and Zhonga) na 1.099 pacijenata koji su imali potvrđenu SARS-Cov-2 infekciju, više od dve trećine pacijenata je imalo kontakt sa inficiranim ljudima, a svega 1,18% pacijenata je imalo podatak o izloženosti divljim životinjama [10].

EPIDEMIOLOŠKE KARAKTERISTIKE

Prema poslednjim smernicama, opisana su tri glavna puta prenosa virusa COVID-19:
1) kapljicama,
2) direktnim kontaktom,
3) aerosolom.

Prenos kapljicama se dešava kada respiratorne kapljice udišu ili gutaju zdrave osobe koje se nađu u blizini zaraženih osoba, koje te kapljice izbacuju pri govoru, kašljanju ili kijanju [11]. Dodirivanjem površina ili predmeta kontaminiranih virusom, a potom usta, nosa ili očiju, takođe predstavljaju put prenošenja infekcije. Kako se virus SARS-Cov-2 može izolovati iz mokraće i stolice inficirane osobe, treba obratiti pažnju na mogućnost fekalno-oralne infekcije [12]. Procenjeno je da bi očekivani broj slučajeva koje bi direktno proizvela jedna zaražena osoba u populaciji bio 2,2 [13]. Kineski naučnici otkrili su da je izmet pacijenta pozitivnih na SARS-Cov-2 u 6,5% slučajeva bio pozitivan na virus [10],[14],[15]. Infektivne kapljice lako mogu kontaminirati i epitel konjunktive očiju [16]. Epidemiološke studije su potvrdile da je polovina obolelih imala neku hroničnu bolest (51%) [17]. Neke studije su objavile starosnu distribuciju pacijenata, koja se kretala između 25 i 89 godina. Većina odraslih pacijenata je bila između 35 i 55 godina, mada je bilo identifikovanih slučajeva među decom i novorođenčadima [18]. Prosečna starost pacijenata bila je 59 godina; većina (59%) su osobe muškog pola [19]. Studija koja je sprovedena na devet novorođenih beba inficiranih ili obolelih majki, nije otkrila pozitivnost na virus kod novorođenčadi [20],[21]. Međutim, ima podataka i da su novorođene bebe bile inficirane [22]. Mogućnost vertikalnog prenosa zahteva dalja istraživanja.

KLINIČKE KARAKTERISTIKE

Inkubacioni period iznosi 1-14 dana, prosečno 5,2 dana [19]. Dug inkubacioni period je razlog za veliku prenosivost virusa sa inficirane osobe na njenu okolinu. Kompletna klinička manifestacija bolesti još nije u potpunosti jasna, budući da se simptomi kreću od blage do teške kliničke slike, koja se ponekad može završiti i letalno, dok sa druge strane postoje i asimptomatski slučajevi. Smernice za definiciju slučaja pominju sledeće: povišenu telesnu temperaturu, smanjenje leukocita i/ili limfocita, radiografski nalaz na plućima. Na osnovu studije koja je obuhvatila 44.500 slučajeva potvrđene infekcije, blagi oblik bolesti bio je u 81%, ozbiljni i teški oblici oboljenja u 14%, kritičan oblik oboljenja sa poremećajem razmene gasova u plućima, šokno stanje, popuštanje i drugih organa u 5%, a 2,3 % do 5% obolelih sa smrtnim ishodom [23]. Glavne kliničke manifestacije uključuju povišenu telesnu temperaturu, kašalj, kratak dah. Nazalna kongestija, curenje iz nosa, gušobolja, glavobolja, bolovi u mišićima, prolivaste stolice, gubitak čula ukusa i/ili mirisa su takođe prijavljeni. Kod bolesnika sa hipoksijom moguća je konfuznost. Prosečno trajanje simptoma procenjeno je na 8 dana [24]. U istraživanju ranih kliničkih manifestacija, 87% pacijenata je imalo groznicu, 60% suv kašalj i oko 39% malaksalost [25],[26]. Kada se radi o asimptomatskim slučajevima, rentgen nalaz pluća je normalan, test na SARS-Cov-2 je pozitivan. Blagu kliničku sliku karakterišu simptomi akutne infekcije gornjih disajnih puteva, uključujući povišenu temperaturu, umor, bolove u mišićima, bol u guši, curenje iz nosa, kijanje, kašalj. Neki od pacijenata su imali i simptome oboljenja digestivnog trakta: muku, povraćanje, bol u trbuhu, prolivaste stolice. Pregled ovih pacijenata je samo pokazivao hiperemiju ždrela, dok je auskultatorni nalaz na plućima bio normalan. Na radiografiji pluća nije bilo znakova pneumonije. Umerena klinička slika praćena je groznicom, subfebrilnom temperaturom, suvim nadražajnim kašljem i zasićenjem krvi kiseonikom višim od 94%. Produbljivanjem simptoma umerene kliničke slike nastaje teška klinička slika. Nastavlja se febrilnost, dispneja, centralna cijanoza, zasićenje kiseonikom koje je niže od 90%, i javljaju se specifične promene viđene na skeneru pluća (CT). Postoji potreba za kiseoničkom potporom. Kritična klinička slika praćena je znacima respiratornog distres sindroma (RDS), respiratornim zastojem, stanjem šoka, encefalopatijom, i postoji potreba za mehaničkom ventilacijom. Laboratorijski nalazi usled citokinske oluje pokazuju porast fibrinogena, C reaktivnog proteina, D-dimera, i IL-6.

DIJAGNOZA

Za pacijente sa sumnjom na SARS-Cov-2 infekciju, dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, radiografskog nalaza pluća, i biohemijskih analiza. Kliničke manifestacije su u vidu akutnih respiratornih simptoma, povišene telesne temperature, i nalaza radiografije pluća, koji pokazuje znake pneumonije. Od značaja su i pozitivni epidemiološki podaci o putovanjima ili kontaktima sa osobama obolelim od SARS-Cov-2 infekcije. Etiološka dijagnoza se postavlja na osnovu pozitivnog nalaza nazofaringealnog ili orofaringealnog brisa, RT-PCR metodom i/ili Ag brzim testom. Od laboratorijskih analiza krvi, u ranim fazama bolesti, broj perifernih leukocita je smanjen ili normalan, broj limfocita je smanjen, dok je povišen nivo sedimentacije eritrocita, odnosno CRP-a.

Broj trombocita je niži kod obolelih sa težom kliničkom slikom, a trombocitopenija je nezavisni prediktor mortaliteta kod obolelih sa težom kliničkom slikom [27]. Kod težih slučajeva, broj limfocita se progresivno smanjuje, a povišeni su D-dimer, serumski kalcitonin, troponin i feritin, naročito kod onih pacijenata koji zahtevaju smeštaj u jedinice intenzivne nege [17],[28]. Zbog promena na plućima, važno je uraditi i radiografiju pluća. Najčešće promene, vidljive na rentgenskom snimku pluća, su zadebljao intersticijum, dominantno periferno i u donjim plućnim poljima, retikularne promene i konsolidacije. Ukoliko su prisutni respiratorni simptomi, a rentgenski nalaz pluća je normalan, ukoliko je došlo do kliničkog pogoršanja, ili da bi se isključile potencijalne komplikacije, preporučen je CT pluća. Neprozirnost plućnog parenhima u vidu mlečnog stakla i konsolidacija, sa ili bez vaskularnog uvećanja, kao i zadebljanja interlobularnih septi, su uobičajeni CT nalazi SARS-Cov-2 pozitivnih pacijenata. Pleuralni izliv je redak [29],[30],[31].

Analizirana je dinamika antitela kod inficiranih pacijenata. IgM antitelo se otkriva u krvi pacijenata od 3 do 6 dana od početka bolesti, dok se prisustvo IgG antitela beleži od osmog dana. Kako početak bolesti odmiče, titar IgM antitela se postepeno smanjuje, od druge nedelje bolesti. IgG antitela dostižu titar od najmanje četvorostrukog porasta tokom perioda rekovalescencije, što ukazuje da imaju zaštitnu ulogu [32]. Istraživanja su pokazala snažnu povezanost titra ukupnih antitela na SARS-Cov-2 i težine kliničke slike. Bolesnici koji su imali težu kliničku sliku stvarali su više titrove antitela, posle preležane bolesti.

PREVENCIJA

Najbolja mera prevencije bolesti je vakcinacija i izbegavanje izlaganja virusu. Lekari opšte medicine, kao i drugi zdravstveni radnici, koji na primarnom nivou leče obolele ili sumnjive na SARS-Cov-2 infekciju, trebalo bi da preduzmu mere predostrožnosti, pre svega da imaju naviku nošenja maske na licu i pranja ruku sapunom ili dezinfekcionim sredstvom, kao i da izbegavaju dodirivanje lica prljavim rukama, te da poštuju fizičku distancu.

Asimptomatski kontakti se upućuju u kućnu izolaciju, u trajanju od 14 dana. Pacijenti sa blagim simptomima se upućuju na kućno lečenje i pod zdravstvenim nadzorom su lekara primarne zdravstvene zaštite iz Kovid ambulanti. Pacijenti sa težim kliničkim formama bolesti upućuju se na konsultativno lečenje u Kovid bolnice.

Trenutno je u razvoju više potencijalnih vakcina. Do sada je njih 8 administrativno prihvaćeno u svetu, a četiri vakcine su dobile upotrebnu dozvolu u Srbiji. U trenutku pisanja ovog rada, dostupne vakcine u Srbiji su BioNTech/Pfizer, Sinopharm BBIBP-CorV, Sputnik V, Oxford/AstraZeneca, sa trenutno 26,9% potpuno vakcinisanih građana i 34,1% koji su primili jednu dozu [5].

Masovna i sveobuhvatna vakcinacija bi mogla biti najuspešnije sredstvo u borbi protiv SARS-Cov-2 infekcije.

ZAKLJUČAK

Iako ne može odražavati celokupno istraživanje o SARS-Cov-2 infekciji širom sveta, ovaj rad može pružiti informacije za buduća proučavanja i kontrolu bolesti. Tek kada se pandemija završi, moći će da se proceni zdravstveni, ekonomski i socijalni uticaj ove globalne katastrofe. COVID-19 je nova bolest izazvana koronavirusom koja je pogodila veliki broj ljudi i zemalja širom sveta. Većina pacijenata će imati blagu kliničku sliku ali moguće su i teške forme praćene respiratornim distres sindromom, višestrukim zastojem organa, pa čak i smrtnim ishodom. Primena preventivnih mera, rano prepoznavanje inficiranih osoba, njihova izolacija i vakcinacija, za sada su najefikasniji načini borbe sa ovim virusom. Brz napredak nauke i javnog zdravlja koji je postignut pri suočavanju sa pandemijom COVID-19 neuporediv je, ali još uvek postoji potreba za ubrzanjem protokola koji vode ka brzoj dijagnostici, terapiji i lečenju. Korist od vakcinacije bila bi vrlo velika, ako bi obuhvat populacije bio veliki, i na taj način bi se sprečile ponovljene epidemije.