Nepoznati i loše definisani uzroci smrti u mortalitetu stanovnika Srbije, Hrvatske, Severne Makedonije i Slovenije, u periodu od 2007. do 2016. godine

Uvod: Podaci o uzroku smrti čine kamen temeljac za analizu zdravstvene situacije i bolesti u zemljama, i daju veliki doprinos izgradnji dokaza za zdravstvene politike.

Cilj: Cilj ovog istraživanja je bio da se utvrdi u kojoj meri su u Srbiji, Hrvatskoj, Severnoj Makedoniji i Sloveniji, u desetogodišnjem periodu, između 2007. i 2016. godine, kao osnovni uzrok smrti, korišćene dijagnoze iz grupe – Simptomi, znaci i patološki klinički i laboratorijski nalazi neklasifikovani na drugom mestu (R00-R99), Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB - X revizija).

Materijal i metode: U ovom istraživanju korišćene su metode deskriptivne i analitičke statistike. Urađena je analiza podataka o uzrocima smrti (R00-R99 MKB - X revizija) prema polu, tokom desetogodišnjeg perioda (2007 – 2016). Takođe je kao analitički metod korišćena linearna regresija za analizu trenda.

Rezultati: U Srbiji su, u toku desetogodišnjeg perioda, dijagnoze R00-R99 bile među pet najčešćih grupa dijagnoza smrti, odnosno u svakoj godini su zauzimale treće mesto, sa procentualnom zastupljenošću od 4,7%. U posmatranom periodu, u zemljama iz okruženja, zabeležen je porast stope umrlih lica u Sloveniji, sa najvećom stopom u 2016. godini (19,9), dok se u Hrvatskoj uočava pad stope umrlih lica sa dijagnozama iz grupe XVIII MKB-X (R00-R99). U Makedoniji je stopa imala linearan trend, sa blagim padom u 2012. (52,3) i 2013. godini (58,7). U posmatranom periodu, zapažen je porast stope broja umrlih stanovnika Srbije sa nepoznatim uzrokom smrti, sa naročito visokim stopama u 2009. i 2016. godini. Uporednom analizom utvrđeno je da su R00-R99 dijagnoze više zastupljene u mortalitetnoj statistici Srbije, u odnosu na Sloveniju i Hrvatsku, a manje u odnosu na Severnu Makedoniju.

Zaključak: Potrebne su hitne intervencije u cilju poboljšanja kvaliteta podataka o osnovnom uzroku smrti u potvrdama o smrti. Potrebno je poboljšati podatke o mortalitetu i podatke o uzrocima smrti u posmatranim zemljama.

UVOD

Politike i programi za borbu protiv bolesti i povreda zasnivaju se na pravovremenim informacijama o prirodi i obimu zdravstvenih problema. Najčešće korišćeni podaci za potrebe zdravstvenih politika su statistički podaci o broju ljudi koji umiru, i to prema starosti i polu, kao i prema uzroku smrti. Podaci o uzroku smrti čine kamen temeljac za analizu zdravstvene situacije i bolesti u zemljama, i daju veliki doprinos izgradnji baza podataka za zdravstvene politike [1]. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) preporučuje izbegavanje korišćenja neutvrđenih i nepoznatih uzroka smrti u potvrdi o smrti, jer se smatra da ta terminologija ne daje informacije o uslovima koji su doveli do smrti [2]. Takođe, postoje sugestije da stopa smrtnosti za smrt koja se pripisuje simptomima, znacima i loše definisanim uzrocima smrti može biti potencijalni pokazatelj pristupa i korišćenja zdravstvenih usluga [3]. Procenat smrti koje su loše definisane ili kod kojih je uzrok smrti nepoznat, jedan je od pokazatelja i samog kvaliteta podataka o uzroku smrti. Pouzdanost ovih podataka je neophodna, ne samo za procenu trendova i varijacija u zdravlju stanovništva, već i za procenu nejednakosti u zdravlju između grupa stanovništva [4].

Mortalitetni podaci obezbeđuju najvažnije zdravstvene pokazatelje za ocenu i poređenje zdravstvenog stanja na lokalnom, državnom i međunarodnom nivou, jer se u svakoj razvijenoj zemlji, kao i u većini zemalja u razvoju, redovno i sveobuhvatno prikupljaju [5]. Takođe, pouzdani i validni podaci o mortalitetu su važni za epidemiološka istraživanja kao i za javno-zdravstvenu politiku i prioritetne ciljeve [6]. Statistika mortaliteta je jedan od osnovnih izvora zdravstvenih informacija i u mnogim zemljama je najpouzdaniji izvor zdravstvenih podataka [7].

Međunarodna klasifikacija bolesti, njena deseta revizija (MKB-X) spada u referentnu klasifikaciju SZO. Široko je prihvaćena i preporučuje se kao vodič za međunarodno izveštavanje o zdravlju. Svrha MKB je da omogući sistematsko evidentiranje, analizu, tumačenje i poređenje prikupljenih podataka o smrtnosti i obolevanju, u različitim zemljama ili regionima, i za različite vremenske periode [8]. Međunarodna klasifikacija - MKB je podeljena po grupama i ukupno ima 21 grupu. Grupe od I do XVII se odnose na bolesti i druga bolesna stanja, a Grupa XIX na povrede, trovanje i posledice spoljnjih uzroka. Preostale grupe upotpunjuju okvir mogućih stanja obuhvaćenih dijagnostičkim podacima. Grupa XVIII obuhvata simptome, znake i patološke kliničke i laboratorijske nalaze, koji nisu klasifikovani na nekom drugom mestu [8]. Sa tačke gledišta prevencije smrti, važno je prekinuti lanac događaja koji vodi neželjenom ishodu, bolesti, nesposobnosti. Najefektivniji javno-zdravstveni cilj je da spreči dejstvo uzročnika. Zbog toga, osnovni uzrok smrti je definisan kao „(a) bolest ili povreda koja je pokrenula niz bolesnih stanja koja su direktno dovela do smrti ili b) okolnosti nesrećnog slučaja ili nasilja koje su uzrokovale smrtonosnu povredu” [9, str. 35, MKB-X, knjiga 2]. Ova pravila obezbeđuju međunarodnu uporedivost podataka o mortalitetu i pomažu u standardizaciji upravljanja nejasnom medicinskom dokumentacijom. Pravilo je da, kada se u potvrdu o smrti unese više od jednog stanja, treba izabrati samo jedno osnovno stanje koje je dovelo do svih drugih. Iako postoje pravilnici koji se primenjuju, kada su u pitanju podaci o mortalitetu, međunarodna uporedivost je ipak ograničena, zbog razlika u zdravstvenim sistemima i nacionalno modifikovanim pravilima [9],[10].

Sledeća stanja se smatraju nepoznatim i loše definisanim stanjima: MKB-X, R00-R94 ili R95-R99, Grupa XVIII – Simptomi, znaci i patološki klinički nalazi neklasifikovani na drugom mestu (Prilog 1). Kategorije iz ove grupe ne treba koristiti kao šifre za „glavno stanje”, osim ako simptom, znak ili nenormalni nalaz nije bio očigledno glavno stanje za lečenje ili ispitivanje u toku epizode lečenja i nije bio povezan sa drugim stanjem koje je lekar označio [11].

Cilj ovog istraživanja je bio da se utvrdi u kojoj su meri, kao osnovni uzrok smrti, korišćene dijagnoze iz grupe – Simptomi, znaci i patološki klinički i laboratorijski nalazi neklasifikovani na drugom mestu (R00-R99), MKB – X revizija. Ova analiza će omogućiti da se uporedi kvalitet podataka o uzroku smrti u našoj zemlji u odnosu na zemlje regiona i to: Hrvatsku, Severnu Makedoniju i Sloveniju, u desetogodišnjem periodu (2007 – 2016).

METODE

Jedinice posmatranja i ispitivane varijable

Jedinice posmatranja su: ukupan broj stanovnika, udeo u ukupnom mortalitetu (%), i stopa umrlih zbog nepoznatih i loše definisanih uzroka smrti (R00-R99 MKB - X revizija) u Srbiji, Hrvatskoj, Severnoj Makedoniji i Sloveniji, u periodu od 2007. do 2016. godine. Prikazani su i rezultati analize trenda podataka o udelu umrlih zbog R00-R99 u ukupnom mortalitetu (%).

Izvori podataka

U istraživanju su korišćeni objavljeni podaci Republičkog zavoda za statistiku o mortalitetu stanovnika Srbije [12-15]. Za međunarodno poređenje korišćeni su zvanični podaci mortalitetne statistike Hrvatske [16-17], Makedonije [18],[19] i Slovenije [20],[21].

Statistička analiza

U ovom istraživanju, korišćene su metode deskriptivne i analitičke statistike. Urađena je analiza podataka o uzrocima smrti (R00-R99 MKB - X revizija) prema polu, starosti i regionima Srbije, kao i linija trenda i bazični i lančani indeks promene tokom desetogodišnjeg perioda (2007 – 2016). Za analizu trenda korišćena je linearna regresija uz pomoć programa američkog Nacionalnog instituta za karcinome (engl. Joinpoint Regression Trend Analysis Software - Version 4.9.0.0). Najvažniji rezultati istraživanja prikazani su grafički i tabelarno, zatim kroz procente i stope učešća dijagnoza iz grupe R00-R99 MKB-X u mortalitetnoj statistici stanovnika Srbije i zemalja iz regiona, i prodiskutovani su u svetlu relevantne literature.

REZULTATI

U posmatranom periodu, zapaža se porast stope broja umrlih na 100.000 stanovnika Srbije sa dijagnozom iz grupe MKB XVIII – Simptomi, znaci i patološki klinički i laboratorijski nalazi neklasifikovani na drugom mestu (u nastavku teksta, R00-R99). Najviša stopa se beleži 2009. godine (72,0/100.000) kao i 2016. godine (70,6/100.000) (Grafikon 1).

Grafikon 1. Stopa umrlih lica na 100.000 stanovnika sa dijagnozama iz grupe XVIII MKB-X (R00-R99) u Republici Srbiji, od 2007. do 2016. godine

Tokom posmatranog perioda, u Republici Sloveniji, uočen je porast stope umrlih lica od R00-R99, a najveća stopa se uočava u 2016. godini – 19,9/100.000 (Grafikon 2).

Grafikon 2. Stopa umrlih lica na 100.000 stanovnika sa dijagnozama iz grupe XVIII MKB-X (R00-R99) u Republici Sloveniji, od 2008. do 2016. godine

U Republici Hrvatskoj, u posmatranom periodu od 2008. do 2015. godine (2015. godina je bila poslednja godina sa dostupnim podacima u vreme izvođenja studije), uočava se pad stope umrlih lica sa dijagnozama iz grupe R00-R99, tako da su vrednosti u 2006. i u 2015. godini bile iste (Grafikon 3).

Grafikon 3. Stopa umrlih lica na 100.000 stanovnika sa dijagnozama iz grupe XVIII MKB-X (R00-R99) u Republici Hrvatskoj, od 2008. do 2015. godine

Od 2007. do 2016. godine, u Republici Severnoj Makedoniji, stopa umrlih lica sa dijagnozom uzroka smrti iz grupe R00-R99 imala je linearan trend, sa blagim padom u 2012. i 2013. godini (Grafikon 4).

Grafikon 4. Stopa umrlih lica sa dijagnozama iz grupe XVIII MKB-X (R00-R99) u Republici Severnoj Makedoniji, od 2007. do 2016. godine

U posmatranom periodu, udeo R00-R99 u ukupnom mortalitetu je bio statistički značajno viši u Srbiji u odnosu na Sloveniju (p < 0,001) (Grafikon 5). U posmatranom periodu, u Srbiji ne postoji statistički značajan trend promena proporcija R00-R99 (APC = 0,0; p = 0,995), već linearni stagnantni trend. U Sloveniji postoji statistički značajan linearni trend porasta proporcija R00-R99 u posmatranom periodu sa prosečnom stopom godišnje promene od 6,6%. (APC = 6,6; p < 0,001).

Grafikon 5. Analiza trenda za dijagnoze R00-R99 (Simptomi, znaci i patološki klinički i laboratorijski nalazi neklasifikovani na drugom mestu), poređenje između Republike Slovenije i Republike Srbije, od 2007. do 2016. godine

U posmatranom periodu, udeo R00-99 u ukupnom mortalitetu je bio statistički značajno niži u Srbiji u odnosu na Severnu Makedoniju (p < 0,001) (Grafikon 6), iako ni u Srbiji ni u Severnoj Makedoniji ne postoji statistički značajan trend promena proporcija R00-R99 u posmatranom periodu (APC = 0,0; p = 0,995 i APC = -0,5; p = 0,669, respektivno). U obe zemlje, zastupljen je stabilan linearni trend koji ukazuje na stagniranje i minimalne promene.

Grafikon 6. Analiza trenda za dijagnoze R00-R99 (Simptomi, znaci i patološki klinički i laboratorijski nalazi neklasifikovani na drugom mestu), poređenje između Republike Srbije i Republike Severne Makedonije, od 2007. do 2016. godine

Za Hrvatsku su, u vreme istraživanja, bili dostupni samo podaci od 2008. do 2015. godine. U tom periodu, vrednosti proporcija R00-R99 su statistički značajno više u Srbiji u odnosu na Hrvatsku (p < 0,001) (Grafikon 7). I u Srbiji i u Hrvatskoj postoji linerani trend promena proporcija R00-R99 (APC = -0,4; p = 0,464, i APC = -2,4; p = 0,068, respektivno), odnosno, nema statistički značajnih promena.

Grafikon 7. Analiza trenda za dijagnoze R00-R99 (Simptomi, znaci i patološki klinički i laboratorijski nalazi neklasifikovani na drugom mestu), poređenje između Republike Srbije i Republike Hrvatske od 2007. do 2015. godine

DISKUSIJA

Uprkos preporukama SZO da se izbegava korišćenje neutvrđenih i nepoznatih uzroka smrti u potvrdi o smrti, jer se smatra da ta terminologija ne daje informacije o uslovima koji su doveli do smrti [3], kao i postojanju zakonske regulative o načinu popunjavanja potvrde o smrti u Srbiji i zemljama u okruženju, u posmatranim zemljama, veliki broj ovih dijagnoza je zastupljen kao osnovni uzrok smrti u potvrdama o smrti. U periodu od 2007. do 2016. godine, u Srbiji, dijagnoze iz grupe XVIII MKB-X (R00-R99) su bile među pet najčešćih grupa dijagnoza navedenih kao osnovni uzrok smrti, odnosno u svakoj godini su prema rangu zauzimale treće mesto, a zabeležen je i njihov porast u 2009. i 2016. godini. Takođe, u posmatranom periodu, postoji porast stope umrlih lica u Sloveniji, gde se najveća stopa uočava u 2016. godini, dok je u Hrvatskoj i Severnoj Makedoniji uočen blagi pad stopa umrlih lica sa dijagnozama R00-R99.

Porast ili održavanje nedovoljno definisanih uzroka smrti u mortalitetnoj statistici predstavlja veliki izazov za istraživače širom Evrope. Iskustva iz drugih zemalja nas uče kako bismo mogli da poboljšamo podatke o mortalitetu i uzrocima smrti, a kao primer imamo da je Vlada Turske, od 2009. godine, na Turskom institutu za statistiku, sprovela nekoliko reformi za poboljšanje sistema izveštavanja o uzroku smrti [22]. Nakon analize, uočeno je da u značajnoj meri nedostaju informacije za demografske i epidemiološke varijable, naročito kada su u pitanju smrti odojčadi i detaljno evidentiranje uzroka smrti [22].

Pojava nedovoljno definisanih i loše šifriranih osnovnih uzroka smrti u potvrdi o smrti dovodi do smanjenja korisnosti ovih podataka, naročito kada pristup šifriranju nije standardizovan [23]. Takav je primer iz istraživanja koje ukazuje da u sistemu postoji visok stepen nedoslednosti u šifriranju mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja, bolesti nervnog sistema, endokrinih poremećaja, određenih kardiovaskularnih bolesti i loše definisanih uzroka smrti, kao osnovnog uzroka smrti [23]. U cilju poboljšanja podataka mortalitetne statistike, uvođenje softverskog sistema za šifriranje podataka o uzroku smrti u našoj zemlji bi doprinelo boljem i kvalitetnijem izveštavanju. Od januara 2017. godine, u zemljama EU su u upotrebi softverske verzije MKB-X. Po primeni novog softvera za šifriranje uzroka smrti, Nacionalni registar Škotske registrovao je prvo povećanje, a zatim i smanjenje broja smrti sa određenom dijagnozom kao osnovnim uzrokom smrti [24]. Nacionalni centar za zdravstvenu statistiku američkog Centra za kontrolu i prevenciju bolesti je razvio automatsko šifriranje uzroka smrti, a razvijeni softveri imaju široku primenu, te je smanjen rizik od sistemskih grešaka usled neujednačene interpretacije i primene pravila šifriranja. Softver je na raspolaganju za automatizaciju šifriranja medicinskih informacija na potvrdi o smrti prema uputstvima SZO. Ovo je jedan od retkih izvora podataka vezanih za zdravlje koji su uporedivi za mala geografska područja i dostupni u dugom vremenskom periodu [25].

Ograničenja istraživanja

Za neke uzroke smrti, statistika mortaliteta je odraz prakse šifriranja, a ne stvarne epidemiološke situacije, te u tom smislu treba posmatrati pouzdanost ovih rezultata istraživanja. Pokrivenost i kvalitet podataka o uzroku smrti variraju između zemalja, i čak validne, pouzdane i uporedive procene trendova uzroka smrti, u najboljim sistemima, ograničene su problemima kao što su promene u MKB-X, upotreba tabelarnih listi u kojima se gube značajni detalji o uzroku smrti, kao i mnogi smrtni slučajevi kojima je kao uzrok smrti dodeljena dijagnoza koja se ne može smatrati osnovnim uzrokom smrti. Naime, podregistracija je naročito ozbiljna u ruralnim područjima, u oblastima sa lošim transportom i slabom dostupnošću zdravstvenih centara [26].

Potrebno je istraživanjem obuhvatiti veći period i veći broj varijabli (na primer, po polu, starosti i pojedinačnim dijagnozama, i po izvoru podataka u potvrdama o smrti), a zatim uraditi uporednu analizu sa dijagnozama obducenata, kako bi se bolje razumeo problem i definisale ciljane intervencije. Zdravstvene ustanove, posebno bolnice, predstavljaju česte izvore podataka o smrtnosti stanovništva prema starosti, polu i uzroku. Ove statistike su važni markeri kvaliteta bolničke nege i obezbeđuju neophodna ulaganja, kako za nacionalne tako i za zdravstvene politike na lokalnom nivou. Neophodna je kontinuirana edukacija, kako lekara u zdravstvenim ustanovama tako i mrtvozornika, koji se bave popunjavanjem potvrde o smrti, o izgledu, sadržaju i pravilnom načinu šifriranja podataka o uzroku smrti. Takođe je veoma važno da donosioci odluka u zdravstvenom sistemu prepoznaju značaj kvalitetnih i tačnih podataka o mortalitetu, te je neophodno ulaganje u jačanje vitalnog sistema registracije, kako bi došlo do poboljšanja na svim nivoima, u smislu ispravno šifriranih osnovnih uzroka smrti i njihovog generisanja u konačne izveštaje o mortalitetnoj statistici.

ZAKLJUČAK

U posmatranom periodu zapažen je porast stope broja umrlih stanovnika Srbije sa nepoznatim uzrokom smrti, uz naročito visoke stope u 2009. i 2016. godini. Uporednom analizom, utvrđeno je da su R00-R99 dijagnoze više zastupljene u mortalitetnoj statistici Srbije, u odnosu na Sloveniju i Hrvatsku, a manje u odnosu na Severnu Makedoniju. Potrebne su hitne intervencije u cilju poboljšanja kvaliteta podataka o osnovnom uzroku smrti u potvrdama o smrti, kako bi se povećalo poverenje u njihovu tačnost i kako bi ti podaci bili primarni dokazi na kojima se zasnivaju epidemiološka istraživanja i zdravstvene politike. Ovo istraživanje je omogućilo da se predstavi šira slika kvaliteta šifriranja podataka o osnovnom uzroku smrti u potvrdi o smrti, na regionalnom nivou.

PRILOG 1

Grupa XVIII u MKB-X, Simptomi, znaci i patološki klinički nalazi neklasifikovani na drugom mestu sadrži trinaest podgrupa, a to su:

R00-R09 Simptomi i znaci sistema za krvotok i sistema za disanje
R10-R19 Simptomi i znaci sistema za varenje i trbuha
R20-R23 Simptomi i znaci kože i potkožnog tkiva
R25-R29 Simptomi i znaci nervnog sistema i mišićno-koštanog sistema
R30-R39 Simptomi i znaci mokraćnog sistema
R40-R46 Simptomi i znaci poimanja, čulnog opažanja, emocija i ponašanja
R47-R49 Simptomi i znaci poremećaja govora i poremećaja glasa
R50-R69 Opšti simptomi i znaci
R70-R79 Patološki nalazi krvi, bez dijagnoze
R80-R82 Patološki nalazi mokraće, bez dijagnoze
R83-R89 Patološki nalazi drugih telesnih tečnosti, supstanci i tkiva, bez dijagnoze
R90-R94 Patološki nalazi kod dijagnostike i funkcionalnih ispitivanja, bez dijagnoze
R95-R99 Neoznačeni i nepoznati uzroci smrti