Stopa pojave neželjenih događaja nakon vakcinacije kod predškolske dece u domu zdravlja u Inđiji

Uvod: Neželjeni događaj nakon imunizacije je svaka štetna medicinska pojava koja sledi nakon imunizacije i koja ne mora nužno imati uzročnu vezu sa upotrebom vakcina. Cilj ove studije je bio da se utvrdi stopa pojave neželjenih događaja nakon vakcinacije kod dece predškolskog uzrasta u ustanovi primarne zdravstvene zaštite u Inđiji.

Materijal i metode: Podaci su korišćeni iz medicinske i administrativne dokumentacije Odeljenja pedijatrije u Domu zdravlja Inđija. Istraživanje je obuhvatilo period od 11 godina. Tokom navedenog perioda vakcinisano je 4.273 dece i dato 70.558 doza vakcina.

Rezultati: Ovim istraživanjem smo dobili 13 slučajeva težih neželjenih događaja na vakcinaciju što daje stopu od 18,4:100.000 doza vakcine. Neželjene reakcije na DTP vakcinu imalo je 6 slučajeva na 8.180 doza vakcina što iznosi 73,3:100.000 doza DTP vakcine. Neželjenu reakciju na MMR vakcinu imalo je 7 dece na 8.505 datih doza što daje stopu od 82,3:100.000 doza MMR vakcine. Ukupna stopa postvakcinalnog parotitisa iznosila je 47,0:100.000 datih doza MMR vakcine, postvakcinalne rubele 11,7:100.000 datih doza MMR vakcine i postvakcinalne alergijske reakcije 23,5:100.000 MMR vakcine. Naši rezultati su pokazali dva slučaja neželjene reakcije u vidu alergijske reakcije, na sve date vakcine, što statistički iznosi 3:100.000 doza vakcina.

Zaključak: Ovo istraživanje potvrđuje veoma retku pojavu težih neželjenih reakcija na vakcinaciju i govori u prilog daleko veće koristi od vakcinacije u odnosu na rizik pojave neželjene reakcije na vakcinaciju.

UVOD

Smanjenjem morbiditeta i mortaliteta od raznih patogena vakcine vrše veliki uticaj na javno zdravlje. Redovni i sveobuhvatni programi imunizacije su imali velikog značaja u iskorenjivanju velikih boginja i u eliminaciji difterije u većini zemalja sveta. Komplikacije koje se javljaju tokom prirodne infekcije su 1.000 do 10.000 puta češće i praćene su težom kliničkom slikom nego pojava komplikacija nakon vakcinacije protiv iste bolesti [1].

Neželjeni događaji težeg stepena nakon vakcinacije javljaju se veoma retko. Malo je verovatno da će neki neželjeni događaji biti otkriveni u kliničkim ispitivanjima pre izdavanja dozvola za korišćenje vakcina, zbog njihove niske učestalosti, ograničenog broja upisanih ispitanika i drugih ograničenja u studiji. Stoga je praćenje neželjenih događaja nakon vakcinacije neophodno. Osnova praćenja bezbednosti vakcina su pregled i analiza spontano prijavljenih neželjenih događaja [2].

Neželjeni događaj nakon imunizacije je svaka štetna medicinska pojava koja sledi nakon imunizacije i koja ne mora nužno imati uzročnu vezu sa upotrebom vakcina [3]. Radna grupa za sigurnost vakcina je svrstala neželjene događaje nakon imunizacije u 5 grupa: 1) reakcije povezane sa proizvodima vakcine; 2) reakcije povezane s nedostacima u kvalitetu vakcine; 3) reakcije povezane sa greškom imunizacije; 4) reakcije povezane sa anksioznošću; 5) slučajni događaji - uzrokovani nečim drugim osim proizvodom vakcine [3].

Klasifikacija postvakcinalnih reakcija prema vremenu pojavljivanja je takođe izuzetno važna za bolje razumevanje njihove prirode: 1) neposredni tip - javlja se u roku od nekoliko minuta, do najkasnije 4 sata nakon davanja vakcine; 2) odgođeni tip – javlja se satima do nekoliko dana kasnije (i do 2 – 3 nedelje) nakon vakcinacije [4].

Lokalne reakcije na mestu davanja vakcine javljaju se kod 25 – 50% vakcinisanih, a blage sistemske reakcije viđaju se kod oko 50% vakcinisanih [5].

Zakonom je predviđeno obavezno prijavljivanje neželjenih reakcija posle imunizacije nadležnom stručnom timu za trajne kontraindikacije u Zavodu za javno zdravlje i Agenciji za lekove i medicinska sredstva, a stručni tim odlučuje o trajnoj kontraindikaciji za datu vakcinu [6].

Cilj ove studije je bio da se utvrdi stopa pojave neželjenih događaja nakon vakcinacije kod dece predškolskog uzrasta u ustanovi primarne zdravstvene zaštite u Inđiji.

MATERIJALI I METODE

Istraživanje je sprovedeno kao studija preseka, korišćenjem podataka iz medicinske dokumentacije Odeljenja pedijatrije u Domu zdravlja Inđija. Na Odeljenju se uredno vodi vakcinalni karton za svakog pacijenta. Analizirani su podaci iz posebnih protokola evidencije o neželjenim efektima vakcinacije, redovan protokol vakcinacije i izveštaji vakcinacije za period od januara 2009. do decembra 2019. godine.

Na odeljenju pedijatrije Doma zdravlja u Inđiji sprovodi se aktivna imunizacije lica određenog uzrasta prema Pravilniku o Programu obavezne i preporučene imunizacije stanovništva protiv određenih zaraznih bolesti, osim kod onih lica kod kojih su utvrđene trajne kontraindikacije. Zarazne bolesti protiv kojih se sprovodi obavezna aktivna imunizacija lica određenog uzrasta su: tuberkuloza, difterija, tetanus, dečja paraliza, veliki kašalj, male boginje, rubela, zauške, hepatitis B, oboljenja izazvana hemofilusom influence tip B, i oboljenja izazvana streptokokom pneumonije [6].

Ovo istraživanje je uključilo pojavu težih neželjenih reakcija na vakcine, bez uključivanja postvakcinalne povišene temperature, otoka i hiperemije na mestu ubrizgavanja, razdražljivosti i sl., koji spadaju u lakše postvakcinalne reakcije i javljaju se kod više od 1 na 10 dece koja primaju vakcinu.

Podaci su uneseni i grupisani u tabelama programa Microsoft Word, a statistička obrada je urađena u vidu apsolutnih i relativnih učestalosti.

REZULTATI

Naše istraživanje je obuhvatilo period od januara 2009. do decembra 2019. godine, a tokom navedenog perioda vakcinisano je ukupno 4.273 dece predškolskog uzrasta. Ukupan broj datih doza vakcina je iznosio 70.558. Obuhvat vakcinacije u Opštini Inđija ispunjava ciljeve nacionalnog programa imunizacije, odnosno, u ovom periodu, svake godine obuhvat je bio preko 96%. U Tabeli 1 prikazan je broj dece koja su vakcinisana određenom vakcinom i broj datih doza po određenoj vakcini u istraživanom periodu.

Teže neželjene reakcije na vakcine koje su prijavljene i evidentirane našim protokolima su neutešan plač duži od tri sata, pojava simptoma zaušaka, pojava rubele, otok, osip i drugo.

Neželjene reakcije na vakcine su prijavljene nakon davanja DTP i MMR vakcine i nakon revakcine DT, OPV i MMR vakcinom (Tabela 2). Ostale obavezne vakcine nisu dale teže neželjene reakcije koje su evidentirane ovim protokolima.

Tabela 1. Broj aplikovanih doza vakcina

DISKUSIJA

Vakcinacija predstavlja najdelotvorniju meru prevencije zaraznih bolesti. Neželjeni događaji koji mogu da se jave nakon davanja vakcine predstavljaju potencijalni rizik po zdravlje deteta. Rutinska vakcinacija mora da pruži značajnu zaštitu od zaraznih bolesti, a rizik od teških neželjenih postvakcinalnih reakcija mora biti minimalan.

Ovim istraživanjem smo uočili 13 slučajeva neželjenih reakcija na vakcinaciju za period od 11 godina, u uzorku od 4.273 dece, odnosno 70.558 datih doza vakcina, što procentualno iznosi 0,018%, tj. 18,4 na 100.000 doza (1:5.555).

Prema našem istraživanju, najveći broj dece sa neželjenom reakcijom na vakcinu je zabeležen u 2013. godini, kada su deca uzrasta 2 – 4 meseca vakcinisana prvom ili drugom dozom DTP. To je kombinovana vakcina koja se sastoji od koncentrovanog i prečišćenog toksoida difterije, koncentrovanog i prečišćenog toksoida tetanusa i mrtvih celih ćelija bakterije Bordetella pertussis, prouzrokovača velikog kašlja, adsorbovanih na mineralnom nosaču (aluminijum fosfat); (Danas se koristi acelularna vakcina protiv velikog kašlja). Prijavljena neželjena reakcija je bila neutešan plač duži od tri sata (Tabela 2). Bilo je 6 slučajeva neželjenih reakcija na DTP vakcinu na 8,180 datih doza vakcine, što iznosi 73,3:100.000. Svako od te dece je dobilo preporuku od stručnog tima za utvrđivanje neželjenih događaja nakon vakcinacije da u daljem toku primaju acelularnu vakcinu protiv velikog kašlja.

Tabela 2. Neželjene reakcije nakon davanja vakcine, prema datoj vakcini

Prema podacima iz literature, teži neželjeni događaji nakon primene DTP vakcine, kao što je neutešni plač koji traje duže od tri sata, javljaju se kod 1:100 vakcinisanih, dok se visoka telesna temperatura > 40,5° C i febrilne konvulzije javljaju kod 0,3 – 1% vakcinisane dece [5],[7].

Od 2015. godine, u nacionalnom programu obavezne imunizacije nalazi se petovalentna vakcina koja sadrži acelularnu komponentu protiv velikog kašlja, inaktivisanu komponentu protiv dečje paralize, konjugovanu vakcinu protiv hemofilusa influence tipa b i anatoksičnu komponentu protiv difterije i tetanusa. Prema rezultatima našeg istraživanja, ova vakcina nije dala teže neželjene reakcije (Grafikon 1). Uvidom u godišnji izveštaj Instituta za javno zdravlje Vojvodine, registrovan je skoro dvostruki pad prijavljenih neželjenih reakcija na vakcinu DTP tokom 2016. i 2017. u odnosu na 2015. godinu [8].

Druga grupa sa najvećim brojem neželjenih postvakcinalnih reakcija je grupa dece koja je dobijala prvu dozu žive atenuisane vakcine prtiv morbila, rubele i mumpsa (Tabela 2) približno jednako u svim kalendarskim godinama u kojima smo sproveli istraživanje. Najveći broj dece je imao kliničku sliku postvakcinalnog parotitisa, potom jedan oblik postvakcinalne rubele i jedan slučaj akutne alergijske reakcije u roku od pola sata od primene vakcine. Uočeno je 7 slučajeva neželjenih reakcija nakon davanja 8.505 doza MMR vakcine, što daje stopu od 82,3 na 100.000 doza vakcine. Ukupna stopa postvakcinalnog parotitisa u našem istraživanju iznosi 47,0:100.000 doza vakcine, postvakcinalne rubele 11,7:100.000 doza vakcine i postvakcinalne alergijske reakcije blažeg stepena 23,5:100.000 doza vakcine, kod primene trokomponentne MMR vakcine (jedna alergijska reakcija nastala pri primeni RV MMR, OPV i DT).

Grafikon 1. Grafikon pojave neželjenih događaja po godinama DTP – vakcina protiv difterije, tetanusa i pertusisa; MMR – vakcina protiv malih boginja, rubele i zauški; OPV – oralna polio vakcina; RV – revakcina; DT – vakcina protiv difterije i tetanusa

Studija sprovedena u kineskoj provinciji Zejiang pokazala je da je ukupna stopa neželjenih događaja nakon davanja MMR vakcine bila 34,3 na 100.000 doza, a stopa teških neželjenih reakcija bila je 5,6 na 100.000 doza [9].

Nacionalni aktivni nadzor u Ujedinjenom Kraljevstvu utvrdio je stopu od 12 slučajeva na 100.000 doza utvrđenih nakon davanja jednokomponentne vakcine protiv morbila među decom mlađom od 16 godina [10].

Patja i saradnici u svom istraživanju otkrili su tri slučaja teže neželjene postvakcinalne reakcije koji su nastali nakon davanja MMR vakcine, što daje incidenciju od 0,1 – 0,5 na 100.000 doza vakcine za sve 3 virusne komponente zajedno [11].

Alergijske reakcije na vakcine su izuzetno retke. U našem istraživanju bilo je dva slučaja neželjene reakcije u vidu alergijske reakcije, na prvu dozu MMR i nakon RV MMR OPV DT, što iznosi 3:100.000 (1:35714). Skorašnji izveštaji Svetske alergološke organizacije daju podatak o procenjenoj stopi alergijskih reakcija od 1:50.000 do 1:1.000.000 i anafilaksije od 1:100.000 do 1:1.000.000 datih doza vakcine [12]. Anafilaksija nakon imunizacije je veoma retka i noviji izveštaji Sua i saradnika daju podatak stope od 1,3 slučaja na 1 milion primljenih doza u SAD-u [13].

U našem istraživanju nismo uočili polnu predominaciju za pojavu neželjenih reakcija na vakcinu (Tabela 2). U analizama Mek Nila i saradnika uočena je prevaga muškog pola kod mlađih od 19 godina i ženskog pola kod starijih od 19 godina [14].

ZAKLJUČAK

Neželjene reakcije nakon vakcinacije, uključujući i alergijske reakcije, veoma su retke. Obzirom da postoje postvakcinalne reakcije široke kliničke prezentacije veoma je važno izdiferencirati prave teške postvakcinalne reakcije. Kod pojave neželjenih reakcija, uključujući i alergijske reakcije na vakcinu, potrebna je klinička i alergološka obrada kako se ne bi odlagala ili prekinula redovna vakcinacija. Ovo istraživanje, kao i mnoga druga istraživanja na ovu temu, potvrđuje veoma retku pojavu teže neželjene reakcije na vakcinaciju. Rizici od neželjenih reakcija od imunizacije su daleko manji u odnosu na koristi dobijene što obuhvatnijom vakcinacijom, kako pojedinca tako i celog kolektiva.

SKRAĆENICE

BCG – vakcina protiv tuberkuloze
DTP – vakcina protiv difterije, tetanusa i pertusisa
OPV – oralna polio vakcina
Hib – vakcina protiv infekcija izazvanih hemofilusom influence B
Hep B – vakcina protiv hepatitisa B
RV – revakcina
DT – vakcina protiv difterije i tetanusa
IPV – inaktivisana vakcina protiv poliomijelitisa
DT/IPV – vakcina protiv difterije, tetanusa i poliomijelitisa, inaktivisana
MMR – vakcina protiv malih boginja, rubele i zauški
DtaP-IPV-Hib – kombinovana vakcina protiv difterije, tetanusa, acelularnog pertusisa, poliomijelitisa i infekcija izazvanih hemofilusom influence B