Nemedicinska upotreba lekova koji se izdaju na recept u srbiji: rezultati nacionalnog istraživanja o stilovima života - zloupotreba supstanci i kockanje

Uvod: Nemedicinska upotreba lekova koji se izdaju na recept (engl. non-medical prescription drug use – NMPDU) za lekove iz grupe anksiolitika je rastući javno-zdravstveni problem. Cilj ovog istraživanja je bio da ispita učestalost upotrebe anksiolitika i faktore povezane sa nemedicinskom upotrebom ovih lekova među odraslim osobama u Srbiji.

Materijali i metode: Studija predstavlja sekundarnu analizu podataka iz Nacionalnog istraživanja o stilovima života – zloupotreba supstanci i kockanje, sprovedenog 2014. i 2018. godine, na ukupno 7.385 učesnika.

Rezultati: Učestalost upotrebe lekova iz grupe anksiolitika isključivo na recept je bila 13,5% (995/7.385), dok je učestalost nemedicinske upotrebe anksiolitika bila 5,04% (372/7.385). Multinomijalna logistička regresiona analiza je pokazala povezanost nemedicinske upotrebe lekova koji se izdaju na recept sa ženskim polom (OR: 3,23), sa starošću između 35 i 44 godine (OR: 1,91), 45 i 54 godine (OR: 2,40) ili sa starošću između 55 i 64 godine (OR: 2,97), sa lošim (OR: 2,40) ili prosečnim zdravstvenim stanjem (OR: 1,67), pušenjem (OR: 1,62), umerenim (OR: 2,35) ili visokim rizikom za psihološki distres (OR: 4,56), te niskim/umerenim rizikom za razvoj patološkog kockanja (OR: 1,86).

Zaključak: Postoji jasna potreba za uključivanjem zdravstvenih radnika i medija u edukaciju pacijenata o rizicima samomedikacije, razmene ili nelegalne kupovine ovih lekova.

UVOD

Nemedicinska upotreba lekova koji se izdaju na recept (engl. non-medical prescription drug use – NMPDU), posebno lekova protiv anksioznosti – anksiolitika, predstavlja sve veći problem širom sveta [1]. NMPDU se najčešće definiše kao upotreba lekova na recept na bilo koji način koji se razlikuje od uputstava lekara, uključujući tu i upotrebu lekova bez recepta izdatog na sopstveno ime, korišćenje lekova u dozama većim od prepisanih, kao i češće korišćenje lekova ili korišćenje tokom dužeg perioda nego što je prepisano [2]. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) definiše nemedicinsku upotrebu lekova koji se izdaju na recept kao svaku upotrebu lekova na recept u obliku ili u vreme koje nije prepisano od strane lekara. NMPDU je dostigla epidemijske razmere u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD) [3].

NMPDU se najčešće javlja kod opijata, zamenskih lekova za opijate i anksiolitika. Dosadašnja istraživanja su pokazala da su najčešće prepisivani lekovi iz grupe anksiolitika benzodiazepini, koji uz „Z-lekove“, imaju najveću nemedicinsku upotrebu lekova koji se izdaju na recept, u ovoj grupi lekova [4]. Upotreba anksiolitika na recept i nemedicinska upotreba anksiolitika su porasle u poslednjih 10 godina, i u SAD i u Evropi [5],[6]. Nacionalno istraživanje o upotrebi lekova i zdravlju je pokazalo da je skoro pola miliona Amerikanaca prijavilo nemedicinsku upotrebu anksiolitika, u 2016. godini [7], pri čemu je prevalencija među mladim odraslim osobama, starosti od 18 do 25 godina, iznosila 6,5%, u 2018. godini [8]. Izveštaji o prevalenciji nemedicinske upotrebe anksiolitika objavljeni su samo za mali broj evropskih zemalja, i ona varira između 2,8%, u Nemačkoj, i 9,2%, u Španiji, u 2016. godini, odnosno između 1%, u Nemačkoj i Velikoj Britaniji, i 4%, u Španiji, u 2017. godini [5].

Do sada objavljene studije su pokazale da su faktori povezani sa nemedicinskom upotrebom anksiolitika sledeći: starost, pol, kultura, karakteristike životnog stila i rizična ponašanja, kao i lak pristup ovim lekovima [9]. Pokazalo se da su mlađe odrasle osobe, starosti između 18 i 35 godina, kao i starije osobe i žene, pod većim rizikom od nemedicinske upotrebe sedativa i hipnotika [10]. U nekim studijama, nemedicinska upotreba anksiolitika je bila povezana sa upotrebom/zloupotrebom drugih supstanci, kao što su pušenje duvana, konzumiranje alkohola i upotreba psihoaktivnih supstanci [11]. Anksiolitici se često koriste za lečenje po sopstvenom nahođenju (samolečenje). U ovim slučajevima, lek se uzima za glavnu farmaceutsku indikaciju što isključuje uzimanje leka sa alkoholom, sa drugim lekovima ili uzimanje leka alternativnim načinom primene [12].

Prevalencija upotrebe anksiolitika u Srbiji ispitivana je u okviru različitih nacionalnih istraživanja zdravlja, i pokazalo se da varira između 13,7%, u 2000. godini, i 13,4%, u 2006. godini, te 18,1%, u 2013. godini [13], među odraslim osobama, odnosno licima starijim od 15 godina.

Istraživanja koja su do sada sprovedena u Srbiji ispitivala su samo prevalenciju upotrebe anksiolitika, dok, prema našim saznanjima, nijedna studija do sada nije ispitivala prevalenciju nemedicinske upotrebe anksiolitika i faktore povezane sa upotrebom lekova protiv anksioznosti i nemedicinskom upotrebom anksiolitika, među odraslim licima u Srbiji. Naša studija je imala za cilj da ispita prevalenciju upotrebe lekova protiv anksioznosti i faktore povezane sa upotrebom i sa nemedicinskom upotrebom ovih lekova, među odraslim osobama u Srbiji.

MATERIJALI I METODE

Studija predstavlja sekundarnu analizu podataka iz dva nacionalna istraživanja sprovedena u Srbiji o upotrebi lekova: Nacionalno istraživanje o stilovima života – zloupotreba supstanci i kockanje 2014 i Nacionalno istraživanje o stilovima života – zloupotreba supstanci i kockanje 2018. Ukupan broj učesnika je iznosio 7.385 [14].

Populaciju uključenu u studiju činile su odrasle osobe starosti između 18 i 64 godine. Kriterijumi za isključivanje iz studije su bili sledeći: starost ispod 18 godina, lica na izdržavanju zatvorske kazne ili lica institucionalizovana na druge načine, kao što su pacijenti u bolnicama, ljudi koji žive u terapijskim zajednicama ili ustanovama socijalne zaštite, kao i beskućnici i osobe koje žive u “divljim” naseljima.

Uzorkovanje zasnovano na verovatnoći izbora proporcionalnoj veličini (engl. probability-proportional-to-size sampling – PPS) je primenjeno u obe studije. U prvom koraku PPS-a, teritorijalne jedinice su nasumično birane na osnovu verovatnoće izbora koja je bila proporcionalna veličini stanovništva. U drugom koraku, domaćinstva su nasumično odabrana u svakoj teritorijalnoj jedinici, pri čemu je nacionalni registar domaćinstava korišćen kao okvir za uzorkovanje. Treći korak je bio slučajni odabir po jednog učesnika iz svakog domaćinstva, uz korišćenje tzv. Kiš rešetki (engl. Kish grid). Nacionalni reprezentativni uzorak dobijen je ponderisanjem prema polu, starosti, obrazovanju, regionu i tipu naselja.

Korišćeni instrument je bio upitnik sastavljen od 158 pitanja, od kojih je 35 pitanja korišćeno za ovu studiju. Pitanja su se odnosila na socio-demografske karakteristike (10 pitanja), Keslerovu skalu psihološkog distresa – K6 (6 pitanja) [15], kockanje procenjeno Indeksom ozbiljnosti kockanja (9 pitanja) [16], upotrebu alkohola i duvana (3 pitanja), upotrebu psihoaktivnih supstanci (1 pitanje), upotrebu opijata (1 pitanje) i upotrebu anksiolitika (5 pitanja).

Samoprocenjeno materijalno stanje procenjivano je pomoću pitanja: „Kako biste opisali svoje materijalno stanje?“ (Mogući odgovori: veoma loše, loše, prosečno, dobro, veoma dobro). Konzumenti alkohola su bili svi učesnici koji su prijavili konzumiranje alkohola tokom prethodnih 12 meseci, što je utvrđivano pitanjem: „Da li ste konzumirali neko alkoholno piće tokom prethodnih 12 meseci?“ (Mogući odgovori: Da/Ne). Opijanje je definisano kao konzumiranje ukupne količine od 60 g čistog alkohola, u jednoj prilici, najmanje jedanput u prethodnih 12 meseci. (Detalji o definiciji opijanja u ovom istraživanju objavljeni su na drugom mestu) [17].

Analizirano je ukupno 13 varijabli: starosno doba, pol, godina sprovođenja istraživanja, tip prebivališta, stepen obrazovanja, bračno stanje, zaposlenost, religijska uverenja, zadovoljstvo zdravstvenim stanjem, samoprocenjeno imovinsko stanje, Keslerova skala psihološkog distresa, konzumacija alkohola, opijanje, pušački status, kockanje visokog rizika.

Podaci su predstavljeni apsolutnim brojevima i procentima. Na osnovu odgovora na pitanje: „Kada ste tokom proteklih 12 meseci koristili anksiolitike, kako ste ih nabavili?“, učesnici su podeljeni u tri grupe. Prva grupa je bila sastavljena od učesnika koji su prijavili da nisu koristili anksiolitike u prethodnih 12 meseci, tzv. „grupa nekorisnika“ (N = 6.018 učesnika). Druga grupa se sastojala od učesnika koji su prijavili upotrebu anksiolitika isključivo na recept (N = 995). Poslednja grupa je bila grupa učesnika koji su prijavili upotrebu ovih lekova bez recepta, tzv. „NMPDU grupa“ (N = 372).

Etička komisija Instituta za javno zdravlje Srbije je odobrila Nacionalno istraživanje o stilovima života – zloupotreba supstanci i kockanje (Br. 178/1, 16. januar, 2014.).

Hi-kvadratni test je korišćen za ispitivanje razlika u karakteristikama među učesnicima u tri navedene grupe. Multinomijalni model logističke regresije uključio je sve varijable za koje se pokazalo da su značajne za vrstu upotrebe sedativa i hipnotika kao varijable ishoda, sa “bez upotrebe sedativa i hipnotika” kao referentnom grupom. Statistička analiza je rađena u softverskom paketu Statistical Package for Social Science, SPSS 22.0.

REZULTATI

Prevalencija upotrebe anksiolitika isključivo na recept je bila 13,5% (995/7.385), dok je prevalencija nemedicinske upotrebe lekova koji se izdaju na recept bila 5,04% (372/7.385).

Postojale su značajne razlike između polova u učestalosti upotrebe isključivo na recept i nemedicinske upotrebe lekova koji se izdaju na recept (p < 0,001). Među učesnicima koji su prijavili upotrebu isključivo na recept, bilo je 71,7% žena, dok je među učesnicima koji su prijavili nemedicinsku upotrebu anksiolitika bilo 68,8% žena.

Prevalencija nemedicinske upotrebe anksiolitika je bila najveća među učesnicima starosti između 45 i 54 godine. Socio-demografske, socio-ekonomske i životne karakteristike učesnika iz sve tri grupe prikazane su u Tabeli 1.

Tabela 1. Karakteristike učesnika sve tri grupe

Većina učesnika koji su prijavili nemedicinsku upotrebu anksiolitika izjavili su da su ih nabavili od prijatelja ili člana porodice (129: 1,7%), dok je na drugom mestu kombinacija upotrebe na recept i kupovine anksiolitika u apoteci bez recepta (88; 1,2%). Modaliteti nabavljanja anksiolitika su predstavljeni u Tabeli 2.

Tabela 2. Modalitet pribavljanja anksiolitika

Multinomijalna logistička regresiona analiza je pokazala da postoji povezanost između upotrebe isključivo na recept i ženskog pola (OR: 2,85, 95% CI: 2,28 – 3,56); starosti između 25 i 34 godine (OR: 2,82, 95% CI: 1,67 – 4,77), starosti između 35 i 44 godine (OR: 6,46, 95% CI: 3,76 – 11,09), starosti između 45 i 54 godine ( OR: 6,68, 95% CI: 3,38 – 11,47), i starosti između 55 i 64 godine (OR: 16,26, 95% CI: 9,73 – 27,16), u poređenju sa uzrastom između 18 i 24 godine; nezaposlenosti (OR: 0,71, 95% CI: 0,53 – 0,96), u poređenju sa statusom student/penzioner; prijavljivanja niskog (OR: 4,29, 95% CI: 3,22 – 5,72) ili prosečnog (OR: 2,73, 95% CI: 2,14 – 3,48) zadovoljstva zdravstvenim stanjem; prijavljivanja da nije bilo opijanja u poslednjih 30 dana (1,69, 95% CI: 1,30 – 2,53); pušačkog statusa (OR: 1,48, 95 % CI: 1,21 – 1,81); i umerenog (OR: 2,08, 95% CI: 1,62 – 2,65) ili visokog (OR: 3,57, 95% CI: 2,45 – 5,20) stepena psihološkog distresa (Tabela 3).

Tabela 3. Multinomijalna logistička regresiona analiza sa tipom upotrebe anksiolitika kao varijablom ishoda

Multinomijalna logistička regresiona analiza je pokazala da postoji povezanost između nemedicinske upotrebe anksiolitika i ženskog pola (OR: 3,23, 95% CI: 2,33 – 4,41); starosti između 35 i 44 godine (OR: 1,91, 95% CI: 1,10 – 3,30), starosti između 45 i 54 godine (OR: 2,40, 95% CI: 1,39 – 4,13), i starosti između 55 i 64 godine (OR: 2,97, 95% CI: 1,73 – 5,10); prijavljivanja niskog (OR: 2,40 95% CI: 1,60 – 3,61) ili prosečnog (OR: 1,67, 95% CI: 1,17 – 2,36) zadovoljstva zdravstvenim stanjem; pušačkog statusa (OR: 1,62, 95% CI: 1,23 – 2,13); umerenog (OR: 2,35, 95% CI: 1,71 – 3,24) ili visokog (OR: 4,56, 95% CI: 2,87 – 7,25) stepena psihološkog distresa; i niskog/umerenog rizika od patološkog kockanja (OR: 1,86, 95% CI: 1,20 – 3,14).

DISKUSIJA

Naša studija je pokazala da je skoro svaka četvrta odrasla osoba u Srbiji koristila anksiolitike u prethodnih 12 meseci, a jedna četvrtina njih je prijavila nemedicinsku upotrebu anksiolitika. Prevalencija nemedicinske upotrebe anksiolitika tokom života u SAD varira od 2,3% do 18% [18]. Nemedicinska upotreba anksiolitika privlači sve veću pažnju i u evropskim zemljama, a naša prevalencija je u okviru prijavljenih opsega za evropske zemlje (2,8% – 9,2%) [5] i slična je prevalenciji prijavljenoj u Ujedinjenom Kraljevstvu (5,7 %) [5].

Najčešći modalitet nabavljanja anksiolitika među pacijentima koji su prijavili nemedicinsku upotrebu ovih lekova je bio od prijatelja i članova porodice i kupovina lekova u apoteci uz upotrebu na recept ili bez recepta. Druge studije su takođe pokazale da većina učesnika koji su imali nemedicinsku upotrebu lekova koji se izdaju na recept te lekove dobija od porodice i prijatelja, što zahteva sprovođenje populacionih edukativnih intervencija [19],[20]. Internet se nije uobičajeno koristio za nabavljanje anksiolitika u našoj studiji, a samo tri učesnika su prijavila ovaj modalitet nabavke ovih lekova. Internet kupovina anksiolitika privlači sve veću pažnju u poslednjih nekoliko godina, ali kupovina preko interneta još uvek nije razvijena u Srbiji [21].

U našoj studiji, multinomijalna logistička regresiona analiza je pokazala da su žene imale više od tri puta veću verovatnoću za NMPDU i skoro tri puta veću verovatnoću za upotrebu lekova isključivo na recept, u poređenju sa muškarcima. Rezultati prethodnih studija u vezi sa razlikama u pogledu pola po pitanju nemedicinske upotrebe lekova koji se izdaju na recept su nedosledni, jer neke studije nisu pokazale razliku između polova, neke su pokazale veću prevalenciju među muškarcima [22], a u nekima, kao što je slučaj sa našom studijom, prevalencija je bila veća među ženama [23]. Veća verovatnoća upotrebe lekova isključivo na recept među ženama je u skladu sa rastućom zabrinutošću među istraživačima koji proučavaju upotrebu anksiolitika. Istraživači su izrazili zabrinutost zbog povećanja broja recepata koji se ženama izdaju za anksiolitike, kao i zbog dispariteta u dijagnozama anksioznih poremećaja među polovima [24]. Prekomerno prepisivanje anksiolitika može naknadno da dovede do nemedicinske upotrebe lekova koji se izdaju na recept, jer neki pacijenti ne prestaju da uzimaju prepisane lekove nakon završetka lečenja, što je razlog za zabrinutost, jer se ženama često prepisuju anksiolitici [19]. Karakteristika žena koje pribegavaju nemedicinskoj upotrebi lekova koji se izdaju na recept jeste da je najčešći razlog za to samolečenje [25].

U našoj studiji, učesnici stariji od 35 godina imali su skoro dvostruko veću verovatnoću nemedicinske upotrebe lekova koji se izdaju na recept, u poređenju sa mlađim odraslim osobama (starosti od 18 do 24 godine), a verovatnoća nemedicinske upotrebe lekova koji se izdaju na recept se povećavala sa godinama. Takođe je postojala veća verovatnoća upotrebe lekova isključivo na recept među svim starosnim grupama, u poređenju sa odraslim osobama starosti između 18 i 24 godine. Ovaj rezultat je u suprotnosti sa rezultatima prethodnih studija, jer su oni pokazali veći rizik od nemedicinske upotrebe lekova koji se izdaju na recept kod odraslih osoba mlađih od 35 godina. Međutim, ovaj nalaz ne iznenađuje, jer je očekivano da će starijim odraslim osobama češće biti prepisivani anksiolitici, što kasnije dovodi do kontinuiranog lečenja ovim lekovima i nemedicinske upotrebe lekova koji se izdaju na recept [19]. Pored toga, Srbija je prošla kroz međunarodne sankcije, embargo i rat tokom 1990-ih, što je sve moglo da utiče na mentalno zdravlje stanovništva starijeg od 35 godina u vreme našeg istraživanja. Mnogima su anksiolitici prepisani tokom 1990-ih, te su možda nastavili da ih koriste bez recepta.

Nije bilo značajne povezanosti između statusa zaposlenja i nemedicinske upotrebe lekova koji se izdaju na recept, ali smo pronašli značajnu povezanost između statusa zaposlenja i upotrebe lekova isključivo na recept. Nezaposleni učesnici su imali manju verovatnoću da koriste lekove isključivo na recept, u našoj studiji. U prethodnim studijama se nezaposlenost pokazala kao štetan faktor za mentalno zdravlje [26], dok se pokazalo da zaposleni pojedinci imaju veću socijalnu podršku i manje su izloženi stresu [26]. Multinomijalna logistička regresiona analiza nije pokazala nikakvu značajnu povezanost između upotrebe lekova isključivo na recept ili nemedicinske upotrebe lekova koji se izdaju na recept i religioznosti. Prethodne studije su pronašle povezanost između religioznosti i manje upotrebe psihoaktivnih supstanci, odnosno lekova [27].

U našoj studiji, pušači su imali skoro dva puta veću verovatnoću da prijave nemedicinsku upotrebu lekova koji se izdaju na recept u prethodnoj godini, u poređenju sa onima koji nisu koristili anksiolitike, što je takođe prethodno prijavljeno [19]. Prethodno prijavljena povezanost sa lošim mentalnim zdravljem [19] je dokazana i u našoj studiji, pošto su učesnici iz NMPDU grupe imali više nego dva puta veću verovatnoću umerenog psihološkog distresa i skoro pet puta veću verovatnoću visokog psihološkog distresa. Ovi nalazi podržavaju pretpostavku da se anksiolitici često koriste za samolečenje percipiranih psihičkih problema [19].

Učesnici naše studije koji su koristili anksiolitike isključivo na recept imali su manju verovatnoću opijanja, dok veza između nemedicinske upotrebe lekova koji se izdaju na recept i konzumiranja alkohola i prekomernog opijanja nije bila značajna, što bi takođe moglo da ide u prilog pretpostavci da je NMPDU među opštom populacijom Srbije povezana sa samolečenjem, a ne sa težnjom da se postigne stanje euforije, odnosno da se ostvare neterapeutski efekti anksiolitika. Povezanost između kockanja i upotrebe sedativa je dokazana za adolescente [28], dok je naša studija pokazala povezanost između niskog/umerenog kockanja i nemedicinske upotrebe lekova koji se izdaju na recept. Poremećaji raspoloženja i anksiozni poremećaji povezani su sa problematičnim kockanjem i pokazalo se da predviđaju buduće problematično kockanje. Povezanost između upotrebe lekova isključivo na recept i kockanja visokog rizika može da potvrdi vezu sa postojećim psihijatrijskim komorbiditetima, predviđajući problem sa kockanjem i usmeravajući mere prevencije [29].

Jedno od ograničenja ove studije jeste da je u pitanju studija preseka koja ne omogućava uspostavljanje uzročno-posledičnih veza. Nismo imali podatke o učestalosti ili dozi korišćenih anksiolitika, bilo za propisane lekove bilo za nemedicinsku upotrebu ovih lekova, što bi omogućilo bolje razumevanje komplijanse. Podaci su dobijeni od samih učesnika i možda je postojala greška uzrokovana sećanjem ispitanika (engl. recall bias). Iako je studija bila anonimna, moguće je da su učesnici davali društveno prihvatljive odgovore, što bi smanjilo prevalenciju nemedicinske upotrebe lekova koji se izdaju na recept. Drugo ograničenje može biti to što nismo uključili pitanja za procenu moguće zloupotrebe sopstvenog recepta za lek, što je možda potcenilo prevalenciju nemedicinske upotrebe lekova koji se izdaju na recept u našem uzorku. Takođe, nismo uključili osobe u zatvorima, ili osobe koje su institucionalizovane na druge načine, kao što su pacijenti u bolnicama, ljudi koji žive u terapijskim zajednicama, ili u ustanovama socijalne zaštite, kao ni beskućnike i lica koja žive u „divljim“ naseljima, a koja mogu nositi povećani rizik za nemedicinsku upotrebu lekova koji se izdaju na recept. Ipak, čini se da je ovo, prema našim saznanjima, prva studija o nemedicinskoj upotrebi anksiolitika na velikom, nacionalno reprezentativnom uzorku odraslih osoba u Srbiji, i prva koja ispituje faktore povezane sa tim.

ZAKLJUČAK

Naša studija je pokazala da je jedna od dvadeset odraslih osoba u Srbiji prijavila nemedicinsku upotrebu anksiolitika tokom prethodnih 12 meseci i da se ti lekovi najčešće nabavljaju preko prijatelja ili članova porodice. Prevalencija nemedicinske upotrebe anksiolitika i modaliteti nabavke ovih lekova sugerišu da postoji potreba za uključivanjem zdravstvenih radnika i medija u edukaciju pacijenata o rizicima samolečenja, razmene ili nelegalne kupovine ovih lekova. Hitno je potrebno unapređenje sistema praćenja izdavanja recepata, a posebno distribucije anksiolitika.

Izjava autora o originalnosti rada

Ovaj rad nije delimično ili u celini objavljen, poslat ili prihvaćen za štampu u drugom časopisu.